Dr. Savan Günay - Resmi Web Sitesi | ÇOCUKLARDA ASTIM

ÇOCUKLARDA ASTIM BRONŞİALE
Açıklama: Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocukluk çağı kronik hastalıkların görülme
sıklığı incelendiğinde astımın en üst sıraya yerleştiği görülmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi
çocuklarda da astım; bronşların kronik inflamatuar bir hastalığı olarak tanımlanmaktadır.
Kategori: Köşe Yazıları
Eklenme Tarihi: 29 Ağustos 2010
Geçerli Tarih: 19 Temmuz 2017, 02:17
Site: Dr. Savan Günay - Resmi Web Sitesi
URL: http://www.savangunay.com/yazar.asp?yaziID=19
Çocuklarda Bronşial Astım
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocukluk çağı kronik hastalıkların görülme sıklığı
incelendiğinde astımın en üst sıraya yerleştiği görülmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi
çocuklarda da astım; bronşların kronik inflamatuar bir hastalığı olarak tanımlanmaktadır.
Mekanizma erişkin astımı ile aynı olmasına rağmen gidiş ve tedavide bazı farklar vardır.
Özellikle yeni doğanlarda ayırıcı tanı önem kazanmaktadır. Hırıltılı solunum %30-52 arasında
değişen görülme sıklığı ile çocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan yakınmalardan biridir.
Çocukların %20'si hayatlarının ilk yıllarında en az bir solunum atağı geçirmektedir. Hırıltılı
solunum bronşial astımın en önemli bulgusu olmasına rağmen astım tanısı için tek başına yeterli
değildir. Nedeni ise hayatın ilk yıllarında tekrarlayan hırıltılı solunum ile seyreden birbirinden
farklı en az iki ayrı durumun olmasıdır. Dolayısıyla çocukluk çağında duyulan her hırıltılı
solunum astıma ait olmayabilir. Bunlar;
1- Geçici İnfantil Hırıltılı Solunum=Süt çocukluğunda geçici hırıltılı solunum
Hırıltılı solunum viral solunum yolu enfeksiyonları sırasında ortaya çıkmakta ve tekrarlayan
nöbetler şeklinde olmaktadır. Bu klinik tablo genellikle 'bronşiolit' olarak tanımlanır. Hastalar
hırıltılı solunum nöbetleri arasında tamamen iyidir. Bulgusuz olan bu dönemlerin süresi her
hastada farklı olmaktadır. Ancak her viral enfeksiyon geçiren çocukta neden hırıltılı solunum
gelişmediği net olarak anlaşılamamıştır. Bebekler doğduktan sonra henüz hiçbir hastalık
geçirmeden solunum fonksiyonları ölçülüp takibe alınarak yapılan çalışmalarda bu soruya yanıt
aranmıştır. Araştırmalar sonucunda bu çocukların kontrollere göre bronş tonuslarının artmış ve
bronş çaplarının azalmış olduğu görülmüştür. Bu nedenle viral enfeksiyonların hırıltılı solunum
ile yanıt verdikleri düşünülmektedir.
2-İnfantil Bronşial Astım
Aynı yaşlarda hırıltılı solunum ile seyreden ve klinik olarak infantil hırıltılı solunumdan ayırt
edilemeyen ikinci durum infantil bronşial astımdır. Astım bulguları çocukların %80'inde dört
yaşından %15-20'sinde bir yaşından önce başladığından bu dönemde tekrarlayan hırıltılı
solunumlar astıma da bağlı olabilir. Ancak astımlı çocukların çoğu atopik bünyeli olup bronşial
hiperreaktiviteye sahiptirler. Aynı zamanda solunum fonksiyonları da doğumda normal olup
ilerleyen yaşla birlikte azalma gösterir. Çocukluk çağında ilk 6-7 yıl akciğer gelişiminin en hızlı
olduğu dönemdir. Bu kritik dönemde astım solunum yollarının gelişimini etkilemektedir.
Astım gelişimini etkileyen faktörler
Genetik yatkınlık : Ailede astım olması çocuklukta astım gelişimi için en kuvvetli risk
faktörüdür. Anne ve babada atopik hastalık olması bebekte sadece atopik hastalık görülme
sıklığını değil hastalığın tipi ve başlangıç yaşını da etkiler. Örneğin anne ve babanın her ikisinde
de atopik hastalık varsa bebekte %42 oranında ilk 18 ayda hastalık ortaya çıkmaktadır. Hatta her
ikisinde aynı hastalık varsa çocuklarda görülme sıklığı %72 gibi çok yüksek oranda
bulunmaktadır. Ailede astım öyküsü atopi ile birlikte ise çocukta astım riskinin 3-5 kat daha
arttığı bilinmektedir.
Atopi : Atopi çevrede karşılaşılan polen ev tozu akarı mantar sporları gibi aslında organizmaya
zararı olmayan bazı antijenlere karşı IgE grubundan antikor senaaaleme yeteneğidir. Atopi astım
gelişmesinde en kuvvetli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Atopik olmayanlar ile
karşılaştırıldığında atopiklerde astım riskinin 10-20 kat artmış olduğu görülmektedir. İlk iki yılda
atopi ile kronik ya da tekrarlayan hırıltılı solunum arasında pozitif ilişki gösterilmezken okul
çağındaki çocuklarda astım şiddeti ile duyarlılık saptanan solunum yolu ile alınan allerjen sayısı
arasında doğrudan ilişki bulunmaktadır. Atopi ve bronşial hiperreaktivite astım gelişiminde en
kuvvetli kolaylaştırıcı faktörler olmasına karşın tek başına yeterli değildirler. Astım rinit
konjuktivit atopik dermatit gibi alerjik hastalıklarda hedef organların nasıl seçildiği niçin atopik
kişilerin bazılarında cilt bulguları ortaya çıkarken diğerlerinde solunum sistemi bulgularının
ortaya çıktığı halen anlaşılamamıştır.
Atopi gelişimde rol oynayan risk faktörleri
a) Genetik : Atopik bünye genetik yatkınlığı olan kişilerin çevresel allerjenlerle karşılaşması ve
bir çok nonspesifik faktörlerin aracılığı ile gelişmesidir. Atopik hastalıkların ortaya çıkması diğer
genetik hastalıklardan farklıdır. Kalıtsal hastalıkların ne zaman başlayacağı nasıl seyredip ne
zaman ölüme neden olacağı genellikle bilinir. Ancak genetik geçişli olmalarına rağmen atopik
hastalıklarda durum biraz farklıdır. Bu hastalıkların ortaya çıkmasında çevre faktörlerinin
etkisinin çok güçlü olduğu anlaşılmıştır.
b) Allerjen ile temas: Hayvanlarda yapılan araştırmalar doğumdan sonraki birkaç haftalık
sürede immün tolerans mekanizmalarının nispeten az gelişmiş-gelişmemiş olduğu
gösterilmektedir. Aynı durumun insanlarda da geçerli olduğu düşünülmektedir.
c) Oransız gelişme: İntrauterin orantısız gelişimin ( Baş çevresi büyük gövde kollar bacaklar
daha küçük) atopik bünye gelişiminde risk faktörü olduğu ileri sürülmektedir.
ç) Anne sütü: Anne sütü alan ve almayan çocuklarda atopi görülme sıklığı arasında fark yoktur.
Anne sütünün alerjik duyarlılıktan ziyade viral enfeksiyonlardan korunmada önemli olduğu
düşünülmektedir.
d) Annenin gebelik ve emzirme sırasındaki diyeti: Gelişim periyodunun kritik dönemi sayılan
erken intrauterin dönemde (gebeliğin ilk haftaları) annenin beslenme bozukluğu ile ilgili olarak
fetal beslenmenin bozulması doğacak çocukta aaaabolik yapısal ve fizyolojik açıdan hayat boyu
sürecek etkiler bırakır.
e) Solunum yolu viral enfeksiyonları: Çocuklarda geçirilen solunum yolu viral enfeksiyonları
bronş epitelinde yıkıma neden olarak solunumsal alerjenlerin bronş mukozasına ulaşımını
kolaylaştırır. Çocuklarda akut astım ataklarının yaklaşık %80'ni viral solunum yolu
enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Hırıltılı solunumu tetikleyen virüsler yaşa göre
değişmektedir.
f) Egzersiz: Astımlı çocukların %80-90'ında egzersiz sonrası bulgular ortaya çıkar ancak
egzersize bağlı ağır astım nöbetleri çok nadirdir. Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda diğer
bulgulara göğüs ağrısı da eklenebilir.
g) Alerjik rinit -Sinüzit : Astıma eşlik eden alerjik rinit ve sinüzit kontrol altına alındığı zaman
astımın klinik bulgularının da düzeldiği görülmektedir.
h) Gastroözofageal reflü : 8-19 yaş arasında orta-ağır derecede astımı olan çocukların %60'ında
yemek borusu fonksiyon bozukluğu görülmektedir. Bu oran astımı olmayan gruba göre dört kat
daha fazladır.
ı) Hava değişiklikleri: Bazı hastalarda hava değişiklikleri bulguların artmasına neden
olabilmektedir.
i) Emosyonel faktörler : Öfke üzüntü heyecan gibi duygusal değişiklikler sempatik
aktivasyonun artmasına neden olarak refleks yolla astımı tetikleyebilir.
j) Nonspesifik iritanlar: Bu grupta sigaranın önemi büyüktür. ÇOCUĞU ASTIMLI OLAN
EBEVEYNLER KESİNLİKLE BALKONDA DAHİ SİGARA İÇMEMELİ VE EVDE HİÇ KİMSEYE
SİGARA İÇİRMEMELİDİR. Ayrıca hava kirliliği parfüm deterjan ve tüm kimyasal temizlik
malzemesi kokuları boya tebeşir tozu soba ve şömine dumanı sayılabilir.
k) İlaçlar: Aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuvarlar (romatizma ilaçları vb.) ACE
inhibitörleri ve Beta blokerler bu grupta sayılır. Ancak çocukluk astımında ilaçlarla atak nadirdir.
ASTIM BRONŞİALEDE TANI
A) KLİNİK ÖZELLİKLER
Öykü: Astım çocukluk yaş grubunda en sık rastlanan kronik hastalıklardan biri olduğu için tanı
doğru konmalı; daha sonra hastalığın şiddetine göre uygun tedavi başlanmalıdır. Çocuklarda
astımın tanısı büyük ölçüde öyküye dayanarak yapılır. Çocukta geçirilmiş viral enfeksiyon
egzersiz ve allerjen ile karşılaşma sonucunda özellikle hırıltılı solunum veya öksürük ortaya
çıkıyorsa öncelikle astım düşünülmelidir. Göğüste sıkışma hissi nefes darlığı ve hırıltılı öksürük
az rastlanan bir durumdur. Anneler bu atakların efor ve egzersiz ile tetiklendiğinin farkındadır ve
genellikle gündüz iyi olduğunu gece ise uykudan uyanacak kadar şiddetli öksürdüğünü söylerler.
ÇOCUĞUN KOŞTUĞUNDA ÖKSÜRMESİ BRONŞ DARALMASI BULGUSU OLUP
ASTIM İÇİN UYARICI BİR BULGUDUR.
Çocuklarda astım tanısı konulurken aile öyküsü çok önemlidir. Başta anne ve baba olmak üzere
birinci derece akrabalarda bulunabilecek alerjik hastalıklar sorgulanmalıdır.
Fizik muayene: Aynı hastada birden fazla alerjik hastalığın birlikte görülme oranı yüksek
olduğundan fizik incelemede diğer allerjik hastalıklara ait bulgular da araştırılmalıdır. Hafif de
olsa karakteristik yerleşim bölgelerinde atopik dermatit lezyonları olup olmadığısu gibi burun
akıntısı ve tıkanıklığı burun üstünde 1/3 alt uçta enine çizgi göz altlarında mor renkli halkalar
(alerjik shiner) olan alerjik selam veren muayenede soluk burun içi alt konka (burun içi kıkırdakburun eti) büyümesi geniz akıntısı saptanması alerjik riniti düşündürmelidir.Astımlı hastalarda
genellikle çomak parmak gelişmez eğer varsa bronşektazi veya kistik fibroz düşünülmelidir.
Astımlı hastanın nefes darlığı tıkanması şiddetli ise hırıltılı solunum dışarıdan kulakla
duyulabilir.
B) LABORATUVAR BULGULARI
Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testlerinin tanıdaki yeri çok önemlidir. 5-6
yaşından büyük çocukların uyum sağlayabilmesi nedeni ile ancak büyük çocuklarda spirometrik
testler yapılabilmektedir. Bebeklerde ise hava yolu obstrüksiyonu daha özel cihazlarla
ölçülebilmektedir.
Sinüs grafisi: Alerjik rinit ve sinüzit astımlı hastalarda daha sık görülmekte ve birlikte tedavi
edilmesi gerekmektedir. Öksürük baş ağrısı gibi şikayetleri olan hastalar ile astımı kontrol
edilemeyen çocuklarda sinüs grafileri ve gerekirse bilgisayarlı tomografileri çekilmelidir.
Deri testleri: Atopi araştırmak için yapılır. Astımın tanısında değil etyolojisinin saptanmasında
yardımcı olabilir.
KORUNMA
Primer korunma : Hastalığın hiç ortaya çıkmamasını amaçlar. Hassas dönemin gebelikte
başladığı düşünüldüğünden günümüzde dikkatler en çok primer korunma da toplanmıştır.
Sekonder korunma : Atopik bünye için genetik olarak kodlanmış infantlarda bulgular çıkmadan
önce hastalığı saptama ve kür sağlama amaçlanır.
Tersiyer korunma : Hastalık geliştikten sonra alınması gereken önlemleri içerir. Hastalığın
şiddetini en az düzeye düşürmek amaçlanır. Akut atakların birçok allerjen ile tetiklendiği
bilinmektedir. Ev tozu akarı duyarlılığı olan hastalar akarları en aza indirebilecek düzeyde
önlemler almalıdırlar.
Evde buhar yapmayarak evin içinde çamaşır kurutmayarak ve güneş gören evlerde
oturarak yaşanan evde nem oranının %50'nin altına düşürülmesi; odaların sık sık
havalandırılıp hava sirkülasyonun sağlanması gibi önlemler akar konsantrasyonu
azaltmada yararlı olur.
Tersiyer korunmada en önemli yeri sigaradan korunma oluşturur. Sigaranın çocuğun
bulunmadığı diğer odalarda içilmesinin kesinlikle yeterli olmadığı evde asla sigara içilmemesi
gerektiği ailelere anlatılmalıdır.
TEDAVİ
Çocukluk astımında çoğu zaman tanı ve tedavi de yapılan hatalar nedeniyle hastalık kontrol
altına alınamamaktadır. Bu yüzden öncelikle hastaların eğitimi çok önemlidir. Hekim hasta ve
aileye alınması gereken önlemleri anlatmalıdır.
Aileler bilgilendirildikten sonra uzun süreli koruyucu tedavi planını yapmak için hastalığın
şiddeti belirlenir. Astımağırlığı hastadan hastaya ve aynı hastada zaman içerisinde değişiklikler
gösterebilen kronik bir hastalıktır. Bu nedenle hastalığın ağırlığına göre ilaç doz ve çeşidi
ayarlanmalıdır.
Çevresel kontrol
İlaç tedavisinden önce çevresel kontrol mutlaka yapılmalıdır. Hastaya yapılan alerji testi
sonucunda çevresel alerjenlerle teması olabildiğince azaltılmalıdır.
İyi tedavi sonucunda astımlı hastalarda öksürük solunum sıkıntısı akut ataklar gibi sıkıntılar
ortadan kalkmalıdır.
İlaç tedavisi
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar iki ayrı grup halinde
Antiinflamatuar (Tedavi edici ve koruyucu)
Bronkodilatatör (Nefes açıcı) olarak incelenir. Ayrıca immünoterapi (Aşı tedavisi) astımlı
hastaların tedavisinde uzun zamandan beri kullanılmaktadır. Beş yaşından küçüklere
önerilmez.
Dr.Savan Günay
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı