Doğuştan kalp hastası kız çocuklarında ileriki yaşamlarında gebelik

Çimen D. Doğuştan kalp hastası kız çocuklarında ileriki yaşamlarında gebelik. Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
Doğuştan kalp hastası kız çocuklarında ileriki
yaşamlarında gebelik
Derya Çimen
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
Yazışma Adresi
Özet
Derya Çimen
Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Konya
Son 30 yılda, çocuk kalp cerrahisindeki gelişmeler doğuştan kalp hastalarının
yaşamını uzatmıştır. ABD’de doğuştan kalp hastalığı olan yetişkin nüfusun giderek
arttığı ve günümüzde bir milyonu aştığı bilinmektedir. Amerika Birleşik Devletleri
ve İngiltere’de, kalp hastalığı olan anne ölümleri, başlıca ölüm nedenleri arasında
yer almaktadır. Hastalar ergenlik dönemine ve yetişkin döneme ulaştığında gebelik
durumları, kardiyak izlemlerinde sorun teşkil etmeye başlamıştır. Bu derlemede
yetişkin doğuştan kalp hastalığındaki gebelik durumu ele alınmıştır.
E-posta: cimenderya@hotmail.com
Anahtar Kelimeler
Yetişkin doğuştan kalp hastalıkları,
gebelik
GİRİŞ
Doğumsal kalp hastalığı (DKH) olan kız çocuklarının
çoğu, sürekli gelişim gösteren pediyatrik kardiyak cerrahi
ve tıbbi tedavi yöntemleri sayesinde erişkin yaşa ulaşmakta ve çocuk sahibi olmayı istemektedir. Normal gebelik sırasında önemli hemodinamik değişiklikler oluşur. Periferik vasküler direnç ve kan basıncı düşerken, kardiyak debi
%50 artar. Annede doğumsal kalp hastalığı olduğunda bu
hemodinamik değişiklikler kardiyak fonksiyonların bozulmasına, semptomların alevlenmesine ve hatta anne ve
fetusun kaybına neden olabilir (1). Bu komplikasyonlara
karşın, Eisenmenger sendromu, dışında, ventrikül fonksiyonları iyi, semptomları hafif, oksijen satürasyonu normal
olan kadınlarda gebelik iyi tolere edilir. Doğumsal kalp
hastalığı bulunan bir kadında planlanmış gebelik tercih
edilir. Gebelik öncesinde anne ve fetusla ilgili risk tayini
Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
50
yapılmalı, gebeliğin uygun olup olmadığı belirlenmeli ve
eğer mümkünse kardiyak sorunlar gebelik öncesi dönemde düzeltilmeli veya hafifletilmelidir. Gebelik oluştuğunda
hastaların yakın takibi gerekir; orta ve yüksek riskli hastaların takibi tam teşekküllü hastanelerde uzman ekip tarafından yapılmalıdır (2).
Doğuştan kalp hastalıkları genel olarak her 1000 canlı
doğumun sekizinde görülmektedir. Son yıllarda, tıbbi ve
cerrahi tedavide olduğu kadar tanıdaki gelişmeler sonucunda, DKH’li bireylerin %80’inden fazlası erişkin döneme kadar yaşamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde
800 bin, ülkemizde ise 200 bin yetişkinde DKH olduğu
tahmin edilmektedir. İngiltere’de 16 yıldan fazla yaşamını
sürdüren DKH’li kişiler üzerinde tek merkezli yapılan bir
araştırmanın analizlerine göre, her 100 bin canlı doğumda 200 DKH’li hastanın yetişkin yaşa ulaşabildiği tahmin
Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen
edilmektedir. Türkiye’de her yıl bir milyonun üzerinde
canlı doğum gerçekleştiği düşünülürse, ilerki yıllarda erişkin kardiyologların hiç de azımsanmayacak kadar DKH’li
erişkin hasta ile karşılaşacağını söyleyebiliriz (3).
Yetişkin hastada DKH, çocukluk çağına göre farklılıklar göstermektedir. Aritmilerin sıklığı artmaktadır. Kalp
boşlukları genişlemekte ve ventrikül disfonksiyonu gelişme eğilimi artmaktadır. Doğuştan kalp hastalığı olan
yetişkin hastalarda, azalmış egzersiz toleransı, nefes darlığı ve aritmiler ortaya çıkana kadar tanı konamayabilir.
Bu hastalarda tedavinin amacı, hemodinamik stabiliteyi
sağlamak, kalp yetersizliği ve geriye dönüşsüz pulmoner
vasküler hastalık gelişimi gibi komplikasyonları önlemektir. Doğuştan kalp hastalığı olan erişkinler, gebelik, meslek
seçimi, efor kapasitesi ve yaşam tarzı konusunda ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Kadın hastaların büyük
çoğunluğu kontrollü takip ile gebeliği tolere edebilir. Bu
tür hastalarda gebelik öncesinde genetik danışmanlık yapılmalı ve fonksiyonel kapasite ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Hastaların risk değerlendirmesi yapılmalı
ve özellikle yüksek risk grubunda bulunan hastalar (Eisenmenger sendromu, ciddi aort darlığı ve koarktasyonu,
pulmoner hipertansiyon, siyanotik kalp hastalığı ve sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%35) doğum kontrolü
açısından bilgilendirilmeli ve gerekli durumlarda gebelik
sonlandırılmalıdır.
Gelişmiş ülkelerde daha önceleri gebelik sırasında görülen
romatizmal kalp hastalıkları doğuştan kalp hastalıklarına
oranla üç kat daha fazla iken, günümüzde bu oran tam
tersine dönmüştür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada kalp
hastalığı olan gebelerin %60 kadarında romatizmal kalp
hastalığı saptanmıştır. Diğer gelişmekte olan ülkelerde de
bu oran hala yüksektir.
Pulmoner vasküler direncin normal olduğu atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt ve duktus arteriyozus
açıklığı olan hastalarda gebelik anne ve fetus tarafından
iyi tolere edilir. Gebelik sırasında volüm yükündeki artışla
oluşan sağ ventrikül yüklenmesi, gebelik vazodilatasyonu
sonucu periferik vasküler direncin azalmasıyla dengelenir.
Şant büyükse, aritmi, sağ ventrikül disfonksiyonu veya
pulmoner hipertansiyona gidiş olabilir. Atriyal septal defektte, özellikle doğum sırasında intratorasik basıncın artmasına bağlı olarak gelişen paradoks emboli riski vardır.
Gebelik süresince venöz trombozu engellemek için sıklıkDoğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen
la düşük doz aspirin kullanılmaktadır. Doğumdan sonra
erken mobilizasyon sağlanmalıdır. Uzun süre yatak istirahati gerekiyorsa ve venöz tromboz için başka risk faktörleri varsa profilaktik olarak heparin kullanılmalıdır. Aynı
uygulama foramen ovale açıklığı için de geçerlidir. Gebelik öncesinde atriyal septal defektin perkütan veya cerrahi
yolla kapatılması bu riski ortadan kaldırır. Atriyal septal
defektte, perkütan yöntemle defekti kapatılanlar dışında
antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Bu yöntemle kapatılanlarda bir yıl antibiyotik profilaksisi gerekir. Doğum
sırasında ventriküler septal defekt ve duktus arteriyozus
açıklığı için endokardit profilaksisi yapılmalıdır, izole sekundum tipi atriyal septal defektte buna gerek yoktur.
Mitral kapak prolapsusu, mitral ve pulmoner kapak yetersizliği olanlarda, hasta semptomsuz ve ventrikül fonksiyonları iyi ise gebelik iyi seyreder (2). Bu hastalarda
gebelik vazodilatasyonu ileriye doğru kan akımının sağlanmasında yararlı olmaktadır. Diüretik ve nitrat gibi
vazodilatatörler ilave olarak gerekebilir. Protez kapaklı hastalara kıyasla idareleri daha kolaydır. Endokardit
profilaksisi yapılmalıdır. Ebstein anomalisinde ventrikül
fonksiyonları normal, triküspid yetersizliği hafif-orta derecede ise, tamir öncesinde de gebelik iyi seyirlidir. Ameliyat edilmeyen hastaların %50’sinde atriyal septal defekt
veya foramen ovale açıklığı vardır. Atriyal aritmiler sıktır.
Siyanotik olabilirler. Siyanoz geliştiğinde fetal kayıp artar.
Yenidoğanda kalp anomalisi olasılığı %6 dolayında bildirilmiştir.
Aort darlığının en önemli nedeni doğumsal biküspid aort
kapağıdır. Aort darlığı subvalvüler veya supravalvüler
olabilir. Hemodinami birbirine benzerdir. Biküspid aort
kapağa, darlık veya aort kökü dilatasyonu eşlik etmiyorsa gebelik iyi seyreder. Aort darlığında gebeliğin tolere
edilebilmesi için, hastanın semptomsuz; gradiyentin <80
mmHg, ortalama gradiyentin <60 mmHg; sol ventrikül
fonksiyonlarının normal; treadmil egzersiz testinde normal hemodinamik yanıtla birlikte ST değişikliğinin bulunmaması gerekir. Hasta semptomlu ise, darlık cerrahi
olarak düzeltilinceye kadar gebelik ertelenmelidir. Ağır
aort darlığı olan hamile bir kadında kardiyak debinin
artışı kısıtlanmıştır. Bunun sonucu olarak, sol ventrikül
sistolik basıncı ve dolma basıncı anormal şekilde yükselir, kalp yetersizliği ve miyokard iskemisine yol açabilir.
Ayrıca, hipertrofi nedeniyle kompliyansı azalan sol ventrikül önyükü düşer. Bu durum kardiyak debide belirgin
Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
51
azalmaya neden olur, hipotansiyon gelişir. Gebeliğin son
dönemlerinde inferior vena kavanın kompresyonu, doğum sırasında vazodilatatör etkili anestezik ajanların kullanımı, kan kaybı ve doğum manevraları gibi olaylar da
kardiyak debide fazla miktarda düşüşe ve hipotansiyona
neden olabilir. Anne ve fetus için son derecede risklidir.
Eğer semptomsuz bir kadın gebelik sırasında semptomlu
olmuşsa veya başlangıçtan beri semptomlu ise yatak istirahati ve beta-blokerlerin yararı olabilir, gebelik sırasında
balon valvüloplasti gerekebilir. Gebelik sırasında kapak
replasmanının riski yüksektir (4). Anne ölümü %6-30
arasında bildirilmiştir. Gebelik öncesinde mekanik kapak
replasmanı yapılmış hastalarda kapak trombüsü riski yüksektir (%3-14), özellikle warfarin yerine heparin kullanılanlarda bu risk daha da artar.
Çocuk doğurma yaşına erişen aort koarktasyonlu hastaların çoğuna daha önce cerrahi girişim uygulanmıştır.
Koarktasyonlu kadında gebeliğin seyri koarktasyonun ve
biküspid aortik kapağı gibi eşlik eden kardiyak lezyonun
derecesine bağlıdır. Aort duvarı patolojisinden dolayı,
özellikle üçüncü trimestir ve doğumda aort diseksiyonu
ve yırtılma riski vardır. Fizik aktivitenin sınırlanması ve
kan basıncının beta-blokerlerle kontrolü riski azaltabilir.
Düzeltilmemiş veya rezidü kalmış koarktasyonlularda kan
basıncının ayarlanması zor ve sorunlu olabilir. Etkili kontrol, koarktasyon altında hipotansiyona neden olabilir. Bu
durumda fetus zarar görür, düşük riski artar (5).
Vajinal doğum mümkündür. Anevrizma varsa sezaryen
düşünülmelidir. Gebelik sırasında cerrahi tamirle diseksiyon, hipertansiyon veya kalp yetersizliği kontrol edilebilir. Gebelik ve lohusalık sırasında cerrahi tamir yerine
balon anjiyoplasti veya stent implantasyonu, diseksiyon ve
yırtılma riski nedeniyle tavsiye edilmez. Doğum sırasında
endokardit profilaksisi gereklidir. Yenidoğanda DKH riski
%4-23 olarak bildirilmiştir (2).
Pulmoner darlıkta gebelik genellikle iyi tolere edilir. Bununla birlikte ağır darlık (gradiyent ≥80 mmHg), hasta
gebelik öncesinde semptomsuz olsa bile, gebelik sırasında
sağ kalp yetersizliği, triküspid yetersizliği ve atriyal aritmilere yol açabilir. Gebelik öncesinde semptomlu olan
veya kapak gradiyenti >50 mmHg olan kadınlara gebe
kalmadan önce balon valvüloplasti veya cerrahi önerilmelidir. Balon valvüloplasti gebelik sırasında da mümkündür. Semptomlar ağırlaşırsa birinci trimestirden sonra
Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
52
uygulanabilir (6).
Marfan sendromu herediter, otozomal dominant geçişli bir bağ dokusu hastalığıdır. Yaşamı tehdit eden aort
komplikasyonları, kistik medial nekroz sonucu aort kökü
dilatasyonu, diseksiyon ve kapak yetersizliğidir (7). Gebelik sırasında hemodinamik stres ve hormonal etkilerle
risk artar. Özellikle aort kökü çapı geniş olanlarda tip A
diseksiyon riski yüksektir. Diseksiyon gebeliğin herhangi bir döneminde olabilir; fakat, hemodinamik stresin en
yüksek olduğu üçüncü trimestir ve doğum sonrası erken
dönemde daha fazladır. İlk olgu bildirilerinde anne ölümü oldukça yüksek (%30) olmakla birlikte, son verilere
göre Marfan’lı hastalarda gebeliğin getirdiği mortalite riski %1, fetusla ilgili mortalite riski de %22 dolayındadır.
Anne ölümüne ait risk aort kökü genişliği ile doğru orantılıdır (7). Aort kökü çapının <4 cm olduğu hastalarda gebelik iyi seyretmekle birlikte diseksiyon riski her zaman
vardır. Aort kökü dilatasyonu gebelik öncesinde, gebelik
sırasında ve doğumdan sonra altı ay süreyle 4-6 haftada
bir ekokardiyografi ile izlenmelidir. Aort diseksiyonuna
neden olabilecek hipertansiyon gibi risk faktörleri tedavi
edilmelidir. Hipertansiyon için ideal tedavi beta-blokerdir. Beta-blokerler intrauterin gelişmeyi yavaşlatabilir,
bradikardi, hiperblirubinemi, hipoglisemi ve apne gibi
yan etkilere neden olabilir. Yine de, profilaktik olarak gebelik süresince hemodinamik stresi azaltmak ve aort dilatasyonunu yavaşlatmak amacıyla beta-bloker verilmesi
önerilmektedir (7).
Kompleks siyanotik DKH olan kadında gebelik sırasında
komplikasyon riski yüksektir. Yüksek hemoglobin, hematokrit ve gebelik hiperkoagülasyonu nedeniyle derin ven
trombozu, pulmoner emboli, paradoks emboli ve inme
riski artar (8). Siyanoz kanamaya yatkınlığı da artıracağı
için, gerek olmadıkça rutin olarak antikoagülan tedavi yapılmamalıdır. Gebelik sırasında annenin siyanozu, gebelik vazodilatasyonuna bağlı olarak sağ sol şant miktarının
artması sonucu daha da fazlalaşır. Fetusa dönük riskler
annedeki hipoksinin derecesine bağlıdır. Hipoksi fazlalaştıkça düşük, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı riski
artar. Siyanotik DKH’de düzeltme ameliyatları sonrasında
gebeliklerde risk azalır.
Eisenmenger sendromu, sol-sağ şant sonucu gelişen
pulmoner obstrüktif vasküler hastalığın neden olduğu
pulmoner hipertansiyonun son evresi olarak tanımlanDoğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen
maktadır. Şant bu evrede tersine dönmüştür. Erişkinlerde, pulmoner vasküler direnç değerleri primer pulmoner
hipertansiyona benzer; fakat, pulmoner arter basıncı ve
kardiyak debi daha yüksek, oksijen satürasyonu daha düşüktür. Ayrıca, von Willebrand faktör anomalileri vardır
ve sağkalım primer pulmoner hipertansiyondan daha
iyidir. Eisenmenger sendromu gebeliğin kontrendike olduğu kardiyak lezyonlardandır (2). Anne ölümü yaklaşık
%30 dolayındadır. Eisenmenger sendromunda gebelik kesinlikle tavsiye edilmemeli, anne ve fetusla ilgili risklerin
yüksek olduğu aileye mutlaka ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Perioperatif mortalite oranları %4-6 dolayındadır.
Uzun süreli sağkalım gebeliğin önlenmesi ve sterilizasyon
yöntemleriyle mümkündür.
Fallot tetralojisi siyanotik DKH’nin en sık görülen tipidir.
Başarılı düzeltme ameliyatı sonrasında gebelik iyi seyreder. Rezidüel şant, pulmoner yetersizlik ve sağ ventrikül
disfonksiyonu gibi rezidü ve sekel kalanlarda komplikasyon riski yüksektir (9). Düşük doğum ağırlığı oranı
%8.5’tir ve bunların %86’sı tamir yapılmamış hastaların
bebekleridir.
Büyük arterlerin transpozisyonunda anatomik olarak atriyoventriküler uyum, ventriküloarteryel uyumsuzluk
söz konusudur. Aort sağ ventrikülden, pulmoner arter sol
ventrikülden çıkar (basit transpozisyon). Olguların yaklaşık üçte birinde başka anomaliler de bulunur (kompleks
transpozisyon). Eşlik eden anomaliler sıklıkla ventriküler septal defekt, pulmoner veya subpulmoner darlıktır.
Transpozisyon için cerrahi girişim yapılmazsa yaşamın
ilk yılında ölümle sonuçlanır. Uygulanan cerrahi, Mustard
veya Senning yöntemiyle atriyal değişim ameliyatıdır. Atriyal seviyede bir levha (Mustard ameliyatı) veya atriyal
bir flep (Senning ameliyatı) ile kanın yönü değiştirilerek
fizyolojik düzeltme sağlanır, sağ ventrikül sistemik dolaşımın elemanı olarak görevini sürdürür. Günümüzde
daha çok atriyal değişim yerine arteryel değişim ameliyatı
(Jaten ameliyatı) uygulanmaktadır. Kanın yönü büyük arterler seviyesinde değiştirilmektedir. Pulmoner arter aort,
aort ise pulmoner arter görevini görür. Koroner arterler
yeni aorta nakledilir. Bu durumda sol ventrikül sistemik
sirkülasyon görevini sürdürür. Ancak, Jaten ameliyatı geçirenler henüz doğurganlık yaşına ulaşmamıştır (10).
Mustard veya Senning ameliyatı geçirenlerde 30-40’lı yaşlarda yüksek oranda kalp yetersizliği ve atriyal aritmiler
Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen
gelişir. Gebeliği tolere etmeleri sistemik ventrikül ve atriyoventriküler kapağının fonksiyonuna bağlıdır. Gebelik
öncesi fonksiyonel kapasite NYHA sınıf I-II ve ejeksiyon
fraksiyonu >%40 ise gebelik sırasında risk düşüktür. Atriyal aritmiler sıktır, paradoks emboli ve inme için zemin
oluştururlar (10).
Doğumsal düzeltilmiş transpozisyonda atriyoventriküler
ve ventriküloarteryel uyumsuzluk söz konusudur. Sistemik ventrikül, sağ ventriküldür. Hastaların çoğu eşlik
eden ventriküler septal defekt veya pulmoner darlık nedeniyle ameliyat edilmişlerdir. Gebelik komplikasyonları,
kalp yetersizliği, atriyal aritmi ve atriyoventriküler bloktur. Gebeliğin iyi seyri sistemik ventrikül fonksiyonuna ve
sistemik atriyoventriküler kapak yetersizliğinin derecesine bağlıdır. Sistemik ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40
ve ileri derecede sistemik atriyoventriküler kapak yetersizliği varsa gebelik düşünülmemelidir (11).
Fontan ameliyatı tek ventrikül veya kompleks lezyonlarda iki ayrı dolaşım yaratan ameliyat şeklidir. Siyanozu
düzeltir; fakat, kardiyak debi düşüktür. Gebelikte kardiyovasküler komplikasyon riski fonksiyonel kapasite ve
ventrikül fonksiyonuna bağlıdır. Hastalarda atriyal aritmi
ve trombüs gelişme riski yüksektir. Genellikle warfarinle
antikoagülan tedavi altındadırlar, gebelik süresince düşük
moleküler ağırlıklı heparin tedavisine geçilmesi önerilmektedir. Düşük kardiyak debi nedeniyle düşük riski artar
(12). Eğer tek ventrikül, fonksiyonu iyi olan sol ventrikül
ise ve hasta ilk trimestirde %30 olan düşük riskini kabul
ediyorsa gebeliğe karşı çıkılmamalıdır.
Protez kapağı olan gebelerde biyoprotez kapaklar genellikle gebelikte bir sorun oluşturmaz. Tromboembolizm ve
antikoagülasyon riskini azaltırlar; ancak, gebelik sırasında
kapakta yapısal bozukluk gelişebileceği için tekrar kapak
değişimine gerek duyulabilir (13,14). Yapısal bozukluk
riskinin, aort konumuna kıyasla mitral konumdaki biyoprotez kapaklarda daha fazla olduğu bildirilmiştir.
Mekanik protezler dayanıklıdır, hemodinami çok iyidir;
ancak, gebelik sırasında annede antikoagülasyona rağmen
tromboemboli ve kanama riski yüksektir. Ayrıca, fetus
kaybı, prematüre doğum, düşük doğum ağırlığı ve erken
bebek ölümü riski artar. Bu nedenle, mümkünse gebelik
kapak değişiminden önce planlanmalıdır (15,16). Protez
metal kapağı olan gebelerde antikoagülasyona heparin
veya warfarinle devam edilmesi konusunda tartışmalar
Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
53
Tablo 1: Erişkin yaşa ulaşabilen kalp hastalıkları
Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
54
Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen
sürmektedir. Anne için kapak trombozundan kaçınmanın en güvenli yolu gebelik süresince antikoagülasyona
warfarinle devam etmektir. Vajinal doğum planlanmışsa,
warfarin doğum sırasında fetüste intrakraniyal kanamaya neden olabileceği için, fetusu warfarinden temizlemek
amacıyla 36. haftada heparine geçilmelidir. Sezaryen planlanmışsa, ameliyat sırasında heparine geçilmesi yeterlidir.
Warfarin anne için güvenli olmakla birlikte, ilk 6-12 haftada organogenezis sırasında fetusta embriyopatiye ve tüm
gebelik boyunca intrakraniyal kanamaya neden olabilir
(16). Heparin plasentadan geçmediği için teratojenik etki
göstermez; fakat anne için kapak trombozu ve tromboemboli açısından warfarin kadar güvenli değildir. Tromboz
riski, gebelik sırasında warfarin kullanımında %4; birinci
trimestirde 6-12 haftalarda heparin, sonra warfarin kullanımında %9; gebelik süresince heparin kullanımında
ise %25 olarak bildirilmiştir (16). Heparin ayrıca annede
trombositopeni ve osteoporoza neden olmaktadır. Metalik kapak bulunan gebe kadınlarda ACC (American College of Cardiology) ve AHA (American Heart Association) kılavuzuna göre özellikle tromboemboli öyküsü olan
veya mitral konumda eski kuşak mekanik kapak bulunan
yüksek riskli kadınlarda 35 hafta boyunca warfarin kullanılmasını, sonrasında ise doğum bitimine kadar standart
heparine geçilmesini önermektedir. Ancak, embriyopati riski nedeniyle ilk trimestirde warfarin kullanımının
uygun olmadığı yüksek riskli gebelerde, aktive parsiyel
tromboplastin zamanı (aPTT) başlangıcın iki-üç katı olacak şekilde intravenöz sürekli standart heparin perfüzyonu önerilmektedir (17).
KAYNAKLAR
1.
Ardıç İ, Kaya MG, Kasapkara A, Şarlı B, Doğdu O, Doğan A, İnanç
T, Kalay N, Oğuzhan A. Erişkinlerde görülen doğuştan kalp hastalıklarının değerlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arş 2010;38:2531.
2.
Yüksel H. Doğumsal kalp hastalığı ve gebelik. Türk Kardiyol Dern
Arş 2006;34:255-64.
3.
Franklin WJ, Gandhi M. Congenital heart disease in pregnancy.
Cardiol Clin. 2012 Aug;30(3):383-94.
Doğuştan kalp hastalığı ve gebelik - Derya Çimen
4.
Romano-Zelekha O, Hirsh R, Blieden L, Green M, Shohat T. The
risk for congenital heart defects in offspring of individuals with
congenital heart defects. Clin Genet 2001;59:325-29.
5.
Connolly HM. Pregnancy in women with congenital heart disease.
Curr Cardiol Rep 2005;7:305-9.
6.
Head CE, Thorne SA. Congenital heart disease in pregnancy.
Postgrad Med J 2005;81:292-98.
7.
Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the
Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:784-90.
8.
Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart
2001;85:710-15.
9.
Meijer JM, Pieper PG, Drenthen W, Voors AA, Roos-Hesselink JW,
van Dijk AP, et al. Pregnancy, fertility, and recurrence risk in corrected tetralogy of Fallot. Heart 2005;91:801-05.
10. Clarkson PM, Wilson NJ, Neutze JM, North RA, Calder AL, Barratt-Boyes BG. Outcome of pregnancy after the Mustard operation
for transposition of the great arteries with intact ventricular septum. J Am Coll Cardiol 1994;24:190-93.
11. Connolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women
with congenitally corrected transposition of great arteries. J Am
Coll Cardiol 1999;33:1692-95.
12. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, Koos BJ. Pregnancy
outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996;28:76367.
13. Avila WS, Rossi EG, Grinberg M, Ramires JA. Influence of pregnancy after bioprosthetic valve replacement in young women: a
prospective five-year study. J Heart Valve Dis 2002;11:864-69.
14. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-96.
15. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II:
prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-10.
16. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol
1999;33:1637-41.
17. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3
Suppl):627-44.
Selçuk Pediatri 2013;1(1):50-5
55