sunum 5 - Kastamonu Sağlık Müdürlüğü
advertisement
ÖLÜM NEDENİ İSTATİSTİKLERİ VAKA İNCELEMELERİ Vaka incelemesi 1. 18 aylık bir erkek çocuğu iki gündür geçirdiği Haemophilus influenzae'nin sebep olduğu bakteriyel pnömoniden dolayı yaşamını kaybetmiştir. Ölümünden 7 gün önce yakalandığı kızamık hastalığı pnömoniye neden olmuştur. En son ölüm nedeni pnömoni idi.Sürelerin de belirttiği üzere en yakın ölüm nedeninin kızamıktan kaynaklanan komplikasyon olduğu düşünülmektedir. Vaka incelemesi 2. 59 yaşında bir kadın birkaç saat süren serebellar kanamadan sonra mide içeriğini aspire etmesini takiben oluşan asfiksiden dolayı hayatını kaybetmiştir. Üç yıl önce, hastada hipertansiyon ile seyreden aldosteronizmle birlikte adrenal adenoma teşhis edilmişti. Aynı zamanda konjestif kalp yetmezliği de vardı. Vaka incelemesi 3. 66 yaşında bir erkek. 15 yıldır insülin bağımlısı olmayan diyabet mellitus geçmişi vardı.Safra kesesi taşı nedeniyle 6 yıl önce kolosistektomi operasyonu geçirmişti. Ölümünden altı ay önce diyabetik glomeruloskleroz gelişti ve bunun 5 gün öncesinde akut böbrek yetmezliği ve devamında solunum arrestine neden olan ve 3 gün süren hiperglisemik koma izledi. Kolosistektomi rapor edilmek zorunda değildir, çünkü tamamen tedavi edilmiş ve iyileşmiştir ve ölüm ile ilgili değildir. Solunum arrestinin rapor edilmesi gerekli değildir çünkü bir ölüm mekanizmasıdır ve ölümcül olaylar zincirinin açıklanması gerekli değildir. Vaka incelemesi 4—Bölüm II’de sigara kullanma alışkanlığının rapor edilmesi 68 yaşında bir erkek 6 yıl önce akciğer kanser nedeniyle opere olmuş. Hipertansif olan hasta 5 yıl önce ciddi bir enfarktüs geçirmiş.Sağlık durumu stabil ve düzenli olarak 15 yıldır anti-hipertansiflerle tedavi edilip hipertansiyonu kontrol altında olan hasta ciddi sigara içicisi olup düzenli olarak günde 35 sigara içiyordu. Aniden şiddetli bir retrosternal ağrı ile baygınlık ve arkasından şok geçirdi. EKG incelemesinde aritmi ve ventriküler fibrilasyon görüldü. İlk müdahale ambülansta yapılmışdı ve kan basıncı 80/50 olarak gözlendi. Hastaneye getirilirken hayatını kaybetti. Vaka incelemesi 5- Tıbbi görüşün ölüm istatistikleri üzerinde etkisi vardır 57 yaşında bir erkek, 27 yaşından beri insülin bağımlısı diyabet hastasıydı ve ölümünden 8 yıl önce ortaya çıkan iskemik kalp hastalığı bulunmaktaydı. Ölümünden 10 gün önce gribe bundan 3 gün sonra da pnömoniye yakalandı. Belgeyi dolduran kişiye göre en son ölüm nedeni uzun süreli diyabet mellitusun sebep olduğu pnömonidir. Kronik iskemik kalp hastalığı doğrudan ölüme neden olmamıştır ancak katkıda bulunmuştur. Bu durumda belgeyi dolduran kişi kronik kalp hastalığının pnömoniye neden olduğunu düşünmektedir. Diyabet mellitus ölüme katkıda bulunmuştur ancak belirtilen diğer durumlara neden olmamıştır. Bu durumda pnömoni gribin bir sonucu olarak değerlendirilmiştir ve hastanın sahip olduğu kronik kalp hastalığı ile nedensel bir ilişkisi yoktur. Bu örnek,belgeyi dolduran kişinin görüşüne bağlı olarak ölüm nedeni ifadesinin farklı yollarla doğru bir şekilde nasıl tamamlanabileceğini göstermektedir.Farklı belgeyi doldurma yöntemlerinin hepsi doğrudur ancak farklı ölüm nedeni kodlarının ortaya çıkmasına neden olurlar. Bu durumda belgeyi dolduran kişinin hangi sıralamanın en fazla etkiye sahip olduğuna karar vermesi ve bölüm I’de rapor etmesi önemlidir.Bu örnek, ölüm istatistiklerinde sonuca karar verilmesinde belgeyi dolduran kişinin oynadığı rolün önemini vurgulamaktadır. Vaka incelemesi 6– Bir neoplazmın sınıflandırılması 10 yıllık hipertansiyon geçmişi olan 59 yaşında bir kadın, birkaç haftadır devam eden sürekli baş ağrısı şikayeti ile inceleme için hastaneye kaldırıldı. Yapılan araştırma amaçlı kraniyotomi, sol temporal lobda ameliyat edilemez bir tümör olduğunu ortaya çıkardı. Yapılan biyopsi tümörün astrositom olduğunu gösterdi. Hasta 2 ay sonra hayatını kaybetti. Neoplazmlar benign ve malign özelliklerine ve alana göre sınıflandırılırlar. Bu nedenle “neoplazm”, “büyüme” ve tümör terimleri malign ya da benign nitelendirmesi olmadan kullanılmamalıdır. Tümör ölümden uzun zaman önce alınmış olsa dahi birincil alan her zaman belirtilmelidir Ölüme yol açan olayların sıralamasında ikincil bir büyüme söz konusuysa, birincil büyümenin alanına bağlı olarak ikincil büyüme alanını belirtiniz. Eğer birincil alan bilinmiyorsa, ölüm belgesinde belirtilmelidir. Bu belgede, hipertansiyonun hastalık sürecini olumsuz bir yönde etkilediğine inanılmaktadır, fakat astrositom ile hiçbir şekilde bağlantılı değildir; bu nedenle bölüm II’de rapor edilir. Vaka incelemesi 7. Myokard enfarktüsü İnsüline bağımlı olmayan 10 yıllık diyabet , hipertansiyon ve 2 yıllık anjina geçmişi olan 70 yaşında bir erkek akut myokard enfarktüs ile hastaneye gelir. Hastaneden taburcu olduktan iki hafta sonra, hasta tekrarlayan ağrı ve konjestif kalp yetmezliği belirtileriyle hastaneye geri gelir. EKG’de iskemi görülen hasta koroner yoğun bakım ünitesinde kardiyak arrest geçirir ve hayatını kaybeder. Hasta aterosklerotik koroner damar hastalığından hayatını kaybetmiştir. Bu, konjestif kalp yetmezliğine ve kardiyak arrestle sonuçlanan miyokard enfarktüsü ve tekrarlayan iskemik ağrıya neden olmuştur. Kardiyak arrest bir ölüm mekanizmasıdır, konjestif kalp yetmezliği ise belirli olmayan bir süreçtir; hiçbiride etiyolojik olarak belirli değildir, bu nedenle altta yatan ölüm nedeni olarak kullanılmamalıdır. Vaka incelemesi 8 – Altta yatan neden olarak hipertansiyon 63 yaşında bir erkek 5 yıldır hipertansiyon hastasıdır. Uzun yıllardır tedavi olmaktadır.Ancak hipertansif kalp hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği gelişmiştir. Kalp hastalığı kötüye giderken, kişide apandistte oluşan akut rüptürle ameliyat edilir. Ameliyat başarılıdır ancak kalp hastalığı kötüleşir ve hasta iki hafta sonra hayatını kaybeder. Apandisit ve ameliyat, kalp hastalığının şiddetlenmesine yardımcı olmuştur ancak ölüme yol açan olaylar zincirinin parçası değildir. Bu nedenle böbrek yetmezliğinin yanı sıra apandisit ve ameliyat da bölüm II'de rapor edilir. Eğer hipertansiyonun altta yatan ölüm nedeni olduğu düşünülüyorsa, bütün komplikasyonlar rapor edilmelidir (örneğin kalp ya da böbrek ile ilgili komplikasyonlar). Vaka incelemesi 9– Ani ve bilinmeyen doğal ölüm 92 yaşında bir erkek yatakta ölü bulunmuştu. Belirgin bir tıbbi geçmişi yoktu. Yapılan otopsi, minimal kalp hastalığı ve genellikle yaşlanma ile ilişkili yayılmış atrofik değişiklikler olduğunu ortaya çıkardı. Belirli bir ölüm nedeni tanımlanamadı. Toksikoloji negatifti. Bazı durumlarda belirli bir neden saptanmaz. Kapsamlı bir araştırmanın yapıldığını bununla beraber bir nedenin tanımlanmadığını belirtmek uygun olur. Belgeyi dolduran kişi ölüm nedeni için herhangi bir dış neden bulamadığında ölüm şekli doğal ölüm olacaktır. Vaka incelemesi 10 – Otopsi veya toksikolojik inceleme üzerine belirlenemeyen ölüm nedeni ve ölüm şekli 32 yaşında bir kadın evinde ölü bulundu. Ne yapılan ilk araştırma, ne otopsi ne de toksikolojik inceleme ölüm nedenini ortaya çıkarmadı. YAŞLI ÖLÜMLERİ Yaşlılar söz konusu olduğunda ölüm formunun doldurulması bazı problemler doğurabilir, çünkü yaşlılar genelde "hastalıkları nedeniyle" değil "hastalıkları ile" hayatlarını kaybediyor gibi görünmektedir. Yaşlı bir kişi birçok hastalıktan veya durumdan şikayetçi olabilir ve bunların hiçbiri açık bir şekilde ölüme yol açmayabilir. Ancak ölen yaşlı kimsenin ölüm nedeni için, mümkünse, açık ve net bir etiyolojik sıralamanın olması gereklidir. “Yaşlılık, bedensel ve zihinsel güçsüzlük” ve “ileri yaş” gibi terimler halk sağlığı bakış açısından ilgili terimler değildir. Yaş, belgede başka bir yerde kayıt edilir, buna ilaveten "yaşlı" kelimesinin yaş olarak neyi ifade ettiğiyle ilgili bir standart yoktur. Birden fazla durum ölüme yol açtığı zaman, doktor, kendi fikrine göre, ölümle sonuçlanan süreci en iyi tanımlayan tek bir durumu seçmeli ve ilgili diğer durumları Bölüm II’de belirtmelidir. Vaka incelemesi 11– Belirli bir durumun rapor edilmesi 75 yaşında bir kadının 20 yıllık Alzheimer hastalığı geçmişi vardır. Günlük yaşamla ilgili hiçbir faaliyeti yerine getirememektedir ve bir sağlık kuruluşunda 24 saat bakım gerektirmektedir. Kişi yemek yemeyi reddeder ve aile arasındaki bir görüşmeden sonra oral beslenme dışı veya intravenöz beslenmesine karar verilir. 20 gün sonra hayatını kaybeder. Dehidratasyon belirli olmayan bir süreçtir ve altta yatan ölüm nedeni olarak kullanılmamalıdır. Vaka incelemesi 12 – Yaşlılarda serebrovasküler olayların komplikasyonları 82 yaşında bir kadın ölümünden 10 gün önce kızı tarafından bulunduğunda ayağa kalkamaz, yürüyemez ve konuşamaz haldeydi. Doktor muayenesinde hastanın sağ tarafında hemipleji geliştiği ortaya çıktı. Hasta verilen talimatlara tepki veriyordu ama konuşamıyordu. Kan basıncı 110/80 idi ve idrarını tutamadığı için kalıcı kateter kullanıldı. Daha ciddi bir üriner enfeksiyon nedeniyle hastaneye yatırıldı. Hasta bilinçsizdi ve kan basıncı her zaman düşüktü. Septisemi nedeniyle gece hayatını kaybetti. Hastanın tıbbi öyküsü, 22 yıl önce varitöz venler nedeniyle tedavi olduğunu ve 17 yıl önce safra kesesi taşı ameliyatı olduğunu ortaya çıkardı. 20 yıldır obezdi ve diyabet hastasıydı (oral hipoglisemik ajanlarla tedavi edildi). Aynı zamanda kişi hipertansifti ve diüretikler ile 5 yıldır tedavi ediliyordu ve potasyum takviyesi alıyordu. Vaka incelemesi 13– Eklampsi (Anne Ölümü) 36 haftalık hamile olan 33 yaşında bir kadın ölümünden bir hafta önce arteriyel hipertansiyon (160/115), ödem ve proteinüri geçirdi. Son gün kişi ciddi konvülzyon (eklampsi) ve serebral kanama sonucu 12 saat sonra yaşamını kaybetti. Ölüm hamilelik, doğum ya da lohusa sırasında gerçekleşirse, bu durum her zaman uygun kısım altında belirtilmeli ya da annelik ile ilgili durum ölümle bağlantılı olmasa da bölüm II’de rapor edilmelidir. Vaka incelemesi 14– Düşük komplikasyonları 28 yaşında bir kadın. Arteriyel hipertansiyonu ve 23 yaşındayken teşhis edilen kronik romatizmal kalp hastalığı vardı, muhtemelen çocukken geçirdiği romatizmal ateş nedeniyle oluşmuştu. Ölüm tarihinden, iki gün önce düşük sonrasında küretaja bağlı olarak gelişen uterin hemoraji sonucu hastaneye kaldırıldı. Hasta hipovolemik şok nedeniyle hayatını kaybetti. Vaka incelemesi 15– Kronik alkol tüketiminin genel komplikasyonları 65 yaşındaki bir erkek. 20 yaşından beri alkol kullanıyordu. Ölümünden dört yıl önce alkolik karaciğer sirozu tanısı konmuştu. İki yıl sonra, kalça kemiği ve kaburgalarını kırdığı bir trafik kazası geçirdi. Ölümünden üç gün önce, hematemez ve melena ile birlikte seyreden özafagus varis kanaması görüldü. Ölümden iki yıl önce meydana gelen trafik kazası ölümle direkt ilişkili değildir, bu nedenle ölüm belgesinde rapor edilmemiştir. Kronik alkol tüketimi kişinin ölümüne neden olan komplikasyonların gerçek nedenidir. Vaka incelemesi 16- Ölüm nedeninin değiştirilmesi 60 yaşında bir erkeğin 3 yıldır tekrarlayan idiopatik pankreatit hastası olduğu teşhis edilmişti.Tıbbi hikayesinde tip 1 diyabet mellitus, litotripsi gerektiren nefrolitiyazis ve kolosistektomi gerektiren kolesistit yer alıyordu.Pankreatik apse ve peritonit teşhislerinin yapılmasına neden olan abdominal semptomlar vardı. Tıbbi tedavi ve cerrahi drenaj enflamatuar süreçten çeşitli organizmaların üremesine yol açtı; sonrasında sistemik sepsis ve koagülopati gelişti ve ölümle sonuçlandı. Hastanın ailesi başlangıçta otopsi yapılmasını reddetti ve ölüm formunda yer alan ölüm nedeni ifadesi görevli doktor tarafından aşağıdaki gibi belirtilmiştir: Vaka 16 DEVAM. Otopsi sonuçlarına bağlı olarak yapılan değişiklikler Yapılan otopsi, yayılmış intra-abdominal apseler ortaya çıkardı. Pankreas başı, infiltratif musinöz kistadeno karsinom olduğu mikroskobik olarak tespit edilmiş 3 cm’lik bir musinöz kistik neoplazm içeriyordu. Akciğerlerde metastatik adenokarsinom, subkarinal ve pulmoner hiler lenf nodları, perirenal yumuşak doku ve peripankreatik ve periportal lenf nodları bulunmuştu. Ayrıca pankreasta, apselerle tutarlı hemorojik kistik alanlar ve hemorojik psödokistler görüldü. Tümörün yeri ve morfolojik özellikleri, tümörün pankreatik kanalı engellediğini ve bu durumun pankreatite ve psödokist oluşumuna neden olduğunu ortaya koymuştur. Vaka incelemesi 17 – Kaza sonucu yaralanma ve depresyon 64 yaşında bir kadın eşi tarafından gece ölü bulundu. Buzdolabının yanında yerde yatıyordu ve yakınında kırık süt dolu bir bardak bulundu. Yere düşmüş ve bir basamağa çarpmıştı. Kişi resüstasyon sonrasında, göğüs ağrısından ve baş ağrısından şikayetçiydi. Kişi acil servise ulaştırıldı. Hasta 30 dakika sonra komaya girdi ve bir saat sonra hayatını kaybetti. Yapılan otopsi, petroz kemiğin kırıldığını, serebral hematom olduğunu ve kaburgaların kırıldığını ortaya çıkardı. hasta depresyondaydı ve 1 yıldır uyku bozukluğundan şikayetçiydi. Çeşitli uyku ilaçları kullanıyordu. Altta yatan neden, ölen kişinin evinde gerçekleşen yaralanmadır. İstatistiksel ve epidemiyolojik amaçlar için, ölümleri önlemek adına, kırığa sebep olan dış nedeni bilmek önem taşımaktadır. Bu vakada dış neden kişinin basamağa çarpmasıdır. Bu nedenle, lezyonun özelliği ve ona neden olan dış ajan bölüm I’de rapor edilecektir. Depresyon, katkıda bulunan neden olarak rapor edilmiştir. Vaka incelemesi 18- Araç kazasındaki sürücü 49 yaşında bir erkek dar bir yolda araba ile ağır yük kamyonunun çarpışmasından kısa bir süre sonra kafatasının kırılması sonucu hayatını kaybetti. Araç kazasının nasıl ve nerde meydana geldiğini belirtiniz. Bu vakada altta yatan neden, bir motorlu taşıtla başka bir motorlu taşıtın yolda çarpışmasıdır. Ölen kişi “sürücü“ olarak belirtilmiştir. Vaka incelemesi 19 – Arabanın çarptığı yaya 59 yaşında bir erkek. Kişinin 20 yıllık insüline bağımlı olmayan diyabet hastalığı geçmişi vardı; son yıl diyabetik prekoma gelişmişti. Ölümünden bir yıl önce, akut laterobazal transmural myokardiyal enfarktüs gelişti ve kişi hastaneye yatırıldı. Ölümünden sekiz gün önce, yolda karşıdan karşıya geçerken hastaya bir araba çarptı. Kişinin kaburgalarında ve göğüs kafesinde kırıklar vardı ve kişi hastaneye kaldırıldı. Öldüğü gün aynı bölgede yeni bir myokardiyal enfarktüs gelişir ve kişi hayatını kaybetti. Belgeyi dolduran kişi, yeni oluşan myokardiyal enfarktüse kazanın yol açtığı çeşitli kırıkların neden olduğuna inanmaktadır. Vaka incelemesi 20- Otopsinin onayladığı kasıtlı olarak kendini silahla yaralama 25 yaşında bir erkek başından aldığı kurşun yarasıyla hastaneye yatırıldı. Silahla yaklaşık akşam saat 9’da ateş edildiği sırada kişi evinde, çalışma odasındaydı. Kendini öldürme isteğini açıkça belirten bir mektup masanın üstündeydi. Kişi aynı gün, akşam saat 11:05'te hayatını kaybetti. Yapılan otopsi sağ şakakta bitişik atış yarası olduğunu gösterdi, bu da yapılan eylemin kasıtlı olduğunu ortaya koyuyordu. Vaka geçmişi 21 – Depresyonun neden olduğu intihar Manik depresif psikoz tedavisi olan 35 yaşındaki bir kadın lityum ile tedavi edilmekteydi ve hasta düzensiz takip edilmekteydi. Ambarın kirişine asılmış bulunduğunda çoktan hayatını kaybetmişti. Tek başına ve çok yalnız bir hayat sürüyordu (aile ya da akraba yok). Depresyon sıklıkla intihar nedenidir. Belgeyi dolduran doktorun görüşüne göre depresyon, intiharın önce altta yatan neden olarak bölüm I'de ya da katkıda bulunan neden olarak bölüm II’de rapor edilebilir. Vaka incelemesi 22- Saldırı 32 yaşında bir erkek birden çok bıçak yarası ile hastaneye yatırıldı. Sabah saat 4’te polis tarafından bir sokakta bulunmuştu. Hiçbir silah bulunmamıştı. Kişi aynı gün, akşam saat 6:30'da hayatını kaybetti. Yapılan otopsi akciğerdeki bıçak yaralanmasına bağlı olan intratorasik kanamanın ölümcül olarak değerlendirilebileceğini ortaya koydu. Ölüme neden olan tek yaralanma bölüm I’de rapor edilmektedir. Diğer bıçak yaraları bölüm II’de rapor edilmiştir çünkü ölüme katkıda bulunmuş ancak doğrudan ölüme sebebiyet vermemişlerdir. Vaka incelemesi 23– Düşmeler ve demans Demansı olan yaşlı bir kadın ayakta dengede duramıyordu. Yürürken düştü ve başını yere çarptı. İyi gibi görünüyordu ama birkaç saat sonra koltukta ölü bir şekilde bulundu. Yapılan otopsi oksipital skalp hematomu ve önemli subdural hematom olduğunu gösterdi. Düşme, ölüm şeklinin kaza olarak sınıflandırılmasına izin veren Bölüm I'in en alt satırında rapor edilmektedir. Bu vakada, demans diğer önemli durumlar olarak Bölüm II’de rapor edilmektedir. Vaka incelemesi 24 – Zehirlenerek intihar 54 yaşında bir erkek kapalı bir garaj içerisinde bulunan arabasında karbon monoksit zehirlenmesi yüzünden ölü bulundu. Arabanın yolcu bölmesine yerleştirilen bir hortum egzoz borusuna bağlanmıştı. Ölen kişi habis bir tümörü olduğu için bir süredir umutsuzluğa kapılmıştı ve arabada kendini öldürme isteğini belirten mektuplar bulunmuştu. Egzoz dumanı gibi genel bir ifade kullanmak yerine ölüme neden olan maddenin özelliğini belirtmek tercih edilmektedir. Vaka incelemesi 25 - Ölüm şeklinin değiştirilmesi ve dış neden 50 yaşında alkolik bir erkek terk edilmiş bir evde sabah saat 4’te polisler tarafından bilincini yitirmiş bir şekilde bulundu. Kişi hastaneye kaldırıldı ve aynı gün sabah saat 10’da hayatını kaybetti. Muayene sonunda intraserebral kanamaya neden olan subdural hematom olduğunu ortaya çıktı. Subdural hematomun bulunduğu alanda büyük bir subgaleal kanama vardı. Yukarıdaki belge polis soruşturmasından önce doldurulmuştu. Kapsamlı bir araştırmadan sonra, savcı ve adli tabib ,ölen kişinin muhtemelen cesedin yakınında bulunduğu merdivenlerden düştüğü hükmüne vardı. Belge “Kaza” maddesine uygun olarak değiştirilmelidir. Katıldığınız ve dinlediğiniz için teşekkürler
