1.4.) TANISI NASIL KONULUR - SABİS

SAKARYA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK YÜKSEKOKULU
HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ
ÖĞRENCİ : MELİS GÖKBAYRAK
SINIF : 4 NUMARA : B121100355
TÜBERKÜLOZ
VAKA SUNUMU
İÇİNDEKİLER
1) TÜBERKÜLOZ
1.1.) NASIL BULAŞIR ?
1.2.) KİMLER RİSK ALTINDA ?
1.3.) BELİRTİLERİ NELERDİR ?
1.4.) TANISI NASIL KONULUR ?
1.5.) TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR ?
1.6.) KORUNMA YOLLARI NELERDİR ?
2) VAKA SUNUMU
3) HEMŞİRELİK TANILARI
1) TÜBERKÜLOZ
Soluduğumuz hava ile akciğerlere giren Tbc
basilinin (mikrobunun) yol açtığı, asıl olarak
akciğerlerde yerleşen fakat kan ve lenf yoluyla tüm
vücuda dağılabilen ; mikrobik, bulaşıcı, süreğen bir
hastalıktır.
Hastalık etkeni ;
Micobacterium
Tüberculosis (M.Tbc)
etken bakteridir.
1) TÜBERKÜLOZ
Görüldüğü Bölgeler :
 Akciğerler : % 70
 Diğer Organlar : % 30
 Akciğer zarı
 Lenf bezleri
 Beyin zarı
 Kemikler
 Böbrekler
 Kalp zarı....ve diğer
birçok organ
Hastalıklı
Bölge
1) TÜBERKÜLOZ
DÜNYA’ DA VE TÜRKİYE’DE
TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR ?
 Verem dünyada erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan
ölümün ikinci nedenidir. (HIV/AIDS’ den sonra)
 Dünya nüfusunun üçte biri verem basili ile enfektedir.
 Verem basili ile enfekte olanların % 10’u yaşamlarının bir
döneminde verem hastalığına yakalanırlar.
 Dünyada her yıl 8-10 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta;
2-2,5 milyon insan veremden ölmektedir. Türkiye'de 15 ile
20 milyon arası bir nüfusun enfekte olduğu
hesaplanmaktadır.
1) TÜBERKÜLOZ
TAHMINI TÜBERKÜLOZ İNSİDANS HIZLARI - 2011
Türkiye TB İnsidansı : Yüz binde 24
WHO, Global Tuberculosis Control - 2012
1) TÜBERKÜLOZ
Türkiye'de Yıllara Göre Yeni Verem Hasta Sayıları
Hasta Sayısı
30000
25000
24941
22127
20000
18753
18544
17230
17781
16760
15943
15183
15000
14417
10000
5000
0
1990
1995
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Yıllar
Tüberküloz hastalığı etkili bir şekilde tedavi edilebiliyor
olmasına karşın, halen tüm dünyada önemli bir sağlık
sorunu olarak varlığını korumaktadır.
1) TÜBERKÜLOZ
Tüberküloz hastalığının tanısı, tedavisi ve
takibi ülkemizde yaygın olarak bulunan
Verem Savaş Dispanserleri’nde ücretsiz
olarak yapılmaktadır.
1.1.) NASIL BULAŞIR ?
 Hastalığı yalnızca aktif tüberküloz bulunan kişiler
bulaştırabilir.
 Akciğer dışı organ tüberkülozu olanlar, 15 gündür tedavi alıyor
olanlar pratik olarak bulaştırıcı değildir.
 Hastalık damlacık yoluyla bulaşır.
 Hastanın hapşırma öksürmesi sonucu havaya yayılan basiller
kapalı bir ortamda uzun süre aynı havayı soluyan sağlam
kişilerce alınır. Ancak mikrobu soluyan kişilerin az bir
kısmında hastalık gelişir.
 Hastalık solunan mikrobun sayısına, hastalık yapma gücüne,
kişinin direncine, bağışıklık sisteminin kuvvetine göre farklılık
gösterir.
 Hastalık tabak, bardak veya diğer nesnelerle bulaşmaz.
1.1.) NASIL BULAŞIR ?
Kaynak
Hasta insan
Hava yolu
Öksürük, aksırık ve
konuşma ile çıkardığı
tüberküloz (TB) mikrobu
Sağlam İnsan
Solunumla aldığı TB
mikrobu nedeniyle
ENFEKTE olur
1.1.) NASIL BULAŞIR ?
Hastalar tarafından;
Konuşma ile 0-210 damlacık,
Öksürme ile 0-3.500 damlacık,
Hapşırma ile 4.500-1.000.000 damlacık çıkarılır.
1.2.) KİMLER RİSK ALTINDA ?
 Hasta kişiyle aynı evde yaşamış veya uzun süreli temasta
bulunmuş olanlar,
 Sağlık görevlileri,
 Hastalığın yaygın olduğu ülkelere gidenler,
 Bağışıklık sistemini zayıflatan kanser, AIDS gibi
hastalıklara yakalananlar,
 Toplu yaşanan yurt, hastane, cezaevi gibi yerlerde
kalanlar
 Beslenmesi bozuk, kötü yaşam koşullarına sahip kişiler
 Alkol ve madde bağımlıları
1.3.) BELİRTİLERİ NELERDİR ?
 Tüberküloz hastalığı genellikle sessiz bir başlangıç gösterir.
 Kronik bir tablo vardır.
Sistemik (Genel) Bulgular : ateş, gece terlemesi, halsizlik, çabuk
yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı, çocuklarda kilo alamama.
Solunum Sistemi Bulguları: Akciğer tüberkülozunda, öksürük, balgam
çıkarma, hemoptizi (kan tükürme), göğüs ağrısı, sırt-yan ağrısı, nefes
darlığı gibi bulgular vardır.
Akciğer dışı organ tüberkülozu: Hastalığın olduğu organa özgün
bulgular vardır (lenf bezi büyümesi, idrarda kan görülmesi, eklemde
şişlik gibi).
1.4.) TANISI NASIL KONULUR ?
 Kişinin tüberküloz olduğu ancak vücut örneklerinde
balgam, idrar, mide sıvısı, BOS, pleura periton sıvısı
gösterilmesiyle söylenebilir. Alınan doku biyopsilerinde
tüberküloza özgü değişikliklerin izlenmesiyle de tanı
konabilir.
 Şüpheli kişide hastalık belirtileri varsa akciğer filmi
çekilmelidir. Akciğer filmindeki bazı görüntüler
tüberkülozdan şüphelenmemize neden olur. Fakat bu
görüntüler başka hastalıklarda da olabileceğinden sadece
akciğer filmi ile kesin tanı konulamaz.
1.4.) TANISI NASIL KONULUR ?
ERKEN TANI : 2-3 HAFTADAN UZUN SÜREN ÖKSÜRÜKTE
TÜBERKÜLOZDAN ŞÜPHELENİLMELİDİR !
KESİN TANI : BALGAMDA TÜBERKÜLOZ BASİLLERİNİN
GÖSTERİLMESİ İLE KONULUR.
1.4.) TANISI NASIL KONULUR ?
PPD (TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ )
 Cilt içine enjeksiyon yapılır.
 48-72 saat sonra oluşan kabarıklık
ölçülür
 PPD testinin pozitif olması kişinin
mikrobu aldığını (enfekte olduğunu)
gösterir.
 Kesin hastalığı göstermez.
Kaynak: Self-Study Modules on
Tuberculosis, CDC, 2010
1.4.) TANISI NASIL KONULUR ?
BCG’lilerde
Tüberkülin Deri
Testinin
Değerlendirilmesi
* TDM:
Tüberküloz
dışı mikobakteri
0-5 mm
Negatif kabul edilir
6-14 mm
BCG’ye ya da TDM’lere
bağlı olabilir
15 mm ve üzeri
Pozitif kabul edilir
BCG’sizlerde
0-5 mm
Negatif kabul edilir
6-9 mm
TDM’lere bağlı olabilir
10 mm ve üzeri
Pozitif kabul edilir
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri
pozitif kabul edilir
1.5.) TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR ?
 Tüberkülozun tedavisinde çok güçlü ilaçlar vardır. Bu
ilaçları, ülkemizde Verem Savaşı Dispanserleri ücretsiz
verir.
 Mikropları etkili bir şekilde öldürmek için yeni hastaların
tedavisinde dört değişik ilaç kullanılmaktadır. Tedavide
kullanılabilecek temel ilaçlar:
Rifampisin (R)
İzoniazid (H)
Etambutol (E)
Streptomisin(S)
Pirazinamid (Z)
Morfozinamid (M)
Bunlara ek olarak
mide koruyucu
ilaçlar ve
vitamin ilaçları
da bulunmaktadır.
1.5.) TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR ?
 Verem mikrobu, diğer mikroplara göre çok daha yavaş
çoğaldığından, ilaçları uzun süre kullanmak gerekir.
 Tedavi en az 6 ay olmak üzere hastanın durumuna göre 9,
12 hatta 24 aya kadar uzatılabilir.
 Hastayı iyileştiren tedavi, hastanın sağlığı yanında toplum
sağlığı açısından da son derece önemlidir.
 Tedavi, bulaşıcı bir hastalık olan veremle savaşın en önemli
yöntemidir. Bu nedenle tedavinin düzenli sürdürülmesi ve
tamamlanması zorunludur.
 Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır.
 Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan
kalkar.
1.5.) TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR ?
DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT)
Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği, ülkemizde de 2006
yılından beri uygulanan “Doğrudan Gözetimli Tedavi” (DGT)
tüberkülozlu hastaların her doz ilacının her gün bir sağlık
çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından hastaya
verilmesini ve bu durumun kaydedilmesini esas almaktadır.
1.6.) KORUNMA YOLLARI NELERDİR ?


Toplumsal korunma ;
Erken teşhis
Başarılı tedavi
Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları
etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan
çıkarmak.

Kişisel korunma
BCG ile aşılama
İlaçla koruma
1.6.) KORUNMA YOLLARI NELERDİR ?
BCG AŞISI
Çocuklarda kanla yayılan(milier)
ve beyin zarını tutan(menenjit)
tüberküloz gibi ciddi hastalıkları
önler.
Ülkemizde doğumdan sonra
2. ayını dolduran bebeklere
yapılmaktadır. (BCG aşısı sol
kola ; 0 yaşta 0,05 ml, 1 yaş
üzerinde 0,1 ml intradermal
uygulanır.)
1.6.) KORUNMA YOLLARI NELERDİR ?
 BULUNDUĞUNUZ ORTAMI SIK SIK
HAVALANDIRIN.
 SIK SIK ELLERİNİZİ YIKAYIN.
 DÜZENLİ VE DENGELİ BESLENİN.

ÖKSÜRÜRKEN VEYA AKSIRIRKEN BİR
MENDİLLE AĞZINIZI KAPATIN.
 SİGARA İÇMEYİN, YANINIZDA İÇİLMESİNE İZİN
VERMEYİN.
3) VAKA SUNUMU
HASTA ADI-SOYADI : E.K.
CİNSİYETİ : BAYAN
YAŞI : 79
YATIŞ TARİHİ : 03.03.2016
TANISI : AKTİF TBC + DİSPNE
ANTİ TBC İLAÇLARA BAĞLI HEPATİK TOKSİSİTE(?)
HASTALIK ÖYKÜSÜ : TBC NEDENİYLE 15 GÜNDÜR ANTİ-TBC
TEDAVİSİ BAŞLANAN HASTA 3-4 GÜNDÜR OLAN KOYU RENKLİ
DIŞKILAMA, SARILIK NEDENİYLE ACİL SERVİSE GETİRİLDİ. ( HASTA
YAKINLARI AİLE HEKİMİ İLE GÖRÜŞÜNCE AİLE HEKİMİ
TARAFINDAN HASTANEYE YÖNLENDİRİLMİŞ. )
3) VAKA SUNUMU
ÖZGEÇMİŞ : 5 YIL ÖNCE SAĞ SONRA SOL OLMAK ÜZERE ÇİFT TARAFLI
FELÇ GEÇİRMİŞ. HASTANIN KALP KAPAKÇIĞINDA AÇIKLIK VARMIŞ.
KRONİK SAĞLIK SORUNU : HİPERTANSİYON , SVO , TBC
ALERJİ : YOK.
GEÇİRİLMİŞ AMELİYAT : YOK.
BESLENME : 3 ÖĞÜN ( SABAH, ÖĞLE, AKŞAM) ORAL BESLENİYOR.
ÖNERİLEN YEMEKLERİ ÇOĞU ZAMAN REDDEDİYOR İŞTAHI AZ. GÜNLÜK
ORTALAMA 3 BARDAK SIVI , 2/3 KASE ÇORBA TÜKETİYOR.
DİYET : TUZSUZ DİYET ( HT)
GÜNLÜK ALDIĞI SIVI : ~ 1800 CC
GÜNLÜK ÇIKARDIĞI SIVI : ALTBEZİ VAR; GÜNDE 3 KEZ DEĞİŞTİRİLİYOR.
BOY : 1.65 m
KİLO : 50 kg
ÖDEM: 5-10 mm YERİ : BACAKLAR
BASI YARASI : GLUTEAL BÖLGE
BKİ : 18,38
DERECE : +3
DERECE : 2
3) VAKA SUNUMU
HASTANIN GENEL GÖRÜNÜMÜ : ENDİŞELİ – MUTSUZ
DERİNİN FİZİKSEL DURUMU : SOLUK VE KURU
BİLİŞSEL-ALGISAL : HASTA KONUŞAMIYOR. SÖYLENENİ ALGILIYOR.
AĞRI : VAR. (HASTA GÖZ HAREKETLERİYLE ONAYLADI.)
AĞIZ-BOĞAZ : AĞIZDA HERHANGİ BİR PROBLEM YOK FAKAT
HASTAYA DÜZENLİ OLARAK AĞIZ BAKIMI YAPILMIYOR.
ÖZBAKIM YETERLİLİĞİ : TAMAMEN BAĞIMLI.
UYKU : DÜZENSİZ ( GECELERİ SIKLIKLA UYANMA MEVCUT.)
GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ :
TEK BAŞINA YAPAMIYOR ( PARALİZİ , PARAPLEJİ).
KOLLARDA KISITLI HAREKET MEVCUT.
ROL VE İLİŞKİLER : 25 SENEDİR OĞLUNUN YANINDA YAŞIYOR.
BAKIMI İLE GELİNİ İLGİLENİYOR.
3) VAKA SUNUMU
SOLUNUM : DİSPNE VAR. ( OKSİJEN TEDAVİSİ ALIYOR. DK/ 6 LT )
SOLUNUM SAYISI : ~ 22-24 /DK ( TAKİPNE )
SOLUNUM SESİ – HAFİF HIRILTILI
TORAKS - FIÇI GÖĞÜS
OKSİJEN SATÜRASYONU : 90 /DK (21.03.16 – 08:00)
NABIZ : RADİYAL – 88/DK & APİKAL – 88/DK (21.03.16 - 08:00)
ATEŞ : 36.7 C (21.03.16 - 08:00)
TANSİYON : 130/60 mmHg (21.03.16 - 08:00)
BARSAK BOŞALTIMI :
BARSAK SESLERİ – 8/DK (21.03.16 - 08:00)
DIŞKI – HERGÜN YAPIYOR. DIŞKI RENGİNDE KIRMIZILIK VAR.
ALT BEZİ – GÜNDE 3 KEZ DEĞİŞTİRİLİYOR.
3) VAKA SUNUMU
KULLANILAN İLAÇLAR :
STREPTOMİCİN 1 GR 1X1 (IM) (12) - Antibakteriyel
%5 DEKSTROZ 500 CC 100CC/H 1X1 (IV) (12) - Steril ve Apirojen
%20 HUMAN ALBÜMİN 100 CC 1X1 (IV) (12) - Albümin
BELOC ZOK TB 1X1 (PO) (08) - Kardiyoselektif
ETAMBUTOL 500 MG TB 1X3 (PO) (12) - Antimikrobakteriyel
INH 300 MG TB 1X1/2 (PO) (12) - Antimikrobakteriyel
KAPRİL 50 MG TB 1x1 (PO) (12) - ACE İnhibitörleri
DİSPRİL 300 MG TB 1X1 (PO) (12) - Antiagregan,Analjezik,Antipiretik
BASI YARASI İÇİN :
BEPANTHEN PLUS , MADECASSOL ,OKSİZİNC POMAD
3) VAKA SUNUMU
TAHLİLLER : ( ANORMAL DEĞERLER )
21.03.2016 ( Hemogram )
21.03.2016 ( Biyokimya )
ÜRE : 13 (21-43) L
KREATİNİN : 0,35 (0,57-1,11) L
AST : 45 (5-34) H
GGT : 56 (9-36) H
BİLİRÜBİN TOTAL : 2,26 (0,2-1,2) H
BİLİRÜBİN DİREKT : 1,41 (0-0,50) H
ALBÜMİN : 2,6 (3,2-4,6) L
WBC : 3,29 (4,6-10,2) L
RBC : 3,64 (4,04-6,13) L
HGB : 10,2 (12,2-18,1) L
HCT : 31,6 (37,7-53,7) L
RDW : 21,4 (11,6-16,5) H
MONO % : 13,8 ( 0-12) H
LDH : 228 (125-220) H
11.03.2016
CRP : 62,2 (0-5) H
4) HEMŞİRELİK TANILARI
MEVCUT TANILAR :
OLASI TANILAR :













 ENFEKSİYON BULAŞTIRMA
RİSKİ
 TROMBOEMBOLİ RİSKİ
 ASPİRASYON RİSKİ
 KONSTİPASYON RİSKİ
 ORAL MUKOZ MEMBRANDA
BOZULMA RİSKİ
 YARALANMA RİSKİ
 KANAMA RİSKİ
AĞRI
YORGUNLUK
ENFEKSİYON
ANEMİ
YETERSİZ SOLUNUM
SIVI VOLÜM FAZLALIĞI
DERİ BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA
FİZİKSEL MOBİLİTEDE BOZULMA
SÖZEL İLETİŞİMDE BOZULMA
ÖZBAKIM EKSİKLİĞİ
SOSYAL İZOLASYON
UYKU ÖRÜNTÜSÜNDE BOZULMA
BESLENMEDE DEĞİŞİKLİK : BEDEN
GEREKSİNİMİNDEN AZ BESLENME
 ÜRİNER ELİMİNASYONDA DEĞİŞİKLİK :
İNKONTİNANS
TANI : AĞRI
NEDEN
Tüberküloza
sekonder ;
halsizlik
olmasına
bağlı
AMAÇ
• Ağrının
nedeni , ağrıyı
azaltan ve
arttıran
faktörlerin
tanınmasını
sağlamak.
• Ağrının
azaltılmasını
veya
sonlandırılma
sını sağlamak.
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
•
•
•
•
•
DEĞERLENDİRME
İlgili etyolojik ve risk faktörleri
21.03.2016
değerlendirilir ve izlenir. Kişinin ağrıya
tepkisinin kabul edildiği gösterilir.
• Ağrısının olduğunu göz
Ağrı tanılama ve takip formuyla hasta
hareketleri ile onaylayan
takip edilir. Ağrı ile birlikte hastada
hastaya order edilen
görülen diğer belirtiler gözlemlenir.
analjezik yapıldıktan
(terleme, bulantı, kusma, pupillalarda
sonra ağrısının geçip
değişiklik, göğüs ağrısında EKG
geçmediği tekrar
değişikliği vb.)
sorulduğunda geçtiğini
Bireyin ağrısını arttıran ya da azaltan
onayladı.
nedenler tartışılır.
Dispril 300 MG TB.
Ağrıyı rahatlatıcı invaziv olmayan
1X1
(PO) (12)
yöntemler öğretilir. ( gevşeme teknikleri ,
sıcak/soğuk uygulama)
Order edilen analjeziklerler uygulanır.
Analjezik uygulamasından 30 dk sonra
etkinliği değerlendirilir. Analjeziklerin,
solunum depresyonu ve yan etkileri
yakından izlenir.
TANI : YORGUNLUK
NEDEN
Anemiye
sekonder,
Doku
oksijenlenme
azalmasına
Bağlı.
AMAÇ
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
Yorgunluğun • Hastanın aktiviteleri gereksiz yorgunlukları
önleyecek şekilde düzenlenir.
giderilmesi.
•
•
•
•
•
•
Dinlenme ve aktivite programları ayarlanır.
Aktiviteler hastanın tolere edeceği şekilde
ayarlanır.
Dinlenme ve aktivitelerin programlı
yapılması konusunda hasta bilgilendirilir.
Aileye hasta durumu hakkında ki gerekli
bilgi anlatılır.
Hastanın tedavi ye uyumu için gerekli çevre
düzenlemesi yapılır.
Emosyonel streslerden kaçınması
önemlidir. Bu konu hakkında bilgilendirme
yapılmalı ailesine de eğitim verilmeli.
DEĞERLENDİRME
21.03.2016
• Hastayı yormayacak
aktiviteler planlandı ve
dinlenmesi sağlandı.
• Hastanın aktiviteden
sonra uyuduğu
gözlemlendi.
Uyandıktan sonra
hastada rahatlama
gözlemlendi.
TANI : YETERSİZ SOLUNUM
NEDEN
AMAÇ
İmmobiliteye
ve kullanılan
ilaçlara
sekonder;
Dispneye
bağlı.
Yeterli
solunumu
sağlamak.
Spo2: %92’
nin üstünde
olmasını
sağlamak.
•
•
•
•
•
•
•
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
DEĞERLENDİRME
Odanın uygun ısı, nem oranında ve yeterince
havalandırılması sağlanır.
Hastaya fawler, semi fowler pozisyonu verilir.
Solunum hızı, derinliği,ritmi,yardımcı kasların
kullanılması,solunum sesleri,öksürük,balgam
karakteristiği(renk,koku,miktar,kıvam)
yönünden değerlendirilir.
Derin solunum ve öksürük egzersizleri
yapması öğretilir, gerekirse yaptırılır.
Sık sık ağız bakımı verillir. Hasta ve ailesi
beslenme sırasında aspirasyonu önleme ve
gerekirse yapılacaklar konusunda eğitilir.
Doktor orderına göre bronkodilatör,
ekspektoran,steroid ve antibiotik tedavileri
yapılır. Oksijen tedavisi order edilirse
nemlendirilerek , belirlenen hızda verilecek.
Olası entübasyon için gerekli malzemeler hazır
bulundurulacak.
21.03.2016
• Hastada dispne
mevcut, o2 tedavisi
alıyor. ( 6 lt/dk )
Spo2 : 90 (08:00)
Solunum : ~ 22-24
Spo2 : 99 (12:00)
Solunum : ~ 18-20
• Hastanın rahatladığı
gözlemlendi.
TANI : BESLENME GEREKSİNİMDEN AZ
NEDEN
AMAÇ
TBC
tedavisine
sekondar;
İştahta
azalmaya
bağlı.
Yeterli ve
dengeli
beslenmeyi
sağlamak.
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beslenmenin önemi açıklanır ; hastanın
dengeli , az ve sık yemesi sağlanır.
Diyetisyen ile işbirliği içinde diyet (protein,
karbonhidrat, vitamin ve mineralden zengin)
düzenlenir.
Hastanın stressiz sakin bir ortam
oluşturularak beslenmesi sağlanır.
Günlük beslenme durumu (iştah, tüketilen
besinler, türleri) izlenir.
Belirli aralıklar ile kilo ölçümü yapılır.
Laboratuvar bulguları belirli aralıklarla
değerlendirilir. (hemoglobin, albumin,
lenfosit)
Günlük AÇT ve ödem takibi yapılır.
Beslenmeyi kolaylaştırmak için fawler,
semifawler pozisyonları verilir.
Yemek öncesi ve sonrası ağız bakımı verilir.
DEĞERLENDİRME
21.03.2016
• Hasta ve yakınına bilgi
verildi, gün içerisinde
beslenmesi ve açt
takibi yapıldı.
• Hasta tuzsuz diyet
nediyle yemeği yemeyi
reddediyor.
Albümin : 2,6 (3,2-4,6) L
(Hastaya % 20 Human
Albümin takıldı. ) (12)
AÇT :
Aldığı ~ 1800cc
Çıkardığı: Günde 3 kez bez
TANI : CİLT BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA
NEDEN
AMAÇ
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
SVO’ya
sekonder;
İmmobiliteye
bağlı
Deri
bütünlüğünü
sağlamak.
• Cilt kuru , temiz ve yumuşak tutulur.
• Sık aralıklarla pozisyon değiştirilerek
ekstremitelerin anatomisine uygun
bir pozisyon verilir.
• Bası noktaları desteklenir ve bası
noktalarına masaj yapılır.
• Hasta yakınlarına bası yaralarının
engellenmesi için gerekli bilgi
öğretilir.
• Yara varlığında derecesine uygun
tedavi ve bakım yapılır. ( havalı
yatak, doğru beslenme, fekal ve
üriner inkontinansa yönelik
girişimler, sık perine tuvaleti )
Oluşabilecek
bası yaralarını
önlemek.
DEĞERLENDİRME
21.03.2016
• Hasta yakını
bilgilendirildi.
• Hastaya 30-45 dk da
bir uygun pozisyon
verilmekte ve bası
noktaları
desteklenmektedir.
• Bası yarasına günde 3
kez bakım yapılmakta
ve bası yarasında
iyileşme
gözlenmektedir.
TANI : SOSYAL İZOLASYON
NEDEN
AMAÇ
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
TBC
tedavisine
sekonder;
solunum
izolasyonuna
bağlı
Hastanın
sosyalleşmesini
desteklenmek,
aktivitelere
katılımını
sağlamak.
• Hastanın TV odası gibi sosyal
paylaşım sağlayabileceği
ortamlara katılımı sağlanır.
• Hastanın güvenini sağlamak
için bol bol iletişim kurulur.
• Kalabalığın onda uyandırdığı
duyguları paylaşması sağlanır.
• Belirli bir düzen içerisinde
ailesinin ziyaret etmesi önerilir.
• Hastaya yeterli zaman ayrılır.
• Sosyalleşmeyi sağlayıcı ortam ve
fırsatlar oluşturulur.
DEĞERLENDİRME
21.03.2016
• Hasta ile sürekli
iletişime geçilerek
güven ortamı sağlandı.
• Yatak başı TV ‘ yi
görebilecek şekilde
ayarlanarak ilgisi o
yöne çekilmeye
sağlandı.
• Hasta yakını ile
konuşularak hastayla
olan iletişimi hakkında
konuşularak bilgi
verildi.
TANI : ÖZBAKIM EKSİKLİĞİ
NEDEN
SVO’YA
sekonder,
İmmobilizasyona
bağlı.
AMAÇ
HEMŞİRELİK
GİRİŞİMLERİ
Günlük yaşam
• Öz-bakım düzeyi belirlenir
aktivitelerinin
ve kaydedilir.
gerçekleştirilmesini • Bağımsızlığa teşvik edilir,
sağlamak.
sadece gerektiğinde yardım
edilir.
Gereksinimlerinin • Hastanın güvenini sağlamak
karşılanmasını
için tutarlı ve destekleyici
sağlamak.
olunur.
• Hasta yakınlarına hastanın
- Yeme
bakımı ile ilgili eğitim
- Banyo
verilir.
- Boşaltım
• Hasta ile ilgili ihmal varsa
- Giyinme
tespit edilip gerekli bakım
ve tedavi sağlanır.
DEĞERLENDİRME
21.03.2016
• Hasta günlük yaşam
aktivitelerine
katılmıyor .
24.03.2016
• Hastaya saç bonesi
takılarak bakım
yapıldı. ( 11:00 )
TANI : SIVI VOLÜM FAZLALIĞI
NEDEN
AMAÇ
İmmobiliteye
sekonder ;
yetersiz protein
alımına bağlı.
İntravaskuler
sıvı volümünü
düzenlemek.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
DEĞERLENDİRME
Damar yolu açık tutulur.
Vital bulgu takibi yapılır.
Aldığı-çıkardığı takip edilir.
Venöz dolgunluk değerlendirilir.
Na+ kısıtlamasının önemi hastaya
açıklanır.
Ödemli ekstremitenin elevasyonu
sağlanır.
Sık sık pozisyon değiştirilir.
Aktif-pasif hareketler yaptırılır.
Ödem için düzenli cilt bakımı
sağlanır.
En iyi tolere edebileceği sıvılar gün
boyunca verilir.
Hastanın mevcut diyetine uyması ve
beslenmesine önem vermesi sağlanır.
21.03.2016
Ateş: 36.7 C
Nabız: 88 / dk
Tansiyon: 130/60 mmHg
Solunum Sayısı: 22 / dk
Spo2: 90 / dk
Aldığı – Çıkardığı :
Aldığı:~ 1800 CC
Çıkardığı: Günde 3 kez
alt bezi
• Doktor order edilen
İzonotik Solüsyonu
(1000 cc) stopladı.
MEVCUT TANILAR DEVAM …
SÖZEL
İLETİŞİMDE
BOZULMA
AMAÇ : Hastanın güven geliştirmesi, kendi davranışlarını ve iletişim biçimini
anlayabilmesi için uzun süreli ilişki ve ilgi kurmak.
Girişimler : Soru sorarak önemli noktalar vurgulanır. Hastaya yeterli zaman ayrılır.
Duygularını ifade etmesi için cesaretlendirilir. Sosyalleşmeyi sağlayıcı ortam ve
fırsatlar oluşturulur.
AMAÇ : Optimal düzeyde hareketi sağlamak. İmmobilizasyona bağlı
komplikasyonları önlemek.
FİZİKSEL
MOBİLİTEDE
BOZULMA
Girişimler : Sorunu belirlemek ve gerekli girişimleri planlayabilmek için hastanın
ROM’ u, pozisyon alma ve hareket yeteneği değerlendirilir ve rapor alınır. Kaslarda
atrofiyi ve kontraktürü önlemek için etkilenen ekstremitelere aktif-pasif ROM
egzersizleri yaptırılır ( 8 saatte 1 ). Günde 15-30 dk. Prone pozisyonu verilir.
Hasta ve ailesi pozisyon verme teknikleri hakkında eğitilir. Hastanın varis çorabı
giymesi sağlanır. Yeterli beslenme ve hidrayon sağlanır.
MEVCUT TANILAR DEVAM …
AMAÇ : Dinlenme ve aktivite arasında optimal bir denge oluşturmak.
UYKU
ÖRÜNTÜSÜNDE
BOZULMA
Girişimler : Uyku alışkanlığı değerlendirilir, uykuyu engelleyen nedenler belirlenir.
Uyumayı güçleştiren çevresel uyaranlar elimine edilir. Gündüz uyuklamaları
sınırlandırılır. Yatmadan önce kafein içeren sıvıların tüketimi önlenir. Ağrı kontrolü
sağlanır.
AMAÇ : İnkontinansı kontrol altına almak.
ÜRİNER
ELİMİNASYONDA
DEĞİŞİKLİK :
İNKONTİNANS
Girişimler : Boşaltım alışkanlığı, diyeti ve yaşam şekli değerlendirilir. Dışkı hacmini
azaltmak için laksatif etki yapan gaz yapan lifli besinler diyetisyen ve doktor işbirliği
ile kısıtlanır. Dışkılama zamanı, dışkılama özelliği , dışkı sayısı kaydedilir. Yeterli sıvı
alımı değerlendirilir. Her defekasyon sonrası perine bakımı verilip deri bütünlüğü
korunur. Hasta ve ailesi konu ile ilgili eğitilir.
TANI : TROMBOEMBOLİ RİSKİ
AMAÇ
Tromboemboli
gelişimini
önlemek.
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
• Hastayı tromboemboli belirtileri ve bulguları açısından gözlemlenir.
( Periferik nabızları kontrol edilir. Extremitelerin hareket düzeyini
hassasiyet, ağrı, kızarıklık vb. ile değerlendirilir.)
• Pulmoner emboli belirti ve bulguları [ani gelişen dispne, taşipne,
hipotansiyon, taşikardi, venlerde dolgunluk ,siyanoz, huzursuzluk]
gözlemlenir.
• Aritmi yönünden takip edilir.
• Antiembolik çorap giydirilir.
• Fizyoterapistle işbirliği yaparak yatak içi aktif-pasif hareketler
uygulanarak erken mobilizasyon ile hasta desteklenir.
• Doktor istemindeki antikoagülan tedavi uygulanır.
TANI :ENFEKSİYON BULAŞTIRMA RİSKİ
AMAÇ
Basilin çevreye
yayılmasını ve
bulaşmasını
önlemek.
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
• Enfeksiyon ajanının bulaşma yolu ile ilgili hasta ve ailesine bilgi
verilir.
• Balgam kültürü sonucu negatif oluncaya kadar solunum
izolasyonu uygulanır.
• Solunum izolasyonu süresince hasta odasına giriş-çıkışlar
sınırlandırılır ve oda kapısının kapalı tutulması sağlanır.
• Hasta ve hasta yakının maske kullanması sağlanır.
• Anti-TBC ilaçlarının düzenli kullanımı sağlanır.
• Hasta odası sık sık havalandırılır.
• Hasta ile temas eden çevredeki birey ve aile üyelerinin kontrolü
veya aşılanması gerekir.
TANI : ASPİRASYON RİSKİ
AMAÇ
• Yiyecek sıvı ve
sekresyonu
aspire
etmesini
önlemek
• Beslenmeyi sürdürmek
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
• Ağızda biriken sekresyonlar sürekli aspire edilir.
• Beslenme sırasında hasta semifawler pozisyonunda ve
başı dik öne doğru tutulur.
• Hastanın sık, küçük öğünler şeklinde beslenmesi
sağlanarak ; acele edilmeden ağzındakileri yutması için
zaman tanınır.
• Ağız içinde yiyecek kalıntısı olup olmadığı kontrol
edilecek ve ağız bakımı verilir.
• Hasta aspirasyon açısından gözlemlenir.
• Bulantı-kusması olan hastalar dikkatli gözlemlenir ve
doktoruna bilgi verilir.
OLASI RİSKLER DEVAM …
KONSTİPASYON
RİSKİ
AMAÇ : Kişi , barsak hareketlerinin ; her 1-3 günde bir yeterli olarak
devam ettiğini bildirecektir.
KANAMA RİSKİ
AMAÇ : Kanama belirti ve bulgularını erken tanımak. Oluşabilecek
kanamaları önlemek.
YARALANMA
RİSKİ
AMAÇ : Hastayı oluşabilecek travmalardan korumak.
ORAL MUKOZ
MEMBRANDA
BOZULMA RİSKİ
AMAÇ : Ağız membranı bütünlüğünü ve nemliliğini sağlamak ,
beslenme ve sıvı alınımını sürdürmek , uygun ağız hijyenini sağlamak.
KAYNAKÇA
• Duran,Z. (2011). İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi.
İstanbul : Nobel Tıp Kitapevleri.
• Özsoy, G. Göktaş, P. Erdem, İ. ÇELİK, S. (2005). 407-413.
• SAVAFL, Samsun Verem; DISPANSERI, Samsun. Bölge
verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks dergisi, 2002, 3.2: 178-187.
• http://thsk.saglik.gov.tr/
• Erbaycu, A. Aksel, N. Çakan, A. Özsöz, A. (2004). 199-122.
• Lynda Juall Carpenito-Moyet . (2012). Hemşirelik Tanıları El
Kitabı. Nobel Tıp Kitapevleri.
DINLEDIĞINIZ
IÇIN TEŞEKKÜR
EDERIM 