EMETİK ve ANTİEMETİK İLAÇLAR Bulantı ve Kusma : Bulantı ve kusma, tek sözcükle emezis diye adlandırılır. Emezis bir hastalık değil, çeşitli hastalıkların semptom ve işaretlerinden biridir. Bir savunma mekanizmasıdır. Emezisin başlıca fizyolojik fonksiyonu toksik ve zararlı maddelerin oral yol ile alınımından sonra vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Birçok stimulus emezise neden olabilir. Kusma, mide ve ince barsağın üst kısmının içeriğinin diyafragma ve karın kaslarının kasılması sonucu ağız yolundan boşalmasıdır. Kusmaya çoğu kez, özellikle bulantı eşlik eder. Kusma sırasında epiglottis larenksi kapatır, solunum durur ve kardia sfinkteri açılır. Refleks bir mekanizmadır. Öğürme: Çizgili kasların kasılması ve bu sayılan olaylar mide içeriği boşalmaksızın da oluşabilir. Regürjitasyon: Bazan mide içeriği, çizgili kaslarda bir kasılma olmadan da ağıza gelebilir EMETİK İLAÇLAR Ağızdan alınan maddelerle meydana gelen akut zehirlenmelerin tedavisi gibi kısıtlı bir amaçla hastayı kusturmak için kullanılırlar. Ayrıca birçok ilacın (özellikle oral yoldan alındığında) bir yan tesir olarak ortaya çıkan zayıf ve bazen güçlü emetik etkisi vardır. Emetik ilaç olarak apomorfin ve ipeka kullanılabilir Apomorfin : Kemoreseptör triger zonda bulunan dopaminerjik (D2) reseptörleri aktive eder. Emetik dozlarda damar düz kas hücrelerindeki dopamin reseptörlerini uyarmaz. Erişkinde 0.1 mg/kg, s.k., çocuklarda 0.066 mg/kg, s.k. enjekte edilir. Genellikle 5-10 dakika içinde kusmaya neden olur. İlaçtan önce hastaya 200-300 ml su içirilirse, kusturucu etkisi daha güçlü olur. Kusma oluşmadığı takdirde yarım saat sonra ikinci bir doz enjekte edilebilir, fakat tavsiye edilmez. Özellikle çocuklarda, ipeka’dan daha toksiktir. SSS depresyonuna neden olabilir. Bazan şiddetli ve uzun süren kusmalara neden olur. Sedatif-hipnotik ilaçların ve alkolün depresan etkilerini potansiyalize eder. Nöroleptik ilaçlarla, morfin ve diğer opioidlerle zehirlenenlerde kusma oluşturmaz. SSS’ni deprese edici etkilerini engellemek için (nadiren gerekir), narkotik antagonist olan nalokson (0.01 mg/kg, i.v., i.m. veya s.k.) verilir. İpeka : Cephaelis ipecacuanhae bitkisinin kurutulmuş kök veya rizomlarından elde edilen bitkisel bir drogdur Toz, ekstre, şurup, tentür şeklindeki standardize ipeka preparatları kusturucu ve ekspektoran olarak kullanılır Mide mukozasını irrite eder Emetik etkisi içindeki alkaloid, emetin’e bağlıdır 15-20 ml ipeka şurubu genellikle 15-20 dakika içinde kusma meydana getirir İlaç verilmeden önce 1-1.5 bardak (200-300 ml) su içirilmelidir 30 dakika içinde kusma olmazsa ikinci bir doz daha verilebilir İkinci dozdan sonra kusma olmamışsa, mutlaka mide yıkanmalıdır. Absorbe edildiğinde, ipeka kardiyotoksiktir SSS’ni deprese edebilir; fakat depresyon apomorfin’in yaptığına göre daha hafiftir Erişkinlerde: 20 ml 1-12 yaş arası çocuklarda: 15 ml 9-12 aylıklarda: 10 ml 6-8 aylıklarda: 5 ml Çocuklarda sadece hastanede kullanılmalı Bilhassa çocuklarda, apomorfin’e tercih edilir Emeziste rolü olduğu düşünülen reseptörler ve nörotransmiterler : Beyinde kusma ile ilgili olduğu düşünülen birçok reseptör ve nörotransmiter bulunur, herbirinin emezis’te bir rolü olabilir. Gastrointestinal kanalda bulunan periferik reseptörler de emeziste rol oynayabilir. Nörotransmiterler arasında histamin, asetilkolin, dopamin, noradrenalin, adrenalin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) ve P maddesi bulunur. Herbirinin reseptör antagonistlerinin anti-emetik etkiye sahip olduğunun gösterilmiş olması bunların emezisteki rolünü destekler. Bulantı ve kusmanın ana nedenleri : İlaçlara bağlı Kanser kemoterapisi Opiatlar Nikotin Antibiyotikler Radyoterapi Vestibüler sistem rahatsızlıkları Hareket hastalığı Meniere hastalığı Endokrin nedenler Gebelik Enfeksiyonlar Gastroenterit Viral labirintitis Kafa içi basıncının artması Kanama Post-operatif SSS ile ilgili nedenler Menenjit Anestezikler Analjezikler Prosedüre bağlı Beklentisel Migren Bulimia nervosa Antiemetik İlaçlar : Sınıf İlaç Antikolinerjikler skopolamin (L-hyosin) Antihistaminikler Kanabinoidler sinarizin siklizin prometazin metoklopramid domperidon droperidol (2001’de kaldırıldı) haloperidol nabilon Kortikosteroidler deksametazon 5-HT3 reseptör antagonistleri granisetron ondansetron tropisetron Dopamin antagonistleri Skopolamin : Parasempatolitik alkaloid Taşıt tutmasının önlenmesi için kullanılır Beyin sapında vestibüler yolaklar üzerinde yer alan kolinerjik sinapsları bloke eder Tasarlanan seyahatten bir saat önce alınır. Doz 0.1-0.6 mg, oral yoldan TTS preparatı uzun yolculuklarda, seyahatten 4-6 saat önce postauriküler olarak uygulanır Antihistaminik İlaçlar : Taşıt tutması, Meniere sendromu Vertigo (Bazen emezisle birlikte olur) Gebelik bulantı, kusmaları Postoperatif kusmalar Toksinlere, radyasyona ve antineoplastiklere bağlı bulantı, kusmalar Antidopaminerjik İlaçlar : CTZ’daki dopamin reseptörlerini antagonize ederler Vertigo ve taşıt tutmasını önleyemezler (bulantı, kusma meydana gelmişse bunu giderebilirler) Gebelik kusmalarında etkili olmalarına rağmen ciddi yan tesirleri nedeniyle önerilmezler Postoperatif bulantı, kusmalar Toksinlere ve radyasyona bağlı emezis Kanser kemoterapisine, gastrointestinal bozukluklara ve üremi’ye bağlı bulantı, kusmalar Trimetobenzamid hidroklorür: Oral yoldan verildiğinde absorpsiyonu bireyler arasında fazla değişkenlik gösterir 3-4 x 250 mg/g, oral 3-4 x 200 mg/g, i. m. (çocuklarda kullanılmamalı) veya supozituvar şeklinde rektal yoldan Yan tesirleri: Uyuşukluk hali, baş dönmesi, diyare, ekstrapiramidal reaksiyonlar Epilepsili, parkinsonlu, feokromositomalı hastalarda ve çocuklarda Reye sendromunda kullanılmamalıdır Metoklopramid: SSS’de ve periferde dopamin D2 reseptörlerini bloke ederek CTZ’yi inhibe eder Mide-barsak çeperindeki kolinerjik sinir uçlarından ACh salıverilmesini ve muskarinik reseptörlerin ACh’e duyarlığını artırır Kolinerjik sinir uçlarında bulunan ve ACh salıverilmesini frenleyen serotonin 5-HT3 reseptörlerini bloke ederek ACh salıverilmesini artırır Kolinomimetik özelliği vardır Gastrointestinal motiliteyi artırır Midenin boşalmasını hızlandırır Özofagusun peristaltik kontraksiyonlarını güçlendirir Özofageal sfinkterin tonusunu artırır, regürjitasyonu zorlaştırır Serotonin 5-HT4 reseptörlerini stimüle eder Ağız yolundan verildiğinde, karaciğerden ilk-geçiş eliminasyon hızının bireyler arasında fazla değişkenlik göstermesine bağlı olarak biyoyararlanım problemi vardır Gebeliğin ilk 3 ayında kullanılmamalıdır Gebeliğin ikinci trimestrinde belirginleşen gastroözofageal reflükse bağlı yanmanın tedavisinde yararlı olabilir Kronik reflüks özofajitinin tedavisi için kullanılabilir Migren nöbeti sırasındaki emeziste kullanılabilir Mide atonisinin tedavisinde (örneğin, vagotomiden sonra) kullanılabilir Doz: 4 x 10 mg/g, oral 10 mg, i.m., i.v. Yan tesirleri: Uyuşukluk, parkinson-benzeri tremor ve rijidite, distonik reaksiyonlar (fasiyal spazm, tortikolis), akatisia Kontrendikasyonlar: Epilepsi, feokromositoma Glukokortikoidler : Kanser kemoterapisine bağlı emeziste Klasik antiemetiklere cevap vermeyen olgularda Yüksek dozda ( i.v. inj. veya i.v. inf.) Deksametazon Metilprednizolon 5-HT3 Antagonistleri : Sitotoksik ilaçlara ve radyasyona bağlı emezis Birlikte deksametazon verilmesi etkinliği artırmaktadır En sık görülen yan tesirleri başağrısı ve konstipasyondur Granisetron; 3x3mg/g, yavaş i. v. inj. Ondansetron; 3x8 mg/g, oral veya 8 mg yavaş i.v. inj. Tropisetron; 5 mg i.v. inf., veya 5 mg/g, oral Antineoplastik ilaçlara bağlı 3 tür emezis ayırt edilir: 1) Akut emezis: 24 saat içinde ortaya çıkar. 5-HT3 reseptör antagonistleri esas olarak bu tip emezisi önlerler 2) Gecikmiş (delayed) emezis: Genellikle 2. ve 3. günde ortaya çıkar. 5-HT3 reseptör antagonistleri bu tip emezis üzerinde pek etkili değillerdir 3) Beklentisel (Anticipatory) emezis: Antineoplastik ilaçlarla birkaç kür yaptıktan sonra, ilacın yaptığı ruhsal koşullandırmaya bağlı olarak ortaya çıkar. 5-HT3 antagonistleri koşullandırmayı ortadan kaldırarak bu tür emezisi önleyebilirler Kanabinoidler : Sitostatiklere bağlı bulantı, kusmalarda Esrar (marihuana)’ın etkin maddesi olan tetrahidrokanabinol (THC)’ün sentetik türevleri Dronabinol: 5 mg/m2, oral Nabilon: Oral Bulantı ve Kusma Tedavisi Bulantı ve kusması olan bir hastada şu noktalar gözönünde bulundurulmalıdır: Mümkünse altta yatan nedenin saptanması ve eliminasyonu Altta yatan neden elimine edilemiyorsa semptomların kontrol altına alınması Yüksek risk altındaki hastalarda bulantı ve kusma tedavisi için birden fazla antiemetik ilaç kullanılabilir Su ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi