Olum3.45 MB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
ÖLÜM
Prof. Dr. Sermet KOÇ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Adli Tıp Anabilim Dalı
morgda açılınca kafatası
doktor beyler beyin gördüler
indirince ten kafesine neşteri
doktor beyler yürek gördüler
yürekte ne gördüler dersiniz
yürekte memleket gördüler
dünya gördüler
bir de dost gördüler
ama bu işte doktor beyler
doğrusu geç kaldılar
çok geç kaldılar
halim şefik
Devlet İstatistik Enstitüsü
2000 Yılı Doğum-Ölüm Sayıları
„
Doğum
3663
153
10
Ölüm
1137
47
3
Yaşayan
2526
106
7
Süre
/gün
/saat
/4 dk
* Türkiye’deki yıllık ortalama toplam ölüm
sayısı
415.000 kişi.
İstanbul’da yılda yaklaşık 3400 adli otopsi
yapılmaktadır(2005 yılı).
„ Bu sayı, 20 yıl önce yalnızca 1500 kadardı.
„
‘Ölü defin izni’ belgesi alma,
düzenleme zorunluluğu var mıdır?
„
Defin izni(ruhsatı) alınmadıkça ve ibraz
olunmadıkça hiçbir cenaze gömülemez.
Umumi Hıfsısıhha Kanunu Md. 215
Defin ruhsatında neler belirtilmelidir?
- Ölenin kimliği
- Ölüm nedeni
- Gömülmesine izin verildiği .
Defin ruhsatını kimler verir?
• Belediye bulunan yerlerde
J Belediye Hekimi
• Belediye hekimi bulunmayan yerlerde
J Sağlık Ocağı Hekimleri
• Hastane ve Diğer Sağlık Kurumlarında
J Sorumlu hekim verir;
müdür veya başhekim onaylar.
Defin ruhsatını kimler verir?
• Hekim bulunmayan yerlerde
J Sağlık Memurları
• Sağlık personeli bulunmayan yerlerde
J Jandarma Karakol Komutanları, Köy
muhtarları
Kayıt-Bildirim
• Defin ruhsatı verenler, “kayıt defteri”
tutarlar.
• Her ayın sonunda toplanarak, öbür ayın
15’ine kadar Sağlık Müdürlüğü’ne bildirilir.
• Adli olgu ve bulaşıcı hastalıklara, ilgili
makamlara bildirilmeksizin defin ruhsatı
verilemez. (UHK Md. 221)
OLAY YERİ İNCELEMESİ (KEŞİF)
↓
OTOPSİ
↓
LABORATUVAR İNCELEMELERİ
↓
OTOPSİ RAPORU
↓
→ ADLİ DOSYA ←
↑
Keşif
„
Herhangi bir adli olayın ne şekilde
yapıldığını, olayın oluş şeklini ve nedenini
araştırmak, suçlu ya da mağdura ait suç
kanıtlarının saptanması ve olaydan
kaynaklanan zarar ve kaybın belirlenmesi
için olay yerinde yapılan adli işlemlere
"keşif" denir.
Keşif (Madde 83)
„
„
(1) Keşif, hâkim veya mahkeme veya naip hâkim
ya da istinabe olunan hâkim veya mahkeme ile
gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde
Cumhuriyet savcısı tarafından yapılır.
(2) Keşif tutanağına, var olan durum ile olayın
özel niteliğine göre varlığı umulup da elde
edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır.
Keşifte, tanık veya bilirkişinin
dinlenmesinde bulunabilecekler
(Madde 84)
„
„
(1) Keşif yapılması sırasında şüpheli, sanık,
mağdur ve bunların müdafii ve vekili hazır
bulunabilirler.
(2) Tanık veya bilirkişinin duruşma sırasında hazır
bulunamayacağı veya oturduğu yerin uzaklığı
nedeniyle bulunmasının güç olduğu anlaşılırsa, bu
tanık veya bilirkişinin dinlenmesinde de birinci
fıkra hükmü uygulanır.
Keşifte, tanık veya bilirkişinin
dinlenmesinde bulunabilecekler
(Madde 84)
„
„
„
(3) Mağdur, şüpheli veya sanığın huzuru,
tanıklardan birinin gerçeğe uygun tanıklık
etmesine engel olabilecekse, o işte şüpheli veya
sanığın bulunmamasına karar verilebilir.
(4) Bu işlerde hazır bulunmaya hakkı olanlar, işin
geri bırakılmasına neden olmamak koşuluyla,
işlerin yapılması gününden önce haberdar edilirler.
(5) Şüpheli veya sanık tutuklu ise, hâkim veya
mahkeme tarafından ancak zorunlu sayılan
hâllerde keşifte hazır bulundurulmasına karar
verilebilir.
Ölünün kimliğini belirleme ve adlî
muayene(Madde 86)
„
(1) Engelleyici sebepler olmadıkça ölü
muayenesinden veya otopsiden önce ölünün
kimliği her suretle ve özellikle kendisini
tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde
edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis
edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir.
Ölünün kimliğini belirleme ve adlî
muayene(Madde 86)
(2) Ölünün adlî muayenesinde tıbbî
belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini
belirlemek için tüm bulgular saptanır.
„ (3) Bu muayene, Cumhuriyet savcısının
huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek
yapılır.
„
Otopsi(Madde 87)
„
„
(1) Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda
biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer
dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki
hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil
tarafından getirilen hekim de otopside hazır
bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi
işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu
durum otopsi raporunda açıkça belirtilir.
(2) Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği
takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını
gerektirir.
Otopsi(Madde 87)
„
„
„
(3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi
etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak,
bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın
seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir.
(4) Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi
yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar,
soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma
evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma
kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve
ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhâl
bildirilir.
(5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken,
cesedin görüntüleri kayda alınır.
Yeni doğanın cesedinin adlî
muayenesi ve otopsi(Madde 88)
„
(1) Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî
muayene veya otopside, doğum sırasında
veya doğumdan sonra yaşam bulgularının
varlığı ve olağan süresinde doğup
doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını
rahim dışında sürdürebilecek kadar
olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama
yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Zehirlenme şüphesi üzerine
yapılacak işlem(Madde 89)
„
„
(1) Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan
parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı
tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş
şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman
tarafından incelenerek tahlil edilir.
(2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu
incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun
yönetiminde yapılmasına karar verebilir.
Olay yeri inceleme ekibi; bilirkişiler
„
Olay yeri incelemesinde, cumhuriyet
savcısının talimatları doğrultusunda polis
veya jandarma olay yeri ekibi aktif bir
şekilde görev yapar.
„
Her olayın özelliğine göre konu ile ilgili
çeşitli bilirkişiler yer alır.
Hekim bilirkişiler
„
Başta ölüm olgularında olmak üzere;
yaralanma, ırza geçme gibi tıbbi
değerlendirmelere ihtiyaç duyulan olaylarda
tıbbi bilirkişi olarak “hekimler” keşif
muayenesinde yer alırlar.
Mezar açma
(feth-i kabir, exhumation)
„
Mezar açılarak cesetlerin muayene ve
otopsilerinin yapılması da bir tür keşiftir.
Temsili Keşif
„
Adli bir olaydan sonra olayla ilgili kişi ve
tanıkların bulunduğu "temsili keşif"
yapılabilir.
„
Türlü ve değişik iddiaların hangisinin
gerçeğe uyduğu araştırılır.
Olay Yeri İncelemesi ???
Hukuki esasları nedir?
„ Olay yeri incelemesini hangi kurumlar ve
kişiler yapmaktadır/yapmalıdır?
„
„
Olay yeri incelemesinde ne durumdayız?
„
Sorunlar nedir? Çözüm önerileri nelerdir?
Olay Yeri İncelemesi Kuralları
Öncelikli kural:
Olay yeri koruma altına alınmalıdır.
“Güvenlik şeridi”
„ Olay yeri incelemesi gecikmeden yapılmalıdır.
„ İklim şartları, geçen zaman kanıtları bozabilir!
„ İncelemenin yapılmaya başladığı gün, saat, hava
durumu kaydedilmelidir.
„
Olay yeri incelemesi/
‘Locard’ Prensibi
„
“Her temas bir iz bırakır!” şeklindeki altın
kurala her zaman dikkat edilmelidir.
„
Olay yerinde yapılacak her işlemin
delillerin bozulması veya yok olmasına yol
açabileceği bilinmelidir.
Gereçler - Aletler
Araç ve gereçler (defter , kalem, eldiven, maske,
galoş önlük , lastik çizme, el feneri, büyüteç,
mezura, metrik kartonlar, termometre, plastik
kavonoz ve torbalar, tüp ve şişeler , swap
çubukları, selobant, zarf, etiket makas, bıçak,
bistüri, penset , lam, lamel, tespit solüsyonları,….
Ò Araç ve gereçlerin temini ve standardizasyonu
halen en önemli sorunlardan biridir!
„
“Alet işler, el öğünür!”
Olay yeri: fotoğraf, kroki, video,…
Olay yerine giden yollar
„ Olay yerinin çevresi
„ Olayın meydana geldiği binanın adres
saptanacak şekilde çekimi
„ Ölümün meydana geldiği ortam
„ Ceset
„
Etrafındaki objeler ile ilişkili gösterilecek şekilde
olmalı; bulgular numaralandırılmalı.
Ölü Muayenesi /Otopsi Koşulları
Ölü muayenesi hem olay yerinde ve hem
otopsi salonunda olmak üzere 2 kez
yapılmalıdır.
„ İklim şartları, ışık v.b koşullar elverişli
değilse uygun bir ortama taşınmalıdır.
„ İncelemeler sırasında kanıtların
bozulmamasına özen gösterilmelidir.
„
Ölü Muayenesi /Otopsi Koşulları
Cesetle birlikte elbise ve diğer kanıt değeri
olan materyal laboratuvara gönderilmelidir.
„ Adli soruşturma evrakı (hastane kayıtları ve
yakınlarının ifadesini içeren)gönderilmelidir.
⇒ ‘Otopsi endikasyonu belirlenmesi’ halen
en önemli problemlerden biri!
„
Olay yeri incelemesi / Otopsi?
„
Olay yerinde otopsi yapılması doğru
değildir.
„
Cesedin otopsi için uygun bir merkeze
nakledilmesi, otopsinin daha güvenilir ve
yararlı olması için ilk koşuldur.
Olay yerinde cesedin incelenmesi
„
„
„
Ölüm olgularında keşif sonunda bir tutanak
düzenlenir. Buna "ölü muayene tutanağı" adı
verilir.
Tutanağa görülen ve saptanan bulguların yanı
sıra, umulup da bulunmayan izlerin yokluğu da
yazılır.
Bu tutanak, hakim ya da savcı, tutanağı yazan
katip, hekim ve yardımcısı, cesedin kimlik tanığı
tarafından imzalanır.
Olay yerinde cesedin incelenmesi
„
Olay yerinde mümkün olduğu kadar ceset
ile ilgili daha az ve zorunlu işlemler
yapılmalı, daha sonra ceset özel bir
torba(ceset torbası) içerisine konularak bir
an evvel en yakındaki otopsi merkezine
nakledilmelidir.
Otopsiden önce cesedin incelenmesi
„
Otopsi salonunda olay yeri inceleme ekibi
ile otopsiyi yapacak ekip birlikte delilleri
toplayarak otopsi öncesi yapılması gerekli
incelemeleri, hazırlıkları yapmalıdır.
I) Postmortem Değişiklikler
Temel vücut fonksiyonlarının
(MSS, solunum ve dolaşım) kaybı
„ Hareketsizlik
(kas gevşemesi,’muskuler flaksidite’)
„ Sıvı kaybı
„ Ölü kanının pıhtılaşması ve erimesi
„ Vücut sıvılarındaki postmortem
biyokimyasal değişimler.
„
POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER
(Ölüm Belirtileri)
• Dolaşım ve solunumun durması, beyin ölümü
(fonksiyonel bulgular)
• Kas Gevşemesi(primer musküler flaksidite)
• Soğuma(algor mortis)
• Su kaybı
• Kanın koagülasyonu ve hemoliz
• Kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal
değişimler
• Otoliz
POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER
(Ölüm Belirtileri)
• Ölü lekeleri(:ölü morluğu, livor mortis)
• Ölü sertliği(: ölü katılığı, rigor mortis)
• Ölü sıkışması(: kadaverik spazm)
• Çürüme(: kokuşma, pütrefaksiyon)
*TANATOLOJİ: Postmortem değişimleri inceleyen
bilim dalı.
ÖLÜM TANISI
( Fonksiyonel Belirtiler)
Dolaşım Sistemi
• Palpasyon (Nabız)
• Oskültasyon
• EKG
Solunum Sistemi
• İnspeksiyon
• Oskültasyon
+Ayna Testi
+Magnus Testi
Merkez Sinir Sistemi (Nörolojik Muayene)
• Reflekslerin muayenesi
• EEG(?)
SU KAYBI (dehidratasyon)
• Göz küresinde yumuşama, bulanıklık
• Su kaybı yeni doğanlarda önem taşır!
18-20 gr. su/ kg / gün
• Parşömenleşme ;Parşömen Plağı.
- Travma olmaksızın
- Travmaya bağlı
*Altı ekimozlu parşömen plağı
OTOLİZ
• Doku ve hücre yapılarının kendi enzimleri ve
sıvıları aracılığıyla bozulması (J Aseptik)
-Bunu, mikroorganizmalara bağlı olarak,
çürüme takip eder (J Septik)
• En hızlı otolize olan organlar: sürrenaller,
pankreas, mide duvarı.
KANDAKİ BİYOKİMYASAL
DEĞİŞİMLER
• Kan pH (P) [ Önce; laktik asit (N)]
pH (N) [Sonra; çürüme ürünleri]
• Kan şekeri (P); elektrolitler (N) (P)
• Kan ve kemik iliği hücrelerinde
değişiklikler
ÖLÜ SOĞUMASI(: Algor Mortis)
• Isı kaybı homojen değildir,
Isı kaybı sigmoidal şekildedir.
inorganik
cisim
organik
cisim
• Cesette Sıcaklık Ölçümü: Postmortem interval tayini
açısından önemlidir.
• Ölçüm şekli:
- Rektal
-Subhepatik
• Açık havada soğumayı etkileyen faktörler:
- Ortamın ısısı
- Ortamın nemi, hava sirkülasyonu
- Cesedin vücut yapısı, beslenme durumu
- Ölüm nedeni
- Ölüm anındaki vücut ısısı
- Cesedin üzerindeki giysiler, örtüler
ÖLÜ SERTLİĞİ
(: Ölü katılığı, Rigor mortis, Postmortem rijidite)
• Ölüm sonrası volanter ve involanter kasların
sertleşmesi
• 3-6 saat: başlar J10-12 saat: max.J36-48 saat
çözülür (çürümeye bağlı)
• Mekanizma:
ATP (P) Myosin flamenti ve yan
çıkıntıları aktin flamentin ayrılamaz,
gevşeyemez.
• 10° C altında önemli ölçüde yavaşlar,
4-5 ° C altında durur.
Yüksek sıcaklıkta(20-36 ° C) hızlanır
* Kalp kasında sertleşme, myokart hacmi
artmış gibi görülür! (hipertrofi Ø)
Sistol veya diastolde durduğunu
göstermez.
* Postmortem anizokori
Pupilla muayenesi anlamsız .
* Cilt ürpermiş görünümde
Errektör pilorum kaslarının sertleşmesine
bağlı!
* Vücudun görünümü ölmeden önceki
durumunu göstermez.
Özel Durumlar
Ölü Sıkışması(: Kadaverik Spazm)
• Ölü sertliğinin belirli, istisnai
durumlarda ortaya çıkan özel bir
formudur.
Sıcak Rigoru
• Ölü sertliğine benzeyen, ölü
sertliğinden farklı durumlar.
Donmaya Bağlı Sertlik
ÖLÜ LEKELERİ
(: Ölü Morluğu, Livor Mortis, Postmortem
staz, postmortem lividite)
• 3-6 saat başlar J10-15 yaygın J Kaybolma
(çürümeye bağlı)
• Renk:Genellikle; mor J O2(P), redükte hb
Bazen; Kırmızı- pembe J CO zehirlenmesi,
soğuk, akut siyanür zehirlenmesi
Koyu kahverengi JPotasyum klorat
zehirlenmesi
• Oluşma zamanını, yaygınlığını etkileyen
faktörler:
1. Kan volümü
2. Kanın sıvı kalış süresi
fibrinoliz (N) J Ö. L. hızlı yaygın
3. Hemoglobin düzeyi
• Ekimozdan ayrımı J özellikle lokal
olduğunda önem kazanabilir !
ÇÜRÜME
(:Kokuşma, Pütrefaksiyon, Dekompozisyon)
• Cesetteki bakterilerin salgıladığı enzimlere
bağlı olarak, dokuların gaz, likit ve tuzlara
dönüşmesidir.
• Açık havada kalan cesetlerde etkili faktörler:
1- Ortamın ısısı, nemi; hava sirkülasyonu
2- Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokuların
hidratasyonu
3- Ölüm nedeni
• Optimal koşllarda; açık havada, 15-20° C’da
pütrefaksiyon 36-48 saat içinde başlar.
Çürümede Temel Doku Değişiklikleri:
a) Renk Değişiklikleri
* Sülfohemoglobin J ilioçekal bölgede yeşil
leke (Başlangıç bulgusu)
b) Çürüme gazları (hidrojen sülfür, metan,
CO, Co2, H2, NH3, ..)
Çürüme (gaz) bülleri oluşur
Bağırsaklar J batın şişer
Diafragmaya bası J regürjitasyon
Postmortem gaita çıkışı, yüz, dudaklar
şişer;
renk değ. (zenci başı görünümü)
c) Dokuların yumuşaması(likefaksiyon)
•
Pütrefaksiyon Evreleri
1. Evre: (~ 36-48 saatJ ~ 3 hafta)
• Cilt rengi yeşil-mavi Jyeşil-siyah
• Çürüme haritası “Damarlı mermer
görünümü”
• Vücut (öz. karın) şişer
• Çürüme bülleri
• Epidermis soyulur; tırnak, saç yerinden
çıkar.
• Boşluklarda çürüme sıvısı birikir.
• Organlar – kıvam: yumuşar
- renk: önce pembe, sonra yeşil
• Karın açılır / patlar (1. dönem sonu)
2. Evre:
• Karın, göğüs çöker, (P)
• Organlar (P), kıvam: çamursu, kesecikler.
3. Evre:
• Karaciğer ayırt edilmez hale gelir.
• Kaslar ayrılmaya başlar
4. Evre:
• Cinsiyet dıştan ayırt edilemez. İskelet
görülmeye başlar.
• Bu dönem başlangıcında yalnızca uterus ayırt
edilebilir.
• İskeletleşme ~ 3-5 yıl da tamamlanır.
Pütrefaksiyonda Morfolojik ve Laboratuvar
Bulgularının Değerlendirilmesinde
Güçlükler:
* Ekimoz, hematom, sıyrıkların ayırtedilmesi
güçleşir!
-Bununla birlikte, alet yaraları, anomali ve
malformasyonlar, kemik kırıkları, fibröz bağ
dokusu, ateroskleratik değişiklikler, bazı
tümörler, 6 hafta sonu gebelikler
saptanabilir!
• Bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur.
• Biokimyasal incelemelerin değeri yoktur
• Histokimyasal ve histopatolojik incelemeler
sağlıklı sonuç vermez.
• Toksikolojik incelemeler güçleşir
(organikzeh).
* Açıkta kalan cesetlerde insekt (larva)
faaliyeti önem kazanır.
* Kemirgen ve etoburların faaliyeti rol oynar.
ÇÜRÜMEYİ ENGELLEYEN DURUMLAR
•
•
•
SAPONİFİKASYON (Sabunlaşma)
MUMİFİKASYON (Mumyalaşma)
MASERASYON (Salamuralaşma)
II) Ölüm Nedeni
„
„
Öncelikle adli soruşturma evrakı(ölenin yakınları
ve tanıklarının ifadesi, hastane bulguları)
incelenmelidir.
Her olgunun özelliğine göre araştırılma
yönlendirilmelidir.
Rutin / klasik yöntemler: Her olguda
mutlaka yapılması gerekenler
Özel yöntemler: Olgunun türüne göre
yapılması gerekenler
Ölüm Nedeni
„
Ölü defin ruhsatında belirtilen ölüm nedeni,
esas ölüm nedeni midir ?
Ölüm Nedeni
„
Umumi Hıfzısıhha Kanunu:
Md. 216, 219
Ölüm İstatistik Formları
ICD-10
„
The International
Statistical
Classification of
Diseases
and Related Health
Problems,
tenth revision
Ölüm Nedenleri
„
Ölüm Nedenleri Uluslararası
Sınıflandırması(WHO):
ICD-10 → 150 md.
. ASKH
. D Mellitus
. KOAH
. Hipertansiyon
. Konjestif kalp y . Pnömoni
. M enfarktüsü
. Beyin tümörü
………………
. Akciğer kanseri
. Trafik kazası
. Siroz
. Meme kanseri
Ölüm Nedenleri
„
MERNİS Ölüm Tutanağı(VGF-70)
İçişleri Bak. Nüf. Ve Vat. İşl. Gn. Md.
14 Kod :
01 Hastalık
02 Doğal felaket
03 İş kazası
04 Trafik Kazası
05 Diğer kazalar
06 Savaş(siviller)
07 Şehit
08 Suikast
09 Cinayet
10 Katliam
11 İntihar
12 Çatışma
13 Nedeni bilinmeyen
14 Ölü kabul edilme hali
→ Bu kodlama sistemi bilimsel uluslararası standartlara
uymamaktadır!
Ülkemizde ölüm raporlarındaki
ölüm nedenleri *
„
Kardiopulmoner arrest(?)
Kardiak arrest(?)
Solunum arresti(?)
Sepsis(?)
Serebro vasküler olay(?)
Beyin ödemi(?)
Pnömoni(?)
% 49.5
% 17.3
% 4.2
% 2.8
% 0.9
% 0.8
% 3.5
Ölüm Nedeni
„
Gerçek nedenler(!!!)
* Ali Fuat Işık ve ark.’ dan alınmıştır.
% 15.3
Temel neden/ ikincil neden
a) Ölüme yol açan temel nedenler
b) Ölümün meydana gelmesine katkıda
bulunan diğer nedenler/ bulgular
c) Ölüm nedeni ile doğrudan ilgisi
bulunmayan bulgular
Örnek:
a) Kardiovasküler Hastalık
(Myokard Enfarktüsü-Koroner TrombozKoroner Ateroskleroz)
b) Pnömoni, Staz Karaciğeri, (?)
c) Kronik glomerülonefrit, hidrosel,..
Neden- Şekil(Orijin)- Mekanizma
a) Ölüm nedeni(Cause)
● Meme Ca.(Underlying/proximate c.)
● Pnomoni (Immediate/dependent/mode c.)
● …….
(Intermediate/ intervening c.)
b) Ölüm tarzı; şekli(Manner)
● Doğal/ kaza/ intihar/ cinayet/ belirsiz
c) Ölüm mekanizması
Ölüm Nedenleri
Doğal olmayan (travmatik) ölümler
- Fiziksel/mekanik
- Toksik/kimyasal
- Radyasyon,...
„ Doğal ölümler
„ Bilinmeyen nedenler
→ Negatif otopsi
„
Ölüm Nedenleri
„
Doğal olmayan (travmatik) ölümler
- Künt tipte yaralanmalar
Yumruk, taş, sopa..,
Trafik kazası, düşme,..
- Kesici-delici vb. tipte yaralanmalar
- Ateşli silah yaralanması,
- Zehirlenmeler
- Asfiktik yöntemler(ası, boğma, suda boğ.,..)
- ……………………
Ölüm Nedenleri
„ Doğal ölümler
- Kardiovasküler Hastalıklar
- Neoplaziler
- Serebrovasküler Hastalıklar
- Enfeksiyonlar(?)
- ……………………
III) Orijin Belirlenmesi
(Kaza/cinayet/intihar)
- Otopsi raporunda “orijin” belirtilmeli mi?
- Tıbbi incelemelerin rolü önemlidir;
ancak tıbbi incelemeler her şey değildir!
* Orijin her zaman belirlenemeyebilir.
- “Kaza” süsü verilmiş cinayetler
- “İntihar” süsü verilmiş cinayetler
- Yardımlı intiharlar
- Kaza-intihar ayırımı yapılamayanlar
- Gizli “intihar”lar
- Kastı aşan ölümler (cinayet gibi
kazalar, kaza gibi cinayetler, ...)
IV) Kimlik Tespiti (identifikasyon)
CMK Madde 86: Ölünün Hüviyetini Tayin
„ Adli /tıbbi kimlik tespiti kavramı
„ Hekimin sorumluluğu?
„ Kimliği belirsiz cesetlerde prosedür?
„
Kimlik Tespiti (identifikasyon)
Cesedin durumu önemli
Dıştan fiziksel özellikleri, yüzü belirgin;
ileri derecede çürümüş, yüzü belirgin değil;
iskeletleşmeye başlamış veya tamamen
iskeletleşmiş olabilir.
„ Adli /tıbbi kimlik tespiti kavramı
„ Fotoğraflama / video çekimi
„ Tıbbi incelemeler
„
Kimlik tespitinin özellikle önem
kazandığı durumlar
Kimliği bilinmeyen sağlam cesetler,
kokuşmuş, parçalanmış dağılmış, yanmış cesetler,
iskelet kalıntıları
„ Toplu kazalar (uçak, otobüs, tren vb. kazalar)
„ Yangın ve patlamalar
„ Savaş ve benzeri nedenlere bağlı toplu ölümler ve
toplu gömülmeler
„ Toplu intiharlar
„
Ölünün teşhiri
„
„
Otopsi öncesinde eğer cesedi bilen ve tanıyan bir
kişi çıkmaz ise “teşhir” ve “kimlik tespiti” işlemi
zorunlu olarak otopsi sonrasına bırakılır.
Kimliği belirsiz cesetlerin iki hafta süre ile uygun
yerlerde saklanması, bu süre içinde de bilen ve
tanıyan herhangi bir kimlik tanığı çıkmaması
halinde belediye veya köy muhtarlığı tarafından
defnedilmesi gerekir.
V) Ölüm Zamanı
(Postmortem İnterval)
a)Adli açıdan: Tanık ifadeleri v.b bulgular
önemli.
„ b)Tıbbi açıdan: Öncelikle postmortem
bulguların değerlendirilmesi önemli
Ï Gerek görülen olgularda materyal (göz içi
sıvısı v.b) alınmalıdır.
„
VI) Kanıtlar…
„
Kanıtların tespiti; kanıt ve materyalin
toplanması, saklanması, gönderilmesi.
Örnek 1:Ateşli Silah Yaralanması
Olay yeri incelemesi
bulguları
- Silahın nerede ve ne
şekilde bulunduğu
- Silahın modeli, kalibresi,
seri numarası
- Emniyetinin açık olup
olmadığı, boş kovanlarının
nerede bulunduğu ve
sayısı
„
„
„
„
„
Silahın üzerindeki parmak izi, doku parçaları,
barut izi
Olay yerinin birkaç cepheden fotoğraflanması
Parmak izi alınması gerekiyorsa öncelikle swaplar
alınmalıdır.
Elbiseler yıkanmadan, kurutulduktan sonra
labaratuvara gönderilmelidir.
Ï Olay yerinde kesinlikle sigara içilmemelidir!
Ateşli Silahla Yaralanma Olaylarında;
Olay yerine en seri şekilde ulaşılır
„ Yaralı veya yaralılar ambulans çağırılarak
hastaneye sevk edilir.
„ Şüpheli var ise muhafaza altına alınır.
„ Olay yeri güvenlik şeridi ile koruma altına
alınır. Meraklı kalabalık olay yerinden
uzaklaştırılır.
„
Olayla ilgili ilk bilgiler alınır ve uzman
ekibe bilgi verilir.
„ Çıplak elle herhangi bir şeye dokunulmaz.
İhtiyaç halinde maske, bone, galoş ve
tulumlar kullanılır.
„ Olay yerinde tabanca, kovan, mermi
çekirdeği, fişek araştırması yapılarak
koruma altına alınır, yerleri değiştirilmez,
bir araya toplanmaz.
„
Olay yerinde (dokunulması ihtimali olan her
zemin ) üzerinde detaylı parmak izi
çalışması yapılacağından iz ve deliller
koruma altına alınır.
„ Şüphelilerden (kan, kıl, tırnak, giysi lifi)
doku araştırması yapılacağından
şüphelilerin elleri yıkattırılmaz, giysileri
değiştirilmez.
„ ………………………..
„
Örnek 2: Biyolojik Deliller
Toplanmasında Öncelikle Dikkat
Edilecek Hususlar
Olay mahalline giren ekip mutlaka eğitimli
ve bilinçli(uzman) olmalı.
„ Olay yerinin güvenliği ve izolasyonu
mutlak sağlanmalı.
„ Basılan dolaşılan yerlere dikkat etmeli,
mümkünse tek bir hat kullanılmalıdır.
„
Olay Yeri İncelemelerinde
Kullanılan Ekipman
Fotoğraf Makinası: Delillerin alındığı
yerleri ve olay mahallinin fotoğrafları
çekilmeli.
„ El Feneri: izlerin tespit edilmesinde
kullanılır.
„ Ultra Violet Işık Kaynağı: Gözle
görülemeyen kan ve menilerin
görülmesinde kullanılır.
„
Makas-Pens: Delillere el değmeden
toplamak için kullanılır.
„ Tek Kullanılmak Eldivenler: Delillerden
bulaşabilecek hastalıklardan koruduğu gibi,
görevliden delile aktarılacak
kontaminasyonu engeller.
„ Temiz kağıtlar ve poşetler.
„ Delil toplama poşetleri ve zarfları :Üzerine
mutlaka bilgi yazılmalı.
„
Serum fizyolojik : Kuru kanların
toplanmasında kullanılabilir.
„ Pamuk ve temiz renksiz pamuklu bez:
Şüpheli lekeleri toplamak için.
„ % 70’lik alkol : Ekipmanın temizliği için.
„ Temiz jilet : Gerekli numuneleri kesmek
veya kazımak için.
„ Baş bonesi, maske ve ayak poşeti.
„
Kesinlikle tek kullanımlık yeni bir eldiven
kullanılmalı; ancak eldivenle dahi delillere
dokunulmamalı; çünkü delilden eldivene
bulaşabilecek gözle görülmeyen zerrecikler
transfer olacak ve dolayısıyla
kontaminasyona neden olacaktır.
„ Gerekirse eldivenler değiştirilmelidir,
temiz el değmemiş kağıtlar da yardımcı
olarak kullanılabilir.
„
Makas ve pensler birden fazla olmalı,
kullanılmadan önceden dezenfekte edilmeli,
pens veya makas delile temas ettiğinde
değiştirilmeli veya tekrar dezenfekte
edilmeli.
„ Deliller olay yerinde temas halinde olsalar
dahi ayrı ayrı paketlenmelidir, kesinlikle
birbiriyle temas ettirilmemelidir.
„
Nemli ve ıslak lekeler kurutulduktan sonra
paketlenmelidir.
„ Delil torbası veya zarfının üzerine delilin ne
olduğu, nereden alındığı, alındığı tarih gibi
bilgiler mutlaka yazılmalıdır.
„ Maktul, mağdur veya var ise ,şüphelilere ait
mukayese kıl veya kan örnekleri mutlaka
alınmalıdır.
„
Delillerin Bulunabileceği Yerler
Olay yerinde ve çevresinde bulunan deliller,
„ Maktulün veya mağdurun üzerinde bulunan
deliller,
„ Maktul veya mağdur ile ilgili mekanlarda
bulunan deliller (arabası , evi, işyeri vs..)
„
„
Olay yerinde (dokunulması ihtimali olan her
zemin ) üzerinde detaylı parmak izi
çalışması yapılacağından iz ve deliller
koruma altına alınır.
„
Şüphelilerden (kan, kıl, tırnak, giysi lifi)
doku araştırması yapılacağından
şüphelilerin elleri yıkattırılmaz, giysileri
değiştirilmez.
Olay Yerinde Bulunabilecek
Biyolojik Deliller
Kan
„ Kıl
„ Tükürük (genellikle sigara izmaritlerine
bulaşmış olarak bulunur)
„ Burun akıntısı (mendil veya giysiler
üzerinde bulunabilir)
„
Ter (kontaminasyona ve bakteriyal
bozulmaya açık olduğundan genellikle iyi
sonuç vermez)
„ Sperm (tecavüze uğrayan kişinin giysileri
üzerinde veya peçete, prezervatif üzerinde
olabilir)
„ Vajinal svap veya anal svap (tecavüze
uğrayan şahıstan alınır)
„ Penil svap (şüpheliden alınması büyük önem
taşır)
„
Doku parçası
„ Tırnaklar (boğuşma nedeniyle mağdur veya
maktulün tırnaklarında doku ve ya kan
bulanabilir)
„ Dışkı (kontamisyona ve bakteriyal
bozulmaya çok açık olduğundan genellikle
sağlıklı sonuç alınmaz)
„ Kepek ve deri döküntüleri
„
„
Materyal küçük ve hareketli cisimler
üzerinde ise;
- Cisim küçükse birlikte gönderilmeli
- İşaretlemeler lekenin üzerine gelmeyecek
şekilde yapılmalı.
- Leke herhangi bir yere sürtünmemeli
- Kontaminasyon önlenmeli.
- Çabuk laboratuvara gönderilmeli.
- Aşırı ısıdan , nemden korunmalı.
„
Büyük ve hareketsiz cisimler üzerinde ise;
- Fotoğrafı çekilmeli (cetvelle).
- Şekil , lokalizasyon ve boyutları
kaydedilmeli.
- 3 mm den büyükse kazınarak temiz bir
kağıda alınmalı.
- Leke olmayan yerden de örnek alınmalı
- Sıvı örnekler cam şişelerde , +40 C’de
saklanmalı.
Güvenlik Zinciri
„
„
Adli olgulardan elde edilen materyalin bir
‘güvenlik zinciri’ içerisinde ilgili kurumlara
gönderilmesi gerekir.
Bu durum özellikle eser miktardaki materyaller
açısından daha önemlidir.
Adli amaçla elde edilen materyalin yeterli
miktarda olması halinde bir kaç parçaya ayrılarak
birden fazla laboratuvara gönderilmesi, örneklerin
bir kısmının gerektiğinde kontrol edilmek
amacıyla saklanması kuralı önemlidir.
Ölü Muayenesi Tutanağı
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Ölenin Adı Soyadı …………………….
Yaşı …. .
Cinsiyeti……
Nüfus kaydı ……………………………
İkametgahı………………………………
Ölüm yeri……………………………….
Olay hakkında bilgi…………………….
Ölüm nedeni/ tarzı ile ilgili bulgular……
Ölü muayenesini isteyen makam……….
Yapıldığı yer/ salon…………………….
Yapıldığı tarih………… Saat………….
Ölü muayenesine katılanlar( ad-soy ad, görevi, imza)
……………… yeminli hekim tarafından ölü muayenesi yapılmıştır.
Ölü Muayenesi- Dış Bulgular
KİMLİK BULGULARI ………………………………………….
Yaş, kilo, boy uzunluğu, bıyık-sakal, tıraş durumu; göz rengi,
ten rengi, sünnet,..gibi özel tanıtıcı belirtiler yazılacaktır.
„ POSTMORTEM BULGULAR…………………………………....
Soğuma, ölü lekeleri, ölü sertliği ve çürüme gibi bulgular ayrıntılı
olarak yazılacak; anal ve çevre ısısı kaydı yapılacaktır.
„ TRAVMATİK BULGULAR ………………………………………
Eski ve yeni lezyonlar anatomik lokalizasyonlarına ve yara
özelliklerine göre ayrıntılı olarak tanımlanacak ve ekli vücut
diagramlarında gösterilecektir.
„ CİNSEL SALDIRILAR AÇISINDAN MUAYENE……………….
Tüm vücudun özellikle perine bölgesinin(vajen, anüs); meme, ağız,..
muayenesi yapılacak ve inceleme materyali alınacaktır.
* Ayrıca; her olgunun türüne göre özel inceleme bulguları yazılacaktır.
„
ÖRNEK: 1. Ani/ kuşkulu bir ölüm
olgusunda muayene raporu
„
„
„
„
165 cm boyunda, yaklaşık 70-75 ağırlığında 45-50 yaşlarında, şakakları
kırçıl siyah saçlı, siyah kaşlı, kahverengi gözlü, 1 günlük sakal tıraşlı,
sünnetli erkek cesedi.
Ölü lekeleri sırtta ve mutat yerlerde yaygın bir şekilde oluşmuş, ölü
sertliği azami derecede mevcut, çürüme bulgusu yok.
Anal vücut sıcaklığı:…C° Çevre sıcaklığı:... C°
*Anal ve çevre sıcaklığı, gerekirse 1 ve/veya 2 saat sonra tekrar
kaydedilmelidir.
Alın sol dış kısımda sol yanak üzerinde 3x2 cm boyutlarında sıyrık
mevcut. Vücudunda başka herhangi bir travmatik bulguya rastlanmadı.
Anüsün muayenesinde, postmortem dilatasyon dışında bir özellik
saptanmadı.
Bu bulgulara göre; ölüm nedeni belirsiz olduğu için otopsi yapılması
gerektiği kanaatindeyim.
Dr. ……………….
ÖRNEK: 2. Ateşli silah yaralanması
olgusunda muayene raporu
„
„
„
„
170 cm boyunda, 70-75 kg ağırlığında, 35-40 yaşlarında, siyah saçlı, siyah
kaş ve kirpikli, kahverengi gözlü, siyah bıyıklı, 4-5 günlük sakal tıraşlı,
esmer tenli, sünnetli erkek cesedi.
Ölü morluğu ensede ve sırtta oluşmaya başlamış, ölü sertliği eksremitelerde
hafif olarak mevcut. Anal vücut sıcaklığı:…C° Çevre sıcaklığı:... C°
- Alın solunda, sol kaşın dış ucundan 2 cm yukarda etrafında çepeçevre 4-5
mm genişliğinde vurma halkası bulunan yaklaşık 1 cm çapında ateşli silah
mermi çekirdeği giriş deliği, pariatal bölge arka orta kısımda çıkış deliği
mevcut. Bu bölge tıraşlandığında, yaklaşık 1 cm çapında dışa doğru yırtık
tarzında, atipik mermi çekirdeği çıkış deliği şeklinde olduğu görüldü.
- Sol yanak üzerinde 2x1 cm.’lik, sol dirsekte 1 cm’lik parşömen plağı
mevcut.
- Vücudunda haricen başka bir travmatik bulguya rastlanmadı.
Perine(anüs,..)muayenesinde, bir özellik saptanmadı.
Bu bulgulara göre; kesin ölüm nedeni ve ölümle ilgili
bulguların(kanıtların)saptanması için otopsi yapılması gerektiği
kanaatindeyim.
Dr. ……………….
ÖRNEK: 3. Yeni doğan ani/ kuşkulu
ölüm olgusunda muayene raporu
52 cm. uzunluğunda, 3280 gr. ağırlığında, erkek bebek cesedi.
„ Ölü sertliği eksremitelerde hafif alınmakta, ölü lekeleri sırtta ve mutat
yerlerde mor renkte oluşmuş.
„ Saçları 0,5-1 cm. uzunluğunda, kafa (oksipitofrontal) çevresi uzunluğu
35 cm., göğüs çevresi ...... cm., karın çevresi ...... cm., verteks-topuk
uzunluğu .... cm., verteks glutea (oturma) uzunluğu ...... cm., ayak
tabanı uzunluğu ........ cm., dış kantuslar arası ....... cm., iç kantuslar
arası ...... cm., .......... cm. ölçüldü. Cilt beyazımtırak-açık pembe
renkte, tırnaklar el parmak uçları hizasında, avuç içi ve ayak tabanı
çizgileri oluşmuş, ......... olduğu;
Göbek kordonunun 1,5 cm. uzaklıktan düzgün olarak kesilmiş olduğu
ve hafif kanama, eksüdasyon gösterdiği/ göstermediği saptandı.
* Bu bulgulara göre; ölüm nedeni, canlı doğup doğmadığı belirsiz
olduğu için otopsi yapılması gerektiği kanaatindeyim.
Dr. ……………….
„
1. Ölü Muayenesi- İç Bulgular
„
„
„
„
„
„
KAFA
Saçlı deri altı:
…………………………………………………………………
Kafatası kubbe ve kaide kemikleri:
………………………………………………………………….
Meninksler:
…………………………………………………………………
Beyin ve beyincik: ağırlığı………gr.,
kesitleri:……………………………………………………….
Orbita, burun, ağız boşluğu:
…………………………………………………………………
Kafa içi sinüsleri:
…………………………………………………………………
2. Ölü Muayenesi- İç Bulgular
„
„
„
„
„
„
„
GÖĞÜS
Pnömotoraks testi(Özellikle künt göğüs travmasından kuşkulanılan olgularda
yapılmalıdır)……………………………………………………………………….
Sağ- sol diafragma yüksekliği: ……………………………………………………
Sağ-sol plevral boşluk: ………………………………………………………………
* Kan, iltihap vb. sıvı, plevral yapışıklık bulunup bulunmadığı belirtilecektir.
Kalp: ağırlığı………….. gr…………………………………………………………
* Epikard, koronerlerin girişi ve kesit özellikleri, kapaklar, myokard ve endokardın
makroskopik görünümü, aorta ve diğer büyük damarların özellikleri tanımlanacaktır.
Akciğerler: Ağırlığı (sağ-sol) ………gr……………………………………………
* Her iki akciğer ayrı ayrı dış görünümleri, kesitleri ve bronş-trakeadaki bulgular
tanımlanacaktır.
Mediastinum:……………………………………………………………………….
Boyun Yapıları: ……………………………………………………………………
* Dil, tonsiller, farenks, larenks, trakea, ösafagus, tiroid bezi, hiyoid kemik, boyun
kıkırdakları, boyun damar sinir paketi, kas ve diğer yumuşak dokular ayrıntılı olarak
tanımlanacaktır .
3.Ölü Muayenesi- İç Bulgular
„
„
„
„
„
„
„
KARIN
Karın boşluğu: …………………………………………………………………………….
* Herhangi bir sıvı, yapışıklık gibi bulguların bulunup bulunmadığı, organların
birbirine göre konumu belirtilecektir. Karın orta hatta yağ dokusu kalınlığı ölçülecektir.
Mide: ……………………………………………………………………………………
* Ayrıca mide içeriğinin miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir.
İnce ve Kalın Bağırsaklar: ………………………………………………………………
Karaciğer, Safra Kesesi ve Yolları: Ağırlığı:
………gr……………………………………………..
Pankreas:
……………………………………………………………………………………………
Dalak: Ağırlığı…………gr.
…………………………………………………………………..
Böbrekler: Ağırlığı (sağ-sol) ………………gr.
………………………………………………
* Adrenal bezleri ve üreterlerin makroskopik görünümleri de belirtilecektir.
4. Ölü Muayenesi- İç Bulgular
„
„
„
„
„
PELVİS
Pelvis Duvarı: ………………………………………………………………………..
Mesane: ……………………………………………………………………………..
* İdrar miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir.
Genital Organlar: ……………………………………………………………………
* Uterusun üç boyutlu ölçümü, myometrium kalınlığı, overler ya da testislerin
ağırlıkları belirtilecektir.
Periferik sinir ve damarlar: ...........................................................................................
İskelet Sistemi: ……………………………………………………………………….
* İskelet sistemi kemikleri ve kas dokusu travmatik bulgular açısından
değerlendirilecektir.
Yaraların giriş-çıkış ve traje özellikleri ayrı ayrı tanımlanacak, vücut diyagramlarında
işaretlenecektir.
5. Otopsi- Örneklerin Alınması
„
„
„
„
„
Histopatolojik İncelemeler:
……………………………………………………………………
* Beyin, beyin sapı, akciğerler, kalp, karaciğer, böbrekler ve diğer organlardan;
örneklerin
alınma bölgesi ve boyutları belirtilerek kaydedilecektir.
Sistemik Toksikolojik İncelemeler:
………………………………………………………………
* Kan, idrar, mide içeriği, safra, iç organ parçaları ve gerekli görülen doku örnekleri;
miktarı belirtilerek kaydedilecektir.
Biyolojik İncelemeler:
……………………………………………………………………………
* Kan, vaginal-anal sürüntüler ve diğer gerekli görülen doku örnekleri; alınma yeri ve
yöntemi belirtilerek kaydedilecektir.
Fiziksel-Kimyasal İncelemeler:
……………………………………………………………………
* Ateşli silah, kesici alet yaralanmaları vb. olgularda yaralar, el swabı, yabancı cisim
ve diğer materyaller ve yapılacak incelemeler her olgunun türüne göre belirtilecektir.
Diğer İncelemeler(Her olgunun türüne göre):..................................................................
6. Otopsi- Sonuç
LABORATUVAR İNCELEMELERİ SONUÇLARI:
…………………………………………………………………………………………..
„
HASTANE EVRAKI ÖZETİ:
……………………………………………………………………………………………
„
KEŞİF (ADLİ SORUŞTURMA) BULGULARI ÖZETİ:
……………………………………………………………………………………………
„
OTOPSİ RAPORU SONUÇ:
………………tarihinde ……………………… yerde …………… olarak ölü bulunan
………… oğlu-kızı ……………. doğumlu ………………..nın cesedine …………
tarihinde...............Otopsi Salonu’nda yapılan otopsisinden, …………… İncelemeleri
raporlarından elde edilerek yukarıya kaydedilen bilgi ve bulguları göre;
„
1- ……………….
„
2- ………………
„
3- …………………. kanaatini bildirir rapordur.
Adli Tıp Uzmanı Dr………
( .. Uzmanı) Dr……….…
„
* EK: Vücut diyagramları.
“Mortui Vivos Docent”
Ölüler yaşayanları eğitir!
MORGAGNİ
Not: Fotoğraflar ATK yayınlarından Otopsi Atlası’ndan izinle alınmıştır.
drsermet@istanbul.edu.tr
sermetkoc@gmail.com
Download