Vital bulgular: Ateş - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI
OLGU SUNUMU
ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
Olgu Sunumu
23 Ocak 2014 Perşembe
Ar. Gör. Dr. Esma Yıldızlı
• M. K.
• 16 yaş, erkek hasta
• Şikayeti: Öksürük, kilo kaybı, terleme
• Hikaye:Yaklaşık 2 ay önce şikayetleri
başlayan hastaya dış merkezde adını
hatırlamadıkları bir antibiyotik başlanmış.
Şikayetlerinin gerilememesi üzerine akciğer
grafisi çekilip hasta tarafımıza yönlendirilmiş.
• Özgeçmiş: Özellik yok
• Soygeçmiş:Özellik yok
• Vital bulgular:
• Ateş : 38,4 °C
• Nabız: 133/dk
• Solunum sayısı : 26 /dk
• SpO2 : %98
• Tansiyon: 103 /71mmHg
FM
• Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi,
purpura, pigmentasyon bozukluğu yok.
• Genel durum: İyi
• Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve
LAP yok.
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik.
Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne
hareketi doğal.
• Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun
tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal
• Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok.
AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5.
interkostal aralıkta.
• Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit
katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Her iki
üst lobda dinlemekle yer yer krepitan ralleri mevcut.
• Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte.
Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok.
Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık.
• Genitoüriner sistem: Haricen erkek Anomali yok.
Testisler bilateral skrotumda.
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante,
çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı.
Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus
negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal.
• Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok
Patolojik Bulgular
•
•
•
•
•
Geçmeyen öksürük
Kilo kaybı
Terleme
PA-AC grafisi bulguları
Her iki üst lobda dinlemekle yer yer
krepitan raller mevcut.
LABORATUAR BULGULARI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CRP: 11.84
Sedimentasyon: 94
WBC: 12200
LYM. 2670
NEU: 8100
MONO: 1290
HGB: 11.2
HCT: 33.9
PLT: 411000
Üre: 13 mg/dl
BUN: 6 mg/dl
Cr: 0.73 mg/dl
AST:33 U/L
ALT: 28 U/L
Total prot: 1.10
Albümin: 2.98
ÖN TANINIZ NEDİR?
Bronkoskopik Bulgular
• Bronkoskopik Bulgular :
• Sağ ve sol üst lob bronşlarından bol miktarda sarı renkli koyu
kıvamda sekresyon geldiği görüldü.
• Endobronşiyal lezyona rastlanmadı.
• Sağ ve sol üst lob bronşlarından bronkoalveolar lavaj alındı.
•
•
•
•
•
•
•
•
3 gün balgamda ARB (+) ve BAL ARB (+)
Lowenstein-jensen besiyerinde üreme (+)
Otomatize cihazda üreme(+)
Ethambutol - S
İNH - S
Rifampisin - S
Streptomisin - S
BAL-PCR: m. Tuberclosis complex (+)
• Aile taramasının negatif olduğu öğrenildi.
• Hastaya İNH, Rifampisin, Pirazinamid ve
Ethambutol tedavisi başlandı
02.12.2013
15.01.2014
M. tuberculosis
Tüberküloz basili olarak da isimlendirilebilen M. tuberculosis
aerobik, hareketsiz, spor oluşturmayan hafif kıvrımlı veya düz bir
basildir. Yavaş büyüyen bir bakteridir. Kültürünün negatif¨ olması
için 6-8 hafta beklenmesi gerekir. M. tuberculosis zorunlu
aerobdur.
Löwenstein-Jensen besiyerinde yetiştirilebilir.
ARB (+) olguların ev içi yakın temaslılarında enfeksiyon oranı
yaklaşık %30’dur. Bu nedenle hastaların ev içi yakın
temaslıları tüberküloz enfeksiyonu açısından araştırılmalıdır.
Postero-anterior akciğer grafide fibronodüler lezyonları
olanlardan kavite lezyonu olan olgulardaki basil sayısı daha
fazladır. Çünkü kaviter lezyonlar bronşla bağlantılı olup bol
oksijenli ortamda daha fazla basil üremesine zemin hazırlarlar.
ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU
• Çocukluk çağı tüberkülozu, toplumda TB enfeksiyonunun
yayılmasının sürdüğünün bir göstergesi olarak
alınmalıdır.
ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ
TANISI
• Özellikle küçük çocuklarda (en çok ilk bir yılda olmak
üzere 5 yaşa kadar) hematojen yayılım olasılığı
yüksektir. Bu nedenle çocuklarda akciğer dışı tüberküloz
(AD-TB) görülmesi erişkinlere göre daha sıktır.
•
Çocukların balgamında, açlık mide suyunda basil sayısı
az olduğu için, erişkinden farklı olarak bakteriyolojik tanı
oranı %30-50’dir.
• Tanı için, semptomlar, TB hastası ile temas öyküsü, risk
faktörlerinin var olup olmadığı bilgisi, fizik muayene
bulguları, tüberkülin cilt testi, radyolojik bulgular ve
mikrobiyolojik bulgular kullanılır.
Çocukta semptomlar: Ateş, kilo almanın durması ya da kilo
kaybı, öksürük, halsizlik,iştahsızlık, gece terlemesi, balgam, hışıltılı
soluma olabilir. Çocukların bazılarında hiç semptom olmayabilir.
Risk faktörleri: Bulaştırıcı erişkin TB hastası ile temas öyküsü
(kaynak olgunun balgamında yayma pozitif ise bulaştırıcılığı daha
fazladır); HIV pozitifliği; bağışıklıkta bozukluk olması; diyabet, kronik
böbrek yetersizliği, beslenme bozukluğu, lenfoma gibi tıbbi risk
faktörlerinin olması; cezaevindeki çocuklar; risk faktörü olan
erişkinlerle teması olanlar
Fizik muayene bulguları:
Akciğerlerde düzelmeyen dinleme bulguları, ral, ronküs,stridor,
hepatosplenomegali,
özellikle servikal yerleşimli ağrısız ve cilde drene olan lenf nodları,
eklem ve kemiklerde hassasiyet, hareket kısıtlılığı, şişlik,
karında kitle ya da asit,
menenjit ve diğer santral sinir sistemi semptomları,
eritema nodozum, lupus vulgaris, kutanöz tüberkülidler ve akut milier
tüberkülozun cilt bulguları olabilir.
Bazı hastalarda hiçbir fizik bulgu olmayabilir.
Tüberkülin cilt testi (TCT).
İlk enfeksiyonu izleyen 3-8 haftada tüberkülin cilt testi
pozitifleşir.
Pozitif test tanıyı destekler.
Negatif test ise hastalığı ekarte ettirmez.
Bağışıklığında bozukluk olmayan TB hastalarında TCT %10
negatif olabilir.
Radyolojik bulgular:

Hiler ya da paratrakeal büyümüş lenf nodu ve/veya buna eşlik eden
parankimdeki küçük odaklar, infiltrasyon, atelektazi en sık görülen
bulgulardır.

Konsolidasyon, milier görünüm, segmental havalanma artışı, interstisiyel
dansite artışı, apse oluşumu, plevra efüzyonu görülebilir.

Kavite, küçük çocuklarda nadiren, adölesan dönemde ise daha sıklıkla
görülebilir. Şüpheli olgularda bilgisayarlı tomografi (BT) istenebilir. .
Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile meninks
tutulumu ve hidrosefali değerlendirilebilir.

Milier TB olan çocukta, santral sinir sisteminin de görüntülenmesi istenebilir.
Bakteriyolojik inceleme: Büyük çocuklar balgam verebilir. Balgam
veremeyen bütün
çocuklardan açlık mide suyu, üç gün tercihen sabah yataktan henüz
kalkmadan alınabilir.
Bronkoalveoler lavaj alınabilir.
Adenozin deaminaz: Seröz sıvılarda adenozin deaminaz enziminin
ölçümü tanıda yardımcı olabilir.
Quantiferon TB Gold Testi
Yöntem hem aktif hastalık hem de latent TB
enfeksiyonunu(LTBE) tanımlar, ancak ikisinin birbirinden
ayrımını sağlamaz. TB basili ile enfekte bireylerde gelişen
hücresel bağışıklık yanıt cevabını dolaylı olarak ölçer.
Yöntemin esası; Eğer bir kişi daha önce M.tuberculosis komplex
ile enfekte olmuş ise kanında spesifik M. tuberculosis
antijenlerine karşı duyarlı T lenfositleri taşır. Bu T lenfositler aynı
antijenlerle tekrar karşılaştığında veya uyarıldığında ortama
gama IFN salar.
• QuentiFERON-TB Gold testinin avantajları:
• İnvitro şartlarda uygulanması uygulanan kişilerde kalıcı antijenik etki
bırakmaması,
• Sonuçların değerlendiren kişiye göre değişmemesi,
• Hastaya bir defa işlem uygulanması, hastanın tekrar görülmesinin
gerekli olmaması
• M.tuberculosis’e spesifik olması
• 24 saat gibi bir sürede sonuç alınabilir olması
• BCG ile aşılanma ve çoğu tüberküloz dışı bakteri enfeksiyonlarından
etkilenmemesi
• Sonuçlarının POZİTİF/NEGATİF gibi net ve basit olması.
TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA
Tüberkülozdan korunma, dört başlık altında sıralanabilir.
*Bulaştırıcı hastaların tedavisi, basil kaynağını yok eder.
*Koruyucu ilaç tedavisi.
*BCG aşısı,
*TB bulaşmasının önlenmesi
.
Çocuklarda koruma tedavisi endikasyonlarI:
• Bulaştırcı tüberkülozlu hasta ile yakın teması olan çocuklar (tüberküloz
hastası değilse, TDT sonucuna bakılmaksızın koruyucu tedavi verilir).
• Tüberküloz hastalığı olmayan TDT pozitif 15 yaş altı çocuklar
(latenttüberküloz enfeksiyonu)
• BCG aşısızlarda 10 mm ve üzeri,
• BCG aşılılarda 15 mm ve üzeri,
• Bağışıklığıbaskılayan hastalığı olan ya da bağışıklığı baskılayan tedavi
alanlarda 5 mm ve üzeri.
• Tüberkülozlu anneden doğan bebekler.
• TDT konversiyonu (arada BCG yapılmamış olmak kaydıyla son iki yıl
içerisinde TDT en az 6 mm artan ve pozitifleşenler).
Çocuklarda koruma tedavisi:
Koruma tedavisinde izoniyazid (10 mg/kg,
maksimum 300 mg) olacak şekilde en az 6 ay
süre ile günlük olarak kullanılır.
Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda bu süre 912 aydır.
Kaynak olgu izoniyazid dirençli ise rifampisin 4
ay süreyle (günlük10mg/kg, maksimum 600mg)
verilir.
Çocuk tüberkülozunda kortikosteroid kullanım
endikasyonları
1. Tüberküloz menenjit,
2. TB perikardit,
3. Hipoksi ile giden miliyer tüberküloz,
4. Endobronşial TB, hipoksiye neden olabilecek büyümüş lenf
nodu basıları.
Genellikle prednizolon 1-2 mg/kg dozunda başlanır, 2 haftalık
tedavi
sonrası doz azaltılmasına geçilir ve 4-8 haftada tedavi kesilir.