Üriner Sistem Enfeksiyonları

Üriner Sistem
Enfeksiyonları
PROF.DR.SEVİNÇ EMRE
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU (İYE)
Neden önemli?
• İYE çocukluk çağında görülen 2. en sık bakteriyel enfeksiyon
(ateşli çocukların % 5 inde ÜSE )
• Tanı koymak güç
• İdrar almak ve laboratuvar testlerini yorumlamak kolay değil
• Hipertansiyon, proteinüri, kronik böbrek yetersizliği gibi
sekellere yol açabilir
Neden önemli?
• Kızların %8’i ve erkeklerin %2’si 7 yaşına kadar İYE geçirir
• Tekrarlama riski kızlarda %30, erkeklerde %15-20
• VUR %30-40
• Renal skar %38
• KBY %20 (1960-1970)
%12 (1975-1990)
• Renal skar + Hipertansiyon %15-30
Neden önemli?
• Diyaliz ve Transplantasyon programlarına alınan çocukların
% 10-20 sinde primer tanı idrar yolu enfeksiyonudur.
(Sıklıkla VUR ve diğer anomaliler eşliğinde)
• İTF, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, KBY etiyolojisi
araştırması; 459 vakalık seride İYE ve VUR nefropatisi
% 32.4 ile en sık nedendir
( Sirin ve ark, Pediatr Nephrol, 1995 )
üriner sistem enfeksiyonları
Perinefrik
fasya
böbrek
Böbrek
Sol
Ureter
Sağ
ureter
Mesane
infeksiyon ve inflamasyon
Üretra meatusu
Tanımlar:
İYE:İdrarda anlamlı sayıda bakteri üremesi
Akut piyelonefrit: renal parankime bakteriyel invazyonun olduğu
enfeksiyon
Akut sistit: Mesane mukozasına sınırlı enfeksiyon
Asemptomatik bakteriüri: Klinik belirti oluşturmadan idrarın
enfekte olması. Rutin taramalar ya da riskli çocukların takibi
sırasında alınan idrar kültürlerinde görülür.
Enfeksiyon oluşmasında /korunmada
etkili faktörler
Konak Direnci
1. Normal anatomik/fonksiyonel yapı
2. Mesanenin düzenli ve tam olarak boşalması
3. Mesane epitelinin bakterileri öldürme yeteneği
Neden olan bakteriler hangileri?
•
•
•
•
•
•
•
E. Coli %60-80
Proteus
Klebsiella
Staf. Saprofiticus
Enterokoklar
Enterobakterler
Diğer nadir etkenler (anatomik defekt, cerrahi girişim)
-Psödomonas
-Grup B streptokok
-Staf aureus
-Staf epidermidis
Üriner enfeksiyon –ajan patojenler
• Tüberküloz basilleri (steril pyüri-hematüri)
• Mantarlar (kandida albikans)
• Adenoviruslar (hemorajik sistit)
Üriner enfeksiyonlar assandan olarak
bulaşır. Daha seyrek olarak hematojen
yolla da enfeksiyon oluşabilir.
Belirti ve bulgular
3 Ay altındaki çocuklarda
-ateş
-emmeme
-kusma
-huzursuzluk, uykuya eğilim
-karın ağrısı
-büyüme gelişme geriliği
-hematüri
-idrarda koku
-uzamış sarılık
3 Ay üzerindeki süt çocuklarında
-ateş
-iştahsızlık
-kusma
-huzursuzluk, uykuya eğilim
-karın ağrısı
-büyüme gelişme geriliği
Belirti ve bulgular
Büyük çocuklarda
Pyelonefrit:
-ateş
-yan ağrısı
-kusma
-FM’de kostovertebral açı
hassasiyeti
Sistit:
-ateş (<38.5˚C)
-suprapubik ağrı
-sık idrara gitme
-idrar yaparken yanma
-işeme güçlüğü
-sıkışma
-idrar kaçırma
-FM’de suprapubik
hassasiyet
Üriner Sistem İnfeksiyonu
Öykü
Fizik Muayene
 aile öyküsü
 büyüme
 miksiyon öyküsü
 kan basıncı
 geçirilmiş ÜSE öyküsü
 glob vesikal
 sakrum
Üriner Sistem İnfeksiyonu
Tanı
Uygun koşullarda alınmış idrar
kültüründe anlamlı sayıda bakterinin
gösterilmesi ile konur
Üriner Enfeksiyonda Anlamlı
Bakteriüri
Normal koşullarda
Torba ile
Kateter ile
Suprapubik asp. İle
>100000 cfu/ml
>10000 cfu/ml
tek bakteri bile
İYE tanısında çubuk testi
LE(+) ve nitrit (+)
İYE kabul et, kültür sonrası
tedavi
LE(-) ve nitrit (+)
Kültür sonrası klinik
bulgulara göre tedavi
LE(+) ve nitrit (-)
Klinik güçlü kanıt yoksa İYE
kabul etme, kültür
LE(-) ve nitrit (-)
İYE kabul etme, diğer
nedenleri araştır
NICE clinical guideline, 2007
Üriner Enfeksiyon Tedavisi
İdrar kültürü ve antibiogram sonuçları 48-72 saat
sonra gelir. Bu dönemde hastanın tedavisiz
beklemesi skar riskini arttırır. Bu nedenle hasta
ilaçsız bırakılamaz.
İYE tedavisinde kullanılan oral antibiyotikler
•
•
•
•
•
İLAÇ
Sefiksim
Sefpodoksim
Sefprozil
Sefuroksim
Sefaleksin
• TMP-SMX
DOZ
8 mg/kg/gün (tek doz)
10 mg/kg/gün (2 dozda)
30 mg/kg/gün (2 dozda)
20-30 mg/kg/gün (2 dozda)
50-100 mg/kg/gün (4 dozda)
6-12 mg/kg/g TMP,
30-60 mg/kg/g SMX (2 dozda)
• Sulfisoksazol
120-150 mg/kg/gün (4 dozda)
• Amoksisilin/klav
20-40 mg/kg/gün ( 3 dozda)
• Nitrofurantoin tedavi amaçlı kullanımı önerilmiyor
İYE tedavisinde kullanılan parenteral antibiyotikler
İLAÇ
•
•
•
•
•
•
Seftriakson
Sefotaksim
Seftazidim
Gentamisin
Tobramisin
Piperasilin
DOZ
75 mg/kg/gün (tek doz)
150 mg/kg/gün (2-3 dozda)
100-150 mg/kg/gün (3 dozda)
7,5 mg/kg/gün (3 dozda)
5 mg/kg/gün (3 dozda)
300 mg/kg/gün (3-4 dozda)
Üriner enfeksiyonlarda tedavi
• Hasta etkin antibiyotik ile 10-14 gün tedavi
edilmelidir.
• Tedaviden 3-4 gün sonra yeni kültür
alınarak steril olduğu gösterilmelidir.
• Anatomik ve fonksiyonel bozukluğu
olanlarda ve tekrarlayan enfeksiyonu
olanlarda profilaksi yapılmalıdır.
Üriner enfeksiyonlarda tedavi
• Bu hastalarda kabızlık önlenmeli
• İşeme bozukluğu olanlar eğitim almalı
(antikolinerjik ilaçlar)
• Gereken hastalarda cerrahi ve endoskopik
yoldan tedaviler yapılmalıdır.
• Belirli aralıklarla idrar kültürleri yapılarak
izlenmelidirler.
• Tedavi sonrası görüntüleme yapılana kadar proflaksi başlanmalı.
(American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):595-610)
• VUR ya da üriner sistem obstrüksiyonu olan yüksek riskli hastalara
geleneksel olarak antibiyotik proflaksisi verilir. Ancak son yıllarda bu
uygulamanın yararı sorgulanıyor.
•
Cochrane’e göre proflaksi enfeksiyonları önlüyor.
Etkinlik: Sefiksim>Nitrofurantoin>Co-trimaksazol
• Sefiksim proflaksisi sefalosporinlere karşı direnç gelişimine katkıda
bulunuyor.
Proflaksi
Altta yatan anatomik bozukluk (VUR)
Tekrarlayan İYE
Küçük çocuklarda ilk İYE’den sonra
proflaksi verilmeli.
Üriner enfeksiyonda görüntüleme
yöntemleri
•
•
•
•
•
•
•
ULTRASON
VCSUG
SİNTİGRAFİ (DMSA-DTPA)
İVP
MR
MR-İVP
DİGERLERİ
Ultrasonografi
Böbreklerin
•Varlığı
•Yapısı (kist, hidronefroz, v.b)
•Kalkül ?
•Yeri, büyüklüğü
•Ekojenitesi
Üreterlerin
•Varlığı
•Genişliği
Mesanenin
•Yapısı/Şekli
•Hacmi
•Rezidüel İdrar?
Dilatasyon/Hidronefroz tanısı için çok değerli
Skar göstermede yetersiz
DMSA (Renal kortikal sintigrafi)
-Böbrekte skar olup olmadığı ve
böbreklerin birbirine oranla fonksiyonlarını değerlendirmek için
kullanılır
-Piyelonefrit tanısında en duyarlı yöntem
(sensitivitesi %86 ve spesifitesi %91)
-Akut dönemde DMSA kullanımı İYE’nin tedavisinde bir değişikliğe
yol açmaz
-Sadece pyelonefrit tanısının doğrulanması veya dışlanmasının
klinik olarak önemli olduğu durumlarda akut dönemde çekilmesi,
aksi hallerde akut dönemde çekilmesine gerek yok
(National Institute for Health and Clinical Excellence.2007http//www.niceiorg.uk/CG54)
VCUG
•
•
•
•
•
VUR varlığı
Mesane konturları
Üretra
Postmiksiyonel rezidü
Kemik yapılarda defekt
değerlendirilir
Görüntüleme
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6 aylıktan küçükken ateşli İYE geçirenler,
tekrarlayan İYE,
zayıf idrar akımı olanlar ya da palpabl böbrekleri olanlar,
atipik organizmalarla İYE geçirenler,
bakteriyemi/septisemi geçirenler,
Böbrek fonksiyonları bozuk olanlar,
antibiyotiklere 48-72 saat içinde yanıt vermeyenler,
atipik klinik prezentasyon
antenatal USG’de anomalisi olanlara
VCUG çekilmeli
(National Institute for Health and Clinical Excellence.2007http//www.niceiorg.uk/CG54)
Derecelendirme
InternationalStudy Classification 0
Dwoskin-Perlmutter
0
Birmingham
0
Australia- NZ
Great britain
I
1
1
II
2a
2
IV
V
3
4
3
Mild
Moderate
Severe
I
II
III
IV
Voiding
III
2b
Filling & Voiding Dilatation
AUA pediatric Vesicoureteral reflux Clinical Guidelines . Report on:
The Management of Primary Vesicoureteral reflux in children1997
DMSA 1: akut piyelonefrit, sol ve sağ böbrekte uptake defektleri
L: 0.26 R: 0.66
DMSA 2: (7 ay sonra), solda multifokal skarlar, sağ normal