Slayt 1

Uzm Dr Ayşe Karhan Yarıcı
Ankara Ulus Devlet Hastanesi
Yoğun Bakım ve Palyatif Bakım
Konunun iki yönü
Şiddetli
ya da hayatı tehdit
eden hastalık ve yaralanma
Yüksek
düzeyde özel
olarak eğitilmiş hekim ve
Sürekli
yakın gözlem
hemşire
monitorizasyon
Hasta
İleri
tedavi ve özel
ekipmanlar ile
desteklendiği hastane
bölümü
başına düşen
hekim, hemşire ve diğer
personel sayısı daha fazla

YBÜ’ne transfer edilen hastaların hepsi tamamen
iyileşmez ve ölüme doğru ilerleyiş her zaman geri
döndürülemez

Ölümlerin % 20’si YBÜ’nde

Yaşamın son 1 ayı
Bunlardan dolayı

YBÜ leri yaşam sonu bakım ve palyatif bakımın etkin
ve yüksek kalitede verilmesi gereken alanlardır
Aslakson R et al. Evidence-based palliative care in
the intensive care unit: a systematic review of
interventions. J Palliat Med. 2014 Feb;17(2):21935. doi: 10.1089/jpm.2013.0409.

Ülkemizde, hasta ve aileleri yaşam sonu bakımın
yapıldığı yer olarak çoğunlukla
◦ ev
◦ palyatif bakım
◦ hemşireli bakımevi ya da
◦ hospis YERİNE
“yoğun bakım” da ileri yaşam desteği istemektedir
Ailelerin yaşam sonu bakım beklentileri
Bilgilendirilme
Hasta konforu
Duygusal destek
Daha çok imkanlara
Hasta
yakını
sahip tesisler
Kişiye özel, uyumlu ve
Eğitim
İletişim
Hastayla ilgili kararlarda
esnek bakım
kendilerine sorulması ve bu
Hasta ile birlikte daha fazla
zaman geçirmek
Semptom yönetimi
konuda yetkili olmak
Hasta bakımını sağlayanların
sorularına yanıt vermesi
Stajduhar KI, Funk L, Cohen SR, Williams A, Bidgood D, Allan D, Norgrove L,
Heyland D: Bereaved family members’ assessments of the quality of
end-of-life care: what is important? J Palliat Care 2012, 27(4):261–269.

Yoğun bakımlarda
◦ En yüksek mortalite
◦ Çalışanların psikolojik olarak etkilenmesi
◦ Hasta ve ailelerin gerçek dışı beklentileri
◦ Sağlık çalışanlarının baskıya ve şiddete uğramaları
da sık olarak izlenmekte
•Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, et al. High level of burnout in
intensivists: Prevalenceandassociatedfactors. Am J RespirCritCareMed.
2007; 175:686–692. [PubMed: 17234905]

Kritik hastalık halleri düzelmeyen

Bir türlü taburcu edilemeyen

İnme

Hipoksi

Travma ya da beyin kanamasına bağlı nörolojik
sekeller

Kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalığı ve karaciğer
hastalığı son dönemlerinde
Terminal dönemde

Canlandırma yapmama (Do Not Resuscitate)

Tedavileri çekme (withdrawal)

Yeni bir tedavinin başlanmaması yani tutma (withholding),

Sedasyonla hızlandırılmış ölüm

Ötenazi

Bazı batı ülkelerinde yasal olan kararlar

TC ilgili kapsamlı hukuki düzenleme olmayışı !!!
Hastalara
Ailelerine
semptomatik
psikososyal
tedavi
destek

Yaşamın kıyısındaki hastalık sürecinde

Ailelerin bu sürece uyum sağlaması

Yas için manevi ve psikolojik destek almaları

YBÜ de agresif ve invazif tedavilere rağmen kür
sağlanamaz ve fizyolojik bozukluk düzeltilemezse
bazı ülkelerde YBÜ deki invazif tedavilerin
durdurulması ve yaşam sonu bakımı verilmesi yasal
olarak uygulanır

Bazen aileler hastayı eve götürmeyi ve evde ölümü
tercih eder
• Moore P, Kerridge I, Gillis J, et al. Withdrawal and limitation of life sustain
treatments in a paediatric intensive care unit and review of the literature. J Paediatr
Child Health 2008;44:404–8.
• Needle JS. Home extubation by a pediatric critical care team: providing a
compassionate death outside the Pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med
2010;11:401–3.
• Akinsoji Y, McAuley SA, Parkin J. Compassionate extubation in a hospice:
strengthening the links between hospice and paediatric intensive care. Arch Dis
Child 2010;95:A20.
•Simpson E, Penrose CV. Compassionate extubations in children at hospice and
home. Int J Palliat Nurs 2011;17:164.

10 günden fazla YBÜ de kalma

80 yaştan büyük olma ve 2 yada daha fazla
yaşamı tehdit eden komorbidite

Aktif metastatik kanser

Mekanik ventilasyonla birlikte kafa içi kanama

KPR sonrası global serebral iskemi

Multiorgan yetmezliği
Baker 2015

Hasta ve aile merkezli bakım

İyi iletişim

Bakımın sürekli olması

Hasta ailelerinin duygusal ve uygulamalı desteği

Semptom yönetimi ve konfor sağlanması

Manevi/Dini destek

YBÜ klinisyenlerine duygusal ve organizasyonal destek
sağlanmasını içerir
Proposed quality measures for palliative care in the critically ill: a
consensus from the Robert Wood Johnson Foundation Critical Care
Workgroup.
Mularski RA, Curtis JR, Billings JA, Burt R, Byock I, Fuhrman C, Mosenthal
AC, Medina J, Ray DE, Rubenfeld GD, Schneiderman LJ, Treece PD, Truog
RD, Levy MM.
Crit Care Med. 2006 Nov;34(11 Suppl):S404-11.
TEDAVI EDICI BAKIM
PALYATİF BAKIM
Tanı
Akut
Hastalık
Kronik
Ölüm
Yaşamı tehdit eden
Kapo 2015

Palyatif bakım ekibi, YBÜ’nde malign ya da non-malign
hayatı tehdit eden ya da sınırlayan hastalıkları olanların
destekleyici palyatif bakımını sağlar

YBÜ ve palyatif bakım ekipleri işbirliği yapmalıdır

YBÜ palyatif bakım ekibinden konsültasyon ister

YBÜ doktorları ve PB doktorları ile ekip üyeleri bir toplantı
yapar. Bu toplantıya hastanın ailesi de katılır. Withdrawal
ve DNR order ları aileye anlatılır, dökümanlar hazırlanır!!!
Laddie J, et al. Arch Dis Child
2014;99:812–816.
doi:10.1136/archdischild-2013-305492
Entegratif

YBÜ ekibi palyatif bakım konusunda eğitim alır

PB, YBÜ’de kendileri gerçekleştirir

Ailelerin depresyon ve anksiyetesi bu yöntem ile azaltılabilir.
Konsültatif

YBÜ hekimi PB uzmanına hastayı konsülte eder.

PB uzmanı hasta ve ailelerine palyatif destek önerilerinde bulunur

Standardize ve kanıta dayalı PB sağlanır

YBÜ’nde ve hastanede yatış süresi kısalır

YBÜ’nde yatan hasta için PB ekibinden konsültasyon
istenmesi

Hasta ailelerine bilgilendirici broşür verilmesi
◦ Broşürde YBÜ hekimlerinin isimleri, sorumlu YBÜ hemşiresi
ve hekimin iletişim bilgileri
◦ tipik YBÜ odasının diyagramı
◦ yaygın olarak kullanılan 12 YBÜ teriminin açıklanması yer alır

YBÜ hekiminin hasta yakını ile birlikte hasta yatağına
giderek hasta başında düzenlediği bakım planını aile
üyesine anlatması

YBÜ hekim ve hemşirelerinin ilk
72 saat içerisinde ve daha sonra
da haftalık olarak hasta ailesi ile
düzenli aralıklarla multidisipliner
toplantısı

Sağlık durumu ve bakım planı
hakkında bilgi verilmesi

Yasal düzenlemeler dahilinde
hastayla ilgili DNR, withdrawal,
withholding gibi kararlar
alınması

Onam formlarının imzalanması

YBÜ hemşiresinin her gün hasta ailesini
telefon ile arayarak bilgi vermesi yoluyla
hasta ailesinden gelen bilgi almak amaçlı
telefonların sayısının azaltılması

YBÜ sosyal görevlisinin hasta ve aile ile düzenli aralıklarla
görüşmesi

Hastaya dokunma

Hastanın konforlu tutulmasını sağlama

Ailenin beklentilerini belirleme …

Aylık toplantılar ve kitapçıklar ile YBÜ klinisyenlerinin PB
konusunda eğitilmeleri

Ventilatör günü azalır

Parenteral beslenme azalır

Posttravmatik stres bozukluğu azalır

YBÜ de yatış süresi kısalır

Hastanede yatış süresi kısalır

Aile anksiyetesi azalır

Aile memnuniyeti artar

Maliyeti azaltır

Hasta ve aileler için beklentiyi iyileştirir

Gereksiz agresif girişimden kaçınmayı sağlar

Hastaya özel bakım amacı oluşur

Duygusal gereksinimler karşılanır (aile ,hasta,
personel)

Kötü prognoza odaklanmak yerine konfor
sağlanır
Jenko 2015

Hasta aile ve YB çalışanlarına faydalı

Yaşam kalitesini artırır

Hospislerin kullanımına yönlendirir

Yararsız hayatı uzatan tedavi kullanımını
azaltır
Mahony 2015
1. YB doktorunun eğitimi
2. Lider oluşturulması (doktor ve hemşire) Personel ödüllendirilmesi
3. Kurumsal destek (doktorun bilgi ve davranışını kolaylaştırır, ailenin
bakımdan memnuniyetini sağlar)
4. Akademik detay (kurumun yaşam sonu bakımını iyileştirmede
yöneticilerle akademik bilgilendirme toplantısı yapılması, yönetici
desteği)
5. Sistem desteği ( bilgilendirme broşürü ,sözlü ikna, davranış
değişikliği)
Treece 2006





Doktor , hasta ve yakınlarının tedaviden
gerçek dışı beklentileri
PB ve YB tedavilerinden sadece birinin
yapılabileceğinin sanılması
Palyatif bakımın ölümü hızlandıracağı
önyargısı
Doktorun iletişim ve diğer becerilerde
eksikliği
Çakışan beklentiler iyi YBÜ doktoru olma ya
da PB’dan ödül alamama
Aslakson 2014

YB’daki palyatif bakım yetersizdir
Hasta ve yakınları gereksiz acı çeker

PB’ın gelişmesi için YB doktorlarının günlük
pratiklerine kolay ve geçerli PB uygulaması
eklenmeli

Değerlendirme ve iyileştirme yapılmalı
Nelson 2011

PB- YB ünitesi kullanılırken personeller arası gerekli
etkileşim sağlanarak farkındalığın artması

Hukuki düzenlemeler ile yoğun bakımların etkin
kullanımı sağlanacaktır
ayseyarici@hotmail.com