Olgu tartışmaları

KOLOREKTAL
KANSER.
Dr.Arzu Yusifova
Olgu sunumu
 63 yaşında, erkek, genel durumu iyi. Yıllık sağlık
kontrolü için polikliniğe başvurdu. Ailesinde kolon
kanseri yakınması yok. Alarm semptomları
bildirmiyor.
Kolon kanseri için tarama önerelim mi?
100 000 de görülme oranı
Yaş, yıllar
Kolorektal kanser riskinin yaşa bağlı artışı
Olgu sunumu
 46 yaşında, erkek, iki yıl önce çıkan kolon kanseri
nedeniyle küratif sağ hemikolektomi oldu.
 Bundan sonraki takibi ve aile bireyleri için öneriniz ne
olur?
Yaşam boyu relatif risk
A.H.yok
A.H.adenom
1. derece akr
<45 y
Aile hikayesi olanlarda kolon kanseri riski
>1 akr
Olgu sunumu
 55 yaşında, erkek, hemoglobin 11 gr/dl. Periferik
yayma demir eksikliği anemisi ile uyumlu. Başka
hiçbir yakınması yok.
 Ne önerirsiniz?
 Qadinlarda süd vəzindən sonra ikinci,kişilərdə
isə ağciyər və prostat kanserindən sonra ücüncü
sıradadadır.
 Dünya sağlıq örgütü kayıtlarına görə hər il
diaqnoz qoyulan yeni vaka sayısı 800.000
civarındadır.
 Amerika Birləşmiş Ştatlarında 2003 cü ildə
147.500 yeni kolorektal kanser vakası
aşkarlanmış (105.500 kolon,42.000 rektal kanser)
və kolorektal kanser səbəbi ilə 57.000 ölüm
bildirilmişdir.Bu say bütün kanser ölümlerinin
10% təşkil edir.
2002 yılı tahmini kanser insidans ve mortalitesi
From Parkin, D. M. et al.
CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.
çevrəsəl faktorlar
1.diyet
-doymamış heyvansal yağlar
-yüksək saturasyalı bitkisəl yağlar
-hisəverilmiş,qızarmış qidalar
-lifli qidalar qoruyucu
2.bakteryalar da kolorektal kanser yaranmasında rol
alır.(distal kolon üstünlüyünün bakteriya
konsentrasyasının yüksəkliyinə bağlanmakdadır.
3.nəcisdə öd turşuları konsentrasiyasının artması ilə
insidans artmakdadir
-xolisistektami
-peptik ulser cərrahiyəsi
-ulserativ kolit
Etiologiya
1.Familyal Kanser Sindromu (10-15%)
- a.Familial adenomatozis polipozis (FAP)
.Familyal polipozis
.Gardner sindromu
.Turcot sindromu
b.Herediter nonpolipozis kolon kanseri(HNPCC)
3.Sporadik kanser(85%)
Familial Adenomatoz Polipozis
(FAP)
 Otozomal dominant
 Diaqnoz 100 dən cox adenomatoz polip var isə və ya
ailəsində FAP olan vakada adenomatoz polip yaranmış isə
 Neoplazilərin 1% ni təşkil edir.
 Görülmə yaşı 29 (39 da malginləşir)
 Müalicə edilməzsə mütlək malqinləşəcəkdir.
 Adenomatozis coli genində pozukluk
 10-20% də spontan mutasiya anomaliyası var
FAP sindromları
1-Familyal Polipozis
2-Gardner Sindromu
FAP sindromlarından birisidir.Epidermal
inklüzyon kistlərini,sümük asteomlarını rast
gəlinir.
3-Turcot Sindromu
Beyin tumerləri ilə birlikdəlik (Adətən glioma və
medulloblastoma kimi)
HNPCC:
Klinik Tanı Kriterleri
• Amsterdam II kriterleri (3-2-1 kuralı)
– 3 yada daha çok akrabada HNPCC ile ilişkili
kanser, bunlardan biri diğer ikisinin birinci
derece akrabası olmalıdır.
– 2 yada daha fazla jenerasyon
etkilenmelidir.
– 1 yada daha fazla kanser 50 yaşından
önce saptanmalıdır.
HNPCC: Lynch sendromu
 Kolorektal kanserlerin %2-3 ü
 Otozomal dominant geçişli
 Tipik kanser başlama yaşı 40-50
 Birden çok generasyon etkilenir
 Kolorektal kanserlerin % 60-70 sağ kolon kanseridir
 Polipler saptanabilir
LINCH-1
 Otozomal dominant
 Erkən yaşda görünür
 Proksimal bağırsa tutulumu daha cox
 Multiple primer kolon tümeri
LINCH-2
 Əlavə olaraq endometrium,ovər




adenokarsinomu və urinər trakt,incə
bağırsaq,mədə kanserləri ilə birlikdədir
Ortalama başlanğıc yaş 44.6
72.3% sağ kolon,25% siqmid və rektum
18.1% sinxronizə kolon kanseri
10 il içərisində metaxron lezyon əmələ gəlmə
riski 40%
LINCH SİNDROMUNDA İZLƏMƏ
LINCH-1
Her il kolonoskopya
Subtotal və ya total kolektami
LINCH-2
Her il pelvik müayinə
Overian USG+endometrial aspirasyon biopsisi
BSO+profilaktik histerektomi
Sporadik Kanser
 Bu vakalarda genetik bir mutasiya
tapılmamasına baxmayaraq 1. dərəcəli
əqrabalarda görülmə sixlığı 3 ilə 9 qat
arasında dəyişməkdədir.
 Kolerektal karsinomlar adenom şəklində
başlayıb genetik mutasiya ilə karsinomaya
dönə bilir.
 Adenomun neoplazma dönüşməsində tümer
supresor genlərində və onkogenlərdə irəli
mutasiya mövcuddur.
Polip
1-Non-neoplastik poliplər
Hamartom (Peutz-Jeghers sindromu)
Cowden sindrou
Crochite-Canada sindromu
2-Neoplastik poliplər (adenomlar)
Tubular adenom (65%-85%)
Tubulovilloz adenom (10%-20%)
Villoz adenom (5%-10%)
~10 Yıl
Eğer bir hastalıkta semptomlar genellikle ilerlemiş tümör evresi
ile birlikte ve ya tümör erken evrelerde asemptomatik ise ilk
semptomdan tanıya kadar geçen süreyi kısaltarak tedavinin sağ
kalımı düzeltmesini beklemek gerçekçi değildir!
Prognozu düzeltmek için risk
gurubundaki kişileri
tarayarak, hastalığı asemptomatik erken kanser evresinde
saptamak gerekir.
Etkili bir tarama programı için
 Hastalık önemli bir sağlık sorunu oluşturmalıdır
 Hastalığın tanınabilir bir asemptomatik, nonmetastatik
evresi olmalıdır
 Hastalık erken evrede saptandığında, ileri evrede
saptanana göre çok daha iyi küratif bir tedavi imkanı
olmalıdır
 Kabul edilebilir bir tarama testi olmalıdır
Kolon kanserini gösteren testler
gGGK
yapılmalıdır
İmmunkimyasal GGK
yıllık
yıllık
Başlıca kolon kanserini saptayan testler
Evde, 2-3 dışkı örneğinden test
Tuşe ile alınan örnek kullanılmamalıdır
Pozitif sonuçta kolonoskopi yapılmalıdır
Test negatifse yıllık tekrarlanmalıdır
Kişi bir defalık testin etkisiz olduğunu
bilmelidir
sDNA
?
Yeterli dışkı örneği
Pahalı
Pozitif sonuçta kolonoskopi
Test negatifse ne zaman tekrarlanmalı?
Cancer, Mart 2008
Adenomatöz polipleri ve kolon kanserini saptama
Fleksible sigmoidoskopi
5 yılda bir
Tam yada kısmi barsak temizliği
Sedasyon genellikle gerekli değil
Koruyucu etkisi görülen barsak kısmı
ile sınırlıdır
Pozitif sonuç kolonoskopiyi gerektirir
Kolonoskopi
10 yılda bir
Tam barsak temizliği gerektirir
Sedasyon genellikle gerekir
Nadirde olsa özellikle terapötik
işlemlerde risk vardır
Çift kontrastlı kolon gr
5 yılda bir
Tam barsak temizliği gerektirir
Polip varlığında kolonoskopi gerekir
Çok nadiren perforasyon riski vardır
CT kolonografi
5 yılda bir
Tam barsak temizliği gerektirir
Polip varlığında kolonoskopi gerekir
Çok nadiren perforasyon olabilir
Ekstrakolonik patolojileri gösterebilir
Cancer, Mart 2008
 Yıllık gaitada gizli kan taraması ile kolorektal kanserden ölüm
% 33, 2 yılda bir taramada % 21 azalıyor.
 Fleksible sigmoidoskopi
Kolorektal kanserden ölümleri, ulaşılan bölge için % 60-80
azaltır, koruyuculuğu 5-9 yıl sürer.
 Kolonoskopi
En etkili, 10 yıllık ara yeterli
Kolorektal kanserden ölümleri % 76-90 azaltır
ABD de 2003 yılında 14 milyon kolonoskopi yapıldığı tahmin
ediliyor.
Guaiac temelli dışkıda gizli kan
 Yıllık test, kolorektal kanserden ölümleri azaltıyor
 Test ucuz, kolay uygulanabilirdir
 Duyarlılığı yüksek değildir, eğer optimal koşullarda (NSAİİ
almayacak, diyet yapacak, evde 3 ayrı dışkı örneğinden, iki ayrı
test yapılacak) uygulanmaz ise duyarlılığı daha da azalır.
 Tek pozitif sonuçta dahi kolonoskopi yapılması gerekir
 Dışkıda gizli kan ile tarananlarda testin yıllık uygulanması
gerekir.
İmmunkimyasal dışkı testi
 İnvaziv kanseri olan kişilerin bile 1/3 ünde negatif sonuç
verir.
 İDT pozitif olanların 1/3 ünde kolonoskopi ile lezyon
saptanırken İDT negatif olanların 1/5 inde kolonoskopide
lezyon bulunur.
 İleri neoplazi için duyarlılığı % 27, invaziv kanser için % 65
bulunmuştur.
Yakınmasız kişilerde dışkıda gizli kan
pozitifliği (immunkimyasal test ile)
 21 805 kişi
 1 231 (% 5,6) kişide test pozitif
 197 (%16) kişide anlamlı lezyon -52 kişide invaziv CAvar
 20 574 (%94,4) kişide test negatif
 530 (2,6) kişide anlamlı lezyon – 27 invaziv CA- var
GASTROENTEROLOGY 2005;129:422–428
Kolon kanseri taramasında temel hedef kolon kanserinin önlenmesidir. Bu nedenle olanaklar
elverdiğince kolon kanserinin ve adenomatöz poliplerin erken saptanması hedeflenmelidir.
Adenomatöz polipleri ve kolon kanserini saptama
Fleksible sigmoidoskopi
5 yılda bir
Tam yada kısmi barsak temizliği
Sedasyon genellikle gerekli değil
Koruyucu etkisi görülen barsak kısmı
ile sınırlıdır
Pozitif sonuç kolonoskopiyi gerektirir
Kolonoskopi
10 yılda bir
Tam barsak temizliği gerektirir
Sedasyon genellikle gerekir
Nadirde olsa özellikle terapötik
işlemlerde risk vardır
Çift kontrastlı kolon gr
5 yılda bir
Tam barsak temizliği gerektirir
Polip varlığında kolonoskopi gerekir
Çok nadiren perforasyon riski vardır
CT kolonografi
5 yılda bir
Tam barsak temizliği gerektirir
Polip varlığında kolonoskopi gerekir
Çok nadiren perforasyon olabilir
Ekstrakolonik patolojileri gösterebilir
Cancer, Mart 2008
Yüksek riskli bireylerde kolorektal kanser yada adenomların erken saptanması
Artmış risk:daha önceki kolonoskopide polip saptananlar
Küçük rektal hiperplastik polip
Ortalama bireylar gibi takip
Hafif displazi içeren 1-2 küçük tubuler
adenoma
Polibektomiden sonra 5-10 yılda bir
kolonoskopi ile takip
3-10 küçük adenom yada 1 cm den
büyük tek yada villöz adenom yada
ağır displazi içeren adenom
İlk polibektomiden 3 yıl sonra
kolonoskopik kontrol
Bir defada 10 dan fazla polip
saptanan hasta
3 yıldan daha önce kolonoskopi
Parça parça çıkarılan sesil adenom
Lezyonun tamamen çıkarıldığını
anlamak için 2-6 ay sonra kolonoskopi
Cancer, Mart 2008
Artmış risk:Daha önce kolorektal kanser
saptananlar
Kolon kanseri saptanan ancak tam
kolonoskopi yapılmamış hasta
Operasyondan 3-6 ay sonra
Küratif kolon kanseri operasyonu
olmuş hasta
Operasyondan bir sene sonra
kolonoskopi
Artmış risk: Ailesinde kolorektal kanser saptananlar
60 yaşından küçük bir akrabasında
yada herhangi bir yaştaki iki birinci
derece akrabasında kolorektal kanser
40 yaşından yada en genç hastadan
10 yıl önceden kolonoskopi
Cancer, Mart 2008
Yüksek risk
FAB genetik tanısı yada
şüphesi
10-12 yaşından itibaren
sigmoidoskopi
HNPCC genetik tanısı yada
klinik şüphesi
20-25 yaşında yada en gençten
10 yıl öncesinden, 2-3 yılda
kolonoskopi
Crohn hastalığı yada
ülseratif kolit
Pankolitte 8, sol tipte 15 yıldan
sonra 1-2 yıl arayla
kolonoskopik surveyans
Cancer, Mart 2008
Clinical case
• Qadin , 38 yaşında, endometriyum kanseri
tanısı aldı. Aile hikayesinde:
– Nənə: 50 yaşında endometriyum CA
– Əmi: 48 yaşında kolon CA
– Ata : 50 yaşında kolonoskopi yapıldı ve 3 adet
adenomatöz polip çıkarıldı.
Aile
genetik tarixi
88 y
Tanı: 50
61 y
KRK
Tanı: 48
63 y
3 polip
50 y
38 y
Endometriyum CA
Tanı: 38
Kolorektal CA
Adenomatöz polip
10 y
8y
35 y
Soru
 Proksimal kolorektal kanser ilə ginikolojik





kanserlərin bir arada görüldüyü duruma nə
adi verilir?
Familiyal adenomatoz polipozis coli sindromu
Linch -1
Linnch-2
Turkot sindromu
Gardner sindromu.