Diyabetik Ketoasidoz ve Tedavisi - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Endokrinoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
15 Mart 2013
Dr. Adnan Deniz
Diyabetik Ketoasidoz ve
Tedavisi
1.vaka

12.5 yaş, erkek

Şikayet: Nefes almada zorluk, kusma

Hikaye: Bize başvurudan 2 gün önce nefes almada zorluk
ve kusması başlayan hasta sağlık ocağına başvurmuş
Ağrı kesici reçete edilmiş. Hasta şikayetleri
gerilemeyince Ali kahya devlet hastanesine başvurmuş.
Orada bakılan Kan şekeri:500, idrarda glu:4+, keton:3+
gelmiş. Bunun üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmiş
FM

Ateş:36.6

T.A:100/50 mmHg

Nabız:142/dk

SS:42/dk

Tartı:33 kg(10-25.p)

Boy:139cm(3-10.p)

GD kötü, halsiz ,uykuya meyilli, ağrılı uyaranı lokalize
ediyor. Sözel uyarana yanıtı vardı.

GKS:14-15

Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük.

Takipne, hiperpne
LAB

BK:22800, ANS:20800, HGB:14.2,

PLT:275000

Glu:444, Keton:5.9 Üre:28, BUN:13, Kre:1.12, Alb:4.38,
Na:131(136.5), K:4.24 Ca:8.1(7.8)

pH:6.96, pCO2:4.3, cHCO3:1.4

İdrar pH:5.5, dansite:1025, glukoz:4+, keton:4+
2.vaka

9 yaş, kız

Şikayet: Halsizlik, kusma, nefes darlığı

Hikaye: 1 aydır çok su içme, sık idrara çıkması olan
hasta 4 gün önce halsizlik şikayetiyle sağlık ocağına
başvurmuş. Boğaz enfeksiyonu denilerek cefaks ve
aferin reçete edilmiş. Şikayetleri düzelmeyen hasta 1
gün önce kusma şikayetiyle DH ne başvurmuş ventolin
verilip eve gönderilmiş. Tekrar başvurduğunda kan
şekeri yüksek gelmesi üzerine tarafımıza
yönlendirilmiş.
FM

Ateş:36.6

T.A:90/60 mmHg

Nabız:142/dk

SS:43/dk

Tartı:25(10-25.p)

Boy:122(3-10.p)

GD kötü ,bilinci bulanık, ağrılı uyaranı lokalize ediyor. Sözel
uyarana cok zor yanıt alınıyordu.

GKS:11

Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük.

Takipne, hiperpne
LAB

BK:30600, ANS:24100, HGB:14, PLT:413000

Glu:433, keton:3.5, Üre:28, BUN:13, Kre:0.73, Alb:3.78,
Na:123(128), K:3.12, Ca:8.3

pH:6.7, pCO2:23.3, cHCO3:2.9

İdrar pH:5.5, dansite:1025, Glu:4+, keton:4+
Tanınız nedir?
DKA tanı kriterleri:

Plazma Glu > 250mg/dl

pH < 7.3

Serum cHCO3 < 15mEq/L

İdrar ketonu ≥ 3+

Serum ketonu 1:2 dilusyonda pozitif

Serum osmolalitesi değişken
DKA patogenezi:
1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ

Periferik insülin kullanımında azalma

Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve
gliserolün artması
İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin düzeylerinde
artma


Glukagon salınımında artma
2) GLUKAGON FAZLALILIĞI

KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol)

SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında artma
3) KATEKOLAMİN VE KORTİZOL DÜZEYLERİNDE ARTMA
KC
de glukoneogenezde artma
Kas
dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑)
Lipolizde
artma
Glukagon
salınımında artma
Kas
dokusunda glukoz kullanılmasında azalma
4) VAZOPRESSİN SALINIMINDA ARTMA

Glukagon salınımında artma
Başvuru bulguları:

İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı

Hemen daima süresi değişmekle beraber ;

poliüri

polidipsi

kilo kaybı

halsizlik

mental fonksiyonlarda küntleşme
YBÜ de tedavi ihtiyacı:

< 3yaş

pH <7.1

Bilinç bozuklukları

Bolus veya hızlı SF verilmesine karşın dolaşımı stabilize
olmayan hastalar

Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl
İV İnsülin Tedavisi İhtiyacı:

%5 den fazla dehidratasyon

Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon)

Kusma varsa

S.C. İnsülin tedavisine yanıt yoksa
DKA tedavi izlemi

Saatlik vital takibi

AÇT

Monitorizasyon

Saatlik kan şekeri

4 er saat aralarla BK, 2 şer saat aralarla kan gazı

SEREBRAL ÖDEM BULGULARI:SAAT BAŞI YADA DAHA SIK
TAKİP EDİLMELİDİR.
Serebral ödem bulguları

Baş ağrısı

Kalp hızında beklenmeyen düşüşler

Tekrarlayan kusma atakları

Huzursuzluk, uykuya eğilimde artma ,inkontinans,
kranial sinir felci, asimetrik pupil

Hipertansiyon

O2 saturasyonunda düşme
MSS komplikasyonu riski:








Yeni tanı diyabet
< 5yaş
Uzamış ketoasidoz
Başlangıç parsiyel CO2 basıncının düşük
olması
Başlangıçta Üre yüksekliği
Koma ile başvuru
Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin
yüksek olması
Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl)
DKA da serebral ödem tanı
kriterleri

Tanısal kriterler

Anormal postür

Pupil dilatasyonu

Majör kriterler

Kalp hızında azalma

Bilinç değişiklikleri

İdrar inkontinansı

Minör Kriterler

Kusma

Letarji

Baş ağrısı

Kan basıncı artışı

Nispi bradikardi (en sık gözden kaçan bulgu)
Serebral ödemi olan
hastalarda :

Baş orta hatta 30 derece yükseltilir.

İV hacim ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol
açmamak kaydıyla sıvı kısıtlanır.

0.2-1.0 gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde infüzyonu
yapılabilir.

Entübasyon luzümhalinde
Sıvı ve elektrolit tedavisi

Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından
fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı

Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı (özellikle baş.
glu>1000mg/dl, düzeltilmiş Na>150 mEq/L veya kafa içi
basınç artışı bulguları olanlarda)

Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue olmamlı

Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360 mOsm/L),
düz. Na>150 mEq/L veya başlangıçta hipotansiyon veya
şok olan vakalarda SF verilmelidir.

Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un
yükseklmediği durumlarda beyin ödemi riski açısından
sıvı yarı yarıya azaltılmalı.
Asidoz tedavisi
BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI
Hızlı
NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi
eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış olan
ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb ayrışmasını
bozarak doku oksijenasyonunu azaltır.
Bikarbonat
tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna
neden olabilir.
Asidozun
düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden
olarak hipokalemiye neden olabilir.
Na
yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton
üretiminin artmasına neden olabilir.
DKA da bikarbonat tedavisi

Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L)

Kardiyak kasılmada bozulma

Periferik vazodilatasyon

Şiddetli hiperkalemi
Tedavi

Her iki hastada klinik ve labaratuvar olarak yakından
değerlendirildi.

Ağır ketoasidoz olarak değerlendirilen hastalar
laboratuvar ve klinik durumu düzelene kadar yoğun
bakım ünitesinde izlendiler.

Hastaların her ikiside ağır dehidrate kabul edildi. 2
günlük idame ve 100cc/kg dan defisiti hesaplanıp, 48
saatde verilicek şekilde SF e denk mayi başlandı.
0.1Ü/kg dan ıv kristalize insülin başlandı.

Her iki hastamızın izlemindede serebral ödem bulguları
görülmedi, GKS larında gerileme olmadı.