EKG Değişiklikleri

Çeşitli Hastalık Durumlarında
EKG Değişiklikleri
Dr. Müge Devrim-Üçok
Dersin öğrenim hedefleri:
EKG yorumunun temellerini açıklayabilmeli.
Kalp bloklarını ve aritmileri isimlendirebilmeli
ve bunların EKG bulgularını sayabilmeli.
Miyokard enfarktüsünün erken ve geç EKG
bulgularını sayabilmeli.
EKG Yorumunun Temelleri
I. Frekans : Dakikada kaç atım ?
a) Atrial Frekans: P dalgalarını say
b) Ventriküler Frekans: QRS-komplekslerini say
Normal sinüs ritminde P dalgaları ve QRS
komplekslerinin sayıları eşittir.
c) Frekansı yaklaşık olarak bulmak için 2 pratik yöntem :
* 6 saniyelik bir dilimdeki QRS sayısı x 10
* 300’ü R-R aralığındaki büyük kutu sayısına böl
II. Düzenlilik
a) EVET veya HAYIR
b) HAYIR sa,
Düzenli bir düzensizlik mi ?
Arasıra düzensizlik mi?
Düzensiz düzensizlik mi ? (Atrial fibrilasyon)
III. P-Dalgaları
a) Var mı ? (yoksa AV geçiş bölgesi kaynaklı ritm)
b) Düzenliler mi ? (düzensizse sinüs aritmisi)
c) Her P dalgası için QRS kompleksi var mı ? (yoksa 2. veya
3. derece blok)
d) Pozitif mi, ters mi? (ters ise AV geçiş bölgesi kaynaklı ritm)
e) Hepsi aynı görünümde mi ? (değilse, SA düğüm dışında
multipl atrial kaynaklar olabilir)
IV. P-R Aralığı
Normal aralık = 0.12 - 0.20 s
> 0.20 s : impuls yavaşlamış, olasılıkla bir kalp bloğu
< 0.12 s : impuls normalden daha aşağıda bir bölgeden
kaynaklanıyor (prematür atrial kontraksiyonlar)
V. QRS-kompleksleri
a)
b)
Hepsi benzer mi ?
Süresini ölç (normal süre : 0.06 – 0.09 s)
Normal Sinus Ritmi Kriterleri
1. Frekans
2. Ritm
3. P-dalgaları
= 60 - 100 atım/dak
= düzenli
= normal ve yalnız QRS kompleksinden
önce bulunması.
4. P-R aralığı = 0.12-0.20 s
5. QRS komplekslerinin birbirine benzer olması ve
sürelerinin 0.09 sn’den uzun olmaması.
Kalp Aritmileri
Kalbin sinusal ritminin bozulması.
I. Kalp Blokları
II. Ektopik odaklar & Re-entry fenomeni
*** İskemik kalp hastalığı aritmilerin en sık nedenidir.
I. Kalp Blokları
1. SA blok : SA düğümden uyaran çıkışında yetersizlik.
SA blok ve blok döneminde AV düğüm ritmi
I. Kalp Blokları
2.
AV blok : Atriyumlardan ventriküllere uyaranların yavaş
geçmesi veya geçememesi. AV düğüm veya His
demetinde problem (iskemi, skar dokusu, enflamasyon).
Birinci-derece AV blok: AV düğümden ileti yavaşlamıştır.
İkinci-derece AV blok: Yalnız bazı atriyal uyaranlar
ventriküllere geçer. Her iki, üç veya dörtte biri.
Üçüncü-derece AV blok (tam blok): Hiçbir uyaran
atriyumlardan ventriküllere geçemez.
3. His demetinin dallarında blok :
Dal bloğunda eksitasyon sağlam
daldan aşağı doğru yayılır ve
daha sonra kas aracılığı ile bloke
taraftaki ventrikülü uyarır.
 Ventrikül hızı normaldir ama
QRS kompleksi uzun (0.12 sn )
ve deformedir.
Sol dal bloğunda QRS komplekslerinde uzama
ve sol eksen sapması (yaklaşık -50 derece).
Sağ dal bloğunda QRS komplekslerinde uzama
ve sağ eksen sapması (yaklaşık 105 derece).
II. Ektopik Odaklar
Uyaran SA düğümden değil de kalbin başka bir noktasından
kaynaklanırsa ekstrasistol, erken vuru veya prematür vuru
olarak adlandırılır.
Nedenleri
1.
Lokal iskemi alanları;
2.
Kalbin farklı noktalarındaki küçük kalsifiye plaklar;
3.
İlaçlar, nikotin veya kafein ile toksik irritasyon;
4.
Kalp kateterizasyonu sırasında kateter sağ ventrüküle
girdiği zaman endokarda bası yapması sonucu.
Erken vuruyu izleyen sinus uyaranı kalp kasını uyaramaz,
çünkü kalp erken vurunun refrakter dönemindedir. Bir sonraki
sinus uyaranına kadar uzun bir bekleme dönemi görülür =
kompensatuar pause
Atriyal Aritmiler
Ekstrasistol atriyum kasından
kaynaklanıyorsa

atriyal
ekstrasistol
Atriyal bir odak düzenli olarak
220/dak ya kadar frekansta deşarj
yaparsa  atriyal taşikardi
Atriyal frekans 200-350/dak ya
çıkarsa  atriyal flatter (2:1 veya
daha büyük oranlı bir AV blokla
birlikte olur)
Atriyal frekans 300-500/dak ise 
atriyal fibrilasyon
AV düğüm düzensiz deşarj yaptığı
için ventriküller düzensiz olarak
125-150/dak frekansta çalışır.
Atriyal aritmilerin sonuçları:
Atriyal ekstrasistol  çoğu normal insanda zaman zaman oluşur.
Atriyal taşikardi & flatterda  ventriküler hız   diyastol kısalır
 ventriküller yeteri kadar kanla dolamaz  perifere fırlatılan
kan   kalp yetersizliği bulguları
Atriyal fibrilasyonda  ventriküler hız  ise  kalp yetersizliği
Karotis sinusu masajı veya gözküresi üzerine bası yapılınca
 refleks vagal deşarj uyarılır  salınan asetilkolin atriyum
kasında ve AV düğümde iletiyi deprese eder  sıklıkla
taşikardiyi ve bazen de flatterı normal sinus ritmine
döndürür veya AV bloğun derecesini arttırarak ventrikül
hızını .
Dijitaller, beta-blokerler de AV iletiyi deprese ederek atriyal
fibrilasyonda ventrikül ritmini .
Ventriküler Aritmiler
Ventriküler ekstrasistol  QRS kompleksleri uzun ve deformedir.
Çünkü ventriküle, ventrikül kası aracılığı ile yayılırlar. His demetini
uyaramazlar. QRS öncesi P dalgası bulunmaz.
Ventriküler taşikardi  kalp debisi azaldığından & fibrilasyona
neden olabileceğinden ciddi bir durumdur.
Ekstrasistolü takiben SA
düğümden gelen bir
sonraki uyaran
atriyumları uyarır ama
ventriküller uyarılmaz.
Ancak bir sonraki SA
düğüm deşarjı etkili olur.
Ventriküler fibrilasyon  ventrikül kası hızlı, düzensiz ve
inefektif bir şekilde kasılır.
Ventriküler fibrilasyon, T dalgasının orta bölgesindeyken
oluşan ventriküler ekstrasistole bağlı olabilir (R on T) 
ventriküller kan pompalayamaz  birkaç dakika içinde acil
müdahale (resüsitasyon, defibrilasyon) yapılmazsa  ölüm
Defibrilasyonla kalbe kısa süreli, şiddetli bir akım
uygulanarak, kalp kası refrakter döneme sokulabilir.
P
dalgası
:
Standart I., II., III.
derivasyonlarda yukarıya doğru yuvarlak ya
da sivri tepe gösteren 0.1 s süreli bir dalgadır.
P dalgasının büyüklüğü atriyum kasının
fonksiyonel etkinliğini gösterir.
Sağ atriyumun hipertrofiye olduğu durumda P
dalgası büyür (P pulmonale).
Sol atriyumun hipertrofiye olduğu mitral
stenozunda P dalgası büyür ve çatallanır
(Çentikli – P mitrale).
Atriyum fibrilasyonunda P dalgası yerini
atriyumun hızlı ve düzensiz osilasyonlarına
bırakır.
Anormal fokustan impulslar doğarak normal
olmayan doğrultularda yayılırlarsa P dalgası
değişebilir, hatta tersine dönebilir.
PR aralığı:
uzaması AV düğüm
ve His demetinde
iletinin yavaşladığını,
kısalması ise P
dalgasının sinoatriyal
düğümden değil,
AV kavşağa daha
yakın bir noktadan
çıktığını gösterir.
QRS kompleksi
Ventrikül kasındaki bozukluklar ya da
His demeti ve dallarındaki ileti
gecikmelerinden etkilenir.
Bipolar
derivasyonlarda
voltajında artış
QRS
R dalgasının tepe noktasından S
dalgasının sonuna kadar ölçülen
voltaj 0.5 ve 2 mV arasında değişir.
Üç standart derivasyondaki QRS
voltajlarının toplamı 4 mV’dan fazla
ise nedeni sıklıkla kalp kasında
hipertrofidir.
Sol ventrikül hipertrofisi V6 da yüksek bir R dalgası ile V1
de derin bir S dalgası yaratır. V5-V6’daki en yüksek R ile
V1-V2 deki en derin S’in toplamının 35 mm üstünde olması.
Sağ ventrikül hipertrofisinde V1 de yüksek R dalgası ile V6
da geniş bir S dalgası görülür.
EKG’nin voltajında azalma
1. Ventrikül kasında çok sayıda
küçük infarktüsler sonrası kas
kitlesinin kaybı nedeniyle QRS
komplekslerinin voltajı azalır ve
impuls
iletisindeki
lokal
gecikmelere bağlı olarak QRS
süresi uzar.
2. Perikartta sıvı birikimi
S-T Segmenti & T dalgası
repolarizasyonu gösterir.
Normalden sapması iskemi,
miyokard infarktüsü ya da
aşırı dozda dijitalin
verilmesine işaret eder.
U dalgası
Hiperkalsemi,
hipokalemi,
sol ventrikül hipertrofisi
&
egzersizde
ortaya çıkar.
T dalgası ile aynı
polaritede değilse,
iskemiyi veya ventrikül
hipertrofisini gösterir.
Miyokard Enfarktüsü
İlk birkaç saat içinde  ST yükselmesi & ST çökmesi
Saatler sonra - birkaç gün içinde  Patolojik Q dalgaları oluşur &
T dalgası ters döner & T dalgası yükselir.
Sırasıyla önce ST sonra T dalga değişiklikleri kaybolur.
Patolojik Q dalgaları ömür boyu kalır.
Ön duvar miyokard
infarktüsünde (MI)
EKG değişimleri
A : Normal EKG
B : Erken (saatler içinde)
C : Daha geç (saatler
veya birkaç gün)
D : Geç (günler veya
haftalar)
E : Çok geç (aylar veya
yıllar)