Palyatif Bakım Hastalarında Gastrointestinal Semptomların Yönetimi Doç Dr. Emin Altıparmak 23.12.2015 Ankara Palyatif Bakım Hastalarında Gastrointestinal Semptomlar (sunum planı) Bulantı, Kusma Kabızlık Diyare Anoreksi , Kaşeksi BULANTI ve KUSMA Bulantı genellikle kusma ile seyreden, insanı rahatsız eden ve hoş olmayan bir duygu durumudur. Hayatın son döneminde hasta ve ailesi için fiziksel ve fizyolojik bir stres teşkil eder ve hayat kalitesini bozar. Kusma parsiyel olarak istemli yapılan; mide ve intestinal içeriğin kuvvetli bir refleks ile ağız yoluyla dışarıya atılmasıdır. Kusma beynin “Medulla oblongata” bölümünün dorsal kısmında bulunan “Kusma merkezi” ve “Kemoreseptör trigger zon” tarafından düzenlenmektedir Emetik refleks devresi Emetik refleks sistemine birçok reseptör dahildir bunların başlıcaları; 5 – HT3 Dopamin -2 Histamin H1 ve Muskarinik M1 reseptörler Canabinoid rsp CB1 Nörokinin 1 rsp NK-1 Prevalans Kanser hastaları: Ortalama % 40 hastada bulantı ve kusma Radyoterapi: RT bölgesi ve yaygınlığı önemli (%0’dan %100’e kadar ) Kemoterapi: Alınan ajanın emotejenitesi önemli. KT’ye bağlı kusmanın akut, beklentili ve gecikmiş olmak üzere 3 tipi mevcuttur. Kanser tedavisi ile ilişkisiz: %30-60 Diğer palyatif bakım hastaları: Ön plandaki hastalığa bağlı olarak %20-50 arasında değişen oranlarda görülür. Hasta değerlendirilmesi Bulantı ve kusma sebepleri Hikaye, fizik muayane Laboratuvar ve görüntüleme Palyatif bakım hastalarında bulantı kusma nedenleri Toksik metabolik İlaçlar KT Opioidler,tramadol NSAID,Aspirin Dijitaller Demir Teofilin SSRI’lar Antikonvülzanlar Organ yetmezliği KC, Renal Zehirlenme Metabolik Hiperkalsemi Hiponatremi Ketoasidoz Visseral hastalıklar Obstruksiyon Gastrik çıkış İnce barsak Biliyer/pankreatik kanal Konstipasyon Gastoparezi İnflamasyon/irritasyon NSAID KT,RT Gastritis Gastroenterit Hepatit Kolesisitit Pankreatit GIS tümörleri • SSS nedenleri • İK basınç artışı • • • • Malignansi Hemoraji Kraniyel ışınlama Abse • Vestibüler • • İlaç ilişkili Labirintit • Anksiyete • Beklentili bulantı ve kusma Bulantı Kusma Sebepleri Akut Kusma: 1 haftadan kısa süreli kusmalar. 2 soru önemlidir Acil bir eylem gereklimi? Şok, hipokalemi, ciddi elektrolit bozuklukları, içi boş organ perforasyonları, serebral ödem ve zehirlenme Gebelik Akut kusma nedenleri Akut intestinal obstrüksiyon Gastrik çıkış obstrüksiyonu İntestinal infarkt Ekstraintestinal nedenler Toksin ve ilaçlar Metabolik nedenler İnfeksiyonlar Nörolojik nedenler Postoperatif bulantı ve kusma Kronik veya tekrarlayıcı kusma nedenleri Parsiyel intestinal obstrüksiyon Gastrik çıkış obstrüksiyonu Gastrointesinal motilite bozuklukları Nörolojik hastalıklar Hikaye ve fizik muayene Çoğu zaman bulantı ve kusma nedeni hikaye ve FM’den belirlenebilir. Hikayede hastanın kullandığı bütün ilaçlar belirlenmeli ve potansiyel bulantı ve kusma yapan ilaç kesilmeli veya değiştirilmelidir. Birçok hastada birkaç neden birlikte bulunur. Ölüme yakın kişilerde etyoloji araştırılmadan bulantı tedavisi verilebilir. Haloperidol, klorpromazin, metoklorpramid. Karın ağrısı ile birlikte olan bulantı ve kusma organik bir nedeni düşündürebilir (örn; barsak obstrüksiyonu) Hikaye ve fizik muayene Anksiyöz bir kişilikli ve daha önce KT ile ilişkili ciddi bulantı ve kusma deneyimi olan bir hastada görülen bir kusma nedeni beklentisel bir bulantı ve kusma olabilir Abdominal distansiyon, duyarlılık ve tiz bir barsak sesi malign barsak tıkanmasını gösterebilir. Fekal içerikli bir kusma; distal bir barsak obstrüksiyonu veya gastrokolik bir fistüle bağlı görülebilir. Yemekten birkaç saat sonra olan bulantı ve kusma ise gastrik çıkış obstrüksiyonu veya gastropareziyi gösterebilir. Hikaye ve fizik muayene Göğüste yanma ile birlikte bulantı GÖRH’nı gösterebilir. Nörojenik kusma; sürekli ve pozisyonel olup nörolojik semptomlar ile birlikte görülür. Kabızlık bulantı ve kusmanın nadir olarak nedeni olabilir. Fekal impaksiyon, kabızlığı arttıran ilaç kullanımı önemli olabilir. Laboratuar ve görüntüleme Serum Na,Ca,K, Kre, BUN, Tam kan sayımı Adrenal yetmezlik için Kortizol düzeyi Yatarak ve ADBG çekilebilir; obstrüksiyon, ileus ve kabızlık açısından yararlı olabilir. Abdomen BT; intestinal obstrüksiyon tanısında önemli. Beyin MR; intrakraniyel bulantı ve kusma nedeni düşünülüyorsa önemlidir. Kronik kusma için incelemeler Özefagial manometri Gastrik boşalma zamanı Kütanöz elastografi Gastrointestinal manometri Histopatolojik çalışmalar Otonomik fonksiyon testleri Tedavi Altta yatan hastalığın tedavisi Kan sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması Antiemetikler ile semptomatik tedavi Etyoloji temelli antiemetikler İlişkili nörotransmitter Önerilen antiemetik Etyoloji belirsiz Dopamin, Serotonin (5HT3, 5HT4) asetilkolin (muskarinik) İlk basamak: Metoklopramid İkinci basamak: 5HT3 antagonist veya dopamin rsp antagonisti (Klorpromazin, haloperidol, lorazepam) KT ilişkili bulantı ve kusma 5HT3, Nörokinin 1 İlk basamak: 5HT3 antagonisti, Deksametazon, Nörokinin 1 antagonsiti İkinci basamak: Dopamin rsp antagonisti, metoklopramid RT ilişkili bulantı ve kusma 5HT3, Dopamin İlk basamak: 5HT3 antagonsit, deksametazon İkinci basamak: Dopamin rsp antagonisti Gastroparezi Dopamin, 5HT3, 5HT4, asetilkolin İlk basamak: Metoklopramid İkinci basamak: Eritromisin Üçüncü basamak: Domperidon Barsak obstrüksiyonu Dopamin, somatostatin, asetilkolin Haloperidol, ± deksametazon ± octreotide İntrakraniyel malignansi Bilinmiyor Deksametazon Durum Kanser hastaları Durum İlişkili nörotransmitter Önerilen antiemetik Kanser dışı palyatif bakım hastalarındaki bulantı ve kusma Böbrek yemezliği Haloperidol Karaciğer yetmezliği Meteklopramid KOAH Meteklopramid Kalp yetmezliği Ondansetron, metoklopramid HIV Sıklıkla antiretrovirale bağlıolabilir,spes. antiemetik önerilmez.Metoklopramide bağlı EPS yan etkileri görülebilir Dronabinol (cannabinoid) diğer bir seçenektir. Tedavi; Potansiyel tedavi edilebilir nedenler ve dikkat edilmesi gerekli hususlar Opioidler, NSAID’ler, antibiyotikler, antidepressan ilaçlar neden olarak düşünülüyorsa kesilmeleri bulantı ve kusmayı engeller. Adrenal yetmezlikte kortizol eksikliği bir neden olduğu için kortizol verilmesi gereklidir. Kabızlık; opioid alımına bağlı olabilir. Fekal impaksiyon olabilir. Fekal impaksiyon tedavi edildikten sonra laksatifler verilebilir. Artmış kafa içi basıncı; steroidler kullanılır. Gastroduodenal dismotilite; diyet modifikasyonu ve prokinetikler. Tedavi; Potansiyel tedavi edilebilir nedenler ve dikkat edilmesi gerekli hususlar Gastrointestinal obstrüksiyon; kanser hastalarında adezyon, kompresyon, radyasyon fibrozisi, sinir ve kas tutulumuna bağlı olarak üst ve alt GIS obstrüksiyonu görülebilir. Gastik ve duodenal kanser obstrüksiyonuna bağlı bulantı ve kusmalarda; endoskopik stent yerleştirilmesi gerekebilir. Malign kalın veya ince barsak tümörüne bağlı obstrüksiyonlarda; spesifik ve kişiye özgü yaklaşımlar kullanılmalıdır. Cerrahi veya medikal tedavi kararı, morbidite ve mortalite riski, obstrüksiyon sebebi, hastanın performansı ve tercihler göz önüne alınarak belirlenir. Non farmakolojik yaklaşımlar Çeşitli çevresel ve psikolojik faktörler bulantıya neden olabilir. Basit korunma ile bulantı önlenebilir (ses, koku gibi). Tuz, yağ ve baharattan kaçınmak faydalı olabilir. Yiyecekler sıcak yerine soğuk olarak verilebilr Sık (5-6 öğün) ve az yeme faydalı olabilir. Tamamlayıcı yaklaşımlar (akupunktur, müzik tedavisi ,progresif kas geveştilmesi) özellikle KT ilişkili bulantı ve kusma için kullanılabilir. KABIZLIK Barsak hareketleri kişiden kişiye değişir. Günde üç kez ile üç günde bir dışkılama arası normal kabul edilebilir. Kabaca haftada 3 kezden az dışkılama kabızlık olarak olarak kabul edilse de, günümüzde fonksiyonel kabızlık tanımlamasında Roma III kriterleri kabul görmektedir. Kabızlık tanımı kişiden kişiye farklılık gösterir; bazıları için çok az ve zorla dışkılama demek iken bazıları için nadiren ve zorlanarak dışkılama demektir. Palyatif bakım hastalarında sık görülür ve tedirgin edici bir semptomdur. Palyatif bakım hastalarında ortalama % 50 hastada görülür. Nedenleri Az sıvı alımı İmmobilite Otonomik yetmezlik İlaçlar; (Opioidler, antikolinerjikler,antineoplastikler, antikonvulzanlar vb) Nörolojik ve miyopatik bozukluklar (örn; spinal kord kompresyonu, Parkinson, MS,dermatomyozit vb.) Metabolik anormallikler (hiperkalsemi, hipotiroidizm, hipokalemi,DM. vb) Mekanik obstriksiyonlar (kolorektal kanser, ekstrinsik bası,rektosel vb.) Risk faktörleri İlerlemiş hastalık İleri yaş Azalmış fiziksel aktivite Düşük fiberli diyet Depresyon Kognitif bozukluk Kabızlığa neden olan ilaçlar Opioidler Kalsiyum kanal blokörleri Diüretikler Antikolinerjik ajanlar Demir Seratonin antagonistleri Kemoterapi ilaçları (vinka alkaloidleri, talidomid, vandetanib vb.) Antiasitler Antikonvülzanlar NSAI ilaçlar (İbubrufen vb.) Tedavi Reversible faktörlerin düzeltilmesi Gerekli olmayan kabızlık yapan ilaçların kesilmesi Laksatif tedavi Tedavi Reversible faktörlerin düzeltilmesi Neden Örnek Organik Kolorektal Ca, ekstraintestinal kitle, postinflamatuar, iskemik, cerrahi stenoz Endokrin veya metabolik DM, hipotiroidizm, hiperkalsemi, porfiri, KBY, Panhipopituitarizm Nörolojik Spinal kord hasarı, Parkinson, parapleji, MS, kronik intestinal pseudoobstruksiyon Miyojenik Miyotonik distroji, dermatomiyozit, skleroderma, amiloidoz, kronik intestinal pseudoobstruksiyon Anorektal Anal fissür, anal striktür, İBH, proktit İlaçlar Opiyatlar, antihipertansifler, TSA’lar, demir preparatları, antipileptikler Baryum, anti parkinsonian ilaçlar (dopaminerjik) Diyet ve hayat stili değişiklikleri Düşük fiberli diyet, dehidratasyon, inaktif yaşam stili Tedavi Lavman ve suppozituvarlar ; 3 günden uzun süreli dışkılaması olmayan distal fekal impaksiyonu olan hastalarda endike olup, bu durumlarda manuel disimpaksiyon da gerekli olabilir. Opiodlere bağlı diğer ilaçlara refrakter kabızlıkta; Opioid antagonistleri; Methylnaltexone Naloxone Naloxegol ve Tip 2 klor kanalı aktivatörleri; Lubiprostone , denebilir. DİYARE Tanımlar; Günde 3 ten fazla sayıda ve 200 gr.dan fazla dışkılama diyare olarak tanımlanabilir. Akut diyare: 2 haftadan kısa, Kronik diyare: 4 haftadan uzun , Fizyopatolojiye göre; Kliniğe göre; osmotik diyare ve sekretuar diyare , ince barsak tipi , kalın barsak tipi diyare olarak ayrılabilir. Palyatif Bakım Hastalarında Diyare Diğer semptomlara göre daha az görülür.Görülme sıklığı %10 civarındadır. En sık nedeni; Laksatiflerin aşırı dozda kullanılması ve, Fekal impaksiyon tedavisi sonrası dışkı boşalmasıdır. PBH ‘da diyare; Etyoloji Aşırı doz laksatif kullanımı Fekal impaksiyon tedavisi sonrası İlaçlar Toksinler ( C.Difficile vb.) Enfeksiyonlar ( CMV , Herpes vb.) İskemik kolit Tüple beslenme Neoplaziye bağlı ( Kolon kanseri, lenfoma, villöz adenoma vb.) Geçirilmiş cerrahi operasyonlar (Kısa barsak sendromu) Radyasyon tedavisi sonrası PBH ‘da diyare etyoloji ; İlaçlar Antibiyotikler Antiinflamatuar ajanlar (5 ASA, NSAID) Antihipertansifler (Beta bloker vb.) Antineoplastik ilaçlar Teofiflin Asit baskılayıcılar (H2 resep. Blokerleri, PPI) Mg içeren antiasitler Kolşisin Antiaritmikler (Quinidin vb.) Vitamin ve mineral takviyeleri Bitkisel ürünler Tanı Hikaye ve anemnez Fizik muayene Labaratuvar Labaratuvar Tam kan Kan biyokimyası Gaita tetkikleri ( mikroskopi, kültür , gizli kan, ph, vb) C.difficile toksin araştırması Endokrinolojik araştırmalar ve testler Pankreas ekzokrin fonksiyon testleri Diyagnostik tetkikler Direkt batın grafisi Abdominal USG Rektosimoidoskopi , kolonoskopi ve biopsi Abdominal CT CT enterografi İnce barsak endoskopisi İnce barsak radyolojisi Tedavi Etyolojik nedene yöneliktir. Ampirik tedavide; metraniazol ve kinolonlar denenebilir. Semptomatik tedavide; Opioidler ve türevleri kullanılabilir. Refrakter diyarelerde; Octreotid denenebilir. Radyasyon kolitinde; Kolestiramin, aspirin faydalı olabilir. Pankreas cerrahisi sonrası gelişen ishallerde; Pankreatik enzimler kullanılabilir. ANOREKSİ-KAŞEKSİ Anoreksi ;İştahsızlık ve kalori alımının azalması olarak ifade edilir. Kaşeksi ise; kilo ve kas kaybı (premorbid kilo> %10) olarak ifade edilir. Fakat daha önce obez olanlarda, ödem ve tümör büyümesi nedeniyle kilo alanlarda bu yanıltıcı olabilir. Farklı tanımlamalara göre; kaşeksi altta yatan hastalığa bağlı kompleks metabolik bir sendrom olup yağ kitlesi ile birlikte veya yağ kitlesi kaybı olmaksızın kas kitlesi kaybı ile karakterize olarak tanımlanmıştır. Kaşeksi; açlık, yaş ilişkili kas kitlesi kaybı, malabsorpsiyon, depresyon, hipertiroidizmdeki kilo kaybından farklı olup, morbidite ile ilişkilidir. Sarkopeni - Kaşeksi Kaşeksi sarkopeniden farklıdır. Sarkopeni genç erişkinlerde cinsiyet spesifik normal değerlere göre iskelet kas kitlesi kaybı olup kilo kaybını gerektirmez. Kaşekside kilo kaybı olmazsa olmaz bir kriterdir. Kaşektik kişilerin çoğu sarkopenik iken, sarkopeniklerin çoğu kaşektik değildir. Sarkopeni nedenleri; Endokrin fonksiyonlarda değişiklik, Kronik hastalıklar İnflamasyon, İnsülin direnci Nutrisyonel yetmezlik, çeşitli kanser tedavileri (sorafenib) Spesifik kanserler (ör; Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri) Prevalans Anoreksi palyatif bakım hastalarında (özellikle yaşlılarda)sık görülen bir semptomdur. Palyatif bakım hastalarında % 20 ile % 40 arasında görülür. Anoreksi azalmış kalori alımı, yetersiz beslenme ve kilo kaybına neden olur. Kaşeksi palyatif bakım hastalarında çeşitli çalışmalarda % 12 ile % 85 arasında belirtilmiştir. Çünkü tanımlama kriterleri farklıdır. Ayrıca farklı hastalıklara bağlı palyatif bakım hastalarında farklı oranlarda görülür. Kronik Kalp yetmezliğinde ;% 5-20 arası KOAH’ta ;% 60 İlerlemiş kanserde; % 85 KBY’de; % 18 -75 arası HIV’li hastalarda; % 30 Psikososyal ve prognostik etki Anoreksi kaşeksi sendromu hasta ve ailesi için psikososyal bir stres oluşturur. Kaşeksi ilerlemiş hastalıkta kötü prognoz ile ilişkilidir. Prognoz dışında fonsiyonel kapasitede azalma, hayat kalitesinde bozulma ve hastaneye yatış riskinde artış ile de ilişkilidir. Etyoloji ve patogenez Anoreksi Uygun kalori alımı birçok faktöre bağlıdır. Bunlar; besinin lezzeti (kraniyel sinirlerce kontrol edilir), doygunluk hissi (otonomik sinirlerce kontrol edilir). Nutrisyonel alım hipotalamik nükleuslarca düzenlenir. İştah kaybı ilerlemiş hastalıkların çoğunda görülür. İştah kaybı kronik yorgunluk veya bulantının bir bulgusu olabilir. Ayrıca depresyon, ağrı, gastroparezi ve kabızlık iştah kaybına neden olabilir. Çeşitli ilaçlar (amfetaminler, antibiyotikler, opioidler, antihistaminikler, digoksin), gıdalara karşı tiksinme bu olaya katkıda bulunabilir. Erkeklerde anoreksi semptomları daha fazla görülür (sex hormonlarının etkisi) İştah düzenlenmesinde etkili sinyal molekülleri Pozitif Etki Glukokortikoidler Dopamin Ghrelin Oreksin A ve B Endokanabinoidler Nöropeptid Y Negatif Etki Alfa-MSH Seratonin Leptin TNF-alfa Pro-opiomelanokortin Tirotiropin-releasing hormon Kaşeksi-Fizyopatoloji Kaşeksi; Kaşeksi fizyopatolojisi kompleks ve multifaktöryeldir. Kaşeksi fizyopatogenezi özellikle kanser hastalarında iyi çalışılmıştır. İmmun hücrelerce salınan sitokinler hipermetabolik duruma yol açar. Yaralanma, inflamasyon ve kronik hastalıktaki kaşeksi ise öncelikle inflamatuar yanıt ile ilişkilidir. Proinflamatuar sitokinler (Il-6, TNF-alfa, IL-1) anoreksiye neden olabilir. Kanser ilişkili kaşekside son yolak ubiquitin-proteasome yolağıdır. HIV’de tükenmişliğin sebebi; hipogonadizm, malnutrisyon, anoreksi, sekonder enfeksiyonlar HIV ilişkili diyaredir. Kardiyak kaşekside katekolaminler ve sitokinler önemli KOAH’ta myostatin (TGF β ailesinden) etkili Değerlendirme Bütün palyatif bakım hastaları nutrisyonel durum ve kilo kaybı açısından değerlendirilmelidir. Hikaye ve fizik muayene (subkütan yağ doku, kas kaybı, ödem, asit açısından) dikkatlice yapılmalıdır. Nutrisyonel durum düzenli kilo ölçümü ve diyetle alımın değerlendirilmesi ile yapılır. Nutrisyonel durum için laboratuvar testleri (albumin,transferrin gibi) nadiren gereklidir. Kaşeksi değerlendirmesinde 5 faktör önemlidir Depoların kaybı Kas kitlesi ve gücü Anoreksi/azalmış besin alımı Katabolik süreç Fonksiyonel/psikososyal etkiler İştah değerlendirmesi Kilo ve diğer antropometrik ölçümler Nutrisyonel eksiklik ve kaşeksinin değerlendirilmesi için BMI kullanılır. BMI’in <17, <18, <20 altında olması önemlidir. Ancak BMI’nin doğruluğu sınırlıdır çünkü; Kemik Yağsız vücut ağırlığı Yağ miktarı hakkında fikir vermez BMI’nin dönemler arasındaki değişimi sağkalım açısından önemlidir. Değerlendirme Yöntemleri Malnutrisyonu değerlendirmek için çeşitli değerlendirme yöntemleri geliştirilmiştir. Bunlar; PG-SGA, MUST, MNU, NRS gibi çeşitli kısaltmalar ile adlandırılır. Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) ile vücut kompozisyonu belirlenebilir. Vücudun total enerji ihtiyacı çeşitli yöntemler ile belirlenebilir (Harris-Benedict equation) Tedavi Genel yaklaşımlar: Hastaların yemeği tatması Az az ve sık aralıklarla beslenmesi Kaloriden zengin hacimce küçük gıdalar alması (yumurta, sıvı nutrisyonel destek ürünleri vb.) önerilir Hasta ve yakınlarına hayatın son döneminde anoreksi kaşeksi sendromunun nadir olmayan bir semptom olduğu ve doğal bir olay olduğu belirtilmelidir. Bir beslenme uzmanı ile hasta konsülte edilmelidir. Anoreksinin majör destekleyicilerinin (kronik bulantı, konstipasyon, tat değişiklikleri, dispne ve depresyon) tedavisi anoreksi kaşeksi sendromunda düzelmeye katkıda bulunur. Tedavi Farmakolojik yaklaşım: Megestrol asetat: Progesteon derivesi olup İştah ve total kilo üzerine yararlı etkileri mevcuttur.Tromboembolizm, ödem ,hipogonadizm gibi yan etkileri vardır.Bu nedenle doz tedricen artırılmalıdır.yaşam beklentisi aylarla ifade edilen hastalarda tercih edilmelidir. Glukokortikoidler: İştahı arttırırlar.Yaşam beklentisi 6-8 haftadan kısa hastalarda tercih edilmelidir. Dronabinol: HIV/AIDS’te anoreksi için kullanılır.Megestrole cevap alınamayanlarda tercih edilmelidir. Anabolik steroidler (Oksandrolone): HIV/AIDS, KOAH, nöromuskuler hastalıklar, alkolik sirozda kullanılabilir. Gastroparezinin tedavisi: Diyet modifikasyonu, metoklopromaid, eritromisin, domperidon kullanılabilir. Tedavi Non- farmakolojik yaklaşım: Yapay nutrisyonel destek: Malnutrisyonu kontrol eder ve geri döndürebilir fakat prognoz ve fonsiyonel iyileşme üzerine etkisi gösterilememiştir. Perkutan Endoskopik Gastrostomi (PEG): Demans, nöromuskuler ve nörodejeneratif hastalığı nedeni ile oral beslenemeyen hastalarda uzun süreli tüp ile beslenme (PEG) kullanılabilir. Hayatı uzatır, aspirasyonu önler, malnutrisyon ve sekellerini düzeltir. Teşekkürler