Öğrenci Başvuru Formu İçin Tıklayınız

T.C.
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ
ÖĞRENCİ BAŞVURU FORMU
Bu form üniversitemizde eğitim görmeye hak kazanan engelli öğrencilerimize gerekli danışma ve
destek hizmetlerini sağlayabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Üniversitemizin eğitim – öğretim ve
sosyal olanaklarından en üst düzeyde faydalanmanız için öncelikle aşağıdaki formu eksiksiz
doldurmanız gerekmektedir. Verdiğiniz bilgiler siz istemediğiniz sürece kesinlikle gizli
tutulacaktır.
Adınız-Soyadınız
Numaranız
Doğum Tarihiniz
Fakülteniz
Bölümünüz/Sınıfınız
Fakülte Danışmanınız
Cep Telefonu No.
E-Posta Adresiniz
Adresiniz
Engel Durumunuz ile İlgili
Bilgiler
Engeliniz Nedir?
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
İşitme kaybı
Görme kaybı
Görme-işitme kaybı
Ortopedik (fiziksel) engel
Dil ve konuşma bozukluğu
Duygusal davranışsal bozukluk
Öğrenme güçlüğü
Otizm / Asperger sendromu
Kronik hastalık / sağlık sorunu
Psikolojik problemler
Kronik hastalık / sağlık sorunu
diğer
*“Diğer” seçeneğini işaretlediyseniz yazdığınız tanının tıp dilinde
geçerli bir tanı olması gerekmektedir.
Kalıcı
Engel Durumunuz?
Geçici
Hangi alanlarda güçlük
çekiyorsunuz?
Düşünme / konsantrasyon
İşitme
Görme
Okuma
Yazma
Konuşma
Konuşulan dili anlama
Yürüme
Merdiven kullanma
Elleri kullanma
Kişisel bakım
Diğer
Engelinizin
üniversitemizdeki eğitim
yaşantınızı olumsuz
etkilememesi için hangi
hizmetlere gereksinim
duymaktasınız?
Sınav materyallerinin alternatif formatta sunulması
Ders çalışmam için yardımcı kişi
İşaret dili çevirmeni
Derste not tutacak yardımcı
Kütüphane hizmetleri
Yardımcı teknoloji (dinleme cihazı, kayıt cihazı, bilgisayar,
diz üstü bilgisayar gibi)
Derslerin kolay ulaşılabilir dersliklerde yürütülmesi
Ders materyallerinin alternatif formatlarda sunulması (ses
kayıtları, Braille, elektronik format)
Psikolojik danışma
Kampus oryantasyon programı
Diğer
Üniversitemizde bazı destek hizmetlerinden yararlanabilmeniz için tanınıza ilişkin resmi
evraklarınızı sunmanız gerekebilir. Örneğin görme kaybı için görme keskinliği test sonuçları,
kronik hastalık için hastalığınızı belirten doktor raporu, işitme kaybı için işitme testi sonuçları
ve duygusal davranışsal bozukluk için DSM IV tanı ölçütleri raporu vb.