rem davranış bozukluğu

Yaşlılıkta Uyku
Doç. Dr. Turan Atay
14. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi, 6-10 Ekim 2013, Bodrum
Anlatım Planı
“Normal” (fizyolojik) yaşlanmada
değişiklikler
Demansta (AH tipi) uyku
REM Uykusu Davranış Bozukluğu
uykudaki
İnsan Bilincinin (Davranışının)
Üç Evresi
Uyanıklık
NREM uykusu
REM uykusu
Uyku Evreleri
N1: %1-5
N2: %45-50
N3: ~%20
R: %20-25
Yaşlılarda en sık görülen uyku sorunu: İnsomni
Dalma güçlüğü / uykuyu sürdürme güçlüğü / erken uyanma
65 yaş üstü 9000 kişide: Uykuya dalma güçlüğü %28
Uykuya dalma+sürdürme güçlüğü %42
Foley DJ, et al. Sleep 1995; 18:425-37
YAŞLILIKTA UYKU DEĞİŞİKLİKLERİNİN
NEDENLERİ
Aile içi ve sosyal ilişkilerdeki değişiklikler
Sirkadiyen ritim değişiklikleri
Termoregülasyonda bozulma
Kortikal hücre kaybı
Yavaş uykunun
azalması
Aile İçi ve Sosyal İlişkilerdeki Değişiklikler
Emeklilik, inaktif yaşam
Günlük rutin işlevlerin farklılaşması
Yemek ve yatma saatlerinin değişmesi
Eşini kaybetme, yalnızlık
Görme ve işitmenin azalması→dış uyaranları algılamada ↓
İlaç alma saatleri...
Sirkadiyen Ritm Değişiklikleri
Uyku-uyanıklık döngüsü, yaş ilerledikçe sirkadiyen ritmlerle
bağlantısını giderek bozar.
Aslında birçok başka biyolojik işlev de yaşlanmayla birlikte
krono-biyolojik osilasyonlarla ilişkisini kaybeder.
Bazılarına göre fizyolojideki zamansal dezorganizasyon,
yaşlanmanın ta kendisidir!
Sirkadiyen ritme en iyi iki örnek: Uyku-uyanıklık döngüsü
Vücut ısısı döngüsü
İntrensek mekanizmalar ve gece-gündüz ritmi (ışık)
Ayrıca “zaman bildirici” (Zeitgeber) dış faktörler
Sirkadiyen Ritm Değişiklikleri
Salgılanmasında ışığın büyük rolü olan melatonin kan pik
düzeyi yaşlılarda azalmıştır
Gözlerin zayıflaması
 az ışığa maruz kalma
İnaktivite-dışarıya çıkmama
Genç yaşlardaki monofazik sirkadiyen ritm, yaşlılarda
polifazik ultradiyen ritme dönüşür→gün içi uyuklamalar
Hayvan deneyleri: SCN ve beyin sapındaki hipnojenik
nöronlarda yapısal değişiklikler
Erken Uyku Fazı Sendromu
Termoregülasyonda Bozulma
Pasif ısıtmaya karşı terleme yanıtı azalmıştır
Hipotermi ve hipertermiye duyarlılık artmıştır
Özellikle soğuğa karşı → gece uykusu kalitesi 
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN YAPISI
VE ORGANİZASYONU ( 1 )
Yavaş (derin) uykudaki delta dalgalarının amplitüd ve
sıklığında azalma
N3 faz oranında düşme
Uyku
iğciklerinin
frekansında,
miktarında
amplitüdünde azalma; şekillerinde bozulma
REM-NREM siklik paterninde belirgin değişiklik yok
(ilk siklus kısalabilir veya siklus sayısı azalabilir)
ve
Derin uykunun toplam uyku süresi içindeki oranı:
Genç erişkinlerde %18-20
60 yaşında  %10
75 yaş: NREM IV tamamen kaybolabilir
60-80 yaş arasında fark ♂ ♀
↓
Derin uyku oranı ♀: %9
♂: %2
Delta amplitüdü çocuklara göre %75 azalır
Delta dalgalarının ve uyku iğciklerinin azalması/şekillerinin
değişmesi, uyku fazlarının skorlanmasını güçleştirir
Evre 4 (NREM IV) Uykusu
EEG kanallarında sayfanın >%50’si Delta aktivitesinden
oluşur
EOG sadece frontal EEG aktivitesini kaydeder
EMG seviyesi düşük
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN YAPISI
VE ORGANİZASYONU ( 2 )
REM yoğunluğu ve total REM süresi azalır
(total uyku süresine oranı değişmez)
REM latansı kısalabilir (70-80 dk)
REM uykusu gecenin her iki yarısına eşit dağılabilir
Uykunun bölünmesi (fragmantasyonu) artar
Gece içi uyku fazı değişikliklerinin sayısı artar
Gece içi uyanıklıklarının sayı ve süresi artar
Derin uykudaki (delta aktivitesindeki) değişiklikler:
Uykuyu düzenleyen yapıların dejenerasyonuna
Serebral atrofi sonucu korteksteki nöronal senkronizasyonun
azalmasına
Subaraknoidal mesafedeki değişikliklere bağlı olabilir
REM uykusunun görece korunması:
Ponto-mesensefalik çekirdeklerin filogenetik olarak daha eski
ve yaşlanmaya (dejenerasyona) daha dayanıklı olması?
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN YAPISI
VE ORGANİZASYONU ( 3 )
Gece uykusunun toplam süresinin kısalması
N1 oranının göreceli olarak artması (%15’e kadar)
Uykunun algılanmasında bozukluk
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN GENEL
ÖZELLİKLERİ ( ÖZET 1 )
Uyku latansı uzar
Uyku kalitesi azalır
Uyku süresi (gece) kısalır
Yatakta geçirilen süre uzar
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN GENEL
ÖZELLİKLERİ ( ÖZET 2 )
Gece-gündüz
ritminde bozukluk
Uyku fazları
Yatağa erken gitme
Erken uyanma
Gündüz uyuklamaları
N1’de göreceli artma
N3’te azalma
R azalır veya değişmez
ALZHEİMER HASTALIĞI’NDA UYKU
Normal yaşlılıktaki uyku değişikliklerinin daha şiddetli
biçimde ortaya çıkışı (delta uykusu nerdeyse yok!)
Gece içi uyanıklık sayısı demans şiddeti ile orantılı
olarak 
R yüzdesindeki belirgin azalma (<%10) en karakteristik
özellik (demansın prognozu?)
Kolinerjik sistem aktivitesindeki azalmaya paralel olarak
R , R latansı uzar
SRBD non-demansiyel yaşlılarda % 5
Alzheimer’de > % 40 oranında
Demans grubunda SRBD ve PLMS oranı daha yüksek
(Partinen ve ark.)
SUNDOWN SENDROMU
Genellikle hospitalizasyon gerektirir
Akşam saatleri veya gece başlayan ya da alevlenen
delirium benzeri ajitasyonlu tablo→R bozukluğu ile
ilgili ?
Gündüz saatlerinde azalır veya kaybolur
Dikkat ve konsantrasyonun sürdürülmesinde güçlük
Dizorganize düşünce ve konuşma
Huzursuzluk-ajitasyon
Algısal bozukluklar (illüzyon-halüsinasyon)
Duygulanım bozukluğu (anksiyete-öfke-korku)
Hezeyanlar
Uyku bozukluğu daha sık→kronobiyolojik teori
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU
REM’de kaybolması gereken kas tonusunun aralıklı veya sürekli
olarak artışına bağlı, rüya içeriği ile ilgili, travmaya neden olabilecek
şiddette hareketlerle karakterizedir.
Daha önce dorsal pontin lezyonlu kedilerde tanımlanmış
Erkeklerde ve 60 yaş üzerinde sık ( E/K = 4/1 )
Görülme sıklığı ?? (%0.38 - %0.5)
% 60 idiyopatik (kriptojenik)
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU
Geri kalan kısmı özellikle nörolojik hastalıklara sekonder (beyin
sapı gliomu, inmeler, subarak.kanama, demans, MSA, Parkinson,
MS, Guillain-Barré sendromu...)
Kronik alkolizm
Venlafaksin, SSRI grubu AD’lar, mirtazapin, bupropion
Uyku - apne sendromu, PLMS, narkolepsi gibi uyku hastalıklarıyla
birlikte de görülebilir
Katapleksi tedavisi sırasında
96 kronik RDB’li hastanın %13’ünde narkolepsi
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU
Talamus’un anterior ve dorso-medial çekirdeklerinde dejenerasyon
Otopsi: Lokus seruleus ve s. nigra’daki pigmente nöronların
sayısında 
Lewy cisimcikleri (+)

Sinükleinopatilerle (MSA, Lewy Body Demans, PH…) ilişki !
Yeni tanı konmuş PH olgularının 1/3’ünde
MSA olgularının %90’ında
RDB tanısı konmuş >50 yaş ♂ → ort. 13 yıl sonra PH
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU
Bazı olgularda yıllara yayılan prodromal dönem: uykuda
konuşma, bağırma, bruksizm, değişik hareketler...
PSG→ Submental ve bacak EMG’sinde tonus artışı
REM yoğunluğunda 
Derin (yavaş) uyku oranında 
Tedavide clonazepam (dramatik düzelme!)
Bazen desipramin, dopaminerjikler, karbamazepin, klonidin,
gabapentin
Son zamanlarda melatonin ve clonazepam kombinasyonu
Teşekkürler