Anemide Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
T ıp
li
tk
li k le r i
S ü re k
E ğ it i m i E
in
Anemiler Sempozyumu
19-20 Nisan 2001, ‹stanbul, s. 17-22
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Anemide Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi
Prof. Dr. Burhan Ferhano¤lu
Anemili bir hastan›n do¤ru de¤erlendirilebilmesi için normal de¤erlerin
ve eritrosit indekslerinin bilinmesi yan›nda çevresel kan yaymas›n›n ço¤u kez
doktorun kendisi taraf›ndan incelenmesi gerekir. Tablo 1’de eriflkinlere ait
eritrosit, hemoglobin, hematokrit, retikülosit normal de¤erleri ve eritrosit indeksleri özetlenmektedir. Giderek yayg›nlaflan otomatize kan say›m yöntemlerine ait parametrelerin de¤erlendirilmesi ayr› bir bölümde anlat›ld›¤›ndan
bunlara ait ayr›nt›lara burada de¤inilmemektedir.
Tablo 1. Eriflkinlerde normal eritrosit de¤erleri ve eritrosit indeksleri3
Parametre
Eritrosit (x1012/L)
Kad›n
Erkek
4.8±0.6
5.4±0.9
Hb (g/dL)
14±2
16±2
Hct (mL/dL) (%)
42±5
47±5
Ortak De¤erler
Ret (%/say›)
%0.5-2.5 / 50-100x109/L
Eritrosit indeksleri:
MCV (OEH) (fL)
90±7
MCH (OEHb) (pg)
29±2
MCHC (OEHK) (g/dL)
RDW (%)
34±2
11.5-14.5
HEMOGLOB‹N TAY‹N‹
Hemoglobin (Hb), oksihemoglobin, karboksihemoglobin, methemoglobin
fleklinde olan tüm hemoglobinin stabil Hb derivesi olan syanmethemoglobin
haline çevrilmesi ve fotometrede 540 nm’de absorbans›n okunmas› ile tayin
17
• Burhan Ferhano¤lu
edilir. Bu amaçla kan örne¤i Drabkin solüsyonu (potasyum ferrisyanid, potasyum syanid) ile kar›flt›r›l›r. Hb tayin hatas› dilüsyondan veya renk yo¤unlu¤u
ölçümünden kaynaklanabilece¤i gibi yüksek konsantrasyonda paraprotein ve
lipid varl›¤›, periferde normoblastlar›n varl›¤› Hb de¤erinin yüksek okunmas›na neden olur
HEMATOKR‹T TAY‹N‹
Kan örne¤inde eritrositlerin kaplad›¤› toplam hacmin örnek hacminin bütününe oran›d›r. Manuel kan say›m› yöntemleri aras›nda hata pay› en az olan
tetkik kapiller tüplerle hematokrit tayinidir. Otomatik kan say›m cihazlar› ise
hematokrit de¤erini do¤rudan ölçümle de¤il MCV ve eritrosit say›m›ndan
faydalanarak hesaplarlar.
ER‹TROS‹T SAYIMI
Manuel say›mda hata pay› yüksek oldu¤undan otomatize yöntemlerle
saymak gerekir. Belirgin lökositoz varl›¤›nda say›mda hata olabilir.
MCV (Mean Corpuscular Volume: Ortalama Eritrosit Hacmi- OEH)
MCV eritrositlerin ortalama hacimlerini gösterir. Anemi s›n›fland›r›lmas›nda önem tafl›r. Eriflkinlerde normal de¤eri 80-100 femtolitredir (fL). Otomatize yöntemlerde do¤ru bir flekilde ölçülürken eritrosit ve Hct de¤eri bilinen
bir kiflide MCV: Hct x 1000/Eritrosit say›s› formülü ile hesaplanabilir. So¤uk
aglutinin hastal›¤›nda hatal› yanl›fl yüksek de¤erlere rastlanabilece¤i gibi belirgin hiperglisemililerde (kan flekeri > 600 mg/dl) eritrositlerin fliflmesi nedeniyle yanl›fl yüksek de¤erler görülebilir.
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin: Ortalama Eritrosit Hemoglobini- OEHb)
Eritrositlerin içerdi¤i ortalama hemoglobin miktar›n› verir. Normal de¤eri
30-34 pikogramd›r (pg). Mikrositik eritrositlerin tafl›d›¤› hemoglobin miktar›
da az olaca¤›ndan MCV ile paralel seyreder. MCH: Hgb x 10/Eritrosit say›s›
formülü ile hesaplanabilir. Pikogram ile ifade edilir.
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration: Ortalama Eritrosit Hemo
globin Konsantrasyonu- OEHK)
Eritrositlerdeki hemoglobin miktar›n›n yüzde olarak ifadesidir. Bir eritrosit büyüklü¤ü ne olursa olsun içindeki hemoglobin miktar› %30-36 aras›ndad›r. MCHC bu özelli¤inden faydalan›larak kan say›m› cihazlar›nda kontrol
parametresi olarak kullan›l›r. Herediter sferositozda MCHC yükselir.
MCHC (%): Hgb x 100/Hct formülü ile hesaplanabilir.
RDW (Red Cell Distribution Width)
Eritrosit büyüklüklerinin da¤›l›m geniflli¤ini (anisositoz) verir. RDW-CV
18
Anemide Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi •
(coefficient variation) ve RDW-SD (standart deviation) olarak iki flekilde ifade
edilebilir.Örnekteki eritrositlerin eritrosit volüm heterogenitesini ortaya koyar. Mikrositer anemili baz› hastalarda demir eksikli¤i anemisi ile talasemi
ay›r›m›nda yard›mc› olabilir.
RET‹KÜLOS‹T SAYISI
Retikülosit olgunlaflmam›fl eritrositlerin en son safhas›d›r. Retikülosit sitoplazmas›nda RNA kal›nt›lar› bulunmaktad›r. Retikülosit say›s› kemik ili¤inin eritropoetik aktivitesi hakk›nda fikir verir. Retikülosit say›s›n›n normal de¤eri %0.5-2.5’dur. Hematokritleri düflük olan hastalarda retikülositlerin kemik
ili¤indeki yap›m ile ilgili do¤ru fikir verebilmesi için düzeltilmifl retikülosit say›s›n›n hesaplanmas› gerekir (Düzeltilmifl retikülosit say›s› (%): Retikülosit
(%) x Hct/45). Mutlak retikülosit say›s› bir mikrolitre kandaki retikülosit say›s›n› göstermektedir. Normal de¤eri 25.000-75.000/mikrolitre’dir.
KAN YAYMASININ ‹NCELENMES‹
Periferik kan yaymalar›nda eritrositler; büyüklük, flekil, boyanma özellikleri, inklüzyonlar›, parazitler, çekirdekli formlar›n varl›¤› ve birbirleri ile iliflkileri (aglutinasyon veya rulo formasyon) yönünden de¤erlendirilirler.
Eritrositlerin birbirlerinden farkl› boyutlarda olmalar› anizositoz olarak
adland›r›l›r. Normalden küçük eritrositler mikrosit, büyük eritrositler ise
makrosit olarak isimlenir. ‹ri ve oval eritrositler ise makroovalosit ad›n› al›rlar.
Eritrositlerin flekil anomalileri göstermesi genel olarak poikilositoz olarak tan›mlan›r. Tablo 2’de eritrositlerin büyüklük ve flekil de¤ifliklikleri ile inklüzyon cisimcikleri ve bunlar›n görüldü¤ü baz› durumlar özetlenmektedir. Eritrositlerin hemoglobin ve RNA gibi içerikleri boyanma karakterlerini belirler.
Tablo 3’de eritrositlerin boyanma özellikleri ile ilgili de¤ifliklikler ve bunlar›n
görüldü¤ü durumlar özetlenmektedir.
MCV nin 80 fl’nin alt›nda oldu¤u olgularda mikrositer anemiden sözedilir. Mikrositer anemi yapan nedenler içinde demir eksikli¤i, talasemi, kronik
hastal›k anemisi (1/3’ü mikrositer, 2/3'ü normositer anemi nedeni olarak), sideroblastik anemi ve kurflun zehirlenmesi hat›rlanmal›d›r. Mikrositer anemili
bir hastada çevresel kanda hipokromi yan›nda anizositoz, poikilositoz demir
eksikli¤inde daha belirgin iken, talasemi tafl›y›c›lar›nda eritrositlerde bazofilik
noktalanma dikkati çekebilir. Bazofilik noktalanma kurflun zehirlenmesinde,
sideroblastik anemi, a¤›r megaloblastik anemiler, konjenital diseritropoetik
anemilerde de görülebilir. Sideroblastik anemide periferik yaymada dimorfik
(normositer eritrositler yan›nda mikrositer eritrositler) morfolojide eritrositler
dikkati çeker. Ancak kesin tan› kemik ili¤i aspirasyonlar›n›n prusya mavisi ile
boyand›¤› yaymalarda halka fleklinde sideroblastlar›n (ringed sideroblast)
normoblastlar içinde görülmesi ile konur.
Normositer anemi (MCV: 80-100 fl) ile baflvuran hastalarda hekimin bir
19
• Burhan Ferhano¤lu
Tablo 2. Periferik yaymada eritrosit anomalileri5
Hücre flekli
Görüldü¤ü hastal›klar
Makrosit
Karaci¤er hastal›¤›, alkolizm hipotroidi, MDS
Makroovalosit
Megaloblastik anemi
Mikrosit
Demir eksikli¤i, hemoglobinopati, kronik hastal›k, kurflun
zehirlenmesi, sideroblastik anemi
Hedef hücre (Target cell)
Talasemi, karaci¤er hastal›¤›, demir eksikli¤i, splenektomi, orak hücre anemisi, Hemoglobin C
Stomatosit
Karaci¤er hastal›¤›, alkolizm, herediter stomatositoz
Pencill cell/Kalem hücre
Demir eksikli¤i anemisi
Ekinosit
Karaci¤er hastal›¤›, postsplenektomi
Akantosit
Abetalipoproteinemi, KC hastal›¤›, renal yetersizlik
Sferosit
Herediter sferositoz, otoimmun hemolitik anemi, di¤er
baz› hemolitik anemiler
fiistosit (Fragmante eritrosit)
Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, yan›k, kardiak hemoliz
Orak hücre
Orak hücre anemisi
Eliptosit
Herediter eliptositoz
Tear drop/Gözyafl›
Myelofibroz vd myeloftizik anemiler
Basket cell
Oksidan hasar (örn. G6PD eksikli¤i), dayan›ks›z hemoglobin
Howell Jolly body
Hyposplenizm, post-splenektomi
Bazofilik noktalanma
Hemoglobinopati, kurflun zehirlenmesi, MDS, hemolitik
anemiler
Eritrosit içi parazit
Malarya, bartonella, babesios
Siderotik granüller
(Pappanheimer bodies)
Defektif demir metabolizmas›, sideroblastik anemi
sonraki araflt›rmas› retikülosit de¤eri olmal›d›r. Retikülosit de¤erinin (düzeltilmifl retikülosit > %2) yüksek oldu¤u olgularda hemolitik anemiler ve posthemorajik anemiler hat›rlanmal›d›r. Periferik yaymada polikromazi (daha bazofilik boyanm›fl iri eritrositler), retikülositozun bir göstergesi olarak dikkati
çekebilir.
20
Anemide Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi •
Tablo 3. Eritrositlerin boyanma özellikleri
Hipokromi
Yaymada 1/3 orta alanda olmas› gereken solukluk artm›flt›r. MCH
de¤eri azalm›flt›r. Demir eksikli¤i, talasemi, kurflun zehirlenmesi,
sideroblastik anemi, kronik hastal›k anemisinde görülür.
Hiperkromi
Yaymada 1/3 soluk alan kaybolmufl veya daralm›flt›r. Herediter sferositoz’da görülür.
Anizokromi
Eritrositlerde ortada soluk boyanan alan›n hücreden hücreye farkl›
düzeyde olmas› (Sideroblastik anemi, transfüzyon etkisi, tedaviye yan›t
veren anemiler)
Polikromazi
Genç eritrositlerin çevresel kanda bulundu¤u durum
Hemolitik anemisi oldu¤u bilinen bir hastada periferik yaymada sferositlerin (içi dolu, yuvarlak) görülmesi herediter sferositoz, otoimmün hemolitik
anemi ve di¤er hemolitik anemileri düflündürür. Hedef hücreler hemoglobin
C hastal›¤›, talasemi gibi hemolitik anemi gurubunda görüldü¤ü gibi demir
eksikli¤i anemisinde de görülebilir. Herediter eliptositozda eliptositler, herediter ovalositozda ovalositler, orak hücre anemisinde orak hücreler periferik
yaymada tan›ya götürücü ipuçlar›n› oluflturur. G6PD eksikli¤inde blister hücreler veya ›s›r›lm›fl hücreler (bite cells) dikkati çekebilir. Fragmante eritrositler
(schistocyte, parçalanm›fl eritrosit, mi¤fer hücreleri)’in varl›¤› trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HUS), dissemine intravasküler koagülopati (D‹K), vaskülit, doku reddi, protez kalp kapaklar›na
ba¤l› eritrosit y›k›m›, maligniteler, a¤›r yan›klar, gram negatif septisemilerde
görülebilir. Alfa-talasemide metilen mavisi ile boyanan yaymalarda presipite
agregatlar görülür. So¤uk aglutinin hastal›¤›nda ise aglutine, kümeleflmifl eritrositler dikkati çekebilir. Orak hücrenin talasemia ile kombine oldu¤u hastal›klarda orak hücrelerin varl›¤› yan›nda hipokrom mikrositer eritrositler görülür. Orak hücrelere hedef hücrelerin efllik etti¤i durumlarda orak hücre hemoglobin C kombinasyonu hat›rlanmal›d›r.
Normositer anemi ile baflvuran ancak retikülositozu olmayan hastalarda
akla endokrin hastal›klar (hipotroidi, hipertroidi, Addison hastal›¤›, panhipopitüitarism), kronik renal yetersizlik, kronik karaci¤er hastal›¤›, kronik hastal›k anemisi (inflamatuar, enfektif, neoplastik) yan›nda kombine anemiler (demir eksikli¤i + vit. B12 eksikli¤i) gelmelidir. Genelde sekonder anemiler dedi¤imiz bu grupta ço¤unlukla periferik yaymada tan› koydurucu bir özellik bulunmazken karaci¤er hastal›klar›nda bazen hedef hücreler, nadir olarak akantositler, böbrek yetersizli¤inde burr hücreleri görülebilir.
21
• Burhan Ferhano¤lu
Normositer anemi yapan nedenler aras›nda aplastik anemi, kemik ili¤inin
infiltrasyonuyla birlikte olan myelofitizik anemiler, akut lösemiler, multipl
myelom, myelofibroz, myelodisplastik sendrom (MDS) da yer al›r. Bu gurupta yer alan primer hematolojik neoplasmlarda ço¤unlukla anemiye lökopeni
veya trombositopeninin efllik etti¤i veya pansitopeninin oldu¤u hat›rlanmal›d›r. Aplastik anemide pansitopeni ve periferik yaymada rölatif lenfositoz
mevcuttur. Kemik ili¤i biyopsisi hücreden yoksun (hiposellüler) ili¤in varl›¤›n› ortaya koyar. Kemik ili¤inin infiltre oldu¤u durumlarda (myelofitizik anemiler) periferik yaymada eritroid seri ve myeloid seri öncü hücreleri (lökoeritroblastoz) görülür. Multipl myelomda (MM) periferik yaymada rulo formasyonu görülür. Ancak rulo formasyonunun MM'a özgün olmad›¤› hat›rlanmal›d›r. ‹diopatik myelofibroz (‹MF)’da periferik yaymada lökoeritroblastoz ve
anizopoikilositoz (özellikle tear drop-gözyafl› fleklinde eritrositler) görülür.
Myelodisplastik sendrom normositer veya makrositer anemi yan›nda ço¤unlukla bisitopeni veya pansitopeninin varl›¤› durumunda ileri yafl hastalarda
hat›rlanmal›d›r. Periferik yaymada iki loblu nötrofiller (Pelger Hüet anomalisi), nötrofillerde hipogranülasyon veya hipersegmentasyon dikkati çekebilir.
Bir grup MDS de immatür hücreler (blast) görülebilir. Akut lösemide keza ço¤u kez blastik hücreler dikkati çeker.
Makrositer anemiler denince MCV’nin 100 fl.nin üstünde oldu¤u anemiler
anlafl›l›r. Makrositer anemiler DNA sentez defekti ile birlikte olan megaloblastik anemiler (vit. B12 ve folik asit eksikli¤i klasik örne¤ini oluflturur) ve nonmegaloblastik anemiler olarak ayr›l›rlar. Megaloblastik anemilerde MCV genelde daha yüksektir (> 110 fl). Non-megaloblastik makrositer anemiler bafll›¤› alt›nda kronik alkol al›m›, kr. karaci¤er hastal›klar›, hipotroidi, MDS yeral›r. Vit B12 ve folik asit eksikli¤ine ba¤l› megaloblastik anemide periferik yaymada hipersegmentasyon, ovalomakrositoz, anizo-poikilositoz görülür.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
22
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper
DL, Hauser S, Longo DL, Eds. 14th edition. McGraw-Hill, 1998.
Hematology,Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds.
2nd edition. Churchill Livingstone, 1995.
Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th
edition. Mass Publishing Co., 1999.
de Gruchy’s Clinical Hematology in Medical Practice. Firkin F, Chesterman C, Penington D, Rush B, Eds. 5th
edition. Blackwell Scientific Publications, 1989.
William’s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. Fifth Edition. Mc Graw Hill, 1995.