uyku bozuklukları - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

advertisement
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DÖNEM  5 DERS NOTLARI
UYKU ve BOZUKLUKLARI
Doç. Dr. Ümit Tural
“Uyku ve Bozuklukları” dersinin sonunda öğrencilerin aşağıdaki konu
ana hatlarını bilmesi ve tartışabilmesi amaçlanmıştır.
1.
2.
3.
4.
Normal uyku kavramının özellikleri nelerdir?
Uyku nasıl ölçülmektedir?
Uyku dönemleri ve bunların karakteristikleri nelerdir?
Uykunun
düzenlenmesinde
yer
alan
nörokimyasal
ve
anatomikbelirleyiciler nelerdir?
5. Uyku bozukluklarının sınıflandırması ve genel yaklaşım-tedavi
ilkeleri nelerdir?
“Uyku ve Bozuklukları” dersinin sonunda öğrencilerin aşağıdaki
soruları cevaplayabilmesi ve tartışabilmesi beklenmektedir:
1. REM döneminin fizyolojik/elektrofizyolojik özellikleri nelerdir?
NREM döneminden farklı olan temel yönleri nelerdir?
2. Uykunun başlamasında, sürmesinde ve bitmesinde hangi düzenekler
rol almaktadır?“
3. Uyku bozuklukları” tanı kümesinin temel belirti ve varsayımları
nelerdir?
4. Genel tedavi ilkeleri nelerdir?
5. Uyku hijyeninin temel ilkeleri nelerdir?
UYKU ve BOZUKLUKLARI
Uyku, hemen hemen bütün hekimlik dallarını ilgilendiren bir alandır.
Özellikle psikiyatristler ve nörologlar tarafından incelenen bir konudur. Uyku
bozukluğu bazen başka bir bedensel ya da ruhsal hastalığın bir belirtisi olarak ortaya
çıkabileceği gibi başlı başına ayrı bir hastalık olarak da görülebilir. Örneğin
depresyon dediğimiz ruhsal hastalığın belirtilerinden birisi de uyuyamama veya
erken uyanmadır. Ancak bu uyku bozukluğundan ziyade depresyonun bir
belirtisidir. Depresyonun en sık rastlanan kalıntı (rezidüel) belirtisi uyku sorunları
olduğu gibi hastalığın tekrar başlamasında da uyku sorunlarının tekrar başlamasının
öngörücü olduğu bilinmektedir. Örneğin depresyon nedeniyle uyku bozukluğu
gelişen hastada, antidepresan tedavi başlanmalıdır. Depresyonun tedavisiyle uyku
bozukluğu da bir süre sonra düzelecektir. Uyku sadece zihinsel yaşamın önemli bir
parçası değil, aynı zamanda hormonal düzenlemede de önemli rol alan bir süreçtir.
Bu nedenle uyku sorunlarının nedeni saptanarak tedavi altına alınmalıdır ve
mutlaka nedene yönelik ilaç ve diğer tedaviler verilmelidir. Depresyon, mani,
şizofreni gibi hastalıklar uyku bozukluğu yapabildiklerinden dolayı bu durumlarda
uyku bozukluğunun temeli olan hastalığa yönelik ilaç tedavisi verilmelidir.
Tarihçe
Hipokrat, vücudun iç organlarını sıcak tutma amacı ile kanın bu bölgelerde
birikerek beyinden uzaklaştığını ve uykunun bu vasküler reorganizasyon sonucu
ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Aristo ise alınan gıdaların ısıya dönüşerek
uykululuğa yol açtığını belirtmiştir. 20. yüzyılın başlarında ise hipnotoksin teorisi
ortaya atılmıştır. Buna göre kana salgılanan bir madde uykuya neden olmaktaydı.
Bunu ispatlamak amacı ile uyuyan köpeklerden alınan kan, uyanık köpeklere
verilmiş ve köpeklerde uykuyu indüklediği gösterilerek uykuyu başlatan endojen bir
faktörün varlığı teorisi desteklenmiştir.
Uyku Fizyolojisi
Uyku, insan yaşamının yaklaşık 1/3’ ünü kaplayan fizyolojik bir
gereksinimdir. Eğer 75 yıl yaşadığınızı varsayarsak 18 ile 25 yıl arasında bir süre
uykuda geçmektedir. Uyku, bilinçlilik açısından uyanıklığın ortadan kalkması değil,
farklı bir bilinçlilik durumu olarak tanımlanabilir. Bu farklı bilinçlilik düzeylerinin
farklı fizyolojik, elektrofizyoljikve bilişsel bileşenleri vardır. Öğrenme, bellek
oluşumu ve emosyonel düzenlemelerle uyku arasında bir ilişki olduğu
bilinmektedir. En basit örnek uykusuz geçen bir geceden sonraki gün yaşanan
gerginlik, huzursuluk, yoğunlaşma güçlüğü ve verimsizliktir. Hayvan deneylerinde
ilginç olarak görülmektedir ki yeni davranışı öğrenen hayvanda REM uykusunu
deneysel olarak engellersek öğrenme bozulmaktadır. Uykunun yapısal özellikleri
üzerine en etkili faktör yaştır. Prenatal dönemde de siklik aktivite tespit edilmesi,
uyku-uyanıklık siklusunun varlığını düşündürmektedir. Gestasyonun 20’inci
haftasında siklik, ritmik motor aktiviteler tespit edilebilmektedir. 28 ile 32’inci
haftalar arasında ise düzenli bir uyku uyanıklık siklusu izlenebilmekte, hızlı göz
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
1
küresi hareketlerinin varlığı ile belli dönemlerde inaktif dönmelerin vücut hareketleri
ile dönüşümlü olarak izlenebildiği uyku dönemleri görülmektedir. 32. haftadan
sonra ise REM ve non-REM uykusu kolaylıkla birbirinden ayrılabilmektedir.
Miyadında doğan bir bebek 24 saatin 16 saatini uykuda geçirmekte, uykuları
genellikle REM uykusu ile başlamakta ve toplam uyku süresinin %50’sini REM
uykusu oluşturmaktadır. REM uykusu bebek büyüdükçe azalmaktadır. Sekiz yaş
civarında artık sadece gece uykusu vardır. Yaklaşık 10 saat sürer ve uyanıklık süresi
oldukça az olduğu gece uykusu vardır. Pubertede toplam uyku süresi ortalama 9
saat kadardır ve uykunun yaklaşık %40’ı derin yavaş uykudan, %20–25 kadarı REM
uykusundan oluşmaktadır. 20 yaş civarında uyanıklık sayısının az, uyku etkinliğinin
yüksek olduğu uykular devam ederken bu durum yaşla beraber giderek
düşmektedir. 35 yaşlarında derin yavaş uyku oranı, 20’li yaşlara göre azalma
gösterirken, REM uykusunun toplam uyku süresine oranı %25 olarak sabit
kalmaktadır. Bu yaşlarda uyku etkinliğinde giderek azalma, gece uykuya dalma
süresinde uzama ve gece içi uyanıklık sayısında artış gözlenmektedir. Yaşlılarda ise
gece uykusunun süresi azalırken gün içerisindeki uyuklamaların sayısı ve süresi artış
göstermektedir. 24 saat süresince toplam uyku süresi genç erişkinlerin uyku süresine
eşit süre gösterebilmektedir. Gece içerisindeki uyanıklık sayısının artması ile birlikte
uyku etkinliği belirgin bir şekilde azalmaktadır. Derin yavaş uyku süresi %10’a
kadar düşmekte, yaş ilerledikçe derin yavaş uykunun azalması da
belirginleşmektedir. Bu yaşlarda delta dalgalarının amplitüdünde de gözlenen
düşme, uykuyu düzenleyen merkezlerdeki dejenerasyonun bir yansıması olarak
düşünülmektedir. Uyku biçimindeki bu değişiklikler 60 ile 80 yaş arasındaki
erkeklerde kadınlardakinden daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. REM uyku
süresi iyice ileri yaşlarda %20’lere kadar düşebilmektedir. Ayrıca yaşlılıkta pineal
bezde kalsifikasyona bağlı melatonin düzeylerinin düşmesi ile ilgili olduğu
düşünülen, her on yılda bir uyku zamanının bir saat öne kayışı gözlenmektedir. Bu
durumda yaşlı kişiler erken yatmakta ve sabah erken uyanmaktadır.
Aşağıda yaşamboyu ortalama uyku süreleri dağılımı görülmektedir:
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
2
Bireysel olarak uyku gereksinimi farklılıklar gösterebilir. Bazı kişilere çok kısa
uyku yeterli gelirken bazı kişiler uzun uyku sürelerine ihtiyaç gösterirler. Kısa uyku
süreli kişiler genelde 6 saatten az uyudukları halde günlük aktiviteleri ve uyumları
bozulmaz. Uzun uyku süreli kişilerin ise 9 saatten fazla uykuya ihtiyaç gösterirler.
Kısa ve uzun uyku süresine ihtiyaç gösteren bireyler arasında kişilik farklarının
olduğu ileri sürülmüştür. Kısa uyku süreli kişilerin enerjik, hırslı, sosyal bakımdan
uyumlu ve girişken kişiler olduğu, uzun uyku süreli kişilerin ise depresif,
anksiyeteli, sosyal bakımdan çekinik, enerji sorunu yaşayan kişilik özellikleri
gösterdiği varsayılmaktadır.
Kliniklerde uyku “polisomnograf” denilen aletlerle ölçülür. Polisomnograf
uyku süresince vücudumuzda olan fizyolojik değişiklikleri değerlendirir ve kayıt
eder. Örneğin, beynimizin elektiriksel aktivitesi (EEG), kalbimizin elektiriksel
aktivitesi (EKG), solunum sayımız, vücut ısısı, penisteki değişiklikler (özellikle
ereksiyon), kan oksijen düzeyleri, göz hareketleri gibi değişkenler kayıt altına alınır.
Bu incelemeler sonucunda tıp uzmanları tarafından uyku ana olarak iki bölüme
ayrılmıştır. Birincisi REM uykusu, ikincisi de NREM (Non-REM) uykusudur. Bu
uyku dönemi sınıflandırması göz hareketlerine bağlı olarak yapılmıştır. REM (Rapid
eye movement), dönemi hızlı göz hareketlerinin olduğu ve rüyaların görüldüğü
dönemdir. Bu dönemde otonomik aktivite ve EEG aktivitesi artar, sürekli bir
hipokampal “theta” ritmi ortaya çıkar ve mesensefalik retiküler formasyondan gelen
süratli boşalımlar ve ponstan gelen uyku iğcikleri ”sleep spindles” görülür. NREM
(Nonrapid eye movement) dönemi yavaş göz hareketlerinden oluşur ve genelde
vücutsal değişikliklerin izlendiği derin uyku dönemidir. Uyku düzeni denilen olay
bu iki dönemin belirli sürelerle biribirlerini takip etmesidir. Kişiden kişiye
değişmekle beraber 90–120 dakika arasında REM (%25) + NREM (%75) döngüsü
tekrarlanır. Bu döngü bir gecelik uyku sırasında yaklaşık 4–5 kez tekrarlanır. İlk
REM dönemi kısa olmaya eğilimlidir ve yaklaşık 5–15 dk sürer. Kişi kısa uyusa da bu
döngünün bittiği dönemlerde uyandırılırsa daha dinlenmiş şekilde kalktığı ileri
sürülmüştür.
Aşağıda ortalama uyku ihtiyacı populasyonun grafik olarak görülmektedir:
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
3
REM uykusunun bazı özellikleri vardır:
1. İskelet kası (solunum ve göz kasları hariç) tonusunde tonik inhibisyon-atoni
(Dolayısı ile uykuda hareketler çoğunlukla REM başlangıcı ve bitişinde
gözlenir). REM paralizisi olarak da bilinir. Beyin sapı merkezlerinin kortekste
istemli kasları inhibe etmesi ile ortaya çıkar ve kişinin REM uykusu boyunca
rüyadan çıkmamasına yardımcı olur. Genellikle uykudan uyanılınca saniyeler
veya dakikalar içerisinde sonlanır.
Aşağıda REM uykusunun giderek artışı ve uyku hareketleri görülmektedir:
2. Hiperkapnik solunumsal uyarımda azalma.
3. Göreceli poikilotermi (vücut sıcaklığı düşüşü).
4. Penil dolgunluk (sabah ereksiyonu).
5. Kalp atımlarında taşikardi ve bradikardi dönemleri.
6. Rüyaların %80’i bu dönemde görülür.
Aşağıda penil dolgunluk ve uyku evreleri arasındaki ilişki grafiği
görülmektedir:
Yattıktan ortalama 15–20 dk da kişi uykuya
dalar. Sonraki 45 dakikada kişi derin uykuya
dalar (Faz 3 ve 4). Faz 4’ e ulaşıldıktan ortalama
45 dk sonra ilk REM dönemine ulaşılır. REM
süresi ortalama 90 dk sürer. Gece ilerledikçe
REM süreleri uzar ve derin uykunun 3. ve 4.
dönemleri kaybolur. Gece ilerledikçe kişinin
uykusu hafifler ve daha çok rüya görür. Evre 3
ve 4 derin uyku olarak adlandırılmaktadır. Bu
dönemde kişinin uyandırılabilmesi için daha
güçlü bir uyarana ihtiyaç duyulmaktadır.
Uyanıklık sırasında tüm bu nöromodülatörler
yüksek seviyede salınırken, REM sırasında
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
4
serotonin ve norepinefrin salınması en aza iner ve tek başına asetilkolin salınımı
baskındır. NREM sırasında ise tüm bu nöromodülatörler göreceli olarak daha düşük
seviyede salınmaktadır. Bunun tersine REM döneminde limbik ve paralimbik
bölgelerde metabolizma artışı gözlenirken dorsolateral prefrontal bölgede
metabolizma azalması görülür. NREM uykusunda ise yaygın bir beyin
metabolizması azalması gözlenir.
Aşağıda uyku fazları grafik olarak görülmektedir:
Aşağıda uyku fazları ve özellikleri tablo olarak görülmektedir:
Uyanıklık
Düşük voltajlı beta dalgaları, rasgele ve hızlıdır.
Başlangıç (Dalış)
Alfa dalgaları, rasgele ve hızlı (saniyede 8–12 kez)
Evre 1 (%5)
Hafif yavaşlama, saniyede 3–7 kez, alfa ve teta dalgaları
Evre 2 (%45)
Daha da yavaşlama, K kompleksi, 12–14 frekanslı uyku
iğcikleri, gerçek uyku döneminin başladığı dönemdir
Evre 3 (%12)
Yüksek amplitüd, yavaş dalgalar (delta dalgaları), 0.5–2.5
frekans( Frekans=saniyedeki salınım sayısı)
Evre 4 (%13)
EEG kaydının en az %50 si delta dalgasıdır. 3. ve 4. Evre delta
uykusu derin uyku olarak adlandırılmaktadır.
REM uykusu (%25) Testere dişi dalgaları, başlangıç uykuya benzer EEG kayıtları
Neden Uyuruz?
Uykunun amaçları kabaca iki teori grubu ile açıklanabilir: Restoratif
(yenileyici) ve evrimsel (uyumcul) teoriler. Restoratif teoriler uykuda yenilenme ve
onarım süreçleri olduğunu ileri sürer. Genel olarak NREM uykusunun bedeni, REM
uykusunun zihni yenilediği kabul edilir. NREM uykusu boyunca Growth hormon,
testesteron ve prolaktin salgılarında artışlar olur. Bellek konsolidasyonu (kabaca
günlük belleğin uzun dönemli kalıcı belleğe dönüştürülmesi) için ve özellikle
prosedüral belleğin sağlıklı çalışması için REM uykusuna ihtiyaç vardır. Ayrıca bir
görev için aktive olan beyin bölgeleri REM uykusunda da aktive olur. Yani REM
uykusu yeni edinimlerle kazanılmış nöronal bağlantıların sabitleştirilmesine aracı
olmaktadır. Restoratif teorinin zayıflıkları arasında uyku ihtiyacımızın gün içerisinde
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
5
çok aktif veya edilgen olmamız ile doğru ilişkili olmaması ve her zaman uykuya
ihtiyacımız olması ile özetlenebilir. Evrimsel teoriler uykunun zaman içerisinde
edinilmiş canlı kalmayı sağlayan uyumsal süreçler olduğunu, tehlikeli durum ya da
türlerle karşılaşmayı önlediğini ileri sürer. Ayrıca uyku enerji tasarrufu
sağlamaktadır. Bu teoriler birbirleriyle çatıştığı gibi birbirlerine destek olmakla
beraber henüz açıklayamadıkları çoktur. 1938 tarihinde 33 gün boyunca Kentucky’de
bir mağarada gerçekleştirilen, ABD bilim adamları Kleitman ve Richardson’un 24
saatlik uyku ve uyanıklık devrinin ışık ve sıcaklıktaki değişimler tarafından etkilenip
etkilenmediğinin araştırmasında Richardson vücudunu 28 saatlik (9 saat uyku 19
saat uyanıklık) ritme ayarlayabilmiştir.
Aşağıda Kleitman ve Richardson’un deneyi görülmektedir
Total uyku deprivasyonu (yoksunluğu) ya da dönemsel uyku deprivasyonu
çalışmaları önemli bilgiler sunmuştur. Bu çalışmaların sonunda beynin ve vücudun
uykuya ihtiyacı olduğu açıkça anlaşılmaktadır. Bir gecelik total uyku yoksunluğu
sonrası gündüzleri mikrouyku denilen 1–2 saniyelik uyku ya da benzeri değişmiş
bilinçlilik durumu episotları görülür ki bu durumun tarih boyunca önemli kazalara
yol açtığı ifade edilmiştir. 1963 yılında fareler üzerindeki bir deneyde yaklaşık 2
haftalık total uyku yoksunluğundan sonra bir hipermetabolizma tablosu ile
hayvanlar ölmüştür. Ancak insanlarda bu durum bildirilmemiştir. 1959 yılında bir
Amerikalı DJ 201 saatlik uykusuzluk sürdürmüş, ancak bunu çeşitli uyarıcılar
kullanarak başarmıştır. Daha sonra 17 yaşındaki Amerikalı bir genç 1963–64 yeni yılı
sırasında 264 saatlik (yaklaşık 11 gün) uykusuzluk ile rekor kırmıştır, ancak önceki
kişi gibi herhangi bir ilaç kullanmadan bunu yapmıştır. Sonuçta her iki erkek de
hırçınlıklar ve varsanılar yaşantılamıştır. Daha sonraları tıbbi deneyler sırasında
ciddi olarak monitörize edilen hastalarda 10 günlük uykusuzluklar izlenmiş ve
herhangi bir ciddi tıbbi sorun gözlenmemiştir. 1–2 günlük uyku sonrası deneklerin
fizyolojik işlevleri olağan şekline dönmüştür. Bundan başka manik hastalar,
işkenceye maruz kalanlar ya da cephede savaşan askerler gibi kişilerde yaklaşık 4
günlük sorunsuz uykusuzluk bildirilmiştir. Çok nadir olarak görülen Morvan
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
6
Sendromu diye bilinen bir klinik durumda kas seğirmeleri, ağrı, aşırı terleme, kilo
kaybı, periyodik hallusinasyonlar ve şiddetli uyku kaybı gözlenir (agrypnia).
Fransada 27 yaşındaki bir erkekte bu sendrom bulunmuştur; hastanın aylardır
uyumadığı, bu sürede kendisini uykulu veya yorgun hissetmediği, herhangi bir
mizaç, bellek ya da anksiyete belirtisi göstermediği ancak hemen hemen her gece 9–
11 arasında 20–60 dk lık çok canlı işitsel, görsel, koku ve somastatik (dokunma
şeklinde) hallüsinatuar yaşantısı olduğu gibi parmak ve topuklarında çok şiddetli
ağrı ve vazokonstriksiyon olduğu görülmüştür. Bu tablonun sinir hücre ve
membranlarına özgü potasyum (K+) kanallarına karşı oluşan antikorlarla oluştuğu
düşünülmüştür. Bundan başka nadir bir rahatsızlık “Fatal Familial Insomnia”dır (FFI).
Bu otosomal dominant bir rahatsızlıktır. Yaklaşık 6–30 aylık bir uykusuzluk sonrası
hasta ölür. FFI büyük olasılıkla yanlış sınıflanmış bir rahatsızlıktır, uyku
yoksunluğundan ziyade çoğul organ hasarının ardından kişi ölür. Patolojik süreç
talamus ve diğer beyin bölgerlerinde yoğun atrofi, artmış sempatik aktivite,
hipertansiyon, ateş, tremor, stupor, kilo kaybı ve endokrin regulasyon kaybıdır.
Muhtemelen infeksiyöz beyin prion hastalıkları ile ilişki gibi görünmektedir. Uyku
sürecindeki bozulmalar normal kişilerin ertesi günkü tüm zihinsel ve motor
aktivitelerini olumsuz etkiler. Yaklaşık 16–17 saatlik uyanıklığın ardından kişinin
zihinsel ve motor aktivitelerinin neredeyse 0.5 promil alkollü kişilere benzediği
gözlenmiştir. Reaksiyon zamanı uzar, algı sorunları olur, karmaşık motor beceriler bozulur.
Bozulmuş motor ve zihinsel becerilere ilaveten yüksek stres anksiyete, depresyon ve
gereksiz risk alma bildirilmiştir. REM uykusu baskılanan ancak NREM uykusuna
izin verilen deney hayvanlarında yara iyileşmesi gecikmektedir. NREM döneminin
evre 3 ve 4. de Growth hormon salgılanmasında artış olmaktadır. Growth hormon
salgısındaki artışla protein sentezi artmakta, metabolizma yavaşlamakta,
kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki fizyolojik aktivitelerde genel olarak
azalma dikkati çekmektedir. Tüm bu değişmeler bedensel dinlenmeye, yenilenmeye
hizmet etmektedir. Derin uykunun yeterince uyunmadığı ya da deneysel olarak
ortadan kaldırıldığı durumlarda ise insanlar dinlenemediklerinden, sabah yorgun
kalktıklarından, yeni bir günün yükünü taşıyacak durumda olmadıklarından
yakınmaktadırlar. Uyku yoksunluğunun ağır olduğu olgularda herniler, kas fasia
yırtıkları gibi fiziksel eylemlerle ilişkili sorunlar daha sık bildirilmiştir. Obesite ve
uyku deprivasyonu arasında ilişki olduğunu ileriye süren araştırmacılar da vardır.
Uyku yoksunluğu growth hormonu baskılarken HPA aktivitesini arttırır. HPA genel
olarak strese yanıt olarak beslenme, immun sistem, mizaç, sex ve enerji kullanımı
gibi özellikleri ayarlar. Uzamış uyku yoksunluğu adrenal yetmezlik, kalp hastalıkları ve
tip II diabet gibi sorunlara yol açabilir.
Sonuç olarak, uyku zihinsel dinlenme ile beraber fiziksel dinlenmeyi de
sağlar. Bu nedenle fiziksel egzersiz, hastalık, hamilelik ve buna benzer durumlar
uyku ihtiyacını arttırmaktadır.
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
7
Uykunun Nörobiyolojisi
Beyin sapından gelen asendan eksitatör uyarıların kortikal aktivasyonu
sağlamasıyla uyanıklığın sağlandığı kabul edilmektedir. Beyin sapından gelen bu
uyarıların ana kaynağı retiküler aktive edici sistemdir (RAS). Buradan talamusa ve
talamustan talamokortikal yolla kortekse iletilen bu uyarılar uyanıklığı devam
ettirmektedir. Ancak RAS’ın tahrip edildiği deneysel çalışmalarda uyanıklık
kaybının geri dönüşlü olabildiği gözlenmektedir. Böylece uyanıklığı sağlayan başka
ek sistemler olabileceği anlaşılmaktadır. Kolinerjik bazal ön beyin çekirdekleri ve RAS’ın
rostralinde yer alan histaminerjik nöronlar uyanıklığın oluşmasına katkıda
bulunmaktadır. İnsanlarda uyku-uyanıklık döngüsü Borbely’nin ikili süreç modeli
ile açıklanmıştır. Buna göre uyku-uyanıklık döngüsü, döngüsel etkenler ve
homeostatik etkenlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır. Döngüsel etkenler zaman ve
ışık, homeostatik etkenler ise vücutta sentezlenen maddelerdir. Uykunun
başlatılması ve sürdürülmesinde kortikal ve subkortikal birçok beyin bölgesi rol
almaktadır. Ancak kabaca ön hipotalamustan gelen döngüsel girdiler ve endojen
kimyasal uyarılar aracılığıyla gelen homeostatik bilgi doğrultusunda hipotalamusta
ventrolateral preoptik çekirdeğin (VLPO) uykuyu başlattığı kabul edilir. Uyanıklığı
lateral hipotalamustan gelen oreksinerjik, beyinsapından gelen kolinerjik,
noradrenerjik, serotonerjik, posterior hipotalamustan gelen histaminerjik uyarılar
sağlamakta, bunların azalması ise uykuyu başlatmaktadır. Beyin sapındaki
mezopontin çekirdekler ise uyku sırasındaki NREM-REM döngüsünü kontrol
etmektedir.
Reticular Activating System: Çıkıcı retikuler aktive edici sistemin bileşenleri
uykunun oluşturulmasında, sürdürülmesinde ve uyku-uyanıklık durumlarının
oluşturulmasında kritik öneme sahiptir. Bu sistem talamus, ön beynin orta kısmı,
hipotalamus, tegmentum, raphe çekirdeği, locus seruleus gibi uykuda gerekli olan
anatomik bölgeleri birbirine bağlamaktadır. NREM uykusunun anatomik kontrolü
basal önbeyin alanı, talamus, hipotalamus, dorsal raphe nukleusu ve medullanın
traktus solitarius tarafından sağlanmaktadır. REM uykusunun anatomik
kontrolünün ise beyin sapı orta noktaları olduğu kabul edilmektedir. NREM ve REM
uykularının nörotransmitter düzenlenmesi ise oldukça karışıktır. Dopaminerjik,
noradrenerjik, histaminerjik, glutaminerjik ve kolinerjik transmitterlerin karşılıklı
etkileşimleri söz konusudur. Kolinerjik agonistler REM uykusunu artırmaktadır.
Genel yargı olarak serotoninin uykuyu başlatmada, asetilkolinin sürdürmede,
noradrenalinin ve dopaminin uyanmada etkin olduğu kabul edilmektedir. Beynin
serotonerjik çekirdeği olan raphe nükleusunun hayvanlarda tahrip edilmesi uyumayı
güçleştirmiştir. Bunun tersine beyinde noradrenalin ve dopamin düzeyi artışı
hiperarousal benzeri bir durum ile uykusuzluk ortaya çıkmaktadır.
Hipotalamus: Dış uyaranlar olmadığı takdirde insanın doğal içsel uyku
uyanıklık saati yaklaşık 25 saate ayarlıdır ve bu süre 23–28 saat arasına esneme
gösterebilir. Dış dünyadaki ışık, günlük işlevler, yeme ihtiyacı gibi nedenlerle bu 24
saate çekilmektedir. İnsanlar günde bir kez, bazen iki kez uyurlar. Bu ritim
doğuşumuzda yoktur yaklaşık 2 yıl içerisinde biçimlenmektedir. Günlük uyku
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
8
uyanıklık döngümüzü (sirkadyen ritmi) sağlayan anatomik merkezin hipotalamusun
suprakiazmatik nükleusu olduğu kabul edilmektedir. Epifizde (Pineal bez)
serotoninden sentezlenen ve salınan melatonin hormonunun uykuyu başlatmakta ve
sürdürmekte anahtar rollerden birisini üstlendiği ve tüm beyne “uyku zamanı”
sinyalini gönderdiği kabul edilmektedir. Gün ışığına maruz kalındığında
retinohipotalamik yol aracılığı ile melatonin hemen baskılanmakta ve kan ve BOS
konsantrasyonları hemen azalmaktadır. Gece ise en yüksek düzeylerine pik
yapmaktadır.
Aşağıda uyku fazlarının yaşamboyu değişimi görülmektedir:
UYKU BOZUKLUKLARI
DİSSOMNİALAR ve PARASOMNİALAR olmak üzere ikiye ayrılarak incelenirler:
Dissomnialar
1.İnsomnia: Uykuya dalma güçlüğüdür. Aslında bir psikiyatrik tanı
sınıflandırması olup olmadığı durumu oldukça karmaşıktır. Araştırmacıların çoğu
uykuya dalma güçlüğünün diğer psikiyatrik durumlara ikincil olarak ortaya çıktığını
ve hastalığın tedavisiyle uykuya dalma güçlüğünün de ortadan kalktığını iddia
ederek hastaları polisomnografik incelemeye göndermemektedir. Buna karşı çıkan
görüş ise uyku bozukluğunun birincil olduğunu ve diğer klinik tablolardan
bazılarının uyku bozukluğuna ikincil olarak geliştiğini söylemektedir. Ancak bu
tartışmaların arasından gerçeği bulabilme şansımızın bugünkü teknolojik
olanaklarımızla olası olmadığı görülmektedir. İnsomnia günlük yaşantımızda
oldukça sık karşımıza çıkmaktadır. Hastaların büyük bir kısmı hekime
başvurmamaktadır. Genelde insomnia kendiliğinden düzelme eğiliminde olsa da
altta yatan daha ciddi bir psikiyatrik hastalığın ilk habercilerinden olabilir. Bu
nedenle dikkatlice izlemek gerekebilir. Birincil insomniaların tedavisinde ise
zopiklon ve kısa etkili benzodiazepinler tercih edilmelidir. Ancak bağımlılık olasılığı
gözden kaçırılmamalıdır.
2.Hipersomnia: Bu hastalık aşırı uyuma ve gündüzleri uyuklama olarak ikiye
ayrılır. Kelime anlamı çok uyuma olan hipersomnia genellikle diğer psikiyatrik
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
9
hastalıklara eşlik eder. Nadiren tek başına bulunarak birincil hipersomnia adını alır.
Bu durumda uyarıcı ilaçlar kullanılır. Bağımlılık riski fazladır. Hipersomnia her
zaman patolojik olmayabilir. Kişilik özelliklerinin veya ailesel yatkınlığın
hipersomniaya yol açtığı kabul edilmektedir. Ayrıca ileri derecede akciğer, karaciğer
hastalıklarında, beyin lezyonlarında ve kalp yetmezliklerinde de hipersomnia
bulgusu olabileceğinden dolayı, hipersomnialı hastalar mutlaka hekime
götürülmelidir.
3.Uyku-Uyanıklık döngüsündeki bozukluklar: Burada en dikkat çekici
özellik hastaların herhangi bir zamanda uyuyabildikleri halde, istedikleri zaman
genelde uyuyamamalarıdır. Bu hasta grubunda kronik yetiyitimi ve sosyal uyum
sorunu oluşturan hastalıkların dışlanmasıdır( örn şizofreni). Hastaların uyku
uyanıklık döngüsü bozulduğundan dolayı hekime uyuklama veya uyuyamama
yakınmaları ile gelebilirler. Geceleri vardiya usulü çalışan personelde, uzun hatlarda
çalışan uçak personelinde bu bozukluk sık görülmektedir. Genelde uyuma ve
uyanma saatlerine sınırlama getirildiğinde kendiliğinden düzelmektedir.
4.Solunumla ilişkili uyku bozukluğu: Bu grupta obstruktif uyku apnesi
sendromu ve santral alveolar hipoventilasyon bozuklukları vardır. Genel olarak
apne, hipoapne ve oksijen desaturasyonu görülür. Her iki hastalık insomniye de
neden olabilsede daha sık olarak hipersomni görülmektedir. Uykuda ölüm
görülebilmektedir (Onedin’in laneti). Farmakolojik tedavi bilinmemektedir. Nasal
cerrahi, trakeostomi ve uvuloplasti gibi yöntemler denenebilir. Devamlı nasal
basınçlı hava uygulamaları kullanılabilir (nCPAP).
Parasomnialar
1.Rüya sıkıntı bozukluğu: Uyku sırasında normalde her kişi korkutucu
rüyalar görebilir. Ancak normal olan tipinde bu rüyalar kişiyi genelde uyandırmaz
ve tekrar etme eğiliminde değildir. Ancak rüya sıkıntı bozukluğunda kişi uyku
sırasındaki normal uykusunun yanı sıra korkutucu rüya ve karabasanlar görüp
korku içinde uykudan uyanır. Kişi uyandığında bunun bir rüya olduğunu hemen
anlar. Bu durum genelde gecenin ileriki REM dönemlerinde ortaya çıkar. Kişinin
uyumunu bozabilir, tekrarlama eğilimindedir.
2.Uyku karabasanları: Şiddetli korkutucu, panikletici bir durumdur.
Genellikle uykunun NREM dönemlerinde çığlık ve dehşet içerisinde uykudan
uyanma ile kendini gösterir. Çocuklarda nispeten daha sıktır. Yoğun bir sıkıntıyla
beraber kişinin kafası karışır, rüyayı kısa bir süre gerçekle karıştırır ve nerede
olduğunu bilemeyebilir. Özel bir tedavi biçimi yoktur.
3.Uyur-gezerlik: İlgi çekici bir hastalıktır. Genellikle uykuya daldıktan hemen
sonra görülür. Uykunun ilk 1/3 lük döneminde ve NREM döneminde ortaya çıkar.
Sıklıkla 10 lu yaşlara kadar görülür. Kişi birden yataktan kalkara bazı otomatik
hareketleri yapar. Bunlar yürüme, giyinme, tuvalete gitme, araba kullanma gibi
hareketler olabilir. Altta yatan bir beyin patolojisi ileri sürülmüş olsa da herhangi bir
bulgu saptanamamıştır.
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
10
DİĞER UYKU BOZUKLUKLARI
Uykuya ilişkin epileptik nöbetler
Uykuya ilişkin anormal yutkunma sendromu
Uykuya ilişkin hemoliz (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
Madde kullanımının indüklediği uyku bozukluğu
Uykuya ilişkin asthma
Uykuya ilişkin kardiyovasküler belirtiler
UYKU BOZUKLUKLARINDA
GÖRÜŞME ve TEDAVİ İLKELERİ
Görüşme
Öncelikle uykusuzluk yakınmasının başlangıcı, gidişi, şiddeti, süresi ve eşlik
eden etmenlerle bağlantısı tanımlanmalı ve görülmeye çalışılmalıdır. Sorunların
başlamasından önceki uyku düzeni soruşturulmalıdır. Uyku hijyeni, alışkanlıkları,
uykuyu algılayışı ve beklentileri görüşme sırasında ele alınarak hatalı inanışlar ve
tutumlar ortaya konmalıdır. Mümkünse eşle de görüşülmeli ve uyku sırasında
ortaya çıkan hareketler, horlama, apne gibi uykuyu bozabilen belirtiler konusunda
bilgi alınmalıdır. Tıbbi öykü içerisinde geçirilen hastalıklar, ameliyatlar, kazalar,
kullanılan ilaçlar ve ailede uykusuzluk yakınması olan başka bireyler araştırılır.
Tedavi
Uyku hijyeni ilkeleri
İnsomninin hafif olduğu ya da uykuyla ilgili kötü alışkanlıkların varlığının
belirlendiği bazı olgularda, sadece uyku hijyeninin sağlanması ve bazı davranış
tedavileri hastaları önemli ölçüde rahatlatabilir. Uyku hijyeninin ana ilkeleri
şunlardır:
 Uyku gelmeden yatağa yatılmamalıdır.
 Yatak sadece uyumak amacıyla kullanılmalıdır. Yatakta TV seyretmek, kitap
okumak gibi aktivitelerden kaçınılmalıdır.
 Yattıktan 20–30 dk içinde uykuya dalınamazsa yataktan kalkılmalıdır. Tekrar
yatmak için uykunun tekrar gelmesi beklenmelidir. Bu işlem başarı
sağlanıncaya kadar tekrar edilmelidir.
 Gece ne kadar az uyunmuş olursa olsun sabahları hep aynı saatte kalkmalı,
yorgunluk bahane edilerek yatakta kalma süresi uzatılmamalıdır. Uyanık
olunsa da sabahları yatakta uzun süre kalma özellikle yaşlılarda ertesi gece
uykunun gelmesini geciktiren önemli bir faktördür.
 Çok yorgunluk hissedilse bile gündüz kestirmelerinden kaçınılmalıdır.
Böylece uykunun gece saatlerine yoğunlaştırılması sağlanmalıdır. Çok uç
durumlarda, örneğin aşırı çalışma ya da uzun yolculuklar gibi durumlarda
20–30 dk lık bir kestirmeye izin verilebilir.
 Gün içerisinde, akşam saatlerine yakın olmamak kaydıyla mümkün
olabildiğince egzersiz veya yürüyüş yapılmalıdır.
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
11
 Akşam yemeği hafif olmalı ve yatma saatine yakın olmamalıdır.
 Gün içinde, özellikle de öğleden sonra ve akşam saatlerinde çay, kahve ve
sigara gibi uyarıcı maddeler alınmamalıdır.
Davranış Tedavileri:
Yukarıdaki ilkelerden yola çıkılarak uyku hijyeninin sağlanmasına yönelik
olmaktadır. En kolay yol “Uyku deprivasyonu” ile uyku etkinliğinin arttırılmasıdır.
Uygulayacak kişiye başlangıçta zorluk çekeceği, ilk günler gündüz aşırı yorgunluk
veya uykululuk hissedebileceği, ancak dayanması ve kurallara uyması gerektiği
anlatılır.
Işık Tedavisi (fototerapi):
Öğlen saatlerinde açık havada iki saat kalmak, yaşlıların uyku sorununu
azaltmada oldukça etkilidir. Oda içerisinde yeterli ışığın olmadığı kabul
edilmektedir. Özellikle “erken uyku fazı” sendromu bulunan yaşlılarda parlak ışığa
akşama doğru veya akşam maruz kalınması gerekmektedir. Akşam saatlerinde
yaklaşık 2500 lux gücündeki lambalarla 1–3 saat süren tedaviler yapılıyor. Işık
tedavisinin olumlu etkileri 1–8 haftada ortaya çıkar.
Farmakoterapi:
Mümkün olan en düşük ilaç dozu ve süresi tercih edilmelidir. Pek çok ilaç
uyku kalitesini bozmaktadır. Kullanılan başka amaçlı ilaçlar ayrıntılı
değerlendirilmelidir. Geçmiş dönemlerde insomni tedavisinde kullanılan ilaçlar
genelde klorat hidrat ya da barbituratlar idi. Ancak bu ilaçların güven aralıkları son
derece dar olduğu için ölüm riski ve başka istenmeyen olaylar sıktır. Tarihte Marilyn
Monroe, Elvis Presley ve Jim Morrison gibi pek çok ünlünün ölümünde bu uyku
ilaçlarının rolü vardır. Günümüzde bu alanda kullanılan ilaçların güven aralıkları
son derece geniştir. Benzodiyazepinlerden farklı bir yapıya sahip olmasına rağmen
benzodiyazepinlerin bağlandığı GABA reseptörü alt tiplerine bağlanarak etki
gösteren ve uyku yapısını daha az bozan zopiklon (immovan) 7.5 mg veya 15 mg
gece tek doz tercih edilebilir. Benzer yapıda olan zolpidem (10 mg/gün) veya
zaleplon da kullanılabilir. Kısa etkili benzodiyazepinlerden alprozolam (Xanax) 0.5
mg veya 1 mg gece tek doz olarak kullanılabilir. İnsomni tedavisinde kullanılan
ilaçlar hızlı kesilirlerse rebound oluştururlar. Bu nedenle doz azaltılarak
kesilmelidirler. Ayrıca tolerans gelişimini engellemek için haftanın bir günü ilaç
atlanabilir. Özellikle yaşlılarda tüm ilaç dozları, hepatik metabolizma
yavaşladığından, azaltılarak kullanılmalıdır. Ayrıca benzodiyazepinlerin 6–8 haftayı
geçen kullanımları önerilmemektedir.
Melatoninin uyku getirici etkisinden yararlanmak ve yaşlılarda azalmış olan
bu maddeyi dışarıdan vermek, gittikçe ilgi çeken bir araştırma konusu olmaktadır.
Ortalama 0.5 mg günlük dozun yeterli olduğu, ancak 5 mg’a kadar çıkılabileceği
bildirilmektedir. Rutin bir tedavi biçimi olarak kabul edilmese de ABD’de yaygın
kullanımı vardır ve diet desteği maddeler grubunda satılmaktadır.
Hipersomni, uyku apnesi ve vardiyalı çalışmayla gözlenen uyku
bozuklukluklarının tedavisinde modafinil FDA onaylı bir tedavidir. Genellikle
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
12
günde tek doz 200 mg önerilir. Modafinilin kimyasal yapısı aşağıda görülmektedir.
Bundan başka ADHD tedavisinde kullanılabilen bir ilaç olan pemoline kullanılabilir.
RÜYALAR
Uykunun hızlı göz hareketleri döneminde dünya üzerindeki canlılar arasında
insanoğluna diğer canlılardan farklı olduğunu anlatacak bir olay olur: RÜYA.
Rüyaları açıklayan kabaca 3 teoriden bahsedilebilir. Freud rüyaları kişinin görmek
istediği bilinç dışı istekler olarak tanımlar, yani ister açık ister gizli olsun bir anlamı
vardır. Kognitif teori ise rüyaları günlük bilişsel işlemlemenin (bellek vs.) bir parçası
olarak değerlendirir. Biyolojik teori ise rüyaları rastgele nöron ateşlenmesinin sonucu
olan ancak anlamı olmayan bir süreç olarak tanımlar.
Gerçektende araştırıcılar rüyanın insanoğluna özgü bir zihinsel süreç
olduğunu göstermişlerdir. Her ne kadar değişik canlılarda da rüya benzeri fizyolojik
süreçler yaşansa da bunlar bir insanın gördüğü gibi organize ve anlamlı değildir.
Rüya, hem ruhsal bir tepki ya da eylem olmakla beraber nöro-fizyolojik
dengenin oluşturulduğu bir durumdur. Rüyayı başlatan ve içeriğini oluşturan itkiler
hem iç organlarımızdan, hem dış ortamdan hem de zihnimizden köken almaktadır
ve rüya sürecine her biri belirli oranlarla katılırlar. Uyku ve rüya sanıldığı gibi tüm
zihinsel kontrolün yitirildiği bir fizyolojik durum değildir.
Rüyalarımızı Freud’un bakış açısından inceleyecek olursak: Rüya
gördüğümüz anda bile ruhsal süzgeç düzeneklerimiz çalışır. Bunların en önemlisi ise
“bastırma-repression” kabul edilebilir. Bunun anlamı şudur: rüyada bile olsa görmek
istemediğimizi görmeyiz. Ancak izin verileni, sansürcümüzün izin verdiğini
görebiliriz. Eğer bizi rahatsız edebilecek bir içerik kısa bir an için rüyaya kaçmış olsa
bile uyanırken bu parçaları hatırlayamayız. İşte bastırma çalışmış ve rahatsız
edebilecek duygu, düşünce ya da isteği göz önünden kaldırmıştır.
Hatırlayamadığımız bu kısma “Dream amnesia” adı verilir. Hatırlanabilen kısmına
ise “manifest dream content” denir. Dream amnesia ile manifest dream content
arasında sınırda kalan bölüme ise latent dream content denir. Bu bölüm hemen
hatırlanamaz; ancak serbest çağrışım veya benzer yöntemler ile hatırlanır. Freud’a
göre rüya ruhsal aygıtımızın bir emniyet supabıdır. Baş edemediğimiz istek, korku
ve duygular rüyalarda bir parça boşalırlar. Böylece bilinçdışı zorlayıcı dürtülerden
bir parça arınmış oluruz.
Sadece geçmiş yaşantılarımız ve bilinçdışı süreçler değildir rüyanın içeriğini
belirleyenler. Elbette ilk çocukluğumuzun korku ve fantezilerimiz olduğu kadar
günümüzün istekleri ve varolan gerçekleri, hatta rüya görülen andaki bedensel
durumumuz rüyamızın içeriğini ayarlamaktadır. Bu nedenle rüyalarımız hamur
kıvamındadır. Geçmişin anlaşılamaz, çocuksu ve ilkel mantığı ile günümüz
birleşmiştir. Eğer rüya kişi tarafından ileri derecede anlaşılmaz, acayip, mantıksız ve
saçma olarak değerlendiriliyorsa düşüncenin oldukça arkaik (ilkel dönem) bir
biçimde aktığı ve anlatımın rüyaya özgü işlemlemelerden (sembolizasyon,
yoğunlaştırma, yer değiştirme, bastırma) yoğun bir biçimde geçtiğini ve bu rüyada
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
13
pek onaylanmayan bir emosyonun ifade edilmeye çalışıldığını ileriye sürebiliriz.
Sonuç olarak rüyalar anlamsız görünse de, anlamları ve görevleri olan zihinsel bir
sürecimizdir. Emosyonel yaşantımızın önemli bir parçasıdır.
*Düş bir düşünce biçimidir. Uyanıklık düşüncesinden farkı görsel
malzemenin kullanılmasıdır.
*Bir isteğin doyurulması amacını taşır. Eğer istek düşsel olarak
doyurulamayacak türden ise (örneğin susama ya da sıcak) uyanma gerçekleşir.
*Genellikle bu istek doğrudan anlatım bulması yasaklanmış türden olduğu
için düşteki anlatımı için “düş çarpıtılması” denilen bir süreçten geçer. Bu,
“sembolizasyon” sürecini doğurur. Sembolizasyon birçok şekilde yapılabilse de
düşlerde en sık karşılaşılanı “benzetme”dir. İki isim ya da davranış arasında bir
benzerlik bulunur. Daha sonra bu benzerlik aradan uzaklaştırılır. Böylece birbirine
yakınlaştırılmış, ancak birbirine benzemeyen iki şey yan yana kalır. Buna metafor
(mecaz) denmektedir. Böylece soyut kavramlar somutlaştırılabilir.
*Zihinsel aygıt (psişe) ekonomi ilkesi ile çalışır. Bu nedenle aynı düş imgesi
içerisinde birden çok düşüncenin birleşmesi görülür. Süreç bir çeşit konsantre etme,
yoğunlaştırmadır. Bu işlemde psişe, toz kütlesi içerisinden işe yarar demir
parçalarını çeken mıknatısa benzetilebilir.
*Bilinçdışı düşünsel malzeme içeriklerinin birbirleri ile bağlantısının gevşek ve
mantık zincirinin olmaması nedeniyle kolaylıkla birbirlerine kayabilir. Buna yer
değiştirme (displacement) denilmektedir. Böylece küçücük parçaları bile birbirlerine
benzeyen zihinsel imgeler birbirleriyle ya da karşıtları ile temsil edilebilir. Buradaki
süreç rüyada sembolizasyon zenginliği yaratır.
*Düşler, önemsiz ayrıntıları değil önemli ancak kişi tarafından ihmal edilmiş
düşünceleri ve duyguları işlemlerler. Yani düşler uyanıklık yaşamının uğraşlarını ve
ilgilerini sürdürürler. Genellikle önceki günün ayrıntıları çarpıtılarak bir malzeme
kaynağı olarak kullanılır. Bununla beraber düşler “hiperamnezik”tir. Yani bellekten
çağırma güçleri yüksektir. Bu nedenle çocukluk çağı malzemelerimizin de
kullanımına olanak verirler.
*Dış duyusal uyaranlardan etkilenirler. Zihin, duyusal uyaranı uykuyu
sürdürme temel isteğini doyurmak üzere çarpıtır. Ve gizli düş düşüncesinin
anlatımında kullanabilir. İç organlardan giden uyaranlar için de durum farklı
değildir.
*Ruhsal aygıtımızın bastırdığı (repression) duygu ve düşünceler rüyalarımızın
itici gücüdür. Bu anlamda ruhsal hastalıklar ve rüyaların aynı zihinsel işlemleyişin
farklı görünümleri olarak kabul edilebilmektedir.
*Her insan rüya görmektedir. Ancak rüyaların içeriğinin kişiyi rahatsız etmesi
nedeniyle zihnimizin sansürcüsü tarafından sansüre edilmekte (represyon), bu
nedenle uyanma anında hatırlanamamaktadır. Sanki hiç görülmemiş, hiç
hissedilmemiş ya da hiç olmamış gibi.
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
14
Kaynaklar:
1. Kalat J. Introduction to Psychology. 8th edition, Wadsworth Publishing 2007.
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences
Clinical Psychiatry, 7. Baskı, William-Wilkins, Baltimore, 1994.
3. Öztürk MO. Ruh Sağlığu ve Bozukluklar¨, Hekimler Yayın Birlii, Ankara,
1994.
4. Schwartz JRL. Modafinil. Expert Opinion Pharmacother 2005, 6: 115–129.
5. Pagel JF, Barnes BL. Medications for the treatment of sleep disorders: An
overview. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001, 3: 118–125.
Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
15
Download