Kalp Yetmezlikli Hasta Serap Erdine Epidemiyoloji (ESC Kılavuzu) Avrupa’da 10 milyon hasta Prevalans: % 0.4 -% 2 (erkeklerde daha yüksek) Prevalans yaşla artar (55-64 yaşlarında % 0.9’dan >85 yaş %17.4) Miyokard fonksiyon bozukluğu olan asemptomatik hastalarda benzer prevalans Kalp yetmezliği tanısından sonra kadında ve erkekte 5 yıllık sağkalım ERKEK Sağkalım % Sağkalım % 100 KADIN 100 Meme kanseri Prostat kanseri 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Zaman (yıl) 8 9 10 1996-2000 1991-1995 1985-1990 1979-1984 0 1 2 3 4 5 6 7 Zaman (yıl) 8 9 10 † Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004 ‡ Brenner H Lancet 2002 Kalp Yetmezliği Gelişiminde Majör Risk Faktörleri Hipertansiyon Miyokard infarktüsü Angina pektoris Diyabet Sol ventrikül hipertrofisi Kapak hastalığı KB ile İlişkili Yaşam Boyu Kalp Yetmezliği Riski 3343 Erkek ve 4199 Kadın - 25 yıllık izlem – baslangıçta kalp yetersizliği yok KB (mm Hg) <140/90 140-159/90-99 >160/100 Yaşam boyu risk % 30 25 20 15 10 5 0 Age Erkek Kadın 40 yaş Erekek Kadın 60 yaş Erkek Kadın 80 yaş Lloyd-Jones et al Circulation 2002 Dünyanın çeşitli bölgelerinde hipertansiyon prevalansı: 2000’in verileri – 2025 yılı için tahmin HT Sıklığı % 50 Erkek Kadın 40 2000 30 20 10 116.2 123.3 40.8 52.5 60.4 57.8 60.0 54.3 35.9 37.9 98.5 83.1 38.4 33.0 38.2 41.6 0 HT hasta sayısı (milyon) 50 2025 40 30 20 72.2 80.4 151.7 147.5 67.3 62.1 73.6 77.1 HT hasta sayısı (milyon) Sa hr A a- a fr lt ik ı a 98.5 D i Ü ğer lk A e s A ler ya da i & la r 102.1 in 107.3 106.2 Ç 59.7 A m K er ar i k ay a ip ve le r O rt a D oğ u 44.0 La tin 0 147.9 161.8 Ek on o m Pa z ile a r ri Es ki Ek Sos on oy om al i ile st r H in di st an 10 Kearney et al Lancet 2005 Hipertansiyon: yeterli kontrol edilemeyen bir hastalık Kanada %16-17 U.S.A. % 27-29 KB<140/90 35-64 yıl İsveç Almanya Finlandiya % 6 %8-23 İskoçya %21 %18 İngiltere %6-10 Fransa %27 İspanya %5-16 İtalya %9-23 Tedavisiz ve kan basıncı kontrol altına alınmamış çok sayıda hasta Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004. JNC-VII. Hypertension 2003 Agresif antihipertansif tedavi yeni KY gelişimini azaltır Agresif KB kontrolü Önceden MI geçiren hastalarda agresif kan basıncı kontrolü Yeni KY gelişimini ~%501% 56 (T2DM2) azaltır Yeni KY gelişimini ~%803 azaltır 1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285; 2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13; 3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6. Hipertansiyon Tanı ve Takip Programı Kardiyovasküler Olaylar (5 yıllık % ) 20 10 A. Toplam Mortalite B. İnme Organ Hasarı Organ Hasarı sa 18.7 ya aya t a r m o l rak aza vam a l e o d e rin d nik e i l l k r i k l ö 15.3 alık isk fakt yüksek t s a ve h diğer r sındaki ş i lem olü ve an r d e i l i s ı r y in sar cı kont a a l h o r . n eder Orga an basın ovasküle k sıkı n kardiy e 7.4 rağm yok ış m Var k ı ç yok var 5.8 5.4 4.8 1.3 0 S U S U S 2.1 U S U Zanchetti J Hypertens 2009 Hipertansiyondan Kalp Yetmezliğine Koroner tromboz Miyokard infarktüsü Miyokard iskemisi Yeniden şekillenme KAH Sol V Sistolik fonksiyon bozukluğu Ateroskleroz / Sol VH / MA Endotel fonksiyon bozukluğu Kalp Yetmezliği Risk faktörleri: HİPERTANSİYON, DM, Kolesterol, İnsulin direnci Diyastolik ve sistolik fonksiyon bozuklukları Normal Diyastolik fonksiyon bozukluğu Sistolik fonksiyon bozukluğu Kalp Yetmezliği Gelişiminde Bir Risk Faktörü Olarak Hipertansiyon Kan Basıncının Ötesinde Etkili Diğer Faktörler: Sol Ventrikül Hipertrofisi Diyabet Atriyal Fibrilasyon KY’nin değişik formlarında sol V kalınlığının patolojik/ekokardiyografik farklılıkları Sistolik kalp yetmezliği Normal Korunmuş sistolik fonksiyonlu kalp yetmezliği Aurigemma GP et al. Circulation. 2006;113:296-304. Kalp Yetmezliğinde Nörohormonal Aktivasyon Miyokard hasarı (KAH, HTN, KMP, kapak hastalığı) Sol V performansında ilk düşüş, duvar gerilimi RAS ve MSS aktivasyonu Yeniden şekillenme ve Sol V fonksiyonunda progresif kötüleşme Morbidite ve mortalite Aritmiler Pompa bozukluğu Fibrozis, apoptozis, hipertrofi, hücresel/ moleküler değişiklikler, miyotoksisite Periferik vazokonstriksiyon Sodyum retansiyonu Hemodinamik değişiklikler Kalp yetmezliği semptomları Yorgunluk Günlük aktivitelerde değişiklik Göğüs konjesyonu Ödem Nefes darlığı RAS, renin-angiotensin system; SNS, sympathetic nervous system. Dekompanse KY: RAAS ve MSS ile İlişkili Bir Durum Vazokonstriktörler norepinefrin anjiotensin II aldosteron endotelin vasopressin RAAS RAAS ++ MSS MSS Vazodilatörler ANP, BNP nitrik oksit bradikinin prostasiklin Kalp Yetmezliğinde İlaç Tedavisi Seçenekleri Semptomlara Yönelik Hastalığı Modifiye Edici Diüretikler Digoksin ACE inhibitörleri /anjiotensin II reseptör antagonistleri Beta-blokerler Aldosteron reseptör antagonistleri 2007 ESH/ESC Kılavuzu Tercih Edilen İlaçlar Durum ISH (yaşlı) MS (ya da DM riski) DM Gebelik Zenciler D / CA ACEI / ARB (+CA / düşük doz D) ACEI / ARB CA / MD / BB D / CA Subklinik OH Sol VH Asempt. ateroskleroz MA Renal fonksiyon bozukluğu ACEI / CA / ARB CA / ACEI ACEI / ARB ACEI / ARB Klinik Olay Geçirilmiş inme Geçirilmiş MI Angina pektoris Herhangi bir antiHT ajan BB / ACEI / ARB BB / CA AF (rekürren) AF (sürekli) SDBY/proteinüri PAH ARB / ACEI BB / nonDHCA ACEI / ARB / loop D CA KKY D / BB / ACEI / ARB / antialdo ajanlar SAVE AIRE Radyonükid EF 40% TRACE KY’nin klinik ve/veya radyolojik bulguları Ekokardiyagrafik EF 35% Ölüm ve Majör KV Olaylar 0.75* (0.67 – 0.83) ACE-I (n = 2995) 40 Plasebo (n = 2971) 30 0.73* Olay (%) 20 (0.63 – 0.85) 0.80* (0.69 – 0.95) 10 n= 355 0 n= 460 KY n= 324 n= 391 MI n= 1049 n= 1244 Ölüm/MI ya da KY Flather MD et al. Lancet. 2000;355:1575-1581. US Carvedilol Trials1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.0 0 100 Sağ ğkal kalıım Sa Placebo (n=398) 200 300 Günler 400 CIBIS-II3 1.0 0.8 34% P<0.0001 0 200 Bisoprolol (n=1327) Placebo (n=1320) 400 Günler 600 Placebo (n=2001) 34% P=0.0062 (adjusted) 15 10 Metoprolol CR/XL (n=1990) 5 0 0 100 200 300 400 500 600 Günler 0.6 0.0 1Packer Kümülatif mortalite (%) Carvedilol (n=696) 65% P<0.001 MERIT-HF2 20 800 Sağ ğkal kalıım (% hasta hasta)) Sa Olaysıız sa sağ ğkal kalıım olas olasıılığı Olays KY’de -Blokaj ile İlgili Major Plasebo Kontrollü Araştırmalar COPERNICUS4 100 Carvedilol (n=1156) 90 80 35% P=0.00013 70 60 0 Placebo (n=1133) 0 100 200 300 400 500 600 Günler M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:2001-2007. 3CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 4Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658. Tedavide güncel durum ACE inhibitörü+ -bloker kullanımına rağmen Ölüm riski yüksek (≥%12/yıl) Ölüm ya da kardiyovaskülar hospitalizasyon riski yüksek (≥%25/yıl) Sakatlık riski yüksek RAAS Blokajı ile KY Çalışmaları Çalışma Sonlanım noktası Sonuçlar CHARM preserved1 KV mortalite ve KY’ye bağlı hospitalizasyon Mortalitede değişiklik yok KY’ye bağlı hospitalizasyon da azalma (sadece düzeltildiği zaman-16%, p<0.05) I-PRESERVE2 Tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY’ye bağlı hospitalizasyon İrbesartan ve plasebo arasında fark yok. HR 0.95; 95% CI 0.86-1.05; p=0.35 PEP-CHF3 Tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY’ye bağlı hospitalizasyon Perindopril ve plasebo arasında fark yok. HR 0.92; 95% CI 0.70-1.21; p=0.545 TOPCAT4 Tüm nedenlere bağlı mortalite ve KV nedenlere bağlı hospitalizasyon Henüz bildirilmedi. 1. Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781. 2.Massie N Engl J Med 2008;359:epub 11 Nov. 3. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. 4. http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00094302?order=1 Sonraki adım nedir? ACE inhibitörü + β-bloker Üçüncü bir ajan eklemek Sonraki adım nedir? ACE inhibitorü Anjiotensin reseptör blokeri + b-bloker Aldosteron antagonisti Sonraki adım nedir? ACE inhibitörü + b-bloker Val-HeFT Anjiotensin reseptör blokeri CHARM VALIANT Val-HeFT: ARBler ACE Inhibitörüne eklendi Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite Olaysız sağkalım(%) 100 Ölüm ya da KKY’ye bağlı Hospitalizasyon 100 Valsartan 90 90 Valsartan 80 80 Plasebo P=0.80 70 0 6 13% 70 P=0.009 60 12 Aylar 18 24 Plasebo 0 6 12 18 24 Aylar Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675 Sonraki adım nedir? ACE inhibitörü + b-bloker EPHESUS RALES Aldosteron antagonisti EPHESUS: Tüm nedenlere bağlı mortalite 22 Kümülatif insidans(%) 20 18 Plasebo 16 14 Eplerenone 12 10 8 6 RR=0.85 (0.75-0.96) P=0.008 4 2 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Randomizasyon sonrası aylar Pitt B, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 1309-1321. Aldosteron Antagonisti ACE İnhibitörü + Blokerden Sonraki Adım Olmalı mı? Aldosteron Antagonisti Anjiotensin Reseptör Blokeri Mortalite üzerine etki %15-%30 %5-%10 Ölüm riski ya da KKY’ye bağlı hospitalizasyon üzerine etkisi %15-%30 %10-%15 Kan basıncı üzerine etki Değişiklik yok Azaltır Renal yetmezlik Hiperkalemi Renal yetmezlik Hiperkalemi Diğer ESC KALP YETMEZLİĞİ KILAVUZU (GÜNCELLEME 2009) Aldosteron antagonistlerinin ACEi ve β-bloker tedavisine eklenmesi MI sonrası sol V fonksiyon bozukluğunda KY semptomları olsun ya da olmasın önerilmektedir. (kanıt düzeyi IB). Kontrol: serum potasyum <5 ve kreatinin <2.5.:Düşük doz Eplerenone ekle (25 mg). 4-6 gün sonra potasyum seviyesi 5-5.5 ise dozu %50 azaltın. Potasyum > 5.5 ise ilacı kesin. Semptomlar devam ederse ve normokalemiye bir aydan sonra dönülürse , 50 mg/gün’e çıkın. Bir hafta sonra biyokimya kontrolü yapın. Yoğun vs Standard KB Düşüşünün Kontrolsüz HT ve Diyastolik Disfonksiyonlu Hastalarda Diyastolik Fonksiyon Üzerine Etkisi Solomon Sd et al. Hypertension 2010;55:241 Hipertansiyonu ve kalp yetmezliği olan hastalarda kan basıncı ne kadar düşürülmeli? Agresif antihipertansif tedavi yeni KY gelişme riskini azaltır Agresif kan basıncı kontrolü Önceden MI geçiren hastalarda agresif kan basıncı kontrolü Yeni KY gelişimini ~%501% 56 (T2DM2) azaltır Yeni KY gelişimini ~%803 azaltır 1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285; 2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13; 3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6. KY’de KB ve mortalite arasındaki ilişki Sistolik fonksiyon bozukluğu olan ve NYHA sınıf I II semptomu olan hastalarda, düşük SKB ve DKB daha yüksek mortalite ile ilişkili Lee TT et al. Am Heart J 2006;151:76 Özet Hipertansiyon kalp yetmezliği gelişiminde major bir risk faktörüdür Hipertansiyon tedavisi kalp yetmezliğinde belirgin bir azalma ile ilişkilidir Hipertansiyonun tanısı ve tedavisi istenen düzeyin altındadır Kanıtlara dayalı olarak, tüm antihipertansif ilaç sınıfları kalp yetmezliğini azaltma yönünden eşit değildir.