BAŞVURU FORMU Bu form üniversitemizde eğitim görmeye hak

BAŞVURU FORMU
Bu form üniversitemizde eğitim görmeye hak kazanan engelli öğrencilerimize gerekli danışma ve
destek hizmetlerini sağlayabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Üniversitemizin eğitim – öğretim ve sosyal
olanaklarından en üst düzeyde faydalanmanız için öncelikle aşağıdaki formu eksiksiz doldurmanız
gerekmektedir. Verdiğiniz bilgiler siz istemediğiniz sürece kesinlikle gizli tutulacaktır.
Adınız-Soyadınız
:
Numaranız
:
Doğum Tarihiniz
:
Fakülteniz
:
Bölümünüz/Sınıfınız
:
Danışmanınız
:
Cep Telefonu Numaranız
:
E-Posta Adresiniz
:
Engel Durumunuz ile İlgili Bilgiler
Engeliniz Nedir?
( ) Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
( ) İşitme kaybı
( ) Görme kaybı
( ) Görme-işitme kaybı
( ) Ortopedik (fiziksel) engel
( ) Dil ve konuşma bozukluğu
( ) Duygusal davranışsal bozukluk
( ) Öğrenme güçlüğü
( ) Otizm / Asperger sendromu
( ) Kronik hastalık / sağlık sorunu
( ) Psikolojik problemler
( ) Kronik hastalık / sağlık sorunu
( ) Diğer ……………………………………
*“Diğer” seçeneğini işaretlediyseniz yazdığınız tanının tıp dilinde geçerli bir tanı
olması gerekmektedir.
Engel Durumunuz?
( ) Geçici
( ) Kalıcı
Hangi alanlarda güçlük çekiyorsunuz?
( ) Düsünme / konsantrasyon
( ) İşitme
( ) Görme
( ) Okuma
( ) Yazma
( ) Konuşma
( ) Konuşulan dili anlama
( ) Yürüme
( ) Merdiven kullanma
( ) Elleri kullanma
( ) Kişisel bakım
( ) Diğer ……………………….
Engelinizin üniversitemizdeki eğitim yaşantınızı olumsuz etkilememesi için hangi hizmetlere
gereksinim duymaktasınız?
( ) Sınav materyallerinin alternatif formatta sunulması
( ) Ders çalışmam için yardımcı kişi
( ) İşaret dili çevirmeni
( ) Derste not tutacak yardımcı
( ) Kütüphane hizmetleri
( )Yardımcı teknoloji (Dinleme cihazı, kayıt cihazı, bilgisayar, dizüstü bilgisayar
gibi)
( ) Derslerin kolay ulaşılabilir dersliklerde yürütülmesi
( ) Ders materyallerinin alternatif formatlarda sunulması (ses kayıtları, Braille,
elektronik format)
( ) Psikolojik danışma
( ) Kampus oryantasyon programı
( ) Diğer ………………………………..
Üniversitemizde bazı destek hizmetlerinden yararlanabilmeniz için tanınıza ilişkin resmi
evraklarınızı sunmanız gerekebilir. Örneğin, görme kaybı için görme keskinliği test sonuçları, kronik
hastalık için hastalığınızı belirten doktor raporu, işitme kaybı için işitme testi sonuçları ve duygusal
davranışsal bozukluk için DSM IV tanı ölçütleri raporu vb.
NOT: Formu eksiksiz doldurarak eğitim gördüğünüz Akademik Birime müracaat ediniz.