yoğun bakım - Palyatif Bakım

Dr Derya Gökçınar
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yoğun Bakım
Konunun iki yönü var:

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) şiddetli ya da
hayatı tehdit eden hastalık ve yaralanmaları
olan hastaları vücut fonksiyonları normale
dönünceye kadar sürekli yakın gözlem,
monitorizasyon, ileri tedavi ve özel
ekipmanlar ile desteklendiği hastane
bölümleridir.

Kritik düzeyde ağır hastalar

Özel olarak eğitilmiş hekimler ve hemşireler

Hasta başına düşen hekim, hemşire ve diğer personel sayılarının
çok yüksek olması ile diğer hastane alanlarından ayrılır.

Travma, çoklu organ yetmezliği ve sepsis
YBÜ lerde çoğunlukla tedavi edilen
durumlardır.

YBÜ ye transfer
edilen hastaların
hepsi tamamen
iyileşmez ve ölüme
doğru ilerleyiş her
zaman geri
döndürülemez.

Ölümlerin % 20 si YBÜ de olmaktadır.

Yaşamın son 1 ayı çoğunlukla YBÜ de
geçmektedir. Bunlardan dolayı;

YBÜ leri yaşam sonu bakım ve palyatif
bakımın etkin ve yüksek kalitede verilmesi
gereken alanlardır.
Aslakson R et al. Evidence-based palliative care in
the intensive care unit: a systematic review of
interventions. J Palliat Med. 2014 Feb;17(2):21935. doi: 10.1089/jpm.2013.0409.

Ülkemizde, hasta ve aileleri yaşam sonu
bakımın yapıldığı yer olarak çoğunlukla ev,
palyatif bakım, hemşireli bakımevi ya da
hospis yerine “yoğun bakım” da ileri yaşam
desteği istemektedir.

Hasta konforu

Semptom yönetimi

Duygusal destek

Bilgilendirme

Eğitim

İletişim

Hastayla ilgili kararlarda kendilerine sorulması ve bu konuda yetkili olmak

Hasta bakımını sağlayanların sorularına yanıt vermesi

Hasta ile birlikte daha fazla zaman geçirmek

Kişiye özel, uyumlu ve esnek bakım

Daha çok imkanlara sahip tesisler
Stajduhar KI, Funk L, Cohen SR, Williams A, Bidgood D, Allan D, Norgrove L,
Heyland D: Bereaved family members’ assessments of the quality of
end-of-life care: what is important? J Palliat Care 2012, 27(4):261–269.

Yoğun bakımlar hastane içerisinde en yüksek
mortalite oranına sahip olduğundan;

Yoğun bakımlarda çalışanların psikolojik olarak
etkilenmesi durumunu

Hasta ve hasta ailelerinin gerçek dışı beklentileri
nedeniyle sağlık çalışanlarının baskıya
uğramalarını da sık olarak izlemekteyiz.
•Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, et al. High level of burnout in
intensivists: Prevalenceandassociatedfactors. Am J RespirCritCareMed.
2007; 175:686–692. [PubMed: 17234905]

Kardiyovasküler sistemi stabil olmayanlar

İnvaziv monitörizasyon gereksinimi olanlar

Mekanik ventilasyon endikasyonu bulunanlar

Vazoaktif ilaç desteği,

Hızlı uygulanması ve yakın takip gerektiren diğer
tedaviler uygulanması için hastalar YBÜ ye yatırılır.

Altta yatan hayatı sınırlayan durum ya da eşlik
eden hastalık nedeniyle YBÜ ye ilk olarak
kabul yapılan hastalarda agresif ve invaziv
tedaviler yapılır.

Amaç kür sağlamak veya sağlık durumunu
stabil hale getirmektir.





İletişim güçlükleri
Ağrı
Dispne
Uykuya meyil
Malnütrisyon

Kritik hastalık halleri düzelmeyen ve bu nedenle bir türlü
taburcu edilemeyenler;

İnme, hipoksi, travma ya da beyin kanamasına bağlı
nörolojik sekelleri olan hastalar

Kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalığı ve karaciğer
hastalığı gibi bazı kronik hastalıkların son dönemlerinde
hastalar ciddi klinik tabloları nedeniyle sıklıkla yoğun
bakımda tedavi edilir.

Ülkemizde son dönem kanser hastalarının
terminal safhalarda yoğun bakım yataklarında
yattığını, İleri yaşam desteği uygulandığını
izlemekteyiz.

Canlandırma yapmama (Do Not Resuscitate),

Tedavileri çekme (withdrawal),

Yeni bir tedavinin başlanmaması yani tutma
(withholding),

Sedasyonla hızlandırılmış ölüm gibi
Batı ülkelerinde yasal olan kararlar ile ilgili kapsamlı
bir hukuki düzenleme olmayışı da son dönem
hastaların yoğun bakım ünitelerinde tam
desteklenmesine neden olmaktadır.

Palyatif bakım, içinden çıkılamaz hale gelmiş
bir hastalık sürecinde hastalara semptomatik
tedavi verilmesi, hasta ve hasta ailelerine
psikososyal desteğin sağlanmasını içerir.

Yaşamın kıyısındaki hastalık sürecinde
ailelerin bu sürece uyum sağlaması, yas için
manevi ve psikolojik destek almaları
önemlidir.

YBÜ de agresif ve invazif tedavilere rağmen kür
sağlanamaz ve fizyolojik bozukluk
düzeltilemezse bazı ülkelerde YBÜ deki invazif
tedavilerin durdurulması ve yaşam sonu bakımı
verilmesi yasal olarak uygulanır.

Bazen hasta veya aileler evde ölümü tercih eder.
• Moore P, Kerridge I, Gillis J, et al. Withdrawal and limitation of life sustain
treatments in a paediatric intensive care unit and review of the literature. J Paediatr
Child Health 2008;44:404–8.
• Needle JS. Home extubation by a pediatric critical care team: providing a
compassionate death outside the Pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med
2010;11:401–3.
• Akinsoji Y, McAuley SA, Parkin J. Compassionate extubation in a hospice:
strengthening the links between hospice and paediatric intensive care. Arch Dis
Child 2010;95:A20.
•Simpson E, Penrose CV. Compassionate extubations in children at hospice and
home. Int J Palliat Nurs 2011;17:164.

Eğer hastanede mevcut ise Palyatif Bakım Ekibi, YBÜ de
malign ya da non-malign hayatı tehtid eden ya da hayatı
sınırlayan hastalıkları olanların destekleyici palyatif
bakımını sağlar.

YBÜ palyatif bakım ekibinden konsültasyon ister.

YBÜ doktorları ve palyatif bakım doktorları ile ekip üyeleri
bir toplantı yapar. Bu toplantıya hastanın ailesi de katılır.
Withdrawal ve DNR order ları aileye anlatılır, dökümanlar
hazırlanır.
Laddie J, et al. Arch Dis Child
2014;99:812–816.
doi:10.1136/archdischild-2013-305492

YBÜ den taburcu olan hastalarda fiziksel, bilişsel
ve psikolojik bozuklukların yanısıra aile
üyelerinde de psikolojik sorunlar izlenmesine
“Post-intensive care syndrome” denir.

YBÜ de hasta ve ailelerine etkin ve kaliteli bir
palyatif destek uygulanması bu sendronun
görülmesini azaltabilir.

Hasta ve aile merkezli bakım

İyi iletişim

Bakımın sürekli olması

Hasta ailelerinin duygusal ve uygulamalı desteği

Semptom yönetimi ve konfor sağlanması

Manevi/Dini destek

YBÜ klinisyenlerine duygusal ve organizasyonal
destek sağlanmasını içerir.
Proposed quality measures for palliative care in the critically ill: a consensus from the Robert Wood Johnson Foundation
Critical Care Workgroup.
Mularski RA, Curtis JR, Billings JA, Burt R, Byock I, Fuhrman C, Mosenthal AC, Medina J, Ray DE, Rubenfeld GD,
Schneiderman LJ, Treece PD, Truog RD, Levy MM.
Crit Care Med. 2006 Nov;34(11 Suppl):S404-11.

İntegratif: YBÜ ekibi palyatif bakım konusunda eğitim
alır ve palyatif bakımı YBÜ de kendileri gerçekleştirir.
Hasta ailelerinin depresyon ve anksiyetesi bu yöntem
ile azaltılabilir.

Konsültatif: YBÜ hekimi Palyatif bakım uzmanına
hastayı konsülte eder. Palyatif bakım uzmanı YBÜ de
yatan hasta ve ailelerine palyatif destek önerilerinde
bulunur. Standardize ve kanıta dayalı palyatif bakım
sağlanır. YBÜ de ve hastanede yatış süresi kısalır.

YBÜ de yatan hasta için Palyatif Bakım Ekibinden
konsültasyon istenmesi

Hasta ailelerine bilgilendirici broşür verilmesi. Broşürde
YBÜ hekimlerinin isimleri, sorumlu YBÜ hemşiresi ve
hekimin iletişim bilgileri, tipik YBÜ odasının diagramı,
yaygın olarak kullanılan 12 YBÜ teriminin açıklanması

YBÜ hekiminin hasta yakını ile birlikte hasta yatağına
giderek hasta başında düzenlediği bakım planını aile
üyesine anlatması

YBÜ hekim ve hemşirelerinin ilk 72 saat içerisinde ve
daha sonra da haftalık olarak hasta ailesi ile düzenli
aralıklarla multidisipliner toplantısı;

Hastanın sağlık durumu ve bakım planı hakkında bilgi
verilmesi;

Yasal düzenlemeler dahilinde hastayla ilgili DNR,
withdrawal, withholding gibi kararlar alınması, onam
formlarının imzalanması.

YBÜ hemşiresinin her gün hasta ailesini
telefon ile arayarak bilgi vermesi yoluyla
hasta ailesinden gelen bilgi almak amaçlı
telefonların sayısının azaltılması.

YBÜ sosyal görevlisinin hasta ve aile ile düzenli
aralıklarla görüşmesi;

Hastaya dokunma;

Hastanın konforlu tutulmasını sağlama;

Ailenin beklentilerini belirleme gibi etkinlikleri.

Aylık toplantılar ve kitapçıklar ile YBÜ klinisyenlerinin
palyatif bakım konusunda eğitilmeleri.

Ventilatör gününün azaldığı

Parenteral beslenmenin azaldığı

Posttravmatik stres bozukluğunun azaldığı

YBÜ de yatış süresinin kısaldığı,

Hastanede yatış süresinin kısaldığı,

Aile anksiyetesinin azaldığı,

Aile memnuniyetinin arttığı gösterilmiştir.

Palyatif bakımla ilgili farkındalığın ve eğitimin
ilerlemesi ile yoğun bakımlardaki hastalara
daha fazla palyatif destek sağlanması
mümkün olabilir.
Teşekkürler