Akciğer infeksiyonu için risk faktörleri

Yaşlılarda enfeksiyon için risk
faktörleri ve klinik bulgular
Prof. Dr. Mehmet BAKIR
Yaşlılık neden önemli
•
Türkiye'de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Eylem Planı DPT 2007
raporuna göre
•
2005 yılında ≥65 tüm nüfusun %5.7’sini oluşturmaktadır
•
2050 yılında ise tüm nüfusun %17.6’sını oluşturması
beklenmektedir
•
Nüfusun önemli bir kesimini oluşturması nedeniyle ileriye dönük eylem
planı oluşturma zorunluluğu da doğmaktadır.
Enfeksiyon yatkınlık çok sayıda
faktöre bağlıdır










Yaşlanma ile doğal ve adaptiv immünitede değişiklik
Komorbid ve kronik Hastalıklar (Diyabet, kronik böbrek hastalığı, kalp
yetmezliği, kronik akciğer hastalığı vs)
Steroid, immünosüpresif ilaçların kullanılması
Polifarmasi
Fonksiyonel yetersizlikler (öksürük refleksinde azalma, vasküler
yetersizlik vs)
İmmobilite
Şuur değişikliği
İnkontinans
İnvaziv araç kullanımı(üriner kateter, intravenöz kateter, beslenme
tüpleri, trakeostomi vs)
Malnütrisyon
Doğal immün sistem:

Enfeksiyonlara karşı ilk doğal savunma hattıdır.

İmmün yaşlanmada
•

Epitelyal bariyerlerin bozulması:
•

Adaptif ve doğal immünite etkilenmektedir
patojenler için giriş kapısı
Doğal immün sistemin sellüler komponenetleri PMNL ve makrofajlar:
Enfeksiyon alanlarına ilk varan hücrelerdir
•
•
•
•
inflamatuvar cevabı başlatmak,
patojeni fagosite etmek,
naturel killer (NK) hücrelerini kaydetmek,
dentritik hücrelerin matürasyon ve migrasyonunu kolaylaştırarak T hücre aracılı
immüniteyi düzenlemektir.
Nötrofiller

Yaşlanma süresince total PMN sayısı normal kalır ve enfeksiyon
süresince yeterli sayıda nötrofil sağlanır

Aşağıdaki fonksiyonların çoğu azalır
•
•
•
Kemotaksis,
mikrobiyal fagositoz,
lipopolisakkarid ve GM-CSF stimulasyonu sonucu oluşan reaktif oksjen türlerinin
meydana gelmesi
•
bakteri opsonizasyonu

TLR 2 ve 4’ün ekspresyonu etkilenmemektedir fakat intrasellüler sinyal
etkilenebilir.

PMN’lerin fonksiyonlarını indükleyen myeloid seriyi eksprese eden
tetikleyici reseptör (TREM-1) azalabilir
Makrofajlar

Monosit-makrofaj dönüşümünün etkilendiğine dair açık kanıt yoktur

Kan monosit sayısı değişmemekte

Sağlıklı 80-100 yaş arası kişilerde yapılan bir çalışmada
•
•
•

kemik iliğinde sellüleritenin azaldığı,
apoptozisin arttığı
makrofaj yüzdesinin azaldığı rapor edilmiştir.
Kemotaksis ve fagositoz
•
azaldığını gösteren çalışmalar olduğu gibi değişmediğini gösteren çalışmalarda
vardır.

TLR4 sinyal defekti sonucu proinflamatuvar sitokin oluşumunda
azalma ve adaptif immünitede bozulma görülebilir.
Natural Killer Hücreler ve Natürel
Killer T Hücreleri (NKT):

Natural killer hücreler:
•
•
•
Yaş ile artmaya eğilimlidir.
Hücre bazında NK sitotoksisitesi azalmıştır.
NK hücre aktivasyonuna bağlı oluşan sitokin ve kemokinlerin
seviyelerinde azalma (ör. MIP1α ve IL-8, INF-, TNF-α, IL-2 ve IL-12)
•

yaşlanma ile ilgili T-hücre defisitine katkı sağlayabilir.
Natürel Killer T hücreleri (NKT):
•
NKT hücrelerinin tam sayısı ve rölatif yüzdesi yaş ile artar (dolaşım,
dalak, karaciğer, mezenterik lenf nodu ve lenf nodu).
•
NKT hücreler tarafından salınan sitokin profilinde
•
T-helper-1’den Th-2’ye doğru kayma
Dentritik hücreler (DC):

En etkili antijen sunan hücrelerdir (APC)

Plazmastoid DC (pDC)’de sayısal ve fonksiyonel olarak azalma

Myeloid DC (mDC)’lerde değişme olmadığı

Yaşlılarda bozulan sağlık durumunun mDCs üzerinde yoğun bir
negatif etki oluşturur

Yaşlı kişilerde viral enfeksiyonlara immün cevabın bozulmasına
katkı sağlayabilir.
Yaşlı hastalarda adaptif
immün sistem:

T hücre cevabı
•
Hem hücresel hem de hümoral immunitede değişiklik meydana gelir
•
Yaşlanma ile T hücre havuzunda değişiklikler timusun involusyonu ile
ilişkilidir.
•
Memory T hücre oranı artar
•
Naive T hücre outputunun belirleyicisi olan CD8+ hücrelerinde dramatik bir
azalma görülür.
•
Yeni antijene cevapta azalır
Adaptif immün sistem


B hücre cevabı
•
Dalağın fonksiyonun yaşlanma ile azaldığı,
•
Memory B hücrelerin bir belirleyicisi olan CD27+ B hücrelerin arttığı,
•
naive B hücrelerinin belirleyicisi olan CD27- B hücrelerin azaldığı
•
IgD ve IgM cevabında azalma olduğu ileri sürülmüştür
Bu bulgular B hücre havuzunun yeni antijenik müdahaleye karşı cevabını
azalabileceğini gösterir
Bakteriyemi için bağımsız
risk faktörleri

Yaşın ilerlemesi ile birlikte immün yaşlanma,

Komorbid hastalıkları (diyabet mellitus,
kardiyovasküler hastalık, nöropsikiyatrik hastalık,
malignite ve inme),

Yeni invaziv işlemler veya enstrümanlar söz
konusudur.
Akciğer enfeksiyonu için risk
faktörleri











Nörolojik hastalıklar (değişen bilinç durumu, demans, inme),
Yutma güçlüğü
Azalan fonksiyonel durum
Malnütrisyon,
Sedatif ilaçların kullanılması
Konjestif kalp yetmezliği,
Diyabet,
Akciğer kanseri,
immün süpresyon,
Geçirilmiş pnömoni,
Diğer tümörler
•
yaşlı hastalarda bağımsız faktörlerdir.
Akciğer infeksiyonu için risk
faktörleri:

Mukoslier klerensin ve koruyucu öksürük refleksinin bozulması
•
İnhale edilen veya aspire edilen patojenlerin alt solunum yollarına
girmesine izin verir

Akciğer elastisitesi ve göğüs uyumunun ( intervertebral disk aralığında
azalma, interkostal kartilajın kalsifikasyonu ve kifoz) bozulması

İnterkostal ve diyaframı içine alan kasların zayıflaması
•
•

Akciğerin genişlemesi zorlaşır, sekresyon birikimi olur
Efektif öksürükte azalma
KOAH ve sigara içme
İdarar Yolu Enfeksiyonları (İYE)
için risk faktörleri

İşeme sonrasında rezidüel idrar miktarında artma i(staz) önemli bir
sorundur.

Staz ile sonuçlanan bozukluklar:
•
•
•
•
•
•
•
Detrisör kasının yapısı ve fonksiyonunun bozulması
Prostat hipertrofisi
Sistosel, ureterosel ve mesane divertikülü
Kanserin ureterlere dıştan basısı,
Üretral ve ureterik striktür
Östrojen azalması sonucu pelvik ligament gevşemesi
önceki gebelikler inkomplet mesane boşalması ve inkontinansa yol açan diğer
bozukluklardır.
•
İnme, Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı ve nörojenik mesane
İdarar Yolu Enfeksiyonları (İYE)
için risk faktörleri:

Etkili olmayan işeme (idrar stazı) ve üreterik reflüye yol açar
•

Böbrek ve mesane taşları
•

Bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyona eğilimi artar
Persistent enfeksiyonun odağı
Postmenopozal kadınların vajinal florasında değişikler sonucunda
artan periüretral bakteriyel kolonizasyon,

Bakteriyel prostatit
•
Tekrarlayan İYE



Kolonizasyon ve infeksiyonu artıran durumlar:
•
Kadınlarda üriner epitelyumda mukopolisakkarit tabakanın kalınlaşması
•
Vajinal pH’da artma
•
Vajinal ve periüretral antikorlarda hafif yetersizlik
İdrarın bazı antibakteriyel özelliklerinin değişmesi
•
Düşük pH, ekstrem osmolariteler, yüksek üre, yüksek organik asid konsantrasyonu
•
Erkelerde bakterisdal prostatik sekresyonları
İdrarda Tamm Horsfall proteininde azalma
Deri ve yumuşak doku
enfeksiyonları için risk faktörleri

Deri yaşlanıyorken, elastisite, turgor, perfüzyon da azalma ve atrofi
•
Yırtılma ve ülser oluşumuna yatkın kılar

Epidermal turnover azalır ve turnover zamanı uzar

Azalan turnover yaranın tamirini yavaşlatır

Antijen sunan epidermal Langarhans hücre cevabı sayısal ve fonksiyonel olarak
azalır.

Enfeksiyona derinin immün cevabı küntleşir

Dermal-epidermal adezyon azalır ve düzleşmeye yol açar

Derinin vaskülarizasyonunda azalma

Komorbit durumların yokluğunda dahi deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına
eğilimli artırır.
Basınç ülseri

Kemik noktaları ve üzerindeki deri arasında yaratılan nekrotik
alanlardır

Basınç ülserlerine eğilimi artıran faktörler:
•
•
Ekstrinsik faktörler (basınç, friksiyon, kayma stresi, nem) ve
intirinsik faktörler (derinin yaşlanması, immobilite, kötü nütrisyon, multiple komorbite,
sedatize edici ilaç uygulanması)

Minör deri yaralanmalarından kemiğe kadar penetre olan derin doku
enfeksiyonlarına değişebilir.

Geriatrik popülasyonda en sık sakat bırakan ve sık rastlanan sağlık
problemlerinde biridir.
Gastrointestinal enfeksiyonlar
için risk faktörleri

Efektif tükürük akımı ve yutma, oral kavitede koruyucudur

Tükürük outputu azalır ve tükürükte antimikrobiyal etki azalır.

Yaşlanma ile dil gücü azalır ve yutma genel olarak daha yavaştır.
•

Bu faktörler aspirasyon pnömonisi riskini artırır
Kötü oral hijyen oral kavitede kolonizasyon potansiyelinde ve bakteri
yükünde artmaya neden olur.

Ciddi oral bakımın bakteriyel yükü azalttığı görülür

Azalan sekresyonun nedeni ne olursa olsun bakteriyel ve fungal
enfeksiyon riskini artırır.

İntestinal florada
•
Koruyucu Bifidobacteria ve anaeropların her ikisi de azalır,
Enterobactericeae artar.

Yaşlı hastalarda anaerobik florada azalma
•
Enterik patojenlere karşı savunmayı azaltır ve C.difficile gibi
mikroorganizmalarla enfeksiyonu destekler

Malnutrisyon geriatrik tıbbi tedavi uygulanan hastaların çoğunda bulunur
Ateş

Vücut ısısı ölçümü oral, rektal, aksiler ve timpanik membrandan
yapılabilir

Oral 37.80C,

Rektal 380C

Aksiller 37.30C üzerinde ise erişkinde ateş yönünden değerlendirilmelidir.

Timpanik membran ölçümünde, ölçülen değer oral ölçümden 0.8 0C
daha yüksektir.
Ateş

Ateş yokluğunda da önemli enfeksiyon bulunabilir

Acil servislere başvuran yaşlı bakim evi hastalarında
•
•
•
•
Bakteriyel enfeksiyon varlığı için kriter alındığında:
38.30C ateş, %40 duyarlılığa sahiptir
37.80C ateş ,%70 duyarlılığa sahiptir
37.20C’ye düşürüldüğünde özgüllüğü sürdürerek (%89) duyarlılık
%83’e yükselmiştir.

Acil Serviste ≥37.20C ateşe sahip ya da baz değerlere göre 1.30C artış
enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.

Ateşin bulunmaması bakteriyemi olmadığının kanıtı değildir.

Diğer klasik semptomlarda bakteriyemi tanısında yardımcı değildir.
Bakteriyemi

Ateş ana belirtilerden biridir

Ateş 37.2-38.50C arasında alındığında
•
%15-30 olgunun ateşe sahip olmadığı görülmüştür.

Acile başvuru önce olguların %20’den daha azında ateş olduğu görülür

Ateşin olmayışı bu hasta popülasyonunda bakteriyeminin yokluğu için bir kanıt
olarak alınmamalıdır.

Bakteriyemili yaşlı hastalarda en sık görülen nonspesifik belirti ve semptomlar
•
•
•

mental durumda değişiklik,
halsizlik, düşkünlük
fonksiyonel durum azalmasıdır.
Beyaz küre sayısı, sol kayma gibi laboratuvar bulgularının duyarlılığı yüksek değildir.
Menenjit

Klinik bulgulara daha silik olabilir

Tanı ve tedavide gecikme mortalite ve morbiditede artmaya neden olur

Ense sertliği saptanmasına karşın menenjit bulunmayabilir.

Ense sertliği yanı sıra nörolojik bulgu saptanması, bilinç değişikliği ve
ateş yüksekliği yaşlılarda menenjiti akla getirmelidir.
Alt solunum yolu enfeksiyonu
bulgu ve belirtileri
Toplumdan kazanılmış ve bakım evi popülasyonunu da içeren, yaşlılarda pnömonin
semptomları
Semptom
%
Ateş hikaeyesi
%53-60
Ölçülmüş ateş
%12-32
Bitkinlik
%84-88
Öksürük
%63-84
Dispne
%58-74
Balgam
%30-65
Plöretik göğüs ağrısı
%8-32
Hemoptizi
%3-13
Takipne
%65-68
Taşikardi
%37-40
Semptom kompleksi
Öksürük ve ateş
%35
Öksürük veya ateş veya dispne
%56
Pnömoni semptomlarının olmaması
%10
Yaşlı akciğer enfeksiyonlu
hastanın

Balgamlı öksürüğe ve plöretik göğüs ağrısına sahip olma olasılığı daha az

Bilinç durumu değişikliğine sahip olma olasılığı daha fazladır.

Bakım evinde kazanılmış pnömonili yaşlı hastaların neredeyse üçte
birinde ne ateş nede öksürük görülmez.

Mental durum değişikliği olan yaşlı hastada ateş ve hipoksinin olmaması
antibiyotik tedavisinde gecikmeye neden olabilir

Pnömönili hastanın şiddetini ve risk seviyesini belirlemek için en sık
kullanılan yöntem pnömoni şiddet indeksidir (PSİ).

Belirli çalışmalarda, azalmış fonksiyonel durumun pnömonili yaşlı
hastalarda önemli bir tahmin ettirici olabileceği belirtilmiştir

Bazı çalışmalarda, PSI ile karşılaştırıldığında, üstün bir tahmin ettirici
olarak gösterilmiştir.

Hastaneye kabul etme kriterinde PSİ ile birlikte fonksiyonel durumun
değerlendirilmesi önemlidir.

Göğüs radyografisi
•
Atipik klinik tablo ile başvuru dikkate alındığında tanıya
yardımcı olur.

Yatırılan hastalarda antibiyotik tedavisi almadan önce:
•
•
Kan kültürü
Balgamın Gram boyaması ve kültürü yapılmalıdır.

Pnömokok idrar antijeni tanıyı teyit etmede yardımcı olabilir.

Bazı olgularda, idrarda Leginoella antijenide çalışılabilir.
İdrara yolu enfeksiyonu:

Yaşlı hastada karşılaşılan diğer önemli bir enfeksiyondur
•
•
Atipik başvuru,
yüksek oranda bakteriyemi ve mortailte nedeniyle önemli bir
sorundur.

Acile başvuran yaşlı İYE’larının yaklaşık %17’si bakteriyemi ile
ilişkilidir.

Acilden kabul edilen İYE’li hastalar arasında hastane mortalite oranı
ise %6 dır.


Çok kez atipik klinik belirtilerle başvururlar
Bir çalışmada, acilde İYE tanımlanan yaşlı hastaların
•
•
•
•
•
%26 üriner semptomlar,
%26’sında mental durum değişikliği,
%17’sinde 37.70C den daha yüksek veya 35.50C’den daha düşük ateş,
%30’unda taşikardi, %7’sinde 90 mmHg’den daha düşük sistolik kan basıncı,
%43’ünde ise 11.000 den daha çok ya da 5000 den daha az beyaz küre
bulunmaktadır.

Yaşlı hastalarda klasik alt üriner sistem semptomlarının varlığı tanısal olamayabilir
(çünkü enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olabilir veya anatomik bir anormallikle
ilişkili olabilir)

Akut sistitli hasta suprapubik rahatsızlık ve akut inkontinans
(özelliklede yaşlı kadınlarda) yanı sıra dizüri, sık idrara çıkma ve
sıkışma gibi irritativ işeme semptomlarına sahiptir.

Piyelonefritli hastada ise ateş, üşüme, tireme bulantı, kusma, gibi
sistemik hastalık belirtileri, irritativ işeme bulguları, hematüri ve
kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir.

Bu belirti ve semptomların hiçbiri kesin bir şekilde sistiti piyelonefritten
ayırt edemez.

Akut idrar retansiyonu veya mesane sondası olan hastalarda,
•

Ancak, lokalize üriner semptomların yokluğunda
•

ateş İYE’nin uygun bir indikatörü değildir.
Pis kokulu idrar üriner semptomlarının yokluğunda
•

ateş semptomatik İYE’nin tek belirtisi olabilir.
İYE ile korelasyon göstermez.
Sıklıkla yaşlı hasta sık idrara çıkma ve inkontinans gibi kronik idrar yolu
semptomlarına sahiptir ve bu da İYE tanısını zorlaştırır.

Yaşlı bazı olgularda delirium, akut konfüzyon ve hızlı oryantasyon bozukluğu
İYE’nin primer belirtileri olabilir.

İYE tanısında idrar kültürü altın standarttır

Yaşlı hastada piyelonefrit tanısı için ≥105 cfu/ml üreme pozitif kabul edilir

Bir çok uzman yaşlı hastalar için
•
temiz alınmış idrar kültüründe10000 cfu/ml,
•
temiz kateterizasyonla elde edilmiş idrar kültürü için 100 cfu/ml sınır
değer olarak kabul etmektedir.

Yaşlı hastalar birden çok mikroorganizma ile infekte olabilirler.
•
Yeterli sayıda üremişse her bir mikroorganizma potansiyel patojen
olarak düşünülmelidir.

Tek başına nitrit pozitifliğinin duyarlılığı düşük fakat özgüllüğü
(>%90) yüksektir.

Lökosit esteraz daha iyi duyarlılık (%62-98) ve özgüllüğe (%55-
96) sahiptir
•
koloni sayısı tarafından etkilenmemektedir fakat test özellikleri tanı ve tedaviyi
tanımlamak için yeterli değildir.

Hatta semptomatik hastalarda nitrit veya lökosit esteraz testinin
pozitifliği sadece %74 duyarlılık ve %70 özgüllüğe sahiptir.

İdrarda lökosit ve Gram boyama yapılabilir.
Deri ve yumuşak doku
infeksiyon belirtileri

Sellülit: subkutan dokuların diffüz yayılan bir enfeksiyondur
•
•
•
•

Eritem, ödem, endürasyon, ısı artışı ve şiddeti değişen ağrı
S.pyogenes etken olduğunda sıklıkla lenfanjit ve lenfadenit ile birliktedir.
Giriş yeri ekstremitlerdeki travma veya ülserler
Parmak aralarında mantara bağlı maserasyon ve fissürler
Erizipel, sellülitin bir şekli özellikle keskin sınırlı ve lenfatik
inflamasyonla karakterizedir.

Sistemik toksisite genel olarak hafiftir fakat nadir olgularda ateş,
konfüzyon ve hipotansiyonla şiddetli olabilir.
Nekrotizan fasiitis

Başlangıç geliş şekli sellülite benzer

Nekrotizan deri ve yumuşak dokuyu tutan enfeksiyondur

Olguların üçte ikisinden daha fazlası başlangıçta apse ya da sellülit olarak tanımlanır.

Sellülitteki gibi, deride renk değişmesi, ısı artışı, endürasyon, ödem, ve bül sıktır fakat
antibiyotik başlanmasına rağmen, iyileşme sağlanamaz veya ilerler

Diffüz ekimoz ve ilerleyen siyanoz daha derin ve daha şiddetli enfeksiyona işaret eder.

Lokal hassasiyet ve krepitasyon sıktır fakat her zaman mevcut değildir.

Ateş, hipotansiyon ve bozulan bilinç durumu sistemik toksisitenin belirtilerdir.

Enfeksiyon alanı tipik olarak serttir (sellülitin aksine)
Basınç ülseri

Kemik noktaları ve üzerindeki deri arasında yaratılan nekrotik
alanlardır.

Minör deri yaralanmalarından kemiğe kadar penetre olan derin
doku enfeksiyonlarına kadar değişebilir.

Geriatrik popülasyonda en sık sakat bırakan ve sık rastlanan
sağlık problemlerinde biridir.
National Pressure Ulser Advisory Panel’inin
Basınç Ülseri değerlendirmesi

Basınç ülserleri 4 safhaya ayrılır.

Evre 1: Sağlam derinin nonblancheable (rengi değişmemiş) eritemi

Evre 2: Epiderimis veya derimisi içine alan kısmı olarak kalınlaşmış deri
kaybı

Evre 3: Fasiyaya kadar genişleyen tam kalınlaşmış deri kaybı,

Evre 4: Kasa, kemiğe ve ekleme kadar genişleyen tam kalınlaşmış deri
kaybı

Sağlam deri altında derin çürümeler olarak görünen mor basınç ülserleri
basınç yaraların yegane şeklidir

Basınç ülserlerinin genel komplikasyonları ülseri kuşatan alanda sellülit, en
yakın kemik çıkıntılarında osteomiyelit ve bakteriyemi ile sepsis
sendromunu içerir.
Sonuç olarak

Yaşlı hastada doğal ve kazanılmış immünite bozuklukları ve
eşlik eden hastalıklar nedeniyle enfeksiyon önemli bir sorundur

Hastalarda çok kez klasik enfeksiyon bulguları olmayabilir

Buda tanıda gecikmeye, moratlite ve morbidite de artmaya
neden olur