BULANTI KUSMA ŞEREF DEMİRBAŞ Hoca genel olarak okudu. Önemli yerleri belirttim kırmızı olan yerleri okudu. Bulantı KİBAS’ da kusma PROJEKTİL (fışkırır) tarzda oluyor • Bulantı, mide veya karında hissedilen hoş olmayan bir his olarak tanımlanır. • Bu durum mide genişlemeleri veya atonilerinde görüldüğü gibi, kafa içi kaynaklı olaylara bir yanıt olarak da oluşabilir. • Bulantı olmadan kusma oluşabildiği gibi (KİBAS’da olduğu gibi), kusma olmadan bulantı oluşabilir (çok fazla yemek yendiğinde, heyecanlanıldığında, mide paralizilerinde olduğu gibi). Bulantı Aynen okudu. • Birtakım otonom değişiklikler de eşlik eder: mide tonusu, kasılmaları, salgısı ve mukoza kan akımı azalır, tükrük salgısı, terleme, pupil çapı ve kalp atım sayısı artar ve solunum ritminde değişiklikler olur. • Bulantı süresince duodenogastrik reflü devam eder, bu sırada ince bağırsaklardan antruma geriye doğru peristaltizm veya eş zamanlı yaygın antrum ve duodenum kasılmaları devam eder. Emezis: Bulantı ve kusma • Boşalma öncesi (Retroperistaltizm); peristaltik hareketler kardiaya doğru • Öğürme; glottis kapalı • Boşalma; yukarı özefagus sfinkteri gevşer • Kusma *Nörofizyolojik bakımdan karmaşık bir refleks • Kusma merkezi 4 4. Ventrikülde bulunan CTZ (chemo-reseptör Trigger Zone) denilen böylege gelen uyarılar sonucunda bu merkez de N. vagus ve N. phirenicus’u uyarıyor ve kusma gerçekleşiyor. 5 Bir sonraki slaytta. Emetik stimulusların şematik olarak gösterilmesi 6 Ağrı yapabilir. İç kulakta duyularla ilgili sıkıntı olabilir. Beyincik ile ilgili olabilir. MSS ile ilgili olabilir. Karşılaşılan nahoş bir durum bunu etkileyebilir. İlaçlar etkili olabilir. CTZ’ de 3 tane reseptör vardır: dopaminik D2 muskarinerjik M1 5HT3 reseptörleri aracılığıyla kusma işlemi gerçekleşir. Kortikal afferentler •Nuc. tractus solitarius içindedir •Omurilikteki retiküler oluşumu sarar •CTZ’un altındadır 4. ventrikül tabanında area postrema’da VIII Vestibüler afferentler Kemoseptif trigger zon KUSMA MERKEZİ X Vagal afferentler Vagal efferentler C4 Frenik efferentler C5 T5 Sempatik efferentler T12 Beyin omurilik sıvısı Emezis refleksini aktive eden stimuluslar • Gastrointestinal sistem ve diğer organlardaki duyusal sinir uçları • SSS içinde oluşan uyarılar • Chemoreceptor trigger zone (CTZ) • İç kulaktaki denge organının uyarılması Buralardan uyarılabilir. 9 Okudu. Emezis Refleksinin Aktivasyonu*1 • GİS vd yerlerdeki duyusal sinir uçlarının patolojik olaylarla uyarılması: Vagus içindeki aferentlerle doğrudan Splanknik sinirler içindeki sempatik aferentlerle omurilik üzerinden dolaylı 10 Emezis Refleksinin Aktivasyonu*2 • SSS içinde oluşan uyarılar: Ruhsal (psikojenik) Göz/burun Kafa içi basınç artışı Sitotoksik kanser ilaçları KİBAS’da bulantı olmadan kusma oluyor buna PROJEKTİL deniliyor. Bu uyaranlardan dolayı olabilir. 11 Emezis Refleksinin Aktivasyonu*3 • Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) Beyin sapı 4. Ventrikül tabanında, area postremada, lateral retiküler formasyon içindeki kemoreseptör bölgesi Direkt uyarı-İlaçlar, ksenobiyotikler, endojen toksinler, kan üresi, dopaminerjik ilaçlar, kanser kemoterapisi, gebelik, radyasyon Vagusun aferent (duyusal) aksonlarının sinaps yaptığı nucleus tractus solitari (NTS) ye yakındır Ve onunla sinaps yapar 12 Emezis Refleksinin Aktivasyonu*4 • İç kulakta denge organı Taşıt tutması İç kulak hastalığı (vertigo) Bunlardan dolayı da olabilir. 13 KUSMA MERKEZİ Okudu. • 4. Ventrikül tabanında, CTZnin hemen yanında • Kusma ile ilgili hareketleri başlatır ve koordine eder 14 KUSMA MERKEZİ FİZYOPATOLOJİSİ • Kusma beynin “Medulla oblongata” bölümünün dorsal kısmında bulunan “Kusma merkezi” ve “Kemoreseptör inceleme alanı” tarafından düzenlenmektedir. • Kusma merkezi; Medullanın retiküler formasyonunda lokalizedir. Bu merkez elektriksel stimulasyona intravenöz opiyata apomorfin ve dopamin agonisti uygulamasına duyarlıdır. Kusma merkezi kusma sırasında birçok motor nöronun koordinasyonunu sağlar. Kemoreseptör inceleme alanı • Medullanın area postremabölgesinde yer alır. Kortikal merkezleri, duygusal görsel ve işitsel bölgelerinden iç kulak ve gastrointestinal sistem gibi periferal kaynaklardan gelen uyarıları alır. • Direk yada indirek olarak kusma merkezinin uyarılması sonucu • somatik efferent uyarılar vagus siniri ya da frenik ve spinal sinirler aracılığıyla gönderilir. Bu bölgede kan beyin bariyeri yoktur, o yüzden kimyasal uyarılara oldukça duyarlıdır. Kırmızı olanları okudu. • Kusma merkezi aracılığı olmadan kemoreseptör inceleme alanı uyarılması kusmaya yol açmaz Bu bölgede serebrospinal sıvılardaki ilaçlar, kemoterapik ajanlar, toksinler, hipoksi, üremi, asidoz ve radyasyon ile uyarılabilen kemoreseptörler bulunur. • Bu bölge, seratonin, 5HT3 ve dopamin D2 reseptörlerinden zengindir. Bunların aktivasyonu nöronların duyarlılığını arttırır. • Antidopaminerjik ilaçlar bu reseptör blokajı çeşitli bölgelerden gelen duyarlılığı azaltır veya tam Üre fazlalığında ve inhibisyona yapar. radyasyona maruziyetten dolayı da kusma olabiliyor. İç kulakta denge bozukluğundan kaynaklanabilir. Bulantı kaynakları 1. Gastrointestinal iç organlardan gelen afferent vagal lifler ve splanknik lifler, biliyer veya gastrointestinal distansiyon mukozal yada peritoneal irritasyon ve Hasta zehirlenmiştir enfeksiyonlar tarafından stimule edilir. bundan dolayı olabilir. 2. Vestibuler sistem hareket ya da enfeksiyonlarla stimule edilebilir. Bu lifler yüksek konsantrasyonda histamin ve muskarinik kolinerjik reseptörlere sahiptir. 3. Santral sinir sistemi (SSS) merkezleri; SSS bozuklukları ile bazı görme, koklama veya duygu durumlarında uyarı olur • bu organlardan afferent impulslar önce kemoreseptör inceleme alanına daha sonra oradan • kusma merkezindeki • soliter nükleusa iletilmektedir Saydı. B-K ÇEŞİTLERİ Santral tip bulantı kusma Periferik tip Fizyolojik kusma Psikojenik kusma Akut bulantı ve kusma Kronik Kusma ; Okudu. Santral tip bulantı kusma • Ani başlayıp ani kaybolabilen hareketle, yemeği görmek bazen düşünmekle bulantı kusmadır MSS’nin uyarılmasıyla olur. Görme de olabilir işitme de olabilir. Okudu. Periferik tip • sebep sindirim sistemi ve diğer SSS organlardan etkilenen kusmadır Fizyolojik kusma • Kusma merkezini santral ya da periferik olarak etkileyen faktörlere (örn. sistemik ya da vücuda alınan toksinler, vestibüler sistemde bozukluk, periton inflamasyonu, barsak tıkanması) yanıt olarak ortaya çıkan işlevsel bir tablodur. Ayrıca midenin boşalmasının geciktiği durumlarda (diyabet, idiopatik gastroparazi) da görülebilir. Vücudun savunma mekanızması olarak kusma gerçekleşir. Dışarıdan herhangi bir toksik madde alındığında gerçekleşir. Hastanın normalde kusmasını gerektirecek bir durum yok ama kusuyor. Psikojenik kusma; Bu önemli. • Hastanın kendisi tarafından başlatılabileceği gibi hasta tarafından anksiyete oluşturan tehdit edici veya bir şekilde tatsız kabul edilen durumlarda oluşur • Blumnia nervosa • Anorexia nervosa Hastanın hiçbir şey yememesi iştahsızlık. • Herhangi bir organik neden yoktur. Kortikal veya psikolojik uyarılar bulantı veya kusmayı oluşturur. • Süreğen bir özellik gösterirler. Stres veya yemeklerle ilişkileri vardır. Ancak ortadan kaldırılabilir veya hastaneye yatış bir çözüm olabilir. • Bulantı veya anoreksiya olmayabilir ve kusma kendiliğinden geçebilir. Hasta zaman zaman çok yiyor ve yediklerini ya parmakla kusarak çıkartıyor yada çeşitli ilaçlar (müsil) yardımıyla GİS yoluyla çıkartıyor. Akut –kronik • Akut bulantı ve kusma; Klinik olarak bir haftadan daha kısa süren kusmalara akut kusma denir. Kronik Kusma; Bir haftadan daha uzun süren kusmalar kronik kusma olarak değerlendirilir Bir haftayı geçmiyorsa akut kusma Geçiyorsa kronik kusma Akut b-k • • • • • Saydı. enfeksiyöz nedenler, gastrointestinal mekanik obstrüksiyonlar, visseral nedenli ağrılar SSSbağlı bozukluklar, ilaçlar ve sistemik durumlar mutlaka sorgulanmalı ve muayenede dikkat edilmelidir • Enfeksiyöz nedenlerden dolayı oluşan bulantı ve kusmaya ateş ve ishal eşlik edebilmektedir. Anamnezde benzer yakınmaları olan kişilerle temas vardır. Besinlerin alınmasından 2-6 saat sonra şikayetler belirginleşir Okudu. • Gastrointestinal mekanik obstrüksiyonlarda obstrüksiyon yeri ve gelişme hızına bağlı olarak değişmektedir. Bulantı kusmaya genellikle karın ağrısı eşlik etmektedir. • Pilor düzeyindeki obstrüksiyonda safrasız yenilen gıdaların içerildiği kusmalar olmaktadır. Obstrüksiyon, ince barsak düzeyinde olduğunda kusma materyalinin içinde mutlaka safra mevcuttur. Hematemesis: sindirim maddelerinin kusma yoluyla atılması • Obstrüksiyon ince barsak orta ve distalinde ve veya kalın barsak düzeyinde ise kusma materyalinde dışkı kokusu alınmaktadır. Midenin günlük sekresyonu 1500 litre düzeyindedir. Pilor obstrüksiyonlarında litrelerce kusma görülmez. Midenin daha aşağısında olan obstrüksiyonlar da kusulan materyalin miktarı daha da artmaktadır Fizik muayenede erken dönemde barsak hareketleri duyulsa da ilerleyen dönemlerde ise barsak sesleri azalmakta veya hiç duyulmamaktadır. Barsak sesleri azalınca karında hassasiyet, defans, rebaund rijidite olmaktadır Saydı. • • • • • • Visseral ağrıya neden olabilen akut apandisit, akut pankreatit, akut kolesistit, mezenter iskemi ve peritonit • durumlarında akut gelişen bulantı ve kusmalar görülmektedir. KİBAS B-K Bulantı olmadan kusma olunca projektil tarzda oluyor. • SSS bozukluklarda ani gelişen projektil tarzda kusmalar oluşmaktadır. Başağrısı her zaman tabloya eşlik etmez. • Fizik muayenede papil ödem ve nörolojik bulgular görülebilmektedir • SSS diğer hastalığı olan menenjitte ise kusmalara ateş, ense sertliği, genelde de başağrısı eşlik etmektedir. • Vestibüler lezyonlarda ise bulantı kusmaya baş dönmesi ve nistagmus eşlik etmektedir. Meniere hastalığında ise ek olarak tinnitus vardır (7). İlaçların bazıları kuvvetli bulantı kusmaya neden olmaktadır. Gebelik b-k Okudu. • Gebelerin %60-70’inde ilk trimesterde bulantı, kusma görüldüğü için mutlaka doğurganlık çağında olan kadınlarda gebelik sorgulanmalı ve veya testi yapılmalıdır Bayanlarda bulantı kusma varsa gebelik sorgulanmalı çünkü film filan çekilmesi gerekiyorsa ona göre önlemler alınır. Gıda ve b-k • Kusma yemeklerle ilişkili ve hemen sonra oluşmakta ise blumnia ya da psikojenik nedenler olmasının yanı sıra peptik ülser hastalığında ve pilor stenozunda bu tür kusmalar görülmektedir. Yemekten birkaç saat sonra oluşan kusmalarda gastroparazi, peptik ülser ve veya maligniteye bağlı geliştiği düşünülebilir. Bu hastaların muayenesinde çalkantı sesi duyulabilir. Akalazya tamamen sindirilmemiş gıdalardan oluşmaktadır Özellikle digoksin (ky) ve metforminde (şeker) bulantı kusma olabilir. Günümüzde kullanılan Herbal ilaçlar da bulantı kusma yapabiliyor. Televizyonda gösterilen bilmem ne yaprağı şu özütü gibi tarifleri olan ilaçlara herbal ilaçlar denir. Kısaca kusma merkezinin 4. ventrikülde CTZ’ de olduğunu bilin. Reseptörleri (Dopaminerjik D2, Muskarinerjik M1, 5HT3 ) bilin. Nelerin sebep olabileceğini bilin. Akut kronik ayrımının 1 hafta olduğunu bilin. Anorexia ve blumnia nervosa yı bilin. Digoksin ve metformin ilaçlarından olduğunu bilin. Projektil kusmanın KİBAS’ da olduğunu bulantı olmadan kusmanın olduğunu ve fışkırır tarzda olduğunu bilin yeter. ANTİEMETİK İLAÇLAR METOKLOPRAMİD Etki mekanizması: D2 reseptörler blokajı 5-HT3 reseptörler blokajı 5-HT4 reseptörler aktivasyonu Mide-barsak segmentinin Oral yöndeki kısmında kasılma, Anal yöndeki kısmında gevşeme Bunları seneye göreceğiz dedi dersi burada bitirdi. 35 ANTİEMETİK İLAÇLAR NÖROLEPTİK – – – – – – – İLAÇLAR’ın YAN ETKİLERİ Ekstrapiramidal yan etkiler Sedasyon Otonomik yan etkiler Seksüel disfonksiyon Kilo artışı Hepatotoksik etki Alerjik reaksiyonlar 36