POMPALAMA PROTOKOLÜ
advertisement
İnsülin Pompalama Terapisi Başlangıcı İçin Doktor Rehberi POMPALAMA PROTOKOLÜ BRUCE W. BODE, MD, FACE ATLANTA DİYABETLİLER BİRLİĞİ ATLANTA, GEORGIA Bir uluslar arası tanınan spiker ve yazar, insülin pompa terapisinde, Dr. Bode , Atlanta Diabet Birliği ile özel bir çalışma içinde olan Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu, ve Atlanta Georgia’daki Diabet Tedavi Merkazi’nde, yönetici hekim olarak hizmet verdi. Dr. Bode ve çalışma arkadaşları Bieleşik Devletler’de çok geniş bir insülün pompası çalışmasına sahipler. Diabet Görüşü dergisinin, Tıbbi Danışma Kurulunda ve hem Amerikan Diabet Birliği’nin hem de Georgea üyesi ve Gençlik Diabet Kurulu’nun aktif üyesidir. AMAÇ Bu protokol, diabetli hastalar için çok yönlü idare programıyla ilgilenen hekimler için tasarlanmıştır. Sürekli subcutaneous insülin enjekte etmenin farmakokinetik avantajları görüşüldü. Belirtiler ve kontraendikasyonlar uygun adayların seçilmesinin kolaylaşmasını sağlamaıştır. Yöntemler, iyi fıçılanan basal ve bolus dozajının pompalama problemlerini önleyebileecek kadar iyi olmasını sağlar. Bu protokol, pompa terapisine henüz başlayan, daha şimdiden büyük tecrübeye sahip ve CSII ile optimizing gtycemic kontrolün en son stratejilerilerini yeniden incelemek isteyen doktorlar için, kullanışlı olacaktır. Akla gelebilecek her tedbir, hazırlanmış bu kalvuzda bulunmaktadır, yazarlar ve yayımcılar hatalardan ve atlanan bilgilerden bu yazıda yer alan materyallerin yapımı için kullanılmayan ve bu gibi kullanımlara dayandırılan kararlardan sorumlu değildir. Bu doküman, tam bakım ve diabetli hastaların tedavileri için gerekli tüm bilgileri içermemektedir. Bunun gibi, bu yazıda sunulmuş bilgi ve etraflıca şekillenmiş tedavi programı ya da ele alınan her diabetli hasta, kişisel yarar sağlamayabilir. Özel hastalarda ya da koşullarda uygulanabilirliği garanti edilmemiştir. N e yazarlar ne de yayımcılar, doğrudan, dolaylı ve özel olarak, tesadüfi ya da kullanım dışı ortaya çıkabilecek zararlardan ya da klavuzun yetersiz bulunmasından sorumlu tutulmamalıdır. CSII GÖSTERGELERİ Kan şekerini (BG) normalleştirmede günde birden fazla enjeksiyonun (MDI) yetersiz kalması Hipoglikemi tekrarı Hipoglikemiye yakalanma Hastanın yaşamı normalleştirme konusunda önerisi Gelişme bozuklukları (DKA tekrarı, yatalak olma durumu vb.) HASTA GEREKSİNİMLERİ Kan şekerinin BG, günde en az dört kez monitor edilip, kaydedilmesi Görev, Psikolojik kararlılık Kantitatif yiyecek alımı isteği Medikal ilerlemelerle uygunluğun istenmesi YARARLARI Geliştirlmiş kontrol Bg kontrolünde daha az sapma Daha az sıklık ve derecede hipoglikemi Yaşamaı kolaylaştırma ve kendini iyi hissetmede esneklik KONULAR Hiperglikemiye ve potansiyel DKA ile sonuçlanabilen infüzyon kesikliği İğne ucunda reaksiyon ve enfeksiyon oluşumu Pompa hatası (nadiren) Maliyet: MDI üzerinden ilave CSII için ortalama 1273 $/yıl. (pompanın kuollanım süresinin 5 yıl olduğu düşünülür) METODOLOJİ CSII için İnsülin Gereksiniminin Belirlenmesi (Figür 1) Şimdiki günlük toplam insülin pompa dozu % 25 düşürün (hastanın aldığı insülin % 70’ten fazla regular insülin içeriyorsa düşüş daha az olur). Yukarıdaki oranda düşmüş insülin gereksinimini kullanın; o %50 bazal o % 50 toplam bolus bolus dozunu 3’e bölünce üç eşit kalorili yemek için yemek öncesi TDI bulunur. Bazal hız doğru oluncaya kadar yatma ve atıştırma zamanlarını vermeyin. Örnek: 11 birim Regular yemek öncesi (TID)ve HS’de 20 NPH durumunda günde toplam 53 birimde, 165 lb. Lik bir erkek birey İnsülin Gereksinimi = 53 br/gün ün % 75’i = 40 br/gün Bazal = 40 br/gün*% 50’si =20 br/gün/24 saat = 0,8 br/saat Toplam Bazal = 40 br/gün’ün % 50’si = 20 saat/gün; yemek öncesi bolus 20 birimin 3’e bölünmesiyle bulunur, yaklaşık 7 birim AC (TID). İlave İnsülin Belirlenmesi Hiperglikemi, yemek öncesi ya da gün boyunca düzeltmeler için ilave insülin dozu verilir. Figür 1 İnsülin Gereksiniminin Belirlenmesi Günlük Toplam Pompa Öncesi Doz % 25 azalt Düşürülmüş İnsülin Gereksinimi (Pompa Başlangıç Dozu) Toplam Bazal Boz 24 saate böl Birim/saat Toplam Bolus Dozu 3’e böl * % 17 Kahvaltı bolusu *Yatarken atıştırma olmaksızın 3 eşit yemek için % 17 Öğlen bolusu % 17 Akşam bolusu İlave Boluslar için İnsülin Sensitivitesi Ölçümü Hastaya her 1,0 birimlik insülin salgısı için glikoz düşüş miktarını belirle. İnsülin sensitivitesi, hastanın insülin gereksinimine göre değişkenlik gösterir. İnsülin Sensitivitesi Faktörünün belirlenmesi için bir formül (1500 Kuralı) geliştirilmiştir: İnsülin Sensitivitesi Faktörü= 1500 CSIIToplamGünlükİünl lin 1500 Kuralı Örneği: Günlük insülin gereksinimi 50 birim 1500 =30 mg/dl BG damlası/1,0 birim İnsülin 50 İlave insülin dozu için şu formülü kullanın: İlave = ( BG Y ) ; X BG = En son BG seviyesi Y = İdeal BG değeri (hedef aralığın orta noktası) Y = 100 mg/dl; normal regulasyon ise Y = 120 mg/dl; düzensiz bir regulasyon ise Y = 80 mg/dl; hamile ise X = 1,0 birim insülin ile azaltılmış glikoz miktarı. (1500 Kuralı ile belirlenmiş) Normal regulasyon söz konusuysa; ilave Regular= BG 235 ise, ilave insülin ; (235 100) = 4,5 br 30 ( BG 100) 30 Yemek öncesi ilave insülin miktarını, yemek öncesi BG sonuçları ile yemek bolus çizelgesini toplayarak girin. CSII İÇİN İNSÜLİN DOZ AYARLAMASI Yemek öncesi, yatma zamanı, gece boyunca gerekli insülin miktarını ayarlamak için hedef aralığını kullanın. Normal hedef aralığı: 70-150 mg/dl; normal regulasyon ise 80-160 ya da 100-200 mg/dl; düzensiz regulasyon ise 60-90 mg/dl; hamile ise. Bazal Hız Ayarlaması Bir Bazal Hız ile Başlayın. İnsülin Pompa Terapi başlangıcında yemek öncesi, yatma zamanı, 12.00’da 03.00’daki BG değerlerini kontrol edin. Bazal değerleri belirledikten sonra, yemek öncesi, yatma zamanı, araba kullanımı öncesi, ve 15.00’da periyodik olarak BG kontrolü yapın. Self-Kan Şekeri Akışı Sayfası Elde Edin. Hastaların bolus ve bazal dozlarını ayarlayabilmeleri ve kaydedebilmeleri için oklarla gösterilen akış diyagramları raporlayın. Bazal Ayarlanması. 12.00, 03.00 ve 07.00’da Bglerle ölçüm. Bir sıradaki BG lerin biri iki günlük hedef aralıktan büyükse bazalı 0,1 br/sa arttırın. Bir sıradaki BG lerin biri iki günlük hedef aralıktan küçükse bazalı 0,1 br/sa azaltın. Saat 03.00-09.00 ya da 04.00-10.00 arasında glikoz>30 mg/dl ye artarsa ikinci bazal ilave edin. İkinci bazal a ilk oranın 1,5-2 katı olarak başlayın. Gün boyunca yemek zamanları ve ikinci ve diğer bazal hızlarını yemek gecikmelerini dikkate alarak doğrulayın. Başlangıç bazalını 03.00-07.00 aralıgındaki BG ile doğrulayın. Kahvaltının gecikmesi durumunda BG’yi öğlene kadar her 2 saate kontrol edip BG’nin hedefte kalmasını garantileyin. Değilse, bazalı aşağıdakine göre ayarlayın. Bolus Doz Ayarlanması Bolus dozunu, yemek sonrası ve gelecek yemek öncesi BG’ye dayanarak ayarlayın. İki gün için; günün aynı saatinde bir satırdaki BG>hedef aralık ise; üçüncü gün bolus dozunu 1 birim arttırın. Herhangi bir zamandaki BG<hedef aralık ve açıklanamıyor ise; bir sonraki günün bolus dozunu 1 birim azaltın. Yemek Planı Değişkliği Başlangıç anındaki Bg seviyeleri kabul edilebilir bir aralık olana kadar karma yemekleri kullanın. Hastaya, yemek planını karbonhidrat miktarına göre değiştirmesi öğretilir. Karbonhidrat/insülin oranı; tüketilen toplam günlük karbonhidrat miktarının bolus olarak verilen insülin birimleri sayısına bölünmesiyle bulunur. Bu orana bakılarak, o yemekte tüketilen karbonhidrat miktarına dayalı yemek bolus miktarına göre yemek planı değişikliğine gidilebilir. Yatmadan önce atıştırma ya da yemek arası atıştırma olduğunda; tüketilen karbonhidrat miktarına göre atıştırma öncesi bolus hesaba katılır. Yatak bolusu kullanıldığında, daha dikkatli olunmalıdır (Her bir 10-15 gram karbonhidrat tüketimi için 1,0 birim insülin gerekir). CSII-DKA TEDAVİSİ & ÖNLEMİ Günde en az 4 kez BG monitor edilmesi. BG 250 mg/dl olduğunda Pompa Sisteminde hatayı göster. Pompa yüzeyine bakın.Yakıyor mu, tahriş olmuş mu, dokunulabiliyor mu? İğne ucunda ya da boruda kan var mı? Borulara bakın. Boruda kan ya da baloncuk var mı? Sızıntı söz konusu mu? Şırınga ve infüzyon seti arasındaki bağlantıyı sızıntı önlenmesi için kontrol edin. Bağlantıda problem var mı? Şırınga kontrolü yapın. Doğru şekilde doldurulmuş mu? İnsülin içeriyor mu? Baloncuklar var mı? Pompa kontrolü yapın. Bazal hızlar doğru ölçülmüş mü? Son yemek bolusu verilmiş mi? Anormal bir durum gözlendiğinde, şırıngayı, kateter ve infüzyon setini değiştirin. Problemi bulmak zor oluyorsa; Hızlı Salgı kullanın ya da infüzyon setini kaldırın kullanın. İnsülin salgılanıyor mu görmek için havaya bir bolus insülin verin. Yemek bolusu verildiğinde vida dönüyor mu? Vidanın doğru oranda döndüğü, 7,2 birim bolus verilemsine bağlıdır. İnsülin salınmıyorsa, infüzyon setini, taze insülin doldurulmuş şırıngayı değiştirin ve adımı tekrarlayın. Pompa kullanılamıyorsa Minimed Klinik Servisi arayın (telefon numarası pompanın arkasında yazılı) ve gerektiğinde pompayı yenisiyle değiştirin. Hiperglikemi Tedavisi BG, 250 mg/dl den fazlaysa, ure ketonlarını kontrol edin. Ketonlar pozitifse, şırınga ile insülin salgılayın, BG normal olana ve ketonlar negatif olana kadar 2 saatte bir ilave insülin enjekte edin. Ketonlar negatifse, BG normal olana kadar 4 saatte bir ilave insülin enjekte edin. Mide Bulantısı ve Kusma oluşuyorsa, şırınga ile insülini enjekte edin; insülin setini değiştirin ve her 2 saatte bir ilave bolus verin. BG düşmüyorsa, doktoru arayın ve insülin enjekte etmeye devam edin. CSII’DEKİ HİPERGLİSEMİYİ ÖNLEME VE TEDAVİ BG günde en az dört defa denetlenir ve kaydedilir. BG hedef alanını saptamak: Hasta uyumadan önce, hareket halinde olduğu zamanki en az BG seviyesi saptanır – bu sıklıkla > 100 mg/dL dir. Şiddetli hiperglikemi geçmişine sahip olanlarda ya da hiperglikeminin farkında olmamış hastalar için, hedef alanı 80 – 160 mg/dL dir. Eğer, yinelenen şiddetli hiperglikemi ise, hedef alanı 100-200 mg/dL Ayrılmış, ileve edilmiş insülin formülünü verir. 100 mg/dL’nin yerine ideal BG 120 ya da 150mg/dL koyulur Bulgular mutlaka 3 am BG’de periyodik olarak denetlenirler: Basallar ona göre ayarlanırlar. İlave edilmiş insülinin en az kullanımı, uyumadan önce ya da egzersiz nöbetlerindedir. Egzersiz önlemlerini ayırmak, ön-egzersiz ve egzersiz nöbetlerinin denetlenmesiyle olur. Glikoz tabletin ve glucagonın kullanımı öğrenim olarak kabul edilir. (Aile üyeleri, talimatları 3*5 boyutundaki kartlara kendi kelimeleriyle ve Glucagon Acil Techisatını’nın çevresini lastik bir bantla yazmalılar.) Sağlık koruma ekibinin bildirisi, her hiperglikemik olaya yardım eder. CSII’DEKİ CİLT İRİTASYONLARININ VE ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Enjeksiyon setini değiştirirken steril ve aseptik teknik kullanın. Enjeksiyon setini eğilmiş şırınga iğneleri için, her iki günde ve sof-set için her üç günde bir değiştirin. Eğer, enfeksiyon meydana gelirse, şırınga iğnesine eklenen şeyi temizlemek için, öncelikli olarak alkollü, ardından Hibiclensi kullanın. Eğer eğilmiş şırınga iğnesi kullanırsanız, iğne yaptığınız bölgenin üzerine ekleme nöbetlerinde Bactropan antiseptik merhemi sürün, birleştirilebilen bir antibakteriel pansuman olan sof-setin değiştirildiğini düşünün. Eğer bir apse meydana gelirse, apseyi keserek, apseli bölgenin suyunu akıtın ve staphylococcal enfeksiyonlar için, uygun antibiyotiklerle tedavi edin. Eğer, cilt tahrişleri meydana gelirse, kaynağını saptayın. Eğer, bant tahriş edici ise, bantın türünü değiştirin. (i.e., Polyskin, 4 3000 yada ipek bant) Eğer, tüp tahriş edici ise, bant bölgesinin altındaki ve üstündeki her iki tüp için sandviç tekniği kullanın. Eğer, kişisel sabun ya da alkol tahriş edici ise, sabununuzu antibakteriyel bir sabunla ya da Cilt Prep.le değiştirin. ÖRNEK AKMA LEVHASI Akma levhasını kullanmada kolay okuma esastır. Bu örnek, verinin, dolu aylardaki değeri için aralıklara sahiptir. BG okumalarına, yemek bolusları, ilave edilmiş insülin dozları, basal insülin profilleri, hiperglikemi olayları, egzersiz, ağırlık ve görüşler dahildir. Oklar, BG okuması içeren kolonlar ile insülin verilişinin bilgileriyle ilişkili olan kolonlara bağlanır. Bu bağlantı, pompa kullanıcısına da, bunu sağlayana da, onların olası nedenlerindeki BG seviyelerinin sıralarının dışında , daha iyi bir karşılıklı ilişkiye yardım eder izin verilmiş analizlerin sonuçlarındaki ön yemek bolusları tarafından ilave edilmiş dozlar ayrı ayrı kaydedilir. Akış levhaları, ofis görevlisinin hedef alanı dışındaki tüm BG seviyelerine dikkat çekecilmek üzere ofise fakslanır, düşük BG seviyelerine dikkat çekmek için pembe, yüksek seviyelere dikkat çekmek için ise, başka bir renk yeşil kullanılır. Pompa kullanıcıları, kendi hedef seviyeleri dışındaki, düşük seviyelerin etrafını daire çizerek, yüksek seviyelerin etrafını kutu içine alarak işaretlendirmelidirler. Dikkat çekilen renkler, fakslanamaz, ve böyle veriler fakslandığı zaman anlaşılmaz olabilir. İlave edilmiş dozun tam analizinde, her yüksek BG seviyesini ararız ve seviye hemen onu izler. Eğer, her yüksek BG seviyesi hedef alanından birini takip ederse, bu hastanın ilave edilmiş dozunun doğru olduğunu gösterir. Bununla birlikte, eğer çok yüksek BG seviyeleri hipolikemik seviyeler tarafından takip edilirse, o zaman ilave edilmiş doz gereğinden fazladır. Diğer taraftan, eğer çok yüksek seviyeler başka bir yüksek seviye tarafından takip edilirse, ilave edilmiş doz çok düşük demektir. Hasta, BG seviyesinde, istenen değişikliğe ulaşılmış olarak, ilave edilmiş formüldeki, duyarlılık faktörünün azalma ve artışını bildirmek zorundadır. KİŞİSEL KAN GLİKOZU DENETİMİ AKIŞ LEVHASI – İNSÜLİN POMPASI Atlanta Diabet Birliği İsim: Adres: Şehir: Zaman Gündüz Gün B BG B Bölge: Ön-Kahvaltı BG Reg Sup Kod: Doktor: Aylık: Ev Tel: Öğlen BG Reg Sup Yıllık: Ön- Akşam Yemeği BG NPH Reg Sup Gece Bg Görüşler Reaksiyon Uygulama Kayıt Wt.@ Haftalık Basal Başlangıç Son 1 Akış Levhası – Durum Örneği Bu durumda, hasta her yemek ile 8 ünitede; bir basal oranı 1.0 ünite/saat, toplam 50 ünite/günde geçerli bir durum göstermektedir. Duyarlılık faktörü, 50’ye bölümüş, 30’a eşit 1500 olacaktır, böylece (BG-100)/30 ilavesindedir. ilk ilave (BG-100)/30’da örneklendirilen bu durum, çok fazladır çünkü çoğu yüksek kan glikozları bir düşük BG tarafından ve çoğu düşük BG’ler ise yüksek bir BG tarfından takip edilir. Bu nedenle, ilave (BG-100)/40 ile değiştirilmelidir. KİŞİSEL KAN GLİKOZU DENETİMİ AKIŞ LEVHASI – İNSÜLİN POMPASI Atlanta Diabet Birliği İsim: Adres: Şehir: Zaman Gündüz Gün B BG B 10 Bölge: Kod: Ön-Kahvaltı BG Reg Sup 108 8 Doktor: Aylık: Ev Tel: 1 Yıllık: İş Tel: Öğlen BG Reg Sup Ön- Akşam Yemeği BG NPH Reg Sup 97 140 8 0 Gece Bg Görüşler Reaksiyon Uygulama Kayıt Wt.@ Haftalık 75 Basal Başlangıç 8 Son 10 10 10 132 106 8 8 8 10 10 3 68 76 8 8 8 -11 -0.8 +21 148 66 8 8 8 1.9 +16 +14 64 1 78 142 YENİ HIZLI ETKİLİ İNSÜLİNİN KULLANIMINDAKİ NOTLAR (HUMALOG) İlave eğitim olmadan, bir hasta, günlük insülin Humalog’dan bir değişiklik görmez. Çünkü Humalog, iki kere kadar fazla çalışır, daha kısa zaman alır ve vücuttan normal insülinden çok daha hızlı temizlenir, Humalog pompası kullanıcıları aşağıdaki noktalara dikkat etmelidir. Basal ve Bolus Dozajlar: İlave BG doğruluğu kanıtlanmış tam dozajlarla test ediliyor olacak. Hipolikeminin Önlenmesi: Ekstra BG yemeklerden 1-2 saat sonra, uyumadan ve araba kullanmadan önce test edil,iyor olacak. Hipolikeminin Önlenmesi: Eğer insülin dağıtımının düzeni bozulursa, diabetik ketoacidosisden (DKA) sonuçlanabilecek bir hipolikemikde daha fazla hızlı saldırı için artış potansiyeli var demektir. Şırınga tarafından insülin alınırken, DKA önlenmesinin ana noktalarına ekstra önem verilmelidir. * Humalog, poppalarda kullanılmak için henüz etiketlendirilmemiştir. Bu yeni insülin pompalarda kullanılmak üzere etiketlendirilene kadar, özel ana noktalar ve algoritmalar mevcut değildir. REFERANSLAR Bode BW, Steed RD Davidson PC: Tip ı Diabetlerdeki uzun dönem, sürekli Subcutaneous İnsülin karışımı ile şiddetli hipolikemideki azaltma. Diabet Bakımı, 1996; 19:324-327. Bode BW, Steed RD Davidson PC: Sürekli Subcutaneous insülin karışımı (CSII): Lispro ile Normal İnsan insülinini karşılaştıran bir deney. ADA 1997 Özetler, Diabetler 1997: 46; (suppl 1): +0167 Bode BW, Steed RD Davidson PC: İnsülin pompa terapisinin glisemik kontrolündeki tespitler. ADA 1997 Özetler, Diabetler 1997:46;(suppl1):+0143 Farkas-Hirsch R, Hirsch IB: Sürekli Subcutaneous insülin karışımı: Geçmişin incelenmesi ve gelecek için uygulanması. Diabet Tayfı 1994; 7:80 TİP 1 DİYABETTE UZUN SÜRELİ SUBKUTAN İNSÜLİN ENFUZYONUYLA ŞİDDETLİ HİPOGLİSEMİNİN AZALTILMASI DR. BRUCE W. BODE DR. PAUL DENNIS STEED DR. C. DAVIDSON AMAÇ – Günde bir defadan çok insülin kullandıktan sonra (MDI) sürekli subkutan insülin enfuzyonu (CSII) yöntemine geçiş yapan şiddetli hipoglisemi hastalarında vakaların karşılaştırılması ARAŞTIRMA DİZAYNI VE METOTLARI – CSII kullanan 255 hastalık bir popülasyonda, aşağıdaki seçim kriterine uygun tüm hastalar deneye kabul edildi: 1) CSII’ya geçmeden önce MDI ile en az 12 ay süreli kapsamlı bir tedavi ve 2) geçiş sonrasında CSII ile en az 12 ay süreli bir tedavi görmüş olmak. 1 yıllık MDI kontrol süresinin glisemik kontrol ve advers olay oranları, CSII tedavi süresine ait olanlarla karşılaştırıldı. BULGULAR – MDI tedavisi sırasında şiddetli hipoglisemi vakaları sayısı ilk yıla ait CSII sırasında her 100 hasta başına 138’den 22’ye düştü (P<0.001) ve CSII’nin devam ettiği 2, 3 ve 4. yıllarda da önemli ölçüde düşük kaldı (sırasıyla 26, 39 ve 36). MDI safhası ve CSII’nın herhangi bir yılında HbA seviyeleri önemli ölçüde değişmedi. Bununla birlikte, CSII öncesi HbA seviyeleri %88 olan hasta alt grubunda, CSII değişimi, HbA değerinin normalden 1 yıla ciddi biçimde azalmasıyla ilişkilendirildi (8.9 +- 0.8 ve 8.1 %1.0, P = 0.0004). MDI yılı (her 100 hasta için 14.6 adet vaka) ve CSII dönemi (her 100 hasta/yıl için 7.2 vaka) arasında diyabetik ketoasidosis oranlarındaki fark istatistik açıdan önemli değildi. SONUÇLAR – CSII tedavisi şiddetli hipoglisemi oranında önemli bir azalmaya yol açmış ve bu arada MDI tedavisi sırasında elde edilen glisemik kontrol seviyesini etkilememiştir. CSII’nin sağladığı daha üretken ve daha esnek insülin verme metodunun, şiddetli hipoglisemi oranlarının düşürülmesine katkıda bulunan başlıca faktör olduğu düşünülmektedir. Diyabetin, kan glükoz seviyelerinin normale yakın bir seviyeye getirilmesini amaçlayacak şekilde kapsamlı tedavisinin tip 1 diyabette uzun dönemli komplikasyonları geciktirdiği ve azalttığı görülmüştür (1-3). Diyabet Kontrol ve Komplikasyon Deneyinde (DCCT) ise kapsamlı tedavi sonucunda artan glisemik kontrolün yanında geleneksel tedavi uygulanan hastalara kıyasla şiddetli hipoglisemi oranında üç kat daha fazla olduğu bilinmektedir (3). Bu artış hem sürekli subkutan insülin enfuzyonu (CSII) ve baskın olarak günde bir defadan çok enjeksiyon tedavisi kullanan (MDI) hastalarda (4) görülmektedir. CSII’nin MDI’nin modifiye insülinine göre daha fazla öngörülebilir bir insülin emilimi sağladığı görülmüştür (5-9). Yüksek hipoglisemi riskinin veya dawn olgusuyla birlikte (10, 11) artan insülin ihtiyacının olduğu dönemlerde (nokturnal olarak ortaya çıkanlar dahil) bu durumu kompanse etmek için bazal insülin aktarımında programlı değişiklikler yapılmasına olanak tanır. Diğer uzun süreli CSII kullanımı deneylerinde glisemik kontrolde sürekli bir gelişimin yanısıra şiddetli hipoglisemi vakalarının sayısında önemli ölçüde azalma görülmektedir (12-17). Bu prospektif deneyin amacı CSII bazlı kapsamlı tedavinin etkilerinin şiddetli hipoglisemi geçiren hastalarda ve/veya en az 1 yıllık MDI tedavisi sonunda isteyen glisemik kontrol seviyesini sağlamayan hastalarda CSII’nin etkilerinin araştırılmasıdır. ARAŞTIRMA DİZAYNI VE METOTLARI CSII kullanan 255 hastalık popülasyondan aşağıdaki seçilme kriterlerine uygun tüm hastalar deneye kabul edildi. 1) CSII’ya geçmeden önce MDI ile en az 12 ay süreli kapsamlı bir tedavi ve 2) geçiş sonrasında CSII ile en az 12 ay süreli bir tedavi görmüş olmak. 1 yıllık MDI kontrol süresinin glisemik kontrol ve advers olay oranları, CSII tedavi süresine ait olanlarla karşılaştırıldı. MDI tedavisi gören bir hastanın CSII tedavisine aktarılmasında benimsenen kriter 1) ara etki eden insüline verilen zayıf tepkiyle ilgili olduğu düşünülen kan glükozu seviyesinin dalgalanması ile gösterilen optimum altındaki glisemik kontrol, 2) HbA > %8.0, 3) tekrar eden şiddetli hipoglisemi hikayesi (yılda bir veya daha fazla ortaya çıkan ve hastanın başka bir kişinin yardımına ihtiyaç duyduğu dönemler) veya 4) hipoglisemik bilinçssizlik. Tablo 1 – Deney/Yıl için başlıca sonuçlar HbA(%) Şiddetli MDI 7.7 +- 1.5 (55) 138(55) 1. Yıl 7.4 1.2 (55) 2 (55) CSII 2. Yıl 7.7 +- 1.7 (41) 26 (50) 3. Yıl 7 +- 1.7 (26) 39(33) 4. Yıl 7.4 +- 1.2 (20) 36(25) hipoglisemi (100 hasta/yıl başına olay) Ağırlık (kg) Toplam insülin dozu (U/gün) 67.4+68.1 14.4(55) 14.1(55)1 42.9 +- 17.9 36.4 12.1 (54) (52) 69.7 +15.2(41) 39.6 +- 14.4 (38) 70 +14.6(25) 37 +13.1(25) 68.0 +15.2(21) 37.8 +14.2(19) Veriler ortalama artı Standart Sapmadır. MDI için, CSII safhasından önce kaydedilen son HbA seviyesi normal değer olarak kullanılmıştır. Bu tablo CSII pompa tedavisinin devamını yansıtmaz. Deneye katılabilmek için hastaların en az 12 ay pompayı kullanmaları gerekmektedir ve bazı hastalar da bunu 4 yıl süreyle kullanmışlardır. Şiddetli hipoglisemi için P değerleri belirti testi kullanılarak ve ağırlık ile toplam insülin dozu için olanlar ise Öğrenci testleri kullanılarak hesaplanmıştır. Normalden fark için önem seviyesi P <0.0001, TP<0.001 P<0.01, P<0.05. Her iki deneyde de kapsamlı tedavi programı insülin tatbik yöntemi dışında her bakımdan özdeşti: 1. Kan şekerinin her yemekte, yatmadan önce ve haftada bir kez saat 3.00 ve gerektikçe diğer zamanlarda ölçülmesi ve kaydedilmesi. 2. Gerektiğinde algoritma bazlı insülin dozu ayarlamaları ve ek insülin verilmesi ve hedeflenen kan şekeri düzeyine ulaşılması. Karbonhidrat sayımı ve kişiselleştirilmiş karbonhidrat/insülin oranları yoluyla yemek öncesi ölçülen insülin dozlarının hasta tarafından hesaplanması, her hastanın kişiselleştirilmiş insülin sensitivite faktörü ve hedef kan şekeri seviyesi (18) kullanılarak ek dozların hesaplanması 3. Her hastanın klinik hikayesini temel alarak kişisel olarak belirlenen hedef kan şekeri aralıkları. Şiddetli hipoglisemi hikayesi olmayan hastalarda yemek öncesi hedef aralık 70-150 mg/dl’dir. Hipoglisemi bilinci zayıf olan hastalarda yemek öncesi aralık ise 80-160 mg/dl’dir. Tekrarlı olarak şiddetli hipoglisemi ortaya çıkarsa daha yüksek bir hedef aralık kullanılır. 4. Üç ayda bir yapılan rutin viziteler ve 24 saat telefon yardımı. Her iki tedavinin de başlangıç safhasında ve kan şekeri seviyesinin kontrolünde birtakım güçlüklerle karşılaşıldığında, hastalardan kan şekeri değerlerini haftada iki kez bir sağlık merkezine fakslamaları ve telefonda doktora danışmaları önerilir. Her iki tedavi rejiminden birinde bulunan hastalardan doktorlarını aramaları ve şiddetli hipoglisemi döneminde olmaları halinde kan şekerlerini kayıt formuna işlemeleri istenir. 5. Hipogliseminin önlenmesi ve tedavisi. Hastalardan hipoglisemiyi 10 g şeker ile tedavi etmeleri ve 20 dakika içinde emin olmak amacıyla kan şekerlerini ölçmeleri istenir. Ayrıca kan şekerinin açıklanamayan bir şekilde hedef değerin altına düşmesi durumunda hastalar insülin dozunu ayarlamalıdır. 6. Kapsamlı diyabet eğitimi. MD’nin başlangıç safhasında kendi kendine eğitim programına katılan tüm hastalar. Hastalar CSII’ya geçiş yaptıklarında bu uygulamalar gözden geçirilir. Tüm hastalar bir diyabet ünitesinde hastaneye yatırılarak CSII tedavisine başlanır. Programlanabilir, harici bir insülin pompası (model 504 veya 506, MiniMed, Slymar, CA) kullanılarak fosfat tamponlu düzenli insülin verilir (Velosülin, NovoNordisk, Princeton, NJ) ve ilk dozaj pompa öncesi günlük toplam dozun %75’i olarak hesaplanır. İnsülin dozunun yüzde ellisi tek bazal oran olarak ve geri kalan yüzde ellisi de üç öğünde eşit olarak verilir. Yemeklerdeki karbonhidrat içeriği eşit olmalı ve yatmadan önce hiçbir şey atıştırılmamalıdır. Ek bazal oranlar, rutin kan şekeri ölçümlerine göre gerektikçe belirlenir. Deneyin hem MDI hem de CSII safhalarında veriler toplanır. HbA ve vücut ağırlığı ölçülür ve her rutin vizitede kaydedilir. Toplam günlük insülin dozu değerleri, kendi kendine ölçüm frekansı, şiddetli hipoglisemi vakaları ve diyabetik ketoasidisis (DKA) her vizitede hastanın diyabet kayıt defterinden alınır. Hastalardan ayrıca her vizitede kaydetmedikleri ancak yine de başka bir kişinin yardımına ihtiyaç duydukları hipoglisemi dönemlerini bildirmeleri istenir. İstatistik Analiz Son HbA, vücut ağırlığı ve toplam günlük insülin dozu değerleri, hasta CSII’ya geçmeden önce MDI kullanırken kaydedilir ve bunlar normal değer olarak kullanılır. Tek örnekli öğrenci testleri, normalden değerde görülen değişimlerin önemini saptamak amacıyla kullanılmıştır. Hem hipoglisemi hem de DKA verilerinde görülen olumlu verileri yorumlamak için, belirti testi kullanılmış ve böylece MDI’dan CSII dönemine geçişte görülen vaka sayısı oranlarındaki değişiklikler değerlendirilmiştir. BULGULAR – Deneye 55 hasta (35 kadın ve 20 erkek) katılmıştır. Normal değerde yaşları 39.2 +- 12.9 (ortalama + SS) diyabet süresi 22.2 +- 9.7 yıldır. Ortalama olarak 3.1 yıldır CSII kullanan hastalar arasından 170.4 hasta/yıl CSII deneyimi analize dahil edilmiştir. CSII tedavisinin hiçbir yılında glisemik kontrol normal değerden (MDI) fazla değişiklik göstermemiştir (Tablo 1). Bununla birlikte, ortalama HbA söz konusu olduğunda normal değerden birinci yıla, normal değerde kabul edilemez bir glisemik kontrolü olan hastalarda ciddi bir ilerleme sağlanmış ve bu da HbA > %8.0 (8.9 +- %0.8 – 8.1 +- %1, P = 0.0004) olarak tanımlanmıştır. Bunun aksine, normal değerde daha iyi glisemik kontrole sahip 30 hastada, HbA < %8.0 olarak tanımlanmış kontrolde normalden birinci yıla hiçbir fark görülmemiştir (6.7 +- 1.1 – 6.8 +- %1.2 NS). Şiddetli hipoglisemi oranı CSII kullanımıyla birlikte önemli ölçüde azalmıştır. Hastalar 1 yıllık MDI süresinde toplam 76 şiddetli hipoglisemi vakası geçirmekle birlikte, CSII tedavisinin 1 yıllık süresinde yalnızca 12 şiddetli hipoglisemik olay kaydedilmiştir. Şiddetli hipoglisemi oranları, normal MDI döneminden 1 yıllık CSII süresine kadar her 100 hasta/yıl için 138’den 22’ye düşmüş ve CSII tedavisinin devam ettiği 2, 3 ve 4. yıllarda da önemli ölçüde düşük kalmıştır (her 100 hasta/yıl için sırasıyla 26, 39 ve 36 olay) (Tablo 1 ve Şekil 1). HbA S%8.0 olan 25 hastada şiddetli hipoglisemi oranı önemli ölçüde azalmış ve her 100 hasta/yıl için 84 vakadan 1. yılda 8 vakaya gerilemiştir (P < 0.0001). Normal HbA değeri < %8.0 olan 30 hastada aynı zamanda, her 100 hasta/yıl için 183 vakadan 33 şiddetli hipoglisemi vakasına gerilemiştir (P = 0.0005). DKA oranları, MDI ve CSII safhaları arasında fazla farklı değildir (sırasıyla her 100 hasta/yıl için 14.6 ve 7.2 olay). Ağırlık artışı normal değerden 1 ila 4. yıllar arasında önemli ölçüde fark göstermemesine rağmen, küçük ancak o ölçüde de önemli bir ağırlık artışı (2.3 – 2.6 kg) 2 ve 3. yıllarda gözlenmiştir (Tablo 1). Ortalama toplam günlük insülin dozu, CSII’nin başlamasından 1 yıl sonra (36.4 +- 12.1 U/gün) CSII öncesi dozdan %12 daha düşüktü (42.9 +- 17.9 U/gün) ve 4 yıllık gözlem süresinde de böyle kaldı (Tablo 1). Hastaların çoğu (31 hasta, %56) iki ila üç bazal oran, 14 (%25) hasta tek oran, 8 hasta (%15) dört oran, 1 hasta (%2) beş oran ve 1 hasta da (%2) altı oran kullandı. SONUÇLAR – Bu deneyde, insülin pompasının kullanımıyla birlikte şiddetli hipoglisemi vakalarında MDI tedavisinin kontrol döneminde görülene göre önemli ölçüde azalma sağlamıştır. Şiddetli hipoglisemide görülen bu azalma ile birlikte iyi glisemik kontrol seviyesi elde edilmiştir (HbA <%8.0) ve MDI tedavisi görüp de HbA değerleri > %8.0 olan hastalarda da glisemik kontrol seviyesinde gelişme kaydedilmiştir. Bu deneyde ortalama HbA değerleri, DCCT kapsamlı tedavi grubunda görülene benzer seviyededir (3). MDI yılında gözlenen nispeten yüksek hipoglisemi oranı (her 100 hasta/yıl için), şiddetli hipoglisemi ve/veya hipoglisemik bilinçsizlik hikayesi olan hastalar ile ilişkilendirilebilir. İkinci grupta ise bilinç kaybı görülmeyen hastalara göre altı kat daha fazla olay görülmüştür (19). Bunun aksine, DCCT, fizibilite safhasından sonra, şiddetli hipoglisemi riskine haiz hastaları hariç bıraktı. Bu tür hastalar son iki yıl içinde ikiden fazla komaya girmiş veya hipoglisemi belirtisi görülmediği halde birden fazla nörolojik rahatsızlık geçirmiş hastalar olarak tanımlanmıştır (20). Gold ve arkadaşları (19) insülin tedavisi gören ve her 100 hasta/yıl için 160 vakada hipoglisemik bilinçsizlik olsun veya olmasın toplam şiddetli hipoglisemi hastaları için bu deneyin MDI safhasına göre daha yüksek bir orana sahip olduklarını ortaya koymuştur. Farmakokinetik faktörler muhtemelen bu deneyde CSII’da görülen nispeten düşük şiddetli hipoglisemi vakası oranına katkıda bulunmuştur. Düzenli olarak insülinin CSII tatbikinden sonra deri altına emilmesi durumunun 24 saatlik tatbik edilen dozdan <%2.8 oranında farklı olduğu görülmüş ve bu da gün ve gün insülin mevcudiyetinde yüksek bir seviye sağlamış ve glisemik kontrolde beklenmeyen dalgalanmaları en aza indirmiştir (8). Yine aynı şekilde, enjekte edilen insülin karışımları son derece değişken bir emilim göstermekle ve enjekte edilen günlük dozun %10 ila %52’si arasında değişebilmektedir (8). Bu şekilde, hastalar, CSII ile MDI ile olduğundan çok daha fazla stabil kan şekeri seviyelerine sahip olmaktadır. Bu da hipoglisemi riskini düşürmektedir. CSII aynı zamanda hastalara insülin ihtiyacının azaldığı dönemlerde bazal oranları değiştirme ve insülini bir ünitenin onda biri şeklinde verme imkanı tanımaktadır. Her iki özellik de hipogliseminin önlenmesi ve/veya şiddetli hale gelmeden önce düzeltilmesi açısından önemlidir. Bu deneyde, CSII’da toplam günlük insülin dozu deneyin MDI safhasından %7-15 daha düşüktür. Bazal ve bolus insülin gereksinimindeki bu küçük azalma geç postprandial dönemde plazma insülin seviyelerinin düşmesine ve buna bağlı olarak da preprandial hipoglisemi eğiliminin azalmasında rol oynamıştır. CSSI başlangıç safhasında hasta eğitimi deney sonuçlarının iyi çıkmasına sebep olmuş olabilir, özellikle de hastanın CSII kullandığı ilk yıl için. Tüm katılımcılara MDI tedavisinin başlangıcından önce kapsamlı bir diyabet yönetimi eğitimi verilmiş ve pompa uygulamasının başlamasından önce de bu eğitim tekrarlanmıştır. Bununla birlikte, HbA seviyelerinde ve CSII yılları içinde şiddetli hipoglisemi oranlarında bozulma eğilimine rastlanmamıştır. CSII başlangıç safhasındaki hasta eğitiminin gözlenen gelişmede başlıca faktör olduğu söylenemez. Sonuç olarak bu deneyde uzun dönemli CSII tedavisi gören hastalarda glisemik kontrol seviyesi, kapsamlı MDI tedavisi dönemine göre mükemmel bir düzeye ulaştı. Diyabet tedavisinde bir insülin tatbik yöntemi olarak CSII, güvenle ve başarıyla kullanılabilir. Minimed Sürekli Glikoz Monitorleme Sistemi Algılayıcı (Sensör) Nasıl Çalışır? Algılayıcı, zar tabakaları ile bio-uyumluluk gösteren glikoz oksitlerikaplı bir mikroelektrottan oluşur. Hastanın deri altı dokusunda bulunan glikozu elektronik sinyale dönüştürür. Monitör Ne Yapar? Monitör her 10 saniyede sensörden elektronik sinyalini alır ve her 5 dakikada ortalama glikoz ölçümünü gösterir. Monitör aynı zamanda tüm kan şekeri ölçümlerini, hasta tarafından girilen olayları (yemek, egzersiz,vb.) kaydedebilir. Deri Altındaki Kan ve Kan Glikozu Aynı mıdır? Parmaktan alınan Interstitial sıvıdaki glikoz ve kandaki glikoz karşılaştırıldığında, iki değerin 5-10 dakika içinde zamanla değişkenlik gösterdiği, kandaki glikozun hızlı bir şekilde inişler, çıkışlar gösterdiği görülmüştür.2-8 Sensör Hangi Sıklıkkta Yenisiyle Değiştirilmelidir? Sensör en azından üç günde bir değiştirilmelidir. Sensör ömrü hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Glikoz Raporu Nedir ve Nasıl Kullanılır? CGMS hastanın zamana bağlı glikoz verilerini, normal aktivite, yemek, egzersiz, iş ve uyku anında kaydeder. Veriler, monitorden bilgisayara dowload edildiğinde kapsamlı bir glikoz raporu oluşturulur. Raporda; zamana güne bağlı glikoz seviyeleri grafikleri (normal ve standart modellerle), özet istatistikleri ve tüm ölçüm ve kayıtları bulunur. Rapor pek çok alanda kullanılabilir, hastalara tedavi modifikasyonları önermede, hipoglikemik olaylarında ve insülin pompası terapisine başlayan hastalarda önemli değerlerdir. Spesifikasyonlar Glikoz Sensör Numerik Aralık MMT-7002 Glikoz sensörü ve glikoz-metre arasında ortalama –5,4 mg/dl fark Korelasyon Günlük medyan korelasyon katsayısı 0,92. Değişkenlik katsayısı(CV)%5 Vitro Doğruluğu Glikoz Aralığı Sensör Ömrü Kalibrasyon Çalışma Koşulları Saklama Koşulları Raf Ömrü 40-400 mg/dl en fazla 3 gün Parmak kan glikozu ölçümleri 32-400C (90-1040F) 2-240C (36-750F) 6 ay Kablo Uzunluk Çalışma Koşulları MMT-7203U 36,0 inç (91,4 cm) 0-500C (32-1220F) Com-Cihazı Bilgisayar Port MMT-7301U Bir Çift 9-vidalı seri bağlayıcı (RS-232 uygunluğu) Güç Kabloları DC güç jacki, AC adaptör. Ie 60601-1 ve ul 2601-1 standartlarına uygunluk Uzunluk: 6,2 inç (15,8 cm) Genişlik: 5,0 inç (12,7 cm) Yükseklik: 1,8 inç (4,5 cm) Boyutlar (ortalama) Sürekli Glikoz Monitörü Ölçüm Frekansı Sistem Hafızası Durum Kodu Boyutlar: Ağırlık: Data transferi Garanti Süresi Gösterge Güç Sağlayıcı Pil ömrü Çalışma Koşulları Saklama Koşulları Yazılım Gereksinimleri Minimed Çözümü için MMT-7102U Sensör sürekli çalışır. Monitor her 10 saniyede ölçümü alır ve her 5 dakikada ortalama glikoz seviyesini yazar. 14 günlük datayı sürekli saklar. Örneğin; Yemek, egzersiz, insülin dozu kaydı için 9 durum kodu mevcuttur. Uzunluk: 3,6 inç (9,0 cm) Genişlik: 0,9 inç (2,2 cm) Yükseklik: 2,8 inç (7,0 cm) 4 ons (114 gram) Kızılötesi port 1 sene Sıvı kristal gösterge (LCD) 2 AAA alkali pilleri ortalama 2 ay 0-500C (32-1220F) -20-550C (-4-1310F) Microsoft Windows 95 ya da 98 ya da NT 4.0 Pentium I,II,III ya da 486 16 MB RAM (32 önerilir) 25MB hard disk 800*600 ekran çözünürlüğü CD-ROM, seri com portu, mouse Minimed Sürekli Glikoz Monitor Sistemi PROFESYONEL DİYABET SAĞLIK BAKIMI İÇİN GLİKOZ ALGILAYICI TEKNOLOJİSİ BULUŞU İlk olarak hastanın normal günlük aktivitelerindeki glikoz değerleri sürekli olarak kaydedilir, kapsamlı glikoz datası analiz ve yorumlamalar için bir bilgisyara aktarılır. Bu bilgi, hastaya özel glikoz kontrolleri geliştirmede bir araç olabildiği gibi diyabet yönetimi kararlarını destekleyici niteliktedir. Hastanın tam bir glikemik resminin çıkarılması için gerekli ölçüm aralığı 2 ya da 3 gündür. MINIMED SÜREKLİ GLİKOZ MONİTÖRLEME SİSTEMİ (CGMS) ŞU BİLEŞENLERİ İÇERİR: Sensör: minik, esnek olup derinin hemen altına, genellikle karın bölgesine yerleştirilir. Sürekli Glikoz Monitorü: Glikoz sensörü datasını toplanması ve kontrol modülü. Sayfa büyüklüğündeki monitor iki haftalık data kaydedebilir. Com-Cihazı: CGMS’den bilgisayara data transfer eden birim. Yazılım: Glikoz değerlerinin analiz ve yorumlanmasına yardımcı grafik ve istatistikler içeren raporu oluşturur. CGMS çok merkezli bir klinik deneyde 1100’den fazla hastadan alınan 7000 parmak kan ölçümleri ve sensör çıktılarını karşılaştırarak denenmiştir. Çalışma sonuçları, sensör ölçümleri ve kan şekeri değerlerinde yüksek bir korelasyon olduğunu göstermiştir.1
