Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
advertisement
HİPERTANSİF HASTA TEDAVİSİ Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 29 Eylül 2010, ANTALYA Hipertansiyon tedavisindeki amaç • Kan basıncını düşürmek (hedef kan basıncı) • Hedef organ hasarını önlemek Hedef kan basıncı • Hedef kan basıncı 140/90 mmHg’nın altıdır. • Kronik böbrek hastalığı ve şeker hastalarında hedef kan basıncı 130/80 mmHg’nın altıdır. Evde kan basıncı takibi Ev ölçümlerinde hedef kan basıncı farklılık gösterir, 140/90 mm Hg’dan 5 mm Hg daha düşüktür yani 135/85 mm Hg’nın altıdır. Tedavi • Altta yatan hastalığın tedavisi • Hasta eğitimi Evde kendi kendine kan basıncı ölçümü • Yaşam düzeni değişiklikleri Tuz • İlaç tedavisi Tedavi Öncelikle hipertansiyona yol açan neden araştırılmalı, neden bulunursa tedavi edilmelidir HASTA EĞİTİMİNİN ÖNEMİ • Hasta eğitimi tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi hipertansiyonda da çok önemli • Üstelik eğitimle hipertansiyon önlenebilir/geciktirilebilir • Evde kan basıncı takibi de hasta eğitiminin parçası HASTA EĞİTİMİ 1 • Hipertansiyon ciddi ama tedavi edilebilir bir hastalık olduğu söylenmelidir • Hipertansiyon tedavisi genellikle ömür boyu sürer, ilaç kutusu bitince antihipertansif tedavinin sona ermeyeceği belirtilmelidir HASTA EĞİTİMİ 2 • Birçok hastada mevcut olan vücut ilaca alışır, ilaç yan etki yapar, ilaç bağımlılık yapar şeklindeki yanlış düşünce yıkılmalıdır, hastaya en büyük zararı kontrolsuz hipertansiyonun vereceği anlatılmalıdır • Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat edilmezse ilaçların da yetersiz olabileceği hatırlatılmalıdır HASTA EĞİTİMİ 3 • Hipertansiyon aşısı ne zaman çıkıyor diye sorabilirler • Hastalarda yan etki, ilaç bağımlılık yapar, doğal tedavi gibi düşüncelerle ilaçtan kaçma eğilimi vardır • Hasta eğitimine zaman ayrılmalıdır • Hastalar 500 mg bir ilacı 2 mg bir ilaçtan daha ağır/etkili zannedebilir Vatan gazetesi, 5 Aralık 2009 • Prof. Dr. İbrahim Saraçoğlu, eski eşi Arzu Saraçoğlu: Buradan Sağlık Bakanlığı’na sesleniyorum; Bu adam tıp doktoru değil, kimyacı. Saraçoğlu’nun otları hangi hastalığa şifa oldu? Bu otlar nerede analiz ediliyor? Türk halkı otun peşinde koştu İbrahim Bey 3 yılda zengin oldu. Kazandığı paraları da kumara yatırdı. 2-3 milyon dolar batırdı. Evde KB ölçümünün avantajları 1 • • • • Gün içinde çok sayıda ölçüm Günler-haftalar-aylar boyu takip Beyaz önlük hipertansiyonu tanısı Gizli (masked) hipertansiyon tanısı: Kardiyovasküler risk daha fazladır • Tekrarlanabilir • İyi prognostik değer Evde KB ölçümünün avantajları 2 • • • • • • Göreceli olarak ucuz Hasta tarafından kabul edilebilir Eğitim aracı Hafızada kayıtların saklanması Tedaviye uyumun artması Hipertansiyon kontrol hızını arttırması Tuz 1 • Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği (http://www.turkhipertansiyon.org) tarafından gerçekleştirilen Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışmasında (SALTurk, 2008) göre Türk toplumunda ortalama tuz tüketiminin günde 18 gram olduğu bulunmuştur. • Tuz hipertansiyon başta olmak üzere birçok hastalığa yol açar ve günlük 18 gram tuz tüketimi çok yüksektir. Tuz 2 • Ülkemizde başlıca tuz alım kaynakları beyaz peynir, turşu, zeytin, erişte, ayçiçeği çekirdeği, salça ve yemeğin tadına bakmadan tuz atmaktır. Tuzun önemi • Batı toplumlarında günlük tuz alımı ortalama 9-12 gram • DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram • Türkiye’de günlük tuz alımı ortalama 18 gram Ekmek-Tuz • • • • Ortalama ekmek tüketimi 402 gram Ekmekte ortalama tuz 1.8 gr/100 gram Ekmekle alınan tuz ortalama 7.2 gr/gün DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram Akpolat, AJKD 2009 Yapay tuz • Bir kısmı azaltılmış da olsa NaCl içerir • Potasyumlu tuzlar ACEİ/ARB kullananda sorun yaratabilir • Hiporeninemik aldosteronizm varsa da sorun olabilir % 70 sodyum azaltılmış tuz Sodyum Potasyum % 70 az tuz g/100 g 10.8 37.4 Her ikisi de klorür içerir Normal Tuz g/100 g 39.3 0 İLAÇ TEDAVİSİ: PLAN • İlaç sınıfları • Kombine tedavi • İlaç başlama ve ilaç seçimi • Pratik noktalar İlaç sınıfları • • • • Diüretikler Beta blokörler Kalsiyum antagonistleri Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri • Anjiotensin II reseptör antagonistleri Diğer ilaç sınıfları • • • • • Vazodilatörler Santral etkili ilaçlar İmidazolin reseptör agonistleri Renin inhibitörleri Alfa1-blokörler İlaç sınıfının önemi Aynı ilaç sınıfına ait etken maddelerin etki mekanizmaları, etkinlikleri, birlikte kullanılabilecekleri ilaçlar, yan etkileri birbirine benzer. Kombine ilaç • Bazı ilaçlar, iki aktif madde içerebilir. • Son yıllarda içinde iki aktif madde olan ilaç sayısı giderek artmaktadır. • Genel olarak kombine ilaçlarda iki farklı sınıfa ait ilaç bulunur. • Bunun tek istisnası 2 diüretik içeren ilaçlardır. Kombine ilaçlar • ACEİ/Diüretik • ARB/Diüretik • Beta blokör/Diüretik • CaA/ACEİ • CaA/ARB İlaç ne zaman başlanmalı • 160/100 mmHg ve üzerinde ise ilaç tedavisine başlanır. • 140-160 ve 90-100 mmHg aralığı tartışmalı bölgedir, bu hastalarda hekim hastanın diğer kardiyovasküler risk faktörlerini değerlendirerek karar vermelidir. Bireyselleştirilmiş tedavi • Her 2 kılavuzda da tedavi bireyselleştirilmiştir yani tedavi hastanın eşlik eden hastalıklarına/sorunlarına göre planlanmalıdır. Hiçbir hastalığın/sorunun eşlik etmediği hastalarda ilaç seçimi 2 kılavuz arasında farklıdır. Avrupa kılavuzu • • • • Diüretikler Beta blokörler Kalsiyum antagonistleri Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri • Anjiotensin II reseptör antagonistleri Birleşik Ulusal Komite 7. raporu Tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte tiyazid grubu diüretik MT, 46 yaşında, kadın, hipertansiyona supraventriküler taşikardi eşlik ediyorsa blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir. Stabil angina pektorisi olan bir hastada blokör veya CaA kullanılmalıdır ST, 42 yaşında, kadın, hipertansiyona Migren eşlik ediyorsa non selektif blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir. SK, 55 yaşında, erkek, diyabetik nefropati var. Tercih edilmesi gereken ilaç bir kontrendikasyon yoksa ACEİ veya ARB’dir. Kronik böbrek hastalarında tercih edilmesi gereken ilaç bir kontrendikasyon yoksa ACEİ veya ARB’dir. • Gebe bir hastada Metildopa veya hidralazin kullanılır. • Ülkemizde şu anda piyasada sadece metildopa vardır. Esansiyel tremoru olan bir hastada blokör kullanılır. Hiperkalsiüriye bağlı böbrek taşı olan bir hastada idrarla kalsiyum atılımını azaltmak amacı ile tiyazid grubu diüretik kullanılabilir. Osteoporozu olan bir hastada idrarla kalsiyum atılımını azaltmak amacı ile tiyazid grubu diüretik tercih edilebilir Benign prostat hipertrofisi olan bir hastada alfa blokör hem prostat hastalığına iyi gelir, hem kan basıncını düşürebilir. Hipertiroidisi olan bir hastada blokör tercih edilir Kontrendikasyonlar • Astımda blokör • Hiperlipidemide lipid metabolizmasını olumsuz etkileyen blokör • Renal arter darlığında (tek böbrek, tek darlık veya iki böbrek, iki darlık) ACEİ, ARB • Hiperpotasemide spironolakton, ACEİ, ARB • Bradikardik hastada blokör, diltiazem, verapamil • Gut hastasında veya ürik asiti yüksek bir hastada diüretik • Periferik damar hastalığında blokör kullanılmamalıdır İlaç seçimi: Özet • İlaçların etki mekanizmaları ve bu ilaçların kullanıldığı diğer hastalıklar iyi bilinmeli, ilaç seçimi bu bilgiler ışığında yapılmalıdır. • İlaçların yan etkileri iyi bilinirse kullanılmaması gereken durumlar da çoğu kez kendiliğinden ortaya çıkar. • Hangi hastanın hangi ilaca daha iyi yanıt vereceğini öngörmek her zaman mümkün değildir. 20/10 mmHg • Hastanın kan basıncı hedef kan basıncından 20/10 mm Hg daha fazla ise tedaviye iki ilaçla başlanması uygundur. • Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu diüretik olmalıdır. Pratik noktalar • Hastaların kontrole gelirken kullandıkları ilaçların kutularını getirmelerinde yarar vardır • İlaçların XL, SR gibi uzantılarına dikkat edilmelidir • İlaçların fiyatının öğrenilmesinde yarar vardır Pratik noktalar • Kan basıncı kontrol altında olan bir hastanın ilacı neden yokken değiştirilmemelidir • Aynı sınıftan başka bir ilaçla değişim yapmak genellikle kan basıncını düşürmez • Hangi hastanın hangi ilaca yanıt vereceği öngörülemez Yan etki • Hastanın terleme, uykusuzluk, halsizlik gibi nonspesifik yakınmaları kullandığı ilaca bağlı olabilir. • İyi dinleyici olmakta yarar vardır: Hasta kullandığı ilacın öksürük, ödem yaptığını söyleyebilir Yan etki • • • • • Beta blokörler impotans Verapamil kabızlık CaA ödem, baş ağrısı ACEİ gıcık, öksürük Diüretik sık idrara çıkma Pratik noktalar • Hastaların çoğu 2 ilaca gereksinim duyar • Tedaviye yeni bir ilaç eklediğiniz zaman hasta ilacı değiştirildi şeklinde algılayabilir, hastayı uyarmakta yarar vardır • Hipertansiyon tedavisinde amaç hastanın kardiyovasküler riskini azaltmaktır bu nedenle hastadaki diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisi de ihmal edilmemelidir. Kan basıncı düşmesinden korkma • Verilen kararla (ilaç veya yaşam düzeni değişikliği) kan basıncı kontrol altına alınır, kontrolde mevcut tedavi devam eder • İlaç başlanmaz/eklenmez, kan basıncı düşmez, kontrolde ilaç eklenir • İlaç başlanır/eklenir, kan basıncı fazla düşer, kontrolde ilaç kesilir/azaltılır Kan basıncı kontrol altına alınamıyorsa • • • • • Obstrüktif uyku apnesi Tiroid hastalığı Böbrek üstü bezi hastalığı Böbrek hastalığı veya Yakın zamanda bir ilaç kullanılması Sevk ne zaman • Üçten fazla ilaçla kontrol altına alınamazsa • Gençlerdeki hipertansiyon • Hasta komplike ise • Kan basıncı çok yüksekse Hipertansiyon günümüzde tedavi edilebilir bir hastalıktır Hipertansif hastalar da doktorlar da şanslıdır çünkü alternatif çoktur www.tekinakpolat.net
