EKG Köşesi 2009-2

10 EKG-2009-2 7/21/10 6:57 PM Page 1
C
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
E K G K Ö fi E S ‹
12 Derivasyonlu EKG De¤erlendirme
12 Derivation ECG Interpretation
KADER TEKKAfi*
Kapsaml› bir EKG de¤erlendirmede afla¤›da belirtilen ölçütlerin sistematik olarak incelenmesi gerekir.
❤
❤
❤
❤
Atriyal ve ventriküler düzen
Atriyal ve ventriküler h›z
P dalgas›n›n varl›¤›, yönü, flekli, geniflli¤i ve yüksekli¤i
PR aral›¤›, eflitli¤i, PR bölümünde çökme veya
yükselme
❤
❤
❤
❤
❤
QRS kompleksinin flekli ve QRS aral›¤›
T dalgas›n›n flekli ve yönü
ST bölümünde çökme veya yükselme
QT aral›¤›
Ritm
Üstteki EKG örne¤i; 68 yafl›nda kad›n bir hastaya aittir. Halsizlik ve çarp›nt› hissi olan hastan›n arteriyel kan bas›nc›: 138/79
mmHg, vücut ›s›s› 37.6 °C’dir.
Özgeçmifli; 5 y›ld›r kalp yetmezli¤i tedavisi görmekte olan olgu digoksin kullanmaktad›r.
* K Tekkaş, Okutman
Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Güzelbahçe sok. No:20, 34365 Nişantaşı/İstanbul
Tel: 0212 311 36 05 Faks: 0212 311 26 02
e-posta: ktekkas@ku.edu.tr
Hemflirelikte E¤itim ve Araflt›rma Dergisi 2009; 6 (2): 41-43
41
10 EKG-2009-2 7/21/10 6:57 PM Page 2
C
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
E K G K Ö fi E S ‹
1. Atriyal düzen
a) Düzenli
b) Düzensiz
c) De¤erlendirilemez
d) Erken vurular hariç düzenli
5. P Dalgalar›
a) Normal görünümde
b) P dalgalar› yok;
f dalgalar› var
c) De¤erlendirilemez
9. T Dalgas›
a) Ters yönde (Bütün derivasyonlarda)
b) Normal (Bütün derivasyonlarda)
c) De¤erlendirilemiyor
d) DII, DIII’te ters yönde
2. Ventriküler düzen
a) Düzenli
b) Düzensiz
c) Erken vurular hariç düzenli
d) De¤erlendirilemez
6. PR Aral›¤›
10. QT aral›¤›
3. Atriyal h›z
7. QRS Aral›¤›
a) Normal (0.06-0.10 sn)
b) Genifl (>0.10 sn)
c) Dar QRS: 0.08 sn;
genifl QRS: 0.12 sn
d) Dar (<0.06 sn)
11. Ritmin Ad›
8. ST Segmenti
12. Tedavi yaklafl›mlar›
a) Cordorone verilir.
b) Digoksin verilir.
c) Pacemaker tak›l›r.
d) Düflük kalp debisi belirti ve bulgular› ve QRS genifllikleri
dikkatle izlenir ve digoksin kesilir.
a) Normal (60-100 at›m/dk)
b) Bradikardi (<60 at›m/dk)
c) Taflikardi (~300 at›m/dk)
d) De¤erlendirilemez
4. Ventriküler h›z
a) Normal (60-100 at›m/dk)
b) Bradikardi (<60 at›m/dk)
c) Taflikardi (>100 at›m/dk)
a) Normal (0.12-0.20 sn)
a) Uzun
b) Uzun (>0.20 sn)
b) De¤erlendirilemiyor
c) De¤erlendirilemez
c) Normal
a) Normal (Bütün derivasyonlarda)
b) Yükselmifl (Bütün derivasyonlarda)
c) 0.5 mm kadar çökmüfl
(DI, aVL, AVF, V1-6)
a) Birinci derece AV Blok
b) Üçüncü derece AV Tam Blok
c) 2. derece tip 2 AV Blok
d) Sinüs bradikardisi
Yan›tlar: 1: d / 2: c / 3: a / 4: b / 5: a / 6: a / 7: a / 8: a / 9: b / 10: c / 11:c / 12:d
‹kinci Derece Atriyoventriküler Blok
tehlikelidir. Blok, His demetinin alt›nda ise QRS kompleksi
genifl görünümdedir ve daha ciddi bir blok olarak kabul
edilir. [2,4] Genellikle blo¤un yerleflimi His demetinin
alt›ndad›r[1,3,5] ve ileti sistemindeki ciddi bir hastal›¤›n göstergesi
olabilir.[2]
‹kinci derece atriyoventriküler (AV) blok, atriyumlardan gelen
baz› uyar›lar›n ventriküllere iletilmemesinden dolay› ortaya
ç›kan bir ritimdir. Blok, atriyum ve ventriküllerin farkl›
yerlerinde bulunabilir ve farkl› paternler fleklinde görülebilir.
Elektrokardiyografik kriterlere dayal› olarak, “‹kinci derece AV
blok tip I (Mobitz I ya da Wenckebach)” ve “ikinci derece AV
blok tip II (Mobitz II)” olmak üzere iki alt gruba ayr›l›r. [1]
‹kinci derece atriyoventriküler blok tip II’de, atriyal ritim
düzenli, ventriküler ritim iletilmeyen uyar›lar nedeniyle
düzensizdir. Atriyal h›z etkilenmez iken ventriküler h›z QRS
komplekslerinin düflme s›kl›¤›na ba¤l› olarak atriyal h›zdan
daha düflüktür.
‹kinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip II (Mobitz II)
PR aral›¤›n›n normal veya uzun olarak bafllad›¤› ve de¤iflmedi¤i,
ancak baz› P dalgalar›n›n düzenli ya da düzensiz olarak
ventrüküllere iletilmedi¤i blok tipidir. Her an üçüncü derece
atriyoventriküler tam bloka dönüflebilme riski oldu¤u için
majör aritmiler aras›nda yer al›r. S›kl›kla intraventriküler
bloklarla (sa¤ dal bloku, sol dal bloku, bifasiküler blok) birlikte
görülür.[2] Blok, His demetinin alt›nda ya da üzerindedir.[3,4]
E¤er blok, His demeti üzerinde ya da atriyoventriküler dü¤üm
dolay›nda ise QRS kompleksi dar görünümdedir ve daha az
P dalgas›, normal görünümdedir ve bloklanm›fl P dalgas› hariç
tüm P dalgalar›n› bir QRS kompleksi izler. P dalgalar›n›n
iletilememesi düzenli (2:1, 3:1, 4:1 gibi) ya da düzensiz olabilir.
En ciddi flekli 2:1 atriyoventriküer bloktur. PR aral›¤›n›n süresi
normal ya da uzun bafllar ve birbirine eflittir. QRS kompleksinin
aral›¤›, görünümü normal ve birbirine efl de¤erdedir.[2-5]
Hemflirelikte E¤itim ve Araflt›rma Dergisi 2009; 6 (2): 41-43
42
10 EKG-2009-2 7/21/10 6:57 PM Page 3
C
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
12 Derivasyonlu EKG De¤erlendirme
Olas› nedenleri
‹kinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip II
• Akut miyokard infarktüsü[2]
• Akut miyokardit[2]
• Kalp ameliyatlar› sonras›[2]
• Nadiren dijital intoksikasyonu[2]
• ‹laç etkileri (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri,
amiodaron vb.)[6]
• Hastada düflük kalp debisi belirti ve bulgular› var ise
pacemaker tak›lmas› gerekebilir.[2] Transvenöz pacemaker
tak›lana kadar transkütan pacemaker hastaya uygulanabilir.[7]
• Hastadaki ciddi belirti ve bulgular› gidermek için hastaya
atropin, epinefrin, dopamin ya da bu ilaçlar›n farkl›
kombinasyonlar› uygulan›r. Ancak, atropinin bu blok tipinde
etkisi tart›flmal›d›r.[2,7] “‹leri Kardiyak Yaflam Deste¤i Rehberleri”,
atropinin miyokard infarktüsü süresince iskemiyi artt›rabilece¤i
ve ventriküler taflikardi ya da ventriküler fibrilasyon yapabilece¤i
konusunda uyar› yapmaktad›r. Bu nedenle, ilaçlar gerekti¤inde
ve dikkatlice kullan›l›r.[7]
• ‹letim sistemindeki dejeneratif de¤ifliklikler[7]
• Ciddi koroner arter hastal›klar›[7]
Tedavisi
‹kinci Derece Atriyoventriküler Blok Tip II
• Atriyoventriküler tam bloka dönüflme olas›l›¤› yüksek oldu¤u
için yak›n izlem gerektirir. QRS aral›¤›n›n düzenli olarak
kontrolü önemlidir, daha ciddi bloklar›n varl›¤›n› tespit
edebilmek için kalp ritmi dikkatlice izlenir.[2,7]
• Bradikardi yapabilecek ilaç al›yor ise (digoksin, beta bloker,
kalsiyum kanal blokeri, vb) kesilir.[2]
• Hastada düflük kalp debisi belirti ve bulgular› yok ise hasta
dikkatlice izlenmeye devam edilir. Transkütan pacemaker
hastan›n yak›n›nda bulundurulur.[7]
KAYNAKLAR
1. Horenstein MS, Hamilton RM. (19 Eylül 2008). Atrioventricular block,
second degree: Differential diagnoses and workup.
http://emedicine.medscape.com/article/890621-diagnosis Eriflim tarihi:
10 Ekim 2009.
2. Bad›r A. Bradiaritmiler. Bad›r A, Türkmen E. Elektrokardiyografi, EKG
analizi, aritmilerin tan› ve tedavisi. ‹stanbul: Özlem Grafik Matbaac›l›k;
2002. s. 106-108.
3. American Heart Association, (12 May›s 2008). Second-degree heart
block. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=36
Eriflim Tarihi: 14 Ekim 2009.
4. Conover MB. Understanding Electrocardiography. In: Conover MB.
Atriventricular block. 8th edition. Missouri: Mosby Company; 2003. p.
219-224.
5. Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS. Second-degree atrioventricular
block: type II. J Emerg Med. 1993 Jan-Feb; 11(1):47-54.
6. Levine MD, Brown DFM. (10 Nisan 2009). Heart block, second degree.
http://emedicine.medscape.com/article/758383-overview Eriflim Tarihi:
10 Ekim 2009.
7. Labus D, Thompson G, Ditch H. ECG interpretation: an incredibly easy.
2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p.139142.