İdrar Yolu Enfeksiyonu

İdrar Yolu Enfeksiyonu
Adem Parlak, Salim Özenç, Şirzat Yeşilkaya
Giriş
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) üriner sistemin (üretra, mesane, üreter ve böbrek) enfeksiyonu olup çocukluk çağının en sık gözlenen enfeksiyonlarından biridir. Çocukluk döneminde tüm popülasyonun yaklaşık %10’u İYE geçirmektedir. Üriner sistem, alt üriner sistem (üretra, mesane), ve üst üriner sistem (üreter, renal pelvis, kaliks ve renal
parankim) olarak 2 grupta incelenebilir. İYE da alt üriner sistem enfeksiyonu (üretrit, ve esas olarak sistit) ve üst üriner sistem enfeksiyonu (genel olarak pyelonefrit)
şeklinde adlandırılır. Üst İYE daha risklidir ve renal hasar oluşturabilir ve tekrarlamaya meyillidir.
Çoğunlukla barsak florasına ait bakteriler etiyolojiden sorumlu tutulmaktadır. Diğer
etkenler arasında B grubu Streptokoklar, Stafilokoklar, Candida albicans, kızlarda
vagina florasına ve periüretral bölgeye ait organizmalar yer almaktadır. Akut İYE’de
gram negatif enterik basillerin önemi açıktır. E. Coli ilk sırayı almaktadır. İlk İYE’ larının %90’ ından, tekrarlayan enfeksiyonların %75-90’ ından E. Coli’ nin sorumlu olduğu bildirilmektedir. E. Coli’ yi Proteus, Klebsiella izlemektedir.
Klinik
Klinik bulgular yaşa göre büyük ölçüde farklılık gösterebilir. Klinik değerlendirme açısından olguları yaş gruplarına göre incelemek yararlıdır. İYE de klinik bulgular çok değişken olabilir, bu nedenle en ufak şüphede üriner değerlendirme yapılması uygundur. Özellikle yenidoğan ve küçük bebeklerde üriner sisteme lokalizasyonu düşündürecek semptom ve fizik muayene bulguları sıklıkla yoktur, ve non-spesifik enfeksiyon
bulguları eşlik edebilir. Bu nedenle açıklanamayan ateş ve enfeksiyon durumunda İYE
düşünerek temel tetkiklerin yapılmasında yarar vardır.
İYE kliniği olan bir çocukta, ürgensi, pollaküri, dizüri, sekonder enürezis, kötü kokulu idrar daha çok sistiti (alt İYE), yüksek ateş, yan-bel ağrısı, karın ağrısı, irritabilite,
bulantı, kusma, toksik tablo gibi sistemik enfeksiyon bulguları daha çok pyelonefriti (üst İYE) düşündürür.
57
1
İdrar Yolu Enfeksiyonu
İYE tekrarlayabilir. Üriner sistemdeki rekürren enfeksiyonlar relaps veya reenfeksiyon şeklinde olabilir. Relapsta muhtemelen yetersiz tedaviye bağlı ve geçici steril idrar sonrası aynı etkenin tekrar üremesi söz konusudur. Reenfeksiyonda ise belli bir
süre sonra öncekinden farklı yeni bir enfeksiyon ve yeni bir etken söz konusudur. Bu
enfeksiyon genellikle fekal - perinealüretral yolla kazanılır. Antibiyotik proflaksisi düşündüren rekürren enfeksiyon 6 ayda 2 ve daha fazla enfeksiyon olarak nitelendirilir.
Rekürren enfeksiyonlar progresiv renal skara yol açabilir.
İdrar Yolu Enfeksiyonlarında Tanı ve Değerlendirme
Öykü: İYE olan çocuğun değerlendirilmesi dikkatli bir öykü alınması ile başlar. Çünkü mesane boşalması İYE oluşmasında ve önlenmesinde önemli bir rol oynadığından
dikkatli bir işeme öyküsü almak, altta yatan işeme disfonksiyonunu saptayabilmek
için önemlidir. Aile öyküsü de sorgulanmalıdır. Enfeksiyona eğilimi olan bir bireyde
hereditenin önemli bir rolü olabilir.
Fizik Muayene: Ağırlık, boy ve kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. Dikkatli bir karın
palpasyonu ile kitle, mesane distansiyonu veya fekalomla oluşan abdominal kitleler saptanabilir. Genital muayenede, erkekler meatus darlıkları ve fimozis, kızlar labial adezyonlar yada vulvavaginitis açısından değerlendirilmelidir. Enkoprezis ve enürezisle birlikte olan işeme bozukluklarında ayrıntılı bir nörolojik muayene ile perineal ve alt ekstremite reflekslerine bakılmalıdır. Lumbosakral muayene ile sakral dimpling, spinal anormallikler araştırılmalıdır. Öyküde şiddetli konstipasyon ya da enkoprezis olan çocuklarda rektal muayene yapılmalıdır. İYE’ nin tanısı uygun koşullarda idrar örneklerinden alınan kültürde anlamlı sayıda bakteriürinin gösterilmesi esasına
dayanır (>105 CFU/ml).
İdrarın Analizi
Çocuklardan idrar; orta akım, torba yöntemi, suprapubik aspirasyon ve sonda yöntemleri ile elde edilebilir. İYE’ nin kesin tanısı idrar kültürü ile konulabilir. İdrarın mikroskopik incelemesinde Pyüri ve bakteriüri varlığı İYE’ nin iki önemli bulgusudur.
Enzimatik Testler
Lökosit esteraz: Lökosit esteraz dipstick testi nötrofiller içindeki esterazı saptayan
histokimyasal bir yöntemdir.
Nitrit testi: Bakterilerin idrarda normalde var olan nitratları nitrite dönüştürebilmesi için idrarın mesanede en az 4 saat beklemiş olması gereklidir. Bu nedenle test için
en uygun numune tuvalet eğitimini almış çocuklarda sabah ilk idrarıdır.
Görüntüleme Yöntemleri
Küçük çocuklarda tek İYE’ni izleyerek bile renal skar gelişme riski bulunmaktadır. Bu
nedenle, ilk İYE’ den sonra 5 yaşından küçük tüm çocuklar ile 5 yaşından büyük işeme
bozukluğu olan tüm çocuklar ve febril ya da tekrarlayan İYE geçiren kız çocukları görüntüleme yöntemleri ile araştırılmalıdır.
Direkt üriner sistem grafisi: Taş, nefrokalsinozis ve vertebra anomalileri saptanabilir.
Ultrasonografi: Böbrek parankimal hastalıkları, üriner sistem taşları, üreteral dilatasyon, rezidü idrar, mesane duvar kalınlıkları ve trabekülasyonu, diğer batın ve pelvis organları kolaylıkla değerlendirilebilir.
Voiding sistoüreterografi: Mesane fonksiyonu, anatomisi ve VUR varlığını inceleme58
2
İdrar Yolu Enfeksiyonu
de önemli bir yöntemdir.
DMSA (99mTc dimerkaptosüksinik asit): Renal korteksi en iyi görüntüleyen radyofarmosötik maddedir.
Dietilen triamin pentaasetik asit (99mTc DTPA) ya da merkaptoasetiltriglisin (MAG
3): Hidronefroz saptanan ancak VUR’ u olmayan hastalarda renal fonksiyonların kantitatif değerlendirilmesinde önem taşıyan dinamik sintigrafik yöntemlerdir.
İdrar Yolu Enfeksiyonlarında Tedavi ve İzlem
İYE tedavisinde amaç; semptomatik iyileşmeyi sağlamak, enfeksiyonu tedavi etmek,
renal skar oluşumunu önlemek, Altta yatan anatomik bozuklukları saptamak ve tedavisini yapmak, tekrarları önlemektir.
İYE’ nu tedavisi çocuğun yaşına ve hastalığın şiddetine göre değişiklik gösterir. İYE
geçiren küçük çocukların (< 2-3 ay) hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi, daha büyük çocukların ise komplike olup olmamasına göre karar verilmelidir. Komplike İYE
olan çocukta; yüksek ateş (39 oC), klinik olarak hasta ya da toksik görünüm, devamlı
kusma, orta veya şiddetli dehidratasyon ve huzursuzluk vardır. Komplike olmayan İYE
olan çocukta ise ateşli olmasına rağmen hasta görünümü yoktur, dehidratasyon yok
yada hafiftir, oral sıvı ve ilaçları alabilir ve huzursuzluk yoktur.
Üç aydan küçük bebeklerin tedavisi: Ateş, kusma, dehidratasyon gibi belirtiler varsa
çocuk hastaneye yatırılır. Kültürleri alınır, serum kreatinini ölçülür. İntravenöz veya
peroral sıvı verilir. Genellikle ilk seçenek olarak önerilen ampisillin + aminoglikozid
parenteral başlanır. Ya da ilk seçenek olarak 3. kuşak sefalosporin ile birlikte aminoglikozid de başlanabilir. Tedavi gelen kültür sonucuna göre değiştirilebilir. Hastanın kliniğine göre parenteral tedaviye 10-14 gün devam edilir.
Üç aydan büyük çocukların tedavisi: Kusma, ishal, dehidratasyonu ve bilinen bir anatomik obstrüksiyonu olmayan ve akut pyelonefrit düşünülmeyen olgularda tedaviye
PO başlanır. Genellikle kültür öncesi ilk seçenek olarak Trimetoprim + sülfametoksazol ya da sefalosporinler (sefadroksil, sefaleksin, sefuroksim, sefiksim) önerilmektedir. Kırksekiz saat sonra alınan idrar kültür hassasiyetine ve hastanın kliniğine göre
antibiyotik seçimi yapılabilir.
Alt İYE olan olgularda 7-10 günlük tedavi yeterli olmaktadır. Akut pyelonefrit düşünülüyorsa (genellikle > 39 0C ateş, kusma, yan ağrısı gibi bulgular) hasta hastaneye
yatırılarak tedavi düzenlenir. Genellikle ampisillin + gentamisin yada 3. Kuşak sefalosporin + aminoglikozid önerilmektedir.
Üç aydan büyük, komplike olmayan İYE’ de 1-2 günlük parenteral tedavinin ardından
geniş spektrumlu oral antibiyotik ile 10-14 gün tedaviye devam edilebilir.
Kaynaklar
1. Craig JC. Urinary tract infection: new perspectives on a common disease. Curr Opin Infect Dis. 2001;14:309-13.
2. Hacımustafaoğlu M. Çocuklarda Üriner Sistem Enfeksiyonları. J Pediatr Inf. 2011;5(Suppl 1): S258-S263.
3. Jones KV, Asscher AW. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux. In Edelmann CM editors. Pediatric Kidney Disease. 2nd ed. Boston, Toronto, London: Brown and Company; 1992. p. 1943-91.
4. Hansson S, Jodal ULF. Urinary tract infection. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE editors. Pediatric Nephrology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 835-50.
5. Hellerstein S. Urynary Tract Infection: old and new concepts. Pediatr Clin North Am. 1995; 42:1433-57.
6. Rushton HG. Urinary tract infections in children; epidemiology, evaluation, and management. Pediatr Clin North Am.
1997;44:1133-69.
7. Chon CH, Lai FC, Shortliffe LMD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2001;48:1441-59.
8. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders Comp;
2004.
9. Pickering LK, Cleary TG. Infections of the gastrointestinal tract. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL editors. Krugman’s
59
3
İdrar Yolu Enfeksiyonu
İdrar Yolu Enfeksiyonu
Infectious Diseases of children. 11th ed. Philadelphia: St. Louis Mosby; 2004.
10. Chertin B, Puri P. Familial vesicoureteral reflux. J Urol. 2003;169:1804-8.
11. Albarus MH, Salzano FM, Goldraich P. Genetic markers and acute febrile urinary tract infection in the 1st year of life.
Pediatr Nephrol. 1997;11:691-94.
12. Çabuk N, Soylu A, Kavukçu S, Türkmen M, Büyükgebiz B. Büyükşehirde ilköğretim programındaki çocuklarda konstipasyon: sıklık, enürezis ve idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkisi. Ege Tıp Dergisi. 1999;38:157-61.
13. Dönmez O. Çocuklarda idrar Yolu Enfeksiyonları. Güncel Pediatri. 2003;1:50-8.
14. Erdoğan Ö, Öner A. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonları. T Klin Pediatri. 2002;11:221-35.
15. Saatçi Ü. İdrar yolu enfeksiyonu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1994;37:461-77.
16. Buyan N. Çocukluk çağı üriner sistem enfeksiyonları. In: Söylemezoğlu O, editors. Üriner sistem enfeksiyonları. Ankara; 2000. s. 1-38.
17. Marild S, Wettergren B, Hellstrom M, et al. Bacterial virulence and inflammatory response in infants with febrile urinary tract infection or screening bacteriuria. J Pediatr. 1988;112:348-54.
18. Bacius V, Verrier-Jones K. Urinary tract infection. In: Cochat P editors. European Society for Pediatric Nephrology
Handbook. Lyon: Medcom; 2002. p. 153-57.
19. Piepsz A. Cortical scintigraphy and urinary tract infection in children. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:560-62.
20. Mir S, Dönmez O, Kabasakal C, Sönmez F, Cura A. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarında ilk tedavi seçeneği ne
olmalıdır. Nefroloji Diyaliz Transplantasyon Dergisi. 1997;3-4:149-53.
60
4