Prof. Dr. Mustafa GÜLŞEN DİYARE Tanım: Günlük feçesin 200 gr.dan fazla olması ve feçesin sulu kıvamda oluşudur. Akut diyare: Diyarenin 2 haftadan kısa sürmesidir. Persistan diyare: Diyarenin 2-4 hafta kadar sürmesidir. Kronik diyare: Diyarenin 4 haftadan daha uzun süre devam etmesi durumudur. Akut diyareyle iç hastalıkları yada imtaniye kliniği ilgileniyor biz kronik diyareyle ilgileniyoruz.Diyareli bir hastaya sorulacak ilk soru ‘ne zamandan beri’ sorusudur.Kronik ve akut diyare ayrımı önemlidir. DİYARE MEKANİZMALARI Osmotik diareler Sekretuvar diyareler Motilite bozukluklarına bağlı diyareler İnflamatuvar-eksudatif diyareler Diyarenin 4 tane mekanizması vardır. OSMOTİK DİARELER Karbonhidrat malabsorbsiyonu Emilimi zayıf karbonhidratların fazla alınması.Ör.laktuloz,sorbitol Magnezyuma bağlı diareler Emilimi zayıf anyonları kapsayan laksatiflerin alınması.Ör.sodyum sülfat Osmotik diyarelerin en önemli özelliği aç Açlıkta dururlar karnına dururlar.(soru olarak çıkabilir.) Osmotik diyarelerde bağırsak lümeninde osmotik güce sahip olan bir maddenin olması gerekir.Bu da genellikle emilmeyen karbonhidratlardan oluşur. SEKRETUVAR DİYARELER İntestinal epitelyal hücrelerde anormal iyon transportu sözkonusudur. Mekanizmaları şunlardır: 1. İyon absorb. proçesindeki kongenital defektler 2. İntestinal rezeksiyon 3. Diffüz mukozal hastalık 4. Anormal mediyatörlerin mevcudiyeti Lümendeki sekresyon sonucu oluşur.4 mekanizması vardır. SEKRETUVAR DİYARE NEDENLERİ-1 1. Enterotoksijenik mikroorganizmalar 2. Stimulan laksatifler 3. İntestinal rezeksiyon 4. İ.B.H. 5. Safra ve yağ asitleri malabsorbsiyonları 6. Mikroskopik kolit(kollajenöz ve lenfositik) 7. Kronik infeksiyonlar Enterotoksijenik mikroorganizmalar sonucu oluşan diyareler sıktır. SEKRETUVAR DİYARE NEDENLERİ-2 8. Çölyak sprue 9. İnce bağırsak lenfoması 10. Rektumun villöz adenoması 11. Zollinger -Ellison sendromu 12.Vipoma 13. Malign karsinoid sendrom 14.Tiroidin medüller karsinoması vs...... Vipoma müthiş bir diyare yapar. DİSMOTİLİTEYE BAĞLI DİYARELER 1. İrritabl bağırsak sendromu 2. Malign karsinoid sendrom 3.Tiroidin medüller karsinomu 4. Postvagotomi,postgastrektomi 5. Diabetik nöropati 6. Hipertiroidizm 7. Safra asit malabsorbsiyonu 8. İnce bağırsak motilitesinde azalma (DM,hipotiroidizm,skleroderma vs.) Motilitenin az olması da fazla olması da diyareye sebep olabilir. Motilitenin azlında önce kabızlık olur sonrasında motilite azlığına bağlı olarak bağırsakta bakteriler birikmeye başlar ve diyareye sebep olur. İNFLAMATUVAR-EKSUDATİF DİYARELER Mukus,kan ve proteinlerin inflamasyonlu kısımdan eksudasyonu sözkonusudur Mukozal inflamasyon sonucu açığa çıkan ürünler ve özellikle arakidonik asit metabolitleri diyare patogenezinde rol oynar. İnflamatuar bağırsak hastalığında görülen diyareler güzel bir örnektir. İNFLAMATUVAR-EKSUDATİF DİYARE NEDENLERİ 1. İdyopatik(İBH) 2. Enfeksiyöz nedenler(amip,tbc,yersinia vs) 3. İskemik nedenler 4. Vaskülitler 5. Radyasyon injurisi 6. Abse formasyonları(divertikülit,ca.). En sık nedeni İBH. DİYARENİN ANATOMİK TASNİFİ 1. İNCE BAĞIRSAK TİPİ DİYARELER: Günlük defekasyon sayısı azdır Feçesin miktarı fazladır, suludur Ağrı göbek civarındadır, defekasyonla azalmaz kramp tarzındadır Feçeste genellikle kan ve iltihap yoktur Diyareyi önce sürecine göre sonra mekanizmasına göre daha sonra da anatomik tasnifine göre değerlendiririz. Anatomik tasnifi anamneze göre değerlendiririz;ince bağırsak tipi mi kolon tipi mi olduğunu. Buradan ve bu ayrımlardan soru çıkabilir. DİYARENİN ANATOMİK TASNİFİ 2. KOLON TİPİ DİYARELER: Günlük defekasyon sayısı fazladır Feçesin miktarı azdır,kan ve müküs bulunabilir Ağrı alt kadranlarda,pelvisde veya sakral bölgededir.Rektum tutulmuşsa tenezm vardır ve ağrı defekasyonla azalır. Kolon tipi diyarede defekasyon sayısı 3’ün üzerindedir.15-20 hatta 30 kere bile olabilir. KR. DİYARE NEDENLERİ E.Histolitika amibiazise yol açabilir ve diyareye neden olabilir. Genelde akuttur ama kronikleşebilir. 1. İnfeksiyonlar:Tbc,C.difficile vs. 2. Enfestasyonlar:Giardia,E.histolitika 3. İnflamasyonlar:İBH, mikroskobik kolit, iskemik kolit,soliter rektal ülser, radyasyon injurisi, Yaşlı hastalar NSAİ sık kullanırlar, buna bağlı olarak divertikülit da kronik diyare gelişir.Lansaprazole mikroskobik kolit etkeni olabiliyor ve bu şekilde de diyareye sebep 4. İlaçlar ve alkol: olabiliyor. Laksatifler,antibiyotikler,antasitler, diüretikler,teofilin,NSAİ,lansaprazole, imüran, metformin Alkolizimde önemli bir nedendir. Enfestasyon paraziter hastalıklar Postantibiyotik diyarelerin en önemli etkeni C.difficile’dir. Soru olarak gelebilir. Normalde florada var bu mikrop ama baskın değil. Floranın bozulmasıyla baskın hale geliyor ve kanlı ishallere neden olabiliyor. demek. Giardia(gözlüklü parazit) önemli bir parazit. Vücut direnci düşük kişilerde çok kolay ishallere neden olabiliyor. KR. DİYARE NEDENLERİ 5. Malabsorbsiyon sendromları: Laktoz intoleransı(%5-30),gluten enteropatisi vs. 6. Endokrin sebepler: Hipertiroidizm vs... 7. Motilite bozuklukları: İrritabl bağırsak sendromu(%10),postvagotomi,Dumping sendromu vs... 8. Maligniteler: Ca.,lenfomalar Gluten enteropatisi(çölyak hastalığı) teşhisi kolay konulabilen bir hastalık değildir.Her çölyak hastasında diyare olmuyor.Genç yaşta kronik diyare olunca insanın aklına geliyor ama diyare olmayınca tanısı zor konuluyor. Gelişme geriliği,menstural bozukluklar,karaciğer fonksiyon bozuklukları,tedaviye dirençli demir eksikliği anemisi,hatta kemik kırıkları ile gelebiliyor hasta. YOĞUN BAKIM HASTALARINDAKİ DİYARE NEDENLERİ 1. İlaçlar 2. Enteral beslenme solüsyonları 3. İntestinal iskemi 4. İntestinal pseudoobstriksiyon 5. Fekal impakşın 6. Defektif anal kontinens DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Ateş varsa: - İBH - Enfeksiyonlar - Tbc - Lenfoma - Whipple hastalığı - Hipertiroidizm Hastanın diyaresi ve ateşi varsa bunları düşünmemiz gerekir. DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Belirgin kilo kaybı varsa: - Malabsorbsiyon - IBH - Maligniteler - Hipertiroidizm Diyare sonucu hastada belirgin kilo kaybı varsa mutlaka organ kaynaklı bir nedeni vardır. Yıllardan beri diyare var ama kilo kaybı yoksa bu psikojenik, fonksiyonel vb. nedenli olabilir. DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Flushing varsa: - Malign karsinoid sendrom - Feokromasitoma - Pankreatik kolera Flushing: Sıcak basmaları ve kızarıklıklar.Ataklar halinde olur. DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Eşlik eden kc.hastalığı varsa: -İBH -Kc.metastazlı bağırsak ca. düşünebiliriz. Eşlik eden kollagen vasküler hast. varsa: -Mezenterik vaskülitis Okudu DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Eşlik eden kr.akciğer hast. varsa: -Kistik fibrozis düşünebiliriz. Eşlik eden, tedaviye dirençli p.ülser: -Zollinger-Ellison sendromu Eşlik eden sık enfeksiyonlar : -İmmünglobülin defektleri Okudu DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Diyare, kortikoterapiye(sterole) iyi cevap veriyorsa : -İBH -Whipple hastalığı -Addison -Eozinofilik gastroenterit -Çölyak,otoimmün enteropati,ü.jejunitis. -Kollajenozlar Hoca diyor ki: Buralardan soru çıkar mı bilemiyorum. DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Eşlik eden artrit varsa: -İBH -Whipple hastalığı -Yersinia enteriti -Shigella,salmonella,camphylobacter -Gonokokal proktit -Kollajenozlar -İntestinal bypass Okudu DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Sistemik ateroskleroz eşlik ediyorsa : -Bağırsakta iskemik injüri Lenfadenopati eşlik ediyorsa : -Lenfoma -Whipple hastalığı -AIDS olabilir. Okudu DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Eşlik eden otonomik/periferik nöropati : -D.mellitus -Amiloidozis -Shy Drager sendromu -Bradbury Eggleston sendromu Okudu DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Eşlik eden eritemler varsa : -Sistemik mastositozis -Glukagonoma Eşlik eden hiperpigmentasyon varsa : -Whipple hastalığı -Çölyak hastalığı -Addison Okudu DİYARE TANISINDA İPUÇLARI Eşlik eden eozinofili varsa : -Eozinofilik gastroenterit -Parazitozlar(özellikle strongyloides) Eşlik eden hiponatremi/ hiperkalemi : -Addison Eşlik eden proteinüri varlığı : -Amiloidozis İshalin halk arasındaki isimleri: amel,cırcır,motor bozmak KONSTİPASYON Halk arasında konstipasyona peklik de denir. TANIM Kabızlığın tanımı önemlidir. Konstipasyon kavramsal olarak kolon veya anorektum - boyunca gaita hareketlerinde bozulma olarak ele alınabilir. Seyrek( haftada 3 den az) ve/veya zorlu dışkılama konstipasyon olarak tanımlanmaktadır. Hastalar; dışkıları sert ve miktar olarak az olduğunda, defekasyondan sonra tam olarak rahatlayamadıklarında, tuvalette uzun süre oturduklarında bunu konstipasyon olarak yorumlarlar. Roma-IV kriterlerine göre kabızlık (aşağıdakilerden ikisinin varlığı) Ikınma Topaklı sert dışkılama Tam olmayan dışkılama Parmakla dışkılamanın uyarılması Anorektal bölgede blokaj hissi Haftada üçten az barsak hareketi Konstipasyon bir semptomdur, hastalık değildir!!! Roma-4 kriterlerine göre kabızlık için slayttaki durumların en az ikisinin gerçekleşmesi gerekir. Konstipasyonun mutlaka bir nedeni vardır. Fonksiyonel Konstipasyon Nedir? 1. Kriterlerden en az 2’sinin bulunması a) Dışkılamaların en az %25’inde zorlanma b) %25’inde sert veya topak şekilde dışkılama (Bristol tip 1 veya 2) c) %25’inde tam boşalamama hissi d) %25’inde anorektal tıkanıklık hissi e) %25’inde el yardımı ile dışkılama f) Haftada 3’den az dışkılama 2. Laksatif kullanılmadığında nadiren ve çok zor dışkılama 3. IBS-K için yeterli kriterlerin sağlanamaması Şikayetler en az 6 ay önce başlamış olmalı ve en az 3 aydır 3 kriter bulunmalı IBS konstipasyon varsa bunu fonksiyonel konstipasyon olarak kabul etmiyoruz. Gaitanın şekil ve yapısının konstipasyonun tanısında ve tanımlanmasında oldukça yararlı olduğu gösterilmiştir. Bristol gaita skalası: Tip 1 ve 2 konstipasyon, Tip 6 ve 7 ise diyare’nin göstergesidir. KABIZLIĞIN TİPLERİ Normal transit konstipasyon Yavaş transit konstipasyon Defekasyon bozuklukları (Anismus, dissinerji, pelvik taban dissinerjisi, spastik pelvik taban sendromu, obstrüktif defekasyon, pelvik çıkış obstrüksiyonu) Anismus: sımsıkı vaziyette kalması açılamaması. Normal transit konstipasyon: radyoopak maddeler verildiğnde bağırsağın normal sürede boşalması. Ama hasta kabızdır. Defekasyon sırasında anorektal açı genişler, eğer genişleyemezse sıkıntılar ortaya çıkar. Alafranga tuvaletler bu yüzden sağlıklı değildir. Okudu Okudu KABIZLIĞA YOL AÇAN İLAÇLAR 1. Analjezikler 2. Antikolinerjik etkisi olan ilaçlar: a) Antihistaminikler b) Antispazmodikler c) Antidepressanlar d) Antipsikotikler 3. Katyon içeren ilaçlar: a) Demir preparatları b) Alüminyum(antasitler, sukralfat) 4. Diğer ilaçlar: a)Opiatlar b)Antihipertansifler c)Ganglion blokerleri d)Vinca alkaloidleri e)Ca kanal blokerleri f ) 5-HT3 antagonisleri KABIZLIĞA EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR Abdominal distansiyon, şişkinlik veya ağrı Artmış barsak sesleri (gurultu) Hazımsızlık Bulantı ve kusma İştahsızlık Halsizlik Baş ağrısı Baş ağrısının neden olduğunu bilemiyoruz. Bu slayttan soru çıkar. ALARM SEMPTOMLAR VE BULGULAR Anamnez: -Kilo kaybı, rektal kanama, ailede kanser vb. hikaye varlığı, 50 yaşın üzerinde olmak Fizik muayene: - Tuşede kan görülmesi, lezyon palpe edilmesi, karında kitle varlığı vb. Laboratuvar: - Gaytada gizli kan varlığı, anemi, CEA yüksekliği vb. Eğer bunlar varsa hastayı hemen araştırmaya başlamamız gerekir. %10 kolorektal kanserler parmak mesafesindedir, rektal tuşe ile farkedilebilir. CEA yükseklği çok spesifik değil. FİZİK MUAYENE Batın muayenesi -Kitle/fekalom palpasyonu -Karaciğer/Dalak muayenesi Tiroid muayenesi Rektal muayene: Anal fissür, hemoroid Rektal prolapsus,rektosel Rektal tuşe esnasında aşırı ağrı ve gerilme hissi dissinerjik defekasyonu düşündürür. Okudu Qureshi R. Gateshead, UK.GastroHep.com LABORATUVAR TESTLERİ Tam kan, ESR Serum glukoz Üre,kreatinin Serum potasyum,kalsiyum,magnezyum TSH,PTH Gaitada gizli kan Radyolojik tetkikler: -ADBG, Baryumlu kolon grafisi,CT Okudu ÖZEL TANISAL TESTLER İntestinal transit zamanı Anorektal manometri Balon ekspulsiyon testi Defekografi Defekografi: Hasta defekasyon yaparken filme alınmasıdır. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2014 May 6; 5(2): 77-85 KOLON TRANSİT ZAMANI RADYO OPAK MARKER TEST 5’ten az markır kalırsa normaldir. Slow transit konstipasyon Rektal tip konstipasyon Meraklılar için KABIZLIĞIN KOMPLİKASYONLARI Hemoroid Kabızlarda hemoroid sıktır. Fekal katılaşma Barsak obstrüksiyonu Barsak perforasyonu Elektrolit dengesizliği Yaşam kalitesinde azalma Kolorektal kanser insidansında artma Fonsiyonel kabızlığın ana nedenlerinden birisi, kişinin defekasyon isteği geldiğinde kendini baskılamasıdır.Bunun sonucunda feçesin suyu gitgide çekilir ve kabızlık ortaya çıkar. Subtotal kolektomi + İleorektal Anostomoz