pediatri sabah vakası - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Servisi Olgu Sunumu
6 Şubat 2013
Dr. Nihal Şahin
Dr. Fatma Demirbaş
8,5 Yaşında kız hasta,
• Şikayet: Karın ağrısı
• Hikaye: 28/01/2013 tarihinde hastanın karın sol tarafında, kasıklarda,
belinde şiddetli ağrısı başlamış. Bunun üzerine hasta aile hekimine
başvurmuş. TİT yapılan hastaya zimax başlanmış. Ancak hastanın
ağrıları artınca Sakarya KDÇHine başvurmuş ve buradan ileri tetkik ve
teddavi amacı ile tarafımıza sevk edilmiş.
• Özgeçmiş: Özellik yok
• Soygeçmiş: Özellik yok
Fizik Muayene:
• Ateş: 37.6 ⁰C
• KTA: 122/dk
• SS: 26/dk
• TA: 120/80 mmHg
• Boy: 130cm (50-75p)
• Kilo: (25-50p)
• BCG skarı:+
• AFN: +/+
• GD iyi
• Cilt rengi doğal, turgor tonus doğal
• KBB: Orofarenks taonsiller doğal
• Göz: IR +/+, pupiller izokorik, her yöne hareketli
• SS: HİHTSEK ,ral,ronküs yok
• KVS: S1,S2 doğal,üfürüm yok
• Batın yaygın hassasiyet ve istemli defans mevcut ,HSM yok,Traube
açık
• Diğer sistem muayenelerinde özellik yok
Laboratuvar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BK: 24100
ANS: 21300
Hb: 12.4
MCV: 84.8
Hct: 37.3
PLT: 232000
ESR: 75
CRP: 29.62
TİT: Normal
İS: Temiz
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BUN: 16
Kre: 0.61
Na: 131
K 3.4
AST: 18
ALT: 9
Ü.asit: 2.1
Mg: 2.05
P: 3.5
ÖN TANILARINIZ NELERDİR?
• Hastanın İS temiz saptandı. Ancak anribiyotik kullanmakta
olduğundan İYE ekarte edilemedi.
• İK gönderildi.
• Renal USG: Sol böbrekte pelvikalisyel sistede grade 3 hidronefroz
,renal parankim seçilemedi.
Sağ böbrekte patoloji saptanmadı.
Mesane duvar kalınlığı artmış.
• Hastanın İK alınıp seftriakson başlandı.
• Hidronefrozu olan hasta Üroloji bölümüne danışıdı. Perkutan
Nefrostomi açılması önerildi.
• Hastaya Perkütan nefrostomi açıldı.
• Nefrostomiden püy geldiği görüldü. Mikroskobik incelemede silme
lökosit görüldü. Gram boyamada PNL hakimiyetinde lökosit görüldü,
bakteri görülmedi.
• Hastanın antibiyoterapisi, klinik düzelme olmaması nedeniyle
piperasilin tazobaktam olarak değiştirildi.
• Kültüründe üreme olmadı.
İYE:
• Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu , sık karşılaşılan
enfeksiyonlardandır.
• İYE deyimi üriner sistemin çeşitli yerlerini ilgilendiren, bakteriüri ile
karakterize klinik ve patolojik durumları yansıtır.
• Bu enfeksiyonlar semptomatik olabildiği gibi asemptomatik olarak da
karşımıza çıkabilmektedir.
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunun ve komplikasyonlarının
tedavisinde başarılı olabilmek için erken dönemde tanının konması ve
patogeneze yönelik tedavinin başlatılması önemlidir.
Etken:
• Akut İYE’da E. Coli ilk sırayı almaktadır.
• İlk İYE’larının %90’ından, tekrarlayan enfeksiyonların %75-90’ından E.
Coli’nin sorumlu olduğu bildirilmektedir.
• E. Coli’yi Proteus, Klebsiella izlemektedir
Klinik:
• İYE’nu çocuklarda asemptomatik bakteriüriden semptomatik komplike
piyelonefrite kadar oldukça geniş bir spektrum gösterir.
• Sistit: Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda en sık saptanan semptom
dizüridir. Suprapubik hassasiyet, sık idrara çıkma ve sekonder enüresis gibi
diğer yakınmalar da olabilir. Eğer enfeksiyon alt üriner traktusta sınırlı
kalırsa hastalarda ateş ve diğer sistemik semptomlar görülmeyebilir.
• A.Piyelonefrit: Çocuklardaki İYE’nun en ağır şeklidir ve irreversibl renal
parankimal zedelenme için büyük bir potansiyel oluşturur.
• Lökositoz, artmış CRP ve Sedimentasyon görülür.
• Yenidoğan ve infant: Hipotermi, hipertermi, kilo alamama, kusma,
ishal, irritabilite, letarji, sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis
• Okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal, konstipasyon, anormal işeme
paterni, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği
• Okul dönemi: Disüri, pollakiüri, karın ağrısı, konstipasyon, ateş
• Adolesan: Disüri , ateş, pollaküri, suprapubik hassasiyet
• Asemptomatik bakteriüri :(ABÜ) semptomsuz kişilerde tekrarlanan
idrar kültürlerinde aynı mikroorganizmanın ml’de >100000 koloni
yapan bakteri ünitesi (CFU/ml) üretilmesi anlamına gelir.
• Semptomatik İYE öyküsü ve/veya pyüri ile birlikte değilse antibiyotik
tedavisi verilmeden izlenmelidir.
Tanı:
• İYE’nun tanısı uygun koşullarda idrar örneklerinden alınan kültürde
anlamlı sayıda bakteriürinin gösterilmesi esasına dayanır.
(>100000 CFU/ml)
İdrar toplama yöntemleri
• Suprapubik aspirasyonda tek koloni
• Orta akım 100.000 cfu/ml
• Torba üreme yoksa anlamlı
• Kateterizasyon 10.000-50.000 cfu/ml
İdrar Mikroskopisi:
• Pyüri;
Santrifüj edilmiş idrar örneğinin mikroskop ile 40X büyütmede, her
alanda >5 lökosit görülmesi
Santrifüj edilmemiş idrarda erkeklerde >10 lökosit/mm3, kızlarda >50
lökosit/mm3 saptanması
• Bakteriüri:
Santrifüj edilmemiş idrarda, büyük büyütmede birkaç bakteri
görülmesi
Santrifüj edilmiş idrarda 40X büyütmede, her alanda
bir bakteri görülmesi anlamlı bakteriüriye işaret edebilir.
Enzimatik Testler
• Nitrit testi
• Lökosit esteraz
Tedavi:
İYE tedavisinde amaç;
• Semptomatik rahatlamayı sağlamak,
• Enfeksiyonu tedavi etmek,
• Renal skar oluşumunu önlemek,
• Altta yatan anatomik bozuklukları saptamak ve
tedavisini yapmak,
• Tekrarları önlemek
Görüntüleme:
• USG:
•
•
•
•
<2 yaş ilk ateşli İYE
Herhangi bir yaşta tekrarlayan İYE
Ailede reanal ya da üriner hastalık öyküsü
Antimikrobiyal tedaviye yanıtsızlık
• VCUG: Mesane fonksiyonu, anatomisi ve VUR varlığını incelemede önemli
bir yöntemdir.
• DMSA: Renal Korteksi görüntülemede
• MAG3: Hidronefroz saptanan ancak VUR'u olmayan hastalarda renal
fonksiyonların kantitatif değerlendirilmesinde önem taşıyan dinamik
sintigrafik yöntemlerdir.
Teşekkürler...