GEBEL*K VE D*YABET

GEBELİK VE DİYABET
ARAŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU
1
DİYABET

2/48
Diabetes Mellitus(DM) tüm dünyada en sık
rastlanan endokrin hastalıktır. Etyolojisinde
endojen insülinin mutlak veya göreceli eksikliği
veya periferik etkisizliği söz konusudur. Bunun
sonucu olarak karbonhidrat, yağ ve protein
metabolizması bozuklukları, kapiller membran
değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis oluşur.
Kardiyovasküler etkileri nedeniyle, birçok sistemle
ilgili organlarda hasara yol açarak farklı klinik
durumlarla karşımıza çıkar. Ülkemizdeki DM
prevalansı %3,5-5 arasındadır.

3/48
Gebelikten önce diyabet var ise pregestasyonel
diabetes mellitus, gebelikte ilk kez ortaya çıkan ya
da gebelikte fark edilen, her derecedeki glukoz
toleransının bozulması ise gestasyonel diabetes
mellitus olarak tanımlanır. Toplumdaki yaygınlığına
paralel olarak gebeliklerin %1-14’ü gestasyonel
diyabet, %0,5’i de pregestasyonel diyabet ile
birlikte olmaktadır
Diyabetik gebelikler normal gebe
grubuna göre daha fazla maternal ve fetal
riskler taşımaktadır.
 Bu riskler;
 abortus,
 doğumsal anomaliler,
 intrauterin fetus ölümü,
 büyüme anormallikleri,
 polihidramnios ve
 metabolik komplikasyonlardır.
4/48

5/48
1920’lerde insülinin tedavide kullanılmaya
başlaması ve günümüzde fetal iyilik halini
belirleyen yöntemlerin gelişmesi, tarama ve uygun
tedaviler ile maternal ve perinatal mortalite
oldukça gerilemiştir. Öyle ki gelişmiş ülkelerde
sağlıklı gebelerdeki maternal ve perinatal mortalite
oranlarına yaklaşılmıştır. Buna rağmen hala bazı
komplikasyonlara diyabetik gebelerde daha sık
rastlanılmaktadır
Günümüzde diyabetli gebelerde fetal kayıp ve
hastalık oranları normal gebelere kıyasla yaklaşık
dört kat yüksektir.
6/48
RİSK FAKTÖRLERİ
 Tüm gebeliklerin yaklaşık %1-14 kadarı diyabet ile
komplike olduğundan dolayı GDM giderek önemli bir
sağlık problemi haline gelmeye başlamaktadır. Daha da
önemlisi doğurganlık çağındaki kadınlarda obezite
prevalansı arttıkça GDM sayısı da giderek artacaktır.
GDM’nin hem anne hem de fetus üzerine kısa ve uzun
dönemlerde olumsuz etkileri olduğu aşikardır. Özellikle
yüksek riskli populasyonun belirlenmesi ve önleyici
stratejilerin geliştirilebilmesi için risk faktörlerinin iyi
bilinmesi gerekmektedir
7/48
 Aşırı adipoz doku,
 ileri anne yaşı,
 tip 2 diyabet aile öyküsü olması ve
 GDM öyküsü,
 Kısa maternal boy,
 polikistik over sendromu,
 ölü doğum öyküsü,
 gebelik sırasında yüksek tansiyon ve
 çoğul gebelik
GDM için risk faktörü olarak sayılabilir.
8/48
Gebelikte GDM üç şekilde ortaya çıkar:
1. Daha önce hastalığın varlığı tanımlanmamıştır.
2. Kompanse edilmiş metabolik anormallik, gebeliğin
getirdiği ek yük ile artık maskelenememektir.
3. Direk olarak gebelikteki hormonal değişimlere
bağlı anne metabolizmasındaki değişmeler sonucu
ortaya çıkar.
9/48
Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması

10/48
Normal bir gebelikte karbonhidrat, protein ve
yağ metabolizmalarında değişiklikler görülür.
Karbonhidrat metabolizması, gebeliğin erken
dönemlerinde estrojen, progesteron ve diğer
hormonların
kandaki
seviyelerinin
yükselmesinden etkilenir. Bu hormonlar anne
pankreasından insulin salgılanmasını uyarırlar.
Bundan dolayı gebeliğin ilk yarısında anabolik
durum mevcuttur (Karaciğer ve diğer dokularda
glikojenin depolanması ile).
 Gebeliğin ikinci yarısı başta Human Plasental
Laktojenik Hormon (HPL) olmak üzere, estrojen,
projesteron ve diğer hormonların yükselmesi ile
insuline duyarsızlığın arttığı bir dönemdir. Diğer
bir deyişle bu hormonların insuline antagonistik
etkileri vardır. İnsulinin etkisindeki bu azalma,
açlık periyodları sırasında katabolik bir durumla
sonuçlanır.
11/48
 Anne sirkülasyonunda artan glukoz ve amino asitler
fetusa yöneleceği için açlık periyodlarında anne
yağlarının metabolize olması, gebe olmayan bir kişiye
göre daha hızlı olur. Bu süreç “hızlandırılmış açlık”
olarak isimlendirilir. Keton cisimleri idrarda bulunabilir.
Bu nedenle gebelikte normal açlık kan glukozu düşük,
serbest yağ asitleri ve keton cisimcikleri yüksektir.
12/48
Artmış glomeruler filtrasyon hızına karşılık azalmış
tubuler reabsorbsiyon nedeni ile gebelikte glukozüri
de görülebilir.
13/48
 Glikoz üretimi ve kullanımı arasındaki hassas denge,
büyüyen fetusun metabolizma üzerinde yarattığı
baskı nedeni ile kolayca bozulur. Diğer bir deyişle
pankreas gebeliğin ek talebini karşılayamaz. Bu baskı
“gebeliğin diyabetojenik etkisi” olarak gösterilir.
14/48
 Eğer
karbonhidrat metabolizmasında daha
önceden var olan asemptomatik bir bozulma varsa
gebelik bu bozulmayı artırır ve potansiyel diyabete
eğilim hızlanarak gestasyonel diyabetus mellitus
ortaya çıkar.
15/48
Gebeliğin Diyabete Etkisi
 Gebelikteki fizyolojik değişiklikler insulin ihtiyacını
kesin bir şekilde değiştirir. İnsulin ihtiyacındaki bu
değişimden dolayı gebelikte diyabeti kontrol etmek
güçleşir. Bir insulin antagonisti olan HPL’nin ilk
trimestirde düzeyi düşüktür ve embriyonun enerji
ihtiyacı da bu dönemde minimaldir. Ancak bu
dönemdeki bulantı ve kusmalar kadının daha az
besin tüketmesine neden olur. Bu durum,
hipoglisemiye yatkınlığı artırır.
16/48
 İnsulin ihtiyacı ilk trimestrin sonlarına doğru
yükselmeye başlar. Gebeliğin sonuna doğru
plasental matürasyonun hızlanması ile bir insulin
antagonisti olan HPL’nin salgılanması artar. Bunun
sonucu olarak gebelik ilerledikçe insulin ihtiyacı 2
hatta 4 katına çıkabilir.
17/48
 Gebelikte diyabetin kontrolünü güçleştiren bir
diğer faktör de, gebelikte glükoz için renal eşiğin
düşmesidir. Bu durum diyabetik gebelerde düşük
serum glikoz düzeyi sonucu ortaya çıkan
ketoasidozis riskini, gebe olmayan diyabetiklere
göre daha çok artırır.
18/48
 Gebelikte,
diyabete eşlik eden vasküler hastalık
ilerleyebilir ve buna bağlı hipertansiyon, nefropati ve
retinopati görülebilir.
 Diyabetli bir gebede ilk düşünülmesi gereken kan
glukoz düzeyinin kontrol altına alınmasıdır. Eğer kan
glukoz düzeyi kontrol edilebilir ve sürdürülebilirse
gebelikte diyabet genellikle sorun yaratmaz.
19/48
Diyabetin Gebeliğe Etkisi
Diyabetin gebelik üzerine etkileri şöyledir;
 Hipoglisemi; genellikle gebeliğin ilk yarısında görülür.
Gebeliğin başlangıcında kadında bulantı-kusma ve
iştahsızlık ortaya çıkar. Bu durumda kalori alımı azalır.
Kadın eğer insulin dozunu sabit tutmaya devam ederse
hipoglisemiye eğilim oluşur.
20/48
 Hiperglisemiye daha çok gebeliğin ikinci yarısında
rastlanır.
Gebeliğin
antiinsulin
etkisi,
insulin
enjeksiyonlarının etkisinin azalmasına yol açar. Kadın
günlük insulin enjeksiyonlarının dozunu artırmadığı
takdirde hiperglisemiye yatkınlık artar. Bu nedenle
insuline duyarsızlık geliştikçe, kan glukozu sık sık
değerlendirilerek insulin dozu ayarlanır, insulin ihtiyacı
en çok gebeliğin 20.-30. haftaları arasında artar.
 Plasentanın doğumundan sonra insulin ihtiyacında,
plasental hormonların ortadan kalkması ile hızlı bir
düşüş olur ve postpartum birinci günde, genellikle
kullanılan insulin dozu gebeliğin son devresine göre
yarı yarıya azalır.
21/48
 Diyabetik gebeliklerde hidroamniyoz ya da amniyotik
mayi miktarının artması %10-20 oranında görülür.
Fetal hiperglisemi nedeni ile artmış fetal urinasyon
sonucu ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Bir diğer
teoriye göre maternal hiperglisemi, fetal hiperlisemi ve
glukozüriaya yol açar. Fetal Ürinasyon sonucu
amniyotik mayide artan glukoz, osmotik aktivite
göstererek aşırı su çeker. Hidroamniyoz, amniyotik
membranların erken açılmasına ve doğumun erken
başlamasına neden olabilir
22/48
 Hipertansif komplikasyonlara (özellikle vasküler
değişikliklerle ilişkili diyabetik gebeliklerde) bu
gebeliklerde daha sık rastlanır.
23/48
 Ketoasidozis,
insulin yetmezliği sonucu ortaya
çıkmaktadır.
Glukozun
hücreler
tarafından
kullanılamamasına bağlı yağ asitleri metabolize olur ve
kanda keton cisimleri serbest hale geçer.
 Ketoasidoz genellikle yavaş gelişir ancak gebelikte
gelişmesi daha hızlı olur. Gebelikte, gastrik mötilitenin
azalması ve HPL’nin insuline karşıt etkisi nedeni ile
postrandial glikoz düzeyinde yükselme görülür.
Gebelikte bu durumlar ketoasidozis için hazırlayıcı
faktörlerdir. Ketoasidoz eğer tedavi edilmez ise anne ve
fetus için koma ve ölüm görülebilir.
24/48
 Özellikle
uzun süren kusmaların olduğu gebelik
vakalarında, karbonhidrat yetersizliği nedeni ile
yağların metabolize olması sonucu ketozis ortaya çıkar.
Kan glukoz düzeyinin ölçümü, açlık ketozisinin,
diyabetik ketozisten kolayca ayırt edilmesini sağlar.
Açlıkla ilgili hipoglisemik durum, glikoz solüsyonu ile
tedavi edilir. Diyabetik ketoasidozda görülen
hiperglisemik durum ise insulin ile tedavi edilir.
25/48
 Distosya, (zor doğum eylemi) fetal makrosemi
varsa, fetopelvik uyumsuzluğa bağlı olarak
ortaya çıkan diğer bir risk faktörüdür.
26/48
 Monilial vajinitis ve üriner sistem enfeksiyon riski
diyabetik gebeliklerde artmıştır. Çünkü glukozüri
bakterilerin gelişmesi için uygun bir ortam sağlar.
Tedavi edilmeyen asemptomatik bakteriüri, ciddi bir
böbrek enfeksiyonu olan pyelonefritise yol açabilir.
27/48
Diyabetin Fetus-Yenidoğana Etkisi
 Kan glukoz düzeyinin normal sınırlarda tutulması ile
perinatal morbidite hızları azalır. Ciddi ketoasidoz
durumlarında fetal mortalite riski %50 artar.
28/48
 Diyabetik gebeliklerde, konjenital anomali riski normal
populasyona göre 3-4 kez daha yüksektir.
 Fetustaki anomali daha çok;
 kalp,
(septal defekt, aort kuarktasyonu ve büyük
damarlarda transpozisyon)
 santral sinir sistemi (hidrosefali, meningomyelosel ve
anensefali) ve
 iskelet sistemi ile ilişkilidir.
29/48
 Tip I diyabetik annelerin bebeklerinde makrosomiya sık
görülen bir durumdur. Annenin yüksek kan glikoz düzeyi
plasenta aracılığı ile fetusa geçerek, fetal pankreasın
uyarılmasına ve fazla insulin salgılanmasına neden olur. Bu
durum karbonhidratların daha çok kullanılması ve yağların
depolanması ile sonuçlanır. Aynı zamanda fazla salgılanan
insulinin büyüme hormonu gibi etki yaparak fetusun vücut
ölçülerini arttırdığı da bir diğer görüştür.
 Makrosomik fetuslar vajinal yoldan doğacak olurlarsa
omuzların distosyasına bağlı klavikula kırığı ya da brakiyal
pleksus incinmesi gibi doğum travması riskleri ile
karşılaşırlar. Bu incinmeleri önlemek amacı ile sezeryan
doğum tercih edilir.
30/48
 Doğumdan
sonra yenidoğanın pankreası yüksek
düzeyde insulin salgılamaya devam eder. Bu durum
yenidoğanda hipoglisemi gelişmesine yol açar.
Hipoglisemi belirtileri; titreme, siyanoz, tiz ağlama,
apne, beslenme zayıflığı, vücut ısısında değişme ve kas
tonüsünde azalmadır. Hipogliseminin önlenmesi için
bebeğin erken beslenmesi önem taşır. Normal
doğumlardan sonra kan glukoz düzeyi 2.-4. saatlerde
en alt düzeye iner, sonra tedricen yükselir. Kan glukoz
düzeyinin uzun süre alt düzeyde kalması beyine zarar
verebilir. Bu nedenle yenidoğanın erken beslenmesi,
tüm yenidoğanlarda olduğu gibi önemlidir.
31/48
 Damarları
etkilenmiş diyabetik annelerden doğan
yenidoğanlarda intrauterin gelişme geriliği görülebilir.
Bu durum, annedeki vaskuler değişiklik sonucu uterin
iskemiye bağlı plasental perfuzyonun azalması ile
açıklanır.
32/48
 Yenidoğanın vücut yağlarının artışına bağlı olarak total
vücut yüzeyi artar. Yenidoğanda ısı kontrolünü
güçleştirir. Yağ dokusunun artması yenidoğanda
dehidratasyona eğilimi de artırır. Çünkü yağ dokusu
diğer dokulara göre daha az su tutar.
33/48
 Diyabetik annelerin bebeklerinde hipokalsemi % 20-30
oranında görülebilir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Belirtileri irritabilite, titreme, seyirme ve konvüzyondur.
Tedavisinde kalsiyum glukonat oral ya da I.V olarak
uygulanır.
34/48
 Surfaktan üretimi için gerekli olan bazı fetal enzimlerin
yüksek düzeydeki fetal insulin tarafından baskılanması
sonucu yenidoğanda solunum sıkıntısı sendromu
görülebilir. Eğer erken doğum olmuşsa yenidoğanda
prematürelikte bu sendromun gelişmesine neden
olabilir. Bu nedenle yenidoğanın solunumu yakından
izlenmelidir.
35/48
Gestasyonel Diyabetin Tanılanması
 Gestasyonel diyabetli kadının OGTT, gebelik dışında
normal olduğundan, hastalık genellikle hafif seyreder.
Fetus üzerine başlıca riski makrosomik fetusun
gelişmesidir. Açlık glukoz değerleri yüksek olmadığı
sürece kadınların diyet uygulaması, yeterli tedavi
sağlar. Bu diyet ideal ağırlığa göre yaklaşık 35 kcal/kg
olmalıdır. Diyette kontrol edilemeyen kan glukozu için
insulin tedavisi gerekir.
36/48
 Bu gebeler haftada bir kan glikozu yönünden izlenir. 36.
haftadan itibaren her hafta NST yapılmalıdır.
 Gestasyonel diyabetin %3-6 oranında görüldüğü tahmin
edilmektedir. Bu nedenle gestasyonel diyabetin
tanılanması için tarama yapılması prenatal bakımın
standart bir parçası olmalıdır.
37/48
Gebelikte diyabetin tamlanması için en çok
kullanılan iki test;
1.
38/48
İdrar Testi: Gebelikte glukoz için idrar testi ilk
prenatal kontrolde yapılmalı ve her kontrolde
tekrarlanmalıdır. Bunun için idrar örneği sabah aç
karnına, öğlen ve akşam yemeklerden önce alınır.
İdrarda şekere bakılacak zamandan yarım saat önce
hasta idrar yapmalı ve bol su içmelidir. Yarım saat
sonra alınan idrardan test yapılır.
 Glukozüri diyabet için kesin bir bulgu değildir. Ancak
aksi ispat edilene kadar kadın diyabetli kabul edilmeli
ve açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi ile kesin
teşhis konulmalıdır.
 Gebe olmayan kişilerde glukoz, kan şeker düzeyi
180mg/dL ve üzerine çıkıncaya kadar idrarla atılmaz.
Gebelikte renal eşik düştüğü için kan glikoz düzeyi
130mg/dL olduğunda da glukoz idrarla atılabilir.
39/48
2. 100g Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT):
Gebe bir kadının hikayesinde;
 ailede diyabet,
 büyük bebek doğumu,
 açıklanamayan perinatal ölüm,
 konjenital anomalili bebek doğumu ve
 şimdiki gebeliğinde şişmanlık tanımlıyor ve
 glukozüri varsa
annenin diyabet yönünden risk altında olduğu
düşünülmeli ve ilk prenatal kontrolde açlık kan şekeri
ve glukoz tolerans testi ile tarama yapılmalıdır.
40/48
 Oral glikoz tolerans testi için aç karnına 100gr
ağızdan glikoz yüklenir. Açlık durumunda venöz
plazma glukozu 1. 2. ve 3. saatlerde ölçülür. Test
süresince kadının sigara içmemesi ve oturması
önerilir.
41/48
Saat
Açlık
Kan glukoz düzeyi
105mg/dL
1 saat sonra
2 saat sonra
3 saat sonra
190mg/dL
165mg/dL
145mg/dL
 Açlık kan örneği alındıktan sonra kadın, 100g glukoz
içeren eriyiği içer. Glikoz değerleri için birinci, ikinci ve
üçüncü saatlerde kan alımları tekrarlanır. Değerlerin
tümü bu sınırların altında ise test normaldir, iki ya da
daha fazlasında yükseliş varsa kadın diyabetiktir. Bir
değer eşit ya da yüksek bulunmuşsa OGTT bir ay sonra
tekrarlanır.
42/48
Diyabetin Prenatal Kontrolü
Diyabetli gebeliklerde tıbbi bakımın en önemli hedefi,
Gebelik süresince, insulinin ve glukoz kullanımının
fizyolojik dengesini sürdürmek,
2. Doğumda anne ve yenidoğanın sağlıklarının en üst
düzeyde olmasını sağlamaktır. Bu amaçların
başarılması için ekip işbirliği gereklidir. Ekipte doğum
uzmanı, endokrinolojist, perinatoloiist, diyabet eğitim
hemşiresi, doğum öncesi bakım hemşiresi, diyetisyen,
sosyal çalışman ve en önemlisi diyabetli gebe ve eşi
bulunmalıdır.
1.
43/48
 Glikozun İzlemi: Diyabetin kontolü için glikozun izlemi
temel bir işlemdir. Genellikle açlık ve bir ya da iki
postprandial kan glukoz düzeyinin değerlendirilmesi
için haftalık kontrollerin yapılması önerilir.
 Evde kan glukoz düzeyinin izlemi ilk ziyarette hastaya
öğretilmelidir. Önerilen izlem sayısı, kahvaltıdan önce
açlık kan şekeri ve her öğünden iki saat sonra
postprandial kan testi şeklinde günde 4 kezdir. Kadının
kan şekeri düzeyini aşa-ğıdaki gibi normal sınırlarda
tutması için bilgilen-dirilmeye ihtiyacı olacaktır
44/48
Açlık (yemekten ya da insulin alımından önce): 60100mg/dL
Postprandial (öğünden 2 saat sonra): 100 - 140mg/dL
45/48
Doğum Eyleminde Diyabetin Kontrolü
 Bir obstetrik kontraendikasyon olmadığı sürece vajinal
doğum tercih edilir. Makrosomi bulunduğu durumlarda
sezeryanla doğum kararı alınabilir. Doğum eyleminde
de prenatal dönemde olduğu gibi annenin kan glikoz
düzeyinin
normal
sürdürülmesi,
neonatal
hipogliseminin önlenmesi açısından önemlidir. Doğum
eylemi sırasında diyabetin kontrolü güçleşebilir.
Annenin
glikojen
depoları
kullanılacağından
hipoglisemi bir sorun olarak ortaya çıkar. Diğer
komplikasyon olasılıkları enfeksiyon, kanama ve
plasental yetmezliktir.
46/48
Doğum eylemini izlerken yapılacaklar şöyledir:
 Kan glukoz düzeyine, insulin ihtiyacını belirlemek için
saatte bir bakılmalıdır.
 Yaşam bulguları 1-2 saatte, FKH 15-20 dakikada bir
kontrol edilir.
 Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtileri gözlenir.
 Vajinal akıntı fazla kanama ve mekonyum yönünden
izlenir.
47/48
 Sıvı ve elektrolit dengesini korumak eylem sırasında
önemlidir. Genellikle %5 dextroz ve salin solüsyonu
kullanılır. I.V mayinin saatte 125 ml gidecek şekilde
ayarlanması gerekir. Gebenin saatte 50 ml üzerinde
idrar çıkarması beklenir.
 Dolu mesane enfeksiyon kaynağı olacağından, iki saatte
bir kontrol edilmeli, distansiyon varsa boşaltılmalıdır.
48/48