ÖĞRENCİ BAŞVURU FORMU Bu form üniversitemizde eğitim görmeye hak kazanan engelli öğrencilerimize gerekli danışma ve destek hizmetlerini sağlayabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Üniversitemizin eğitim – öğretim ve sosyal olanaklarından en üst düzeyde faydalanmanız için öncelikle aşağıdaki formu eksiksiz doldurmanız gerekmektedir. Verdiğiniz bilgiler siz istemediğiniz sürece kesinlikle gizli tutulacaktır. Başvuru Formunuzu bize engelsiz@erciyes.edu.tr mesaj yollayınız. Adınız-Soyadınız Numaranız Doğum Tarihiniz Fakülteniz Bölümünüz/Sınıfınız Fakülte Danışmanınız Cep Telefonu No. E-Posta Adresiniz Adresiniz Engel Durumunuz ile İlgili Bilgiler Engeliniz Nedir? Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu İşitme kaybı Görme kaybı Görme-işitme kaybı Ortopedik (fiziksel) engel Dil ve konuşma bozukluğu Duygusal davranışsal bozukluk Öğrenme güçlüğü Otizm / Asperger sendromu Kronik hastalık / sağlık sorunu Psikolojik problemler Kronik hastalık / sağlık sorunu diğer *“Diğer” seçeneğini işaretlediyseniz yazdığınız tanının tıp dilinde geçerli bir tanı olması gerekmektedir. Engel Durumunuz? Geçici Hangi alanlarda güçlük çekiyorsunuz? Düsünme / konsantrasyon Kalıcı İşitme Görme Okuma Yazma Konuşma Konuşulan dili anlama Yürüme Merdiven kullanma Elleri kullanma Kişisel bakım Diğer Engelinizin üniversitemizdeki eğitim yaşantınızı olumsuz etkilememesi için hangi hizmetlere gereksinim duymaktasınız? Sınav materyallerinin alternatif formatta sunulması Ders çalışmam için yardımcı kişi İşaret dili çevirmeni Derste not tutacak yardımcı Kütüphane hizmetleri Yardımcı teknoloji (dinleme cihazı, kayıt cihazı, bilgisayar, diz üstü bilgisayar gibi) Derslerin kolay ulaşılabilir dersliklerde yürütülmesi Ders materyallerinin alternatif formatlarda sunulması (ses kayıtları, Braille, elektronik format) Psikolojik danışma Kampus oryantasyon programı Diğer Üniversitemizde bazı destek hizmetlerinden yararlanabilmeniz için tanınıza ilişkin resmi evraklarınızı sunmanız gerekbilir. Örneğin görme kaybı için görme keskinliği test sonuçları, kronik hastalık için hastalığınızı belirten doktor raporu, işitme kaybı için işitme testi sonuçları ve duygusal davranışsal bozukluk için DSM IV tanı ölçütleri raporu vb.