Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler

advertisement
Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 245-253
Kalp Hastalığı ve Ritm Bozukluğu Olan
Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler
Uz. Dr.
Ayşe GülerEroğlu
İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Çocuk Kardiyoloji Bölümii, İstanbul
ÖZET
Bir çocuğun normal gelişmesi için fizik aktivite çok önemlidir. Kalp hastalığı olan çocuklarda egzersiz fonksiyonel
kapasiteyi artırır ve myokardın oksijen ihtiyacını azaltır.
Egzersiz sırasında ani ölüm riski olan çok az sayıda kalp
hastalığı vardır. Kalp hastalığı olan çocuklarda egzersiz
durumunun dikkatle değerlendirilmesi gereklidir. Kalp
hastalığı olan çocuklarda hastafığlll ciddiyeti, hastanlll
yapmak istediği fizik aktivitenin tipi, miktan ve süresi gibi
faktörler temel almarak bireye özel öneride bulunmak gereklidir. Bu yazıda egzersizin kalp üzerine etkileri ve doğumsal kalp hastalıkları, edinsel kapak hastalıkları, sistemik hipertansiyon ve ritm bozukluğu olan çocuklarda egzersiz konusunda öneriler gözden geçirildi.
Anahtar kelimeler: Fizik aktivite, egzersiz, spor, ani
ölüm, ritm bozukluğu
Bir çocuğun normal gelişmesi için fizik aktivite mutlaka gereklidir (1). Son 30 yıla kadar doğumsal veya
edinsel kalp hastalığı olan çoc ukların fizik aktiviteleri doktorlar ve aileleri tarafından kısıtlanıyordu.
Ancak fizik aktivitenin aşırı kı sıtlanmas ı fiziksel ve
psikolojik problemlere yol açıyordu (2), Günümüzde
doktorlar ve aileler kalp hastalığı olan çocuğu fizik
aktiv ite konusunda cesaretlendirirken, fizik aktivitenin getireceği potansiyel tehlikeleri de göz önünde
bulundurmaktadır. Hafif ve orta dereceli kalp hastalığı olan çocukları n büyük kısmında ani ölüm riski
çok düşüktür ve fizik aktivitelerini kısıtlamamak veya çok az kısıtlamak gereklidir (3-5). Az sayıda kalp
hastalığında ani ölüm riski vardır (6-12). En sık olanlar hipertrefik kardiyomyopati, doğumsal koroner
arter anomalileri, Marfan sendromu ve myokardittir.
Daha az s ıklıkta olanlaraort stenozu, Fallot tetralojisi, büyük damarların transpozisyonu, tek ventrikül
gibi kompleks ha sta lıklar ve pulmoner hipertansiyondur. Yapılan çok merkezli bir ça lışmada ani
ölümlerin sadece %1 O' unun egzersiz sırasında olduğu, %58'inin İstirah at halindeyken gerçekleştiği beAlındığı ıarih: 21 Aralık 1999, revizyon 22 Şu bal 200Q.
Yazışma adresi: Uz. Dr. Ayşe Güler Eroğlu, Istanbul Universilesi
Kardiyoloji Ensliiüsü Haseki cad. 2913 ı , Haseki 34304 l sıanbul
Tlf: (0 21 2) 589 6268 Faks: (O 21 2) 529 4262
e-mail: iucinsıpedcard@ superonline. com
lirlenmiştir (6). Kalp hastalığı olan çocuğun fizik aktivitelere katılımı nı ve fizik aktivitelerinin derecesini
belirlemek için öykü, muayene, telegrafi, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi (eko) ile
doğru bir tanı koymak ve kalp hastalığının derecesini saptamak gereklidir. Ay rıca risk zamanla artabileceği için h astanın düzenli izlenmesi şartt ı r. Ciddi
kalp hastalığ ı olan çocuklar belirti -vermeyebilir veya
belirtiler diğer hastalıklarla karışabili r. Bununla birlikte aniden kaybedilen çocukların yaklaş ı k %25'inde daha önceden geçirilmiş presenkop veya senkop
öyküsü bulunmaktadır (6). Öyküde presenkop ve
senkop atakları, göğüs ağrıs ı, çarpın tı ve kalp hastalı ğının önceki seyri sorulmalıdır. Hipertrefik kardiyomyopatide ve uzun QT sendromunda aile öyküsü
önemlidir. Ayrıca potansiyel problemlere neden olabilmesi açısından daha önce geç i rmiş olduğu giriş imler ve operasyonlar sorulma lıdır. Klinik muayenede h as talığ ın derecesi, kapak ların darlık veya yetersizli k derecesindeki ilerleme belirlenmelidir. Telegrafide kalbin büyüklüğü ve akciğer alanlarının
kanlanması değerlendirilebilir. EKG'de ventrikül hipertrofisi veya ritm bozuklukları saptanabilir. Anı­
bularuar EKG iziemi ritm bozuk l uklarının saptanmasında daha hassastır. eko kalp hastalığının ve ventrikül fonksiyonlarının durumunu belirlemede yarar lı­
dır. Egzersiz testi has tanın egzersize uyumunu belirleyen önemli bir testtir. Ayrıca egzersizle ortaya ç ı­
kan ritm bozuklukları ve iskemiyi belirlemede faydalıdı r. Egzersiz sı rasında kan basıncı ve kalp hızı­
nın egzersize cevabı değerlendirilir. Siyanotik hastalarda egzersiz sırasında arteryel oksijen saturasyonunun kayd ı yararlı olabilir. Gerekirse kalp kateterizasyonu ile kalp hastalıklarının derecesi ve kalp hastalı­
ğının neden olduğu fonksiyonel bozukluklar değer­
lendirilebilir. Ancak elektrofizyolojik çalışmalar
ritm bozuklu klarına bağlı a ni öl üınierin önceden belirlenmesinde başarılı değildir (6).
Kalp hastalığı olan çocuklarda fizik aktivitenin belirlenmesinde fizik egzersizin tip i de önemlidir (13).
245
Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 245-253
Çünkü farklı egzersizlerin kardiyevaskü ler sistem
üzerine farklı hemodinamik etkisi vard ır. Egzersizler
2 ana gruba ayrıl abilir. Dinamik egzersiz kas uzunluğunda değişme ve eklem hareketleri ile gerçekle- .
şir. Statik egzersiz ise kas uzunluğunda değişiklik ve
eklem hareketleri olmaksızın kas gücü ile oluşur. Fizik aktivitelerin çoğu hem dinamik hem de statik
özellikler içerir. Örneğin maraton ve futbol yüksek
dinamik ve dü şük statik özellikte; ağırlık kaldırma
ve güreş ise yüksek statik ve düşük dinamik özelliktedir (Tablo I ). Dinam ik egzersizde oksijen tüketiminde büyük bir artış söz konusudur. Kalp debisi,
kalp hızı ve sistolik kan basıncı önemli oranda artarken; toplam periferik direnç ve diyastolik kan basın­
cı düşer; ortalama kan bas ıncı değişmez. Statik egzersiz oksijen tüketiminde küçük bir artışa yol açar.
Bundan dolayı kalp debisinde ve kalp hızında deği­
şiklik olmaz. Ancak toplam periferik dirençde deği­
şiklik olmaksızın sistolik, diyastolik ve ortalama kan
basıncında önemli artış olur. Böylece dinamik egzersiz sol ventrikülde volüm yüküne yol açarken, statik
egzersiz kardiyevasküler sistem üzerinde basınç yüküne yol açar. Golf, atıcılık ve bilardo gibi sporlarda
ise enerji gereksinimi çok azdır. Ancak beceri ve
konsantrasyon gerektirir. Kalp debisinin ve basıncın
kısıtlandığı çocuklarda bu sporlar önerilebilir.
Egzersizin miktarının da belirlenınesi gerekir. Örneğin sırf eğlenme amacı ile yüzme bazal metabolizmanın yalnızca 2 katı kadar enerji gerektirirken,
yüzme yarışında enerji gereksinimi bazal metabolizınanın 20 katına kadar çıkar. Maratoncularda ve
uzun mesafe yüzücülerinde uzun süreli maksirnal
performans gerekirken, basketbol ve tenis gibi sporlarda kısa peryodlar ile yüksek enerji ihtiyacı ve bu
dönemler arasında bir dinlenme peryodu bulunur.
Amerikan Kalp Birliği kalp hastalığ ı olan çocuklarda fizik aktivitelerin kısıtlanma derecesi konusunda
önerilerde bulunmu ştur (Tablo 2) ( 14). Tablo 3'te çeş itli kalp has talıklarında önerilen aktiv ite kısıtlam a­
ları yer almaktadır.
Ventriküler septal defekt: Fizik aktivite konusunda
karar verdirici faktör pulmoner arter basıncı ve pulmoner damar direncidir (5,14, 15). Yüksek frekanslı
üfürümü duyulan, kalpte büyümeye yol açınayan küçük defektierde fizik aktivite kı sıtlanma z. Bu hastalarda fizik aktivite ile pulmoner arter basıncı hafif
yükselir ve yeterli kalp debisi sağlanır. Kalpte büyümeye yol açan orta-geniş defektierde kalp kateterizasyonu yapılıp pulmoner daınar direncinin ölçülmesi gerekebilir. Pulmoner daınar direnci hafif artm ı ş
olan hastalarda hafif egzersizlere izin verilebilir.
Pulmoner damar direnci sistemik dirence yakın veya
eşit ise egzersiz pulmoner arter basıncının daha da
yükselmesine ve sağdan sola şa nta neden o labilir.
Bu hastalarda egzersize izin verilmez, ancak okula
devam edebilir. Eisenmenger sendromu geli ş mi ş
olanlarda çok hafif bir statik egzersiz bile sağdan so-
Tablo ı. Sporların sınınandıniması
I. Düşük statik
A. Düşük dinamik
B. Orta dinamik
C. Yüksek dinamik
Atıcı lı k
Beyzbol
Masa tenisi
Tenis (çi fıler)
Voleybol
Futbol*
Kayak
Maraton
Tenis (!ekler)
Yürüme yarı şı
Eskrim
Kı sa mesafe koşu
Figür yaparak paten*
Senkronize yüzme•
SörfU
Uzun atlama
Basketbol*
Buz hokeyi*
Orta mesafe koşu
Yüzme•
Hentbol
Kızak*•
Vücut geli şti rıne *•
Jimnastiku
Karete/Judo*
Yelkenci lik
Su kayağı* •
Güreş*
Boks*
Bisiklet*•
Dekation
Kürek çekme
Hı z pateni
Bilardo
Bowling
Golf
Kri ket
Il. Orta statik
III. Yüksek statik
Okçuluk
Otomobil yarışı * •
Binicilik*•
Motorsiklet*•
Ağırlık ka ldırına u
Rüzgar sörfüU
* Çarpışnıaya neden olabilecek sporlar
246
• Senkoplo artmış risk
A. G . Eroğlu: Kalp Hastalığı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler
Tablo 2. Kalp
h astalığı
ola n çocuklarda fizik aktivitelerin
Sın ı f
Kısıtlama
II
Orta dereceli egzersiz
lll
Hafif egzersiz
IV
Orta dereceli
V
Önemli kısıtlama
K ı sıılama
Derecesi
yok
kısıtlama
la şantı artırarak oksijen saturasyonunda
yol açabilir.
kıs ıtlanma
Yapılabilen
derecesi
Aktiviteler
Okullar aras ı atietik yarışmalar, çarpışmayaneden olabilecek sporlar
Düzenli fizik egzersiz gerektiren sporlar (tenis gibi)
Ağır o lmayan takım oyun l arı, eğ lence amacıyla
Okula gidebilir fakat beden
eğiti mi
yüzme, koşma, hisikiete binme
dersine katı l amaz
Evin içinde veya tekerlekli iskemle ile hareket edebilir
dü ş meye
Ventriküler septal defektin kapatılm asından sonra
ventrikül fonksiyonunda bozulma, ventriküler taşi­
kardİ gibi ritm bozukluk ları ve kalp bloku gelişebilir
(16,17). Ameliyattan 6 ay sonra pulmoner arter basın­
cı normalse, ambulatuar EKG izleminde önemli ritm
bozuk l uğu saptanm azsa, egzersiz testi nde önemli
bozukluk yoksa, EKG'de hipertrofi yok veya hafif
hipertrofi varsa fizik aktivite kısıtl anmaz (5,18). Pulmoner hipertansiyon veya önemli ritm bozuk l uk l a rı
varsa pulmoner hipertansiyon veya ritm bozuklukları
başlığı altında belirtilen önerilere uyul ur.
Atriyal septal defekt: Çocukluk çağ ın daki atriyal
septal defektierin büyük çoğunluğu belirti vermez ve
genellikle küçük yaşta kapatılır. Kalpte büyümeye
ve EKG'de bozukluğa yol açmayan küçük defektierde aktivite k ıs ıtlanmaz (14,15) . Sağ ventrikülde volüm
yü küne ve pu lmone r arter basıncının artm asına yol
açan büyük defektierde pulmoner arter ba sın c ın a göre aktivite kıs ıtl amas ı yapılı r.
Atriyal septal defekt 3-5 yaşlarında kapatıldığı taktirde genellikle kalpte fonksiyon bozukl u ğuna yol
açmaz ( 17-1 9). Ancak az sayıda hastada sağ ventrikül
fonksiyon l arı nda bozulma, ritm bozuk lukl arı (özellikle atriyal fibrilasyon ve atriyal fiattır gibi supraventriküler ari tmi ler) veya nodal ritın görülebilir.
Defekt kateter yolu ile veya cerrahi olarak kapatıl­
d ıktan 6 ay sonra ventrikül fonksiyonları normal ,
pulmoner arter bas ınc ı <20 mmHg ve ambulatuar
EKG izleminde önemli ritın bozukluğu yoksa aktivite kı sıtl anmaz (5, 14). Pulmone r hipertans iyon veya
önemli ri tm bozukluklan varsa pulmone r hipertansiyon veya ritm bozu k lukl arı ba ş lı ğı altında belirtilen
önerilere uyulur.
Patent d u k tus arteriosus: Belirti vermeyen ve
kalpte büyümeye yol aç ın ayan küçük patent duktus
arteriyosuslarda fizik aktivite kı sıtlanmaz (14, 15).
Kalpte büyümeye yol açan daha büyük patent duktus
arteriyosuslarda kateter yolu veya operasyon ile pate nt duktus arteriyosus ka patıl ana kadar pulmom::r
arter basıncına göre aktivite kısıtlam ası yapılır.
Patent duktus arteriyesus kateter yolu ile veya cerrahi olarak kapatıldıktan 3 ay sonra kalpte büyüme ve
pulmoner hipertans iyon bulgusu yoksa aktivite k ı sıt­
lanmaz (14).
Pulmoner darlığın derecesi klinik
eko ile belirlenir. Sağ
ventrikül ve pulmoner arter arasındaki <40 mmHg
zirve sistolik gradyent genellikle hafif darlı ğı, 40-70
mmHg orta darl ı ğı ve >70 mmHg önemli da rlığı
gösterir. Hafif pulmoner darlı ğı olan hastalarda aktivite lasıtlanmaz (14,23). Pulmoner darlık orta derecede ise hafif egzersizlere izin verilebilir. Önemli pulmoner darlığı olan hastalarda balon valvüloplasti veya ameliyat yapılana kadar egzers ize izin veril mez,
ancak okula devam edebilirler.
Pulmoner
darlık :
değer l e ndirmenin yanı s ıra
Pulmoner d a r lı ğ ı yeterince g id eri l miş , ven trikül
fonksiyonu normal olan hastalarda balon valvüloplastiden 1 ay, ameliyattan 3 ay sonra fizik aktiv ite
k ı sıtlanmaz ( 14,23).
Aort darlığı (valvü ler, subva lvüler , supravalvü ler): Aort darlığın ın derecesi klinik değe rlendirme­
nin yanı sı ra eko ile belirlenir. Kalp debisi normal
olan hastalarda devamlı akım Doppleri ile ortalama
aort darlığ ı gradyenti ~20 mmHg ise hafif, 21-39
mmHg ise orta, ~40 mmHg ise önemli aort darl ı ğ ı
olarak s ınıfl andırı lır. Egzersiz s ı rasında halsizlik, baş
dönmesi, sersemlik, göğ üs ağrısı, solukluk, senkop
öyküsü olan hastalarda egzersiz testi ve kalp kateterizasyonu ile tam bir değerlen dirme yap ılır (6) . Aort
darlı ğı zaman içinde artab il eceği nden dolayı periyodik değerl end irm e gereklidir. Ani ölüm genellikle
önemli aort darlığı; önemli sol ventrikü l hipertrofisi;
egzersize bağ lı senkop, göğ ü s ağ rı s ı veya dispne
olan hastalarda görülür (6). Hafif aort darlığında eg247
Türk Kardiyo/ Denı Arş 2000; 28: 245-253
Tablo 3. Kalp h astalığı olan çocukla rda fi zik aktivitenin kısıtlanmas ı
Hastahklar
Kısıtlama
Aort darlığı (opere olan-olmayan)
Hafif
Orta
Önemli
Kısıtlama yok
Hafif egzersiz
Orta dereceli kı sıtlama
Aort koarktasyonu
Opere, normal kan basınc ı
Hipertııns if (opere olan-olmayan)
Kı sıtlama yok
Hafif egzersiz
Aort yelersizi iği
Hafif (kalp b üyük l üğü normal)
Orta
Önemli
Kı sıtlama yok
Hafif egzersiz
Orta derecel i k ı sı tlama
Atriyal septal defekt (opere olan-olmayan)
Pulmoner vasküler obstrüksiyon yok
Hafif-orta pulmoner vasküler obstrüksiyon
Orta-önemli pulmoner vasküler obstrüksiyon
K ı sıtl ama yok
Hafif egzersiz
Orta derecel i k ı sı tl ama
Hipertansiyon (tedavide-tedavide olmayan)
Hafif
Orta-önemli
K ı sıtlama yok
Hafi f egzersiz
der ecesi
Kardiyomyopaıi
Orta dereceli kı s ıt lama
Hafif egzersiz
Dilale
Hipertrafik
Mitral darlı ğı
Hafif (kalp büyüklüğü normal, belirti yok)
Orta (kalp hafif-orta büyük)
Önemli (kalpte önemli büyüme ve/veya atriyal fibrilasyon)
Orta dereceli egzersiz
Orta dereceli k ı sıt lama
Orta dereceli kı s ıt lama
Mitral kapak prolapsusu
Hafif, belirti yok
K ı sıtlama
Mitral yetersizlik
Hafif (kalp büyüklüğü normal)
Orta (kalp hafif-orta büyük)
Önemli (ka Ipte önemli büyüme ve/veya atriyal fibrilasyon)
K ı sıtl ama yok
Orta dereceli egzersiz
Orta dereceli k ı sıt lama
Myokard it
Aktif
Kronik (3 aydan sonra)
Önemli kı sı tlama
Orta dereceli kısıtlama
Patent duktus arıeriyesus (opere-opere olmayan)
Pulmoner vasküler obstrüksiyon yok
Hafif-orta pulmoner vasküler obstrüksiyon
Orta-önemli pulmoner vasküler obstrüksiyon
Kı sıtlama yok
Hafif egzersiz
Orta dereceli kısıtlama
Pulmoner darlık (opere-opere olmayan)
Hafif
Orta
Önemli
K ı sıtlama yok
Hafif egzersiz
Orta dereceli kısıtlama
Pulmoner hipertansiyon (idyopatik)
Pulmoner arter basıncı < 0,50 sistemik
Pulmoner arter basın cı 2: 0,50 sistemik
Hafif egzersiz
Orta dereceli kısıtlama
Ventriküler septal defekı (opere-opere olmayan)
Pulmoner vasküler obstrüksiyon yok
Hafif-orta pulmoner vasküler obstrüksiyon
O rta-önemli pulmoner vasküler obstrüksiyon
K ı s ıtlama yok
Hafif egzersiz
Orta dereceli kı sıtl ama
zersize bağlı göğüs ağrıs ı , senkop ve ritm bozukluğu
yoksa; EKG'de sol ventrikül hipertrofisi yoksa veya
hafif ise; egzersiz testi normalse egzersiz kı s ıtl a n­
maz. Önemli darlıklarda ameliyat veya balon valvüloplasti önerilir. Doğumsal aort kapak darlıklarında
ise egzersiz daha fazla kı s ıtlanır. Zirve aort darlığı
248
yok
gradyenti :QO mmHg ise egzersiz kıs ıtlanmaz, 2 1-49
mmHg ise hafif egzersizler önerilir, ~50 mmHg ise
okula devam etmesine izin verilir, ancak egzersiz
yasak lanır.
Ameliyattan sonra aort darlığı kalabilir veya yetersizlik oluşabilir. Rezidüel aort darlığı için ameliyat
A. G. Eroğlu: Kalp Hastalığı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusımda Öneriler
Tablo 4. Ri tm
bozukluğu
olan çocuklarda fizik aktivitenin
kıs ıtlanması
Riım bozuklukla rı
Kıs ıtlama
Kısı tl ama
Atriyal erken vurular
Pil
takılınası
derecesi
yok
Orta dereceli
Supraventriküler taşikardi
Kısı tlam a
Tam kalp bloku
Orta dereceli
k ısıtlama
yok
kı sıtlama
Ventriküler erken vurular
Nonnal kalp
Kısıtlama
Doğumsal
Hafif egzersiz
veya edinsel kalp hastalığı (opere-opere olmayan)
yok
Ventriküler taşikardi
Nomıal
kalp
Doğu msal
veya edinsel kalp
Orta dereceli egzersiz
hastalığı(opere-opere
Orta dereceli kısıtlama
olmayan)
Kı s ı tlama
Wolff-Parkinson-White sendromu
öncesi kriterler geçerlidir. Aort yetersizliği için aort
yetersizliği başlığı altında belirtilen önerilere uyulur.
Aort koarktasyonu: Aort koarktasyonunun ciddiyeti fizik muayene, kol-bacak sistolik kan basıncı gradyenti ve eko ile değerlendirilir. Hafif aort koarktasyonu d ışında bütün hastalar operasyona veya balon
dilatasyona giderler. Hafif aort koarktasyenlu hastalarda istirahatte kol-bacak sistolik kan basıncı gradyenti <20 mmHg ve egzersizle oluşan zirve sistolik
kan basıncı <230 mmHg ise fizik aktivite kıs ıtlan­
maz (23) .
Aort koark tasyonu olan has taların büyük k ısmında
çocukluk döneminde operasyon veya balon anjioplasti uygulanır. Ameliyattan sonra hafif darlık, ventrikül hipertrofisi, sistemik hipertansiyon kalabil ir
(24,25). Balon anjioplasti yapı lanlarda anevrizmanın
araştırılması için manyetik rezonans görüntüleme
yararlı olabilir. Ameliyat veya balon anjioplastiden 6
ay sonra kol-bacak sistolik kan bas ın c ı gradiyenti
<20 mmHg, istirahatte ve egzersiz sırasında zirve
sistolik kan bas ın c ı normal ise ağırlık kaldırma, güreş, jimnastik, karete judo gibi yüksek statik özell iğ i
olan sporlar dı ş ındaki sporlara izin verilebilir.
Fallot tetralojisi: Fallot tetraloj ili hastalarda egzersiz kalp debisinin artmasına ve sistemik vazodilatasyona yol açacağından, buna karşı lı k pulmoner direnç
sabit kalacağından sağdan sola şantı artırarak arteryel oksijen saturasyonunda düşmeye yol açar (5,15).
Siyanozu olmayan hastalar veya sistemik-pulmoner
şant yapılmış olan hastalarda dü şük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir
yok
(5). Şant yapılm ış
hastalardan egzersizle oksijen saturasyonu >%80 o lan , istirahatte veya egzersizle
ritm bozukluğu o lmayan, kalbi normal büyüklükte
veya hafif büyük olan az sayıda hastada eğlence
amacı ile yüzme, masa tenisi gibi egzersizlere izin
verilebilir.
Cerrahi tekn iklerin gelişmesi ile hastalar genellikle
erken çocukluk döneminde opere edilmektedir. Çoğu hastada pul moner darlık başarı ile giderilmekte,
sadece hafif bir darlık ve hafif-orta pulmoner yetersizlik kalmaktadır. Tam düzeltme ameliyatı yapılmış
olan hastalarda kalp kateterizasyonunda sağ ventrikül bas ıncı normal (sağ ventrikül zirve sistolik basıncı <40 mmHg, sağ ventrikül diyastol sonu b asıncı
<8 mmHg), soldan sağa şant yok veya az (Qp/Qs
<1,5), istirahatte veya egzersiz testi ile ventriküler
aritmi yoksa, kalpte büyüme yok veya hafif büyüme
varsa, sol ventrikül fonksiyonu normalse fizik aktivite kısıtlanmayabilir (20-22). Önemli pulmoner yetersizlik gelişe n, sağ ventrikül basıncındaki yüksek liği n
devam etti ğ i (sağ ventrikül zirve sistolik basıncı
~%50 sistemik basınç) hastalarda ancak düşük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin
verilebilir (5,23). Senkop öyküsü veya ventriküler
aritınisi olanlarda ani ölüm riski vardır (6).
Di ğer doğumsal
siyanotik kalp hastalıkları : Dosiyanotik kalp hastalı ğı olan çoğu hastada
egzersiz arteryel oksijen saturasyonunda azalmaya
yol açar. Atriyal tamir olan büyük damarların transpozisyonunda hasta kendini klinik olarak iyi hissetmesine karşılık önemli hemodinamik bozukluklar
vardır. Sistemik venöz dönüşde, pulmoner venöz döğu msal
249
Türk Kordiyat Dem A rş 2000; 28: 245-253
nüşde, sağ ventrikül fonksiyonunda bozukluklar,
pulmoner stenoz veya pulmoner hipertansiyon, triküspit yetersizliği , önemli atriyal veya ventriküler
aritmiler olabilir (26). Bu hastalarda egzersizle yüklenecek olan ventrikül sağ ventriküldür. Sağ ventrikülün rezervi sol ventrikülden daha azdır. Senkop öyküsü olmayan, telegrafide kalbinde önemli büyüme
saptanmayan, atriyal fiatter veya ventriküler aritmi
öyküsü olmayan, egzersiz testi normal olan hastalarda dü ş ük dinamik ve dü şük statik öze lliği olan hafif
sporlara izin verilebilir (23). Arteryel switch ameliyatı yapılan büyük d am a rların transpozisyonu ola n
hastalar büyümüş ve egzersiz yapacak yaşa gelmiş­
tir. Ancak bu grupta egzersizin etkisi ile ilgili veriler
kı sıtlıdır. Az sayıda hastada ventrikül fonks iyon bozukluğu, ritm bozuklu ğu ve hemodinamik bozukluklar saptanabilmektedir. Ameliyattan 6 ay sonra bu
bulguların saptanm adı ğı hastalarda (kan basıncını artırarak aort yeters izliğinin oluşmasına veya ilerlemesine yol açtığına inanılan) yüksek statik özelliği olan
sporlar dış ındaki sporlara izin verilebilir (23).
Fontan operasyonu tek ve ntrikülü olan veya iki ventriküllü tamire uygun olmayan hastalarda uzun süreli
palyasyon sağ l ayan bir operasyondur. Fontan ameliyatından sonra çoğu hasta klinik olarak kendile rini
iyi hissetse bile egzersiz ka pasiteleri s ınırlıdır (27}.
A yrı ca ameliyat s onras ı ritm bozuklukl arı önemli
hastalık ve ölüm nedenidir. İyi durumdaki hastalarda
düşük dinamik ve düş ük statik özelliği olan hafif
spor! ara izin verilebilir (23) .
Marfan sendromu: Marfan sendromu araknodaktili, ekstremitelerin gövdeye oranla uzun olması, pektus ekskavatum, kifoskolyoz ve lens dislokasyonu ile
karekterizedir. Kalp damar sistemi bulguları mitral
kapak prolapsusu ve aortada dilatasyondur. Aort dilatasyonu olan hastalarda aort yete rs izliği ve aort diseksiyonu riski vardır. Marfan sendromu ani ölümlerin sebepleri arasındadır (6). Ailede ani ölüm öyküsü,
aort dilatasyonu ve mitral yetersizliği olmayan hastalarda (vücudu çarpma riski olmayan) eğl ence a macı ile yüzme gibi ~afif egzersizlere izin verilebilir
( 10 ).
Aort yetersizliği: Sol ventrikül geniş liği normal
olan hafif aort yeters izl i ğ i olan hastal arda fizik aktivite kı sıtl anmaz (5, 14). Sol ventrikül geni şliğinin arttı ğı orta dereceli aort yeters i zliğinde eğle n ce amacı yla yüzme, bisikle te binme gibi hafif egzersizlere
250
izin verilebilir. Önemli aort yetersizliğinde egzersizle ventriküllerin diyastolik dolma peryodunda kısal­
ma, kalp hızında artma ve periferik damar dire ncinde azalma meydana gelir. Anjina pektoris, senkop,
ventriküler aritmiler ve ani ölüm meydana gelebilir
(28}.
Mitral yetersizlik: Sol ventrikül büyüklü ğünün normal oldu ğ u hafif mitral ye ters i zl iği olan hastalarda
fi zik aktivite kı sıtl anmaz (5, 14). Orta dereceli mitral
ye ters i zli ğ inde tenis g ibi orta de receli egzersizlere
izin verilebilir. Sol ve ntrikülün çok ge ni ş l edi ğ i
ve/veya atriyal fibrilasyon ge lişen önemli mitral yetersizliğinde okul sporlarına katılamaz, ancak okula
devam etmesine izin ve rilir. Özellikle statik egzersizler yetersizliği artırarak sol ventrikül basıncının
yükselmesine ve uzun vadede miyokard kas ılmas ı ­
nın azalmas ına neden olurlar (28).
Mitral darlığı: Mitral d arlığı olan hastalarda egzersiz kalp debisinin ve kalp hı zının artmas ına; mitral
darlık nedeniyle zaten artmı ş bulunan sol atriyum ve
pulmone r kapiller b as ı n c ın daha da artmas ın a yol
açar (28). Bu nedenle belirti vermeyen ve kalp büy üklü ğ ünün normal ol du ğ u hafif mitral d arlı ğ ında
bile yarı ş malı sporlara izin verilmez, tenis ve voleybol gibi sporlara izin verilebilir ( 14). Orta ve öne mli
mitral darlı ğ ında okul sporların a k atılamaz, a ncak
okula devam e tmesine izin verilebilir.
Hipertrofik kardiyomiyopati: Hipertrafik kardiyomiyopati s ık olmayan bir kalp hastalığı olmakla birlikte en önemli öze lliği ani kardiyak ö lüınierin en sık
sebebi olmasıdır (6) . Hipertrefik kardiyomiyopatili
hastalarda genellikle önceden bir belirti yokken ani
ölüm meydana gelmektedir. Ani ölüm riskini artıran
faktörler henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu hastalarda y arı ş m a lı sporlara izin verilmez. Y arı şm a lı
olmayan takım oyunlarına, e ğl en ce amacıyla yüzme
ve hisikiete binmeye izin verilebilir.
Myokardit: Myokardit ani kardiyak ölüınierin s ık
olmayan bir nedenidir (6). Aktif dönemde tüm egzersizler yasaklanır (14). Kalp büyüklüğü ve kalbin sistolik fonksiyonları normale döndükte n ve ambulatuar EKG iziemi ile önemli ritm b o zukluğu (tekrarlaya n ventriküler ektopik aktivite veya supraventriküler taş ikardi) olm adı ğı gösterildİkten sonra egzersize
izin verilebilir.
Sistemik hipertansiyon: Hafif siste mik hipertansi-
A. G. Eroğlu: Kalp Hasraft ğı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler
yonda fizik aktivi te kı s ıtlanmaz ( 14,29). B u hastalarda
fizik aktivitenin h asta lık ve ölüme yol açtı ğ ına dair
bulgu yoktur. Aksine erişkinlerde yapı l an bazı çalış­
malar düzenli fizik egzersizin sistemik tansiyonu düşürdüğünü göstermiştir (30). Orta ve önemli hipertansiyanda hasta hemen değerl endiri lir ve uygun tedavi
b aş lanır. Yüksek tansiyonun böbrek, beyin ve kalp
gibi organiara etkis inden dolayı yarış malı sporlar
önerilmez; hafif egzersizler önerilir. Hasta antihipertansit tedavi a lı yorsa il aç l arını kullanıyorke n efor
testi yapılır. Fizik aktiviteye karar verilirken hipertansiyonun nedeni de göz önünde bulu ndurulur. Renal hipe rtansiyon ise çarpış maya neden olabilecek
sporlar yasaklanır.
Ritm
bozuklukları
Belirli ritm bozuklukları belirti verirler ve hasta için
tehlike oluştururlar (3). Bu ritm bozuklukları genellikle çok hı zlı veya çok yavaş kalp hız ına yol açarak
kalp debisinin aza lma s ına , kan basıncının düşmesi­
ne, koroner ve serebral kan ak ımınının aza lmasına
neden olurlar. Bunlar genellikle Wolf-Pa rkinsonWhite sendromu olan hastala rda görülen kalp hızının
200-300/dk çıktı ğı atriyal fibrilasyon ve flatter, hı zlı
sustained ventriküler taşikardi ler, kalp hı z ının çok
düştüğü atriyoventriküler blok veya sinüs nod fonksiyon bozukluğudur. Kronik supraventriküle r taşİ­
kardiler gibi deva mlı ritm bozuklukl arı kalp fonksiy onl arınd a bozulmaya yol açabilirler. Atriyoventriküler nod reentran taşikardi gibi diğer ritm bozuklukları belirti vermeyebilir.
Sinüs nod fonksiyon bozukluğu : Yapısal kalp hastalığ ı olmayan, belirti vermeyen ve egzersizle kalp
hızı yeterince artan hastalarda fizik aktivite kı sıtl an­
maz (3 1,32). Senkop ve presenkop gibi belirtileri olan
hastalarda altta yatan neden saptanana ve tedavi edilene kadar egzers iz yasaklanır. Bu hastalar tedav i
edildikten ve 3-6 aylık belirtisiz bir dönem geçirdikten sonra egzersiz kısıtl anmaz. Belirti veren taşikar­
di- bradikardi sendromu veya sinüs taşikardis i tedavi
edilir ve 3-6 aylık belirtisiz bir dönem geçirdikte n
sonra hafif eksersizler yapmasına izin verilebilir. Pil
takılan hastalarda çarp ışma pil sistemine zarar verebileceği için çarpı şmaya neden olabilecek sporlara
izin verilmez.
Atriyal erken vurular: Atriyal e rken vurul arı olan
hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz ( 14,3 ı ,32).
Atriyal flatter: Yap ı sa l kalp hastalığ ı olmayan ve
dijital gl ikozidi , beta bloker veya kalsiyum kanal
blokeri alırken fizik aktiv ite sıras ınd a kalp hız ı yeterince a rtan hastalarda (hızlı 1: 1 geçiş olabileceğ i
u yarısı yapılarak) düşük dinamik ve dü şük statik
özelliğ i olan hafif sporlara izin verilebilir (32). Bu
hastalar 3-6 ay fiattersiz bir dönem (tedavi ile veya
tedav isiz) geçirdikten sonra fizik aktivite kısıtlan­
maz. Yapısal kalp hastalığı olan atriyal flatterli hastalarda ancak 6 ay lı k atriyal fiattersiz bir dönemden
sonra düşü k dinamik ve düşük sta tik özelliği o lan
hafif sporl ara izin verilebilir.
Atriyal fibrilasyon: Yapısal kalp hasta lığı olmayan
ve dijital glikozidi, beta bloker veya kalsiyum kanal
blokeri ile tedavi a l tındayken veya tedavisiz egzersizle kalp hız ı yeterince artan hastala rda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Yapısal kalp hastalığı olan ve dijital glikozidi, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ile tedavi altındayken veya tedavisiz egzersizle
kalp hızı yeterince artan hastalarda yapısal kalp hasta lı ğ ına göre fizik aktivite belirlenir. Antikoagülasyon gereken hastalarda çarpışma tehlikesi olan sporlardan kaçını lı r.
Supraventriküler taşikardi: İ laç tedav isi ile tekrarl amas ı önlenen ve belirti vermeyen supraventriküler
taş İkardi li hastalarda fi zik akti vi te k ıs ıtlanmaz (32).
Senkop, presenkop gibi belirtileri olan veya önemli
yapısal kalp hastalığı olan hastalarda supraventriküle r taş ikardi ilaçla kontrol altına alındıktan ve 6 ay
tekrarl amadıktan sonra düşük dinamik ve düşük statik özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir. Kateter veya cerrahi abiasyanun başarıyla uygulandığı,
belirtisi o lmayan, elektrofizyolojik test ile ritm bozukl uğu oluşmayan (veya 3-6 ay taşikardisi tekrarlanıayan) hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz.
Ventriküler pre-eksitasyon (Wolff-ParkinsonWhite sendromu): Çarpıntı öyküsü ve yapısal kalp
anamalisi olmayan 20 yaşın üzerindeki hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz (32). Ancak 20 yaşın altında­
ki hastalarda orta ve ağır yarışmalı sporlara karar verilirken daha ayrıntılı bir değerlendirme yapmak gereklidir. Atriyoventriküler "reciprocating" taşikardi
varsa tedavi edilir. Ancak bu hastalarda h ızlı ventrikü l cevabı olan atriyal fibrilasyon atakları olabilir.
Elektrofizyolojik ça lışma yapılarak a triyal fibrilasyon başiatılı p retraktör peryodun ölçülmesi önerilir.
Refraktör peryod kısa ise abiasyon önerilir. Atriyal
251
Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 245-253
fibrilasyon veya fiatter atakları o lan hastalarda aksesuar yoldan iletim s ırasında istirahatte ventrikül kalp
hızı ~240/dk ve senkop, presenkop öyküsü yoksa fizik aktivite kısıtl anmaz. Aksesuar yoldan iletim sıra­
sında istirahatte ventrikül hı z ı >240/dk veya senkop,
presenkop öyküsü varsa abiasyon önerili r. Kateter
veya cerrahi ablasyonun baş arıyla uygulandığı , belirtisi olmayan, atriyoventriküler iletisi normal olan
ve elektrofizyolojik test ile ritm bozukluğu başl at ıla­
mayan (veya 3-6 ay taşikardi si tekrarlamayan) hastalarda fi zik aktivite kısıtlanmaz.
kalp hastalığı olmayan, kalp fonks iyonları normal
olan, senkop ve presenkop öyküsü olmayan, QRS
kompleksi dar olan, istirahatte ventrikül hı zı >4050/dk olan , egzersizle ventriki.il hı zı artan ve ventriküler erken vurul arı olmayan veya tek tük olan hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz (32).
Ventriküler erken vurular: Yapısal kalp hastalığı
olmayan hastalarda egzersizle veya egzersiz testi ile
ventriküler erken vurular artmıyor veya bilinç bulanık lığı , aş ırı yorulma veya nefes darlı ğ ına yol açmı­
yorsa fizik aktivite k ısı tl anmaz (32). Ventriküler erken vurular egzersiz veya egzersiz testi ile artıyor
veya bilinç bulanıklığı, aşırı yorulma veya nefes darlığ ına yol açıyorsa dü ş ük dinamik ve düşük statik
özelliği olan hafif sporlara izin verilebilir. Yapısal
kalp hastalı ğı olan hastalarda sadece düşük dinamik
ve düşük statik öze lliği olan hafif sporlara izin verilebilir.
Tam sol dal blok: Çocuklarda sık olmayan bi r bulgudur. Altta yatan neden saptanana kadar egzersize
izin verilmez (kardit, hipoksi, hipertrofik miyokard
has talığı gibi) (3 ı ) .
Ventriküler taşikardi : Yapısal kalp has talığı olmayan, nonsustained veya sustained ventriküler taşikar­
dili hastalarda yarışma lı sporlara izin verilmez, orta
dereceli egzersizlere izin verilebilir (14). Yapısal kalp
hastalı ğ ı ve ventriküler taşikardisi olan hastalar okula devam edebilir, ancak egzersize izin veril mez.
Birinci derece atriyoventriküler blok: Yapı sal
kalp has talı ğı olmayan, beli rti vermeyen ve egzersiz
sırasında blok derecesi artmayan hastalarda fizik aktivite kıs ıtlanmaz (32).
İkinci derece tip 1 atriyoventriküler blok (Wenckebach): Yapısal kalp hastalığı olmayan ve egzersizle blok derecesi artmayan hastalarda fizik aktivite
kısıtlanmaz (32). Yapısal kalp h astalığı olan ancak
egzersizle blok derecesi artmayan hastalarda yap ı sa l
kalp h asta lı ğının izin verd i ği ölçüde fizik egzersiz
yapabili r. Egzersizle atriyoventriküler blok derecesi
artan hastalarda pil tak ılnı ası gerekebilir.
İkinci derece tip 2 atriyoventriküler blok (Mobitz): Değerlendirilm es i ve tedavisi tam kalp bloku
gibidir.
Tam kalp bloku: Tanı kalp bloku o lan hastalarda
orta dereceli egzersize izin verilebilir ( 14). Yapısal
252
Tam sağ dal blok: Ventriküler aritmile ri olmayan,
egzersizle atriyoventriküler blok geli ş meye n ve belirtisi olmayan hastalarda fizik aktivite kısıtlanmaz
(32).
Uzun QT sendromu: Uzun QT sendromunda ani
ö lüm riski olduğundan yarı şmalı sporlar yasaklanı r
(32)
KAYNAKLAR
1. Trippe H: Children and sport. BMJ 1996; 3ı2: ı99-200
2. Adams FH, Moss AJ: Phy s i caı activity of chi ldren
w ith co nge nitaı hearı disease. Am J Cardioı ı 969; 24:605606
3. Kitchiner D: Physical activities in patients with congenital heart disease. Heart ı 996; 76:6-7
4. Maron BJ, Mitchell JH: 26 ıh Beıhesta conference: recommendations for d e ıe rmining eı igi bi ıiıy for co mpetiıi on
in aıtıletes wiı h cardiovascular abnorma ı i ıi es. J Am Coll
Cardiol 1994; 24:845-899
S. Fratellone PM, Steinfeld L, Coplan NL: Exercise and
congenital heart disease. Am Heart J 1994; 127:1676-1 680
6. Lambert EC, Menon VA, Wagner HR, Vlad P: Sudden unexpected deaı lı from card iovascular disease in
children. Am J Cardiol 1974; 34:89-96
7. Zehender M, Meinertz T, Keul J , Just H: ECG variants and cardiac arrhyıhmi as in aıhleıes: elinical retevance
and prognostic iınporıance. Am Hearı J 1990; 119: 13781391
8. Winkler RB, Freed MD, Nadas AS: Exercise-induced
ventricular ec ı opy in childre n and young adults wiı h
complete lıeart bkock. Am Heart J 1980; 99:87-92
9. Doyle EF, Arumugham P, Lara E, Rutkowski MR,
Kieıy B: Sudden deaılı in you ng patients with congenital
aorıi c stenosis. Pediaırics ı 974; 53:481-489
10. Pyeritz RE, McKusick VA: The Marfan syndrome:
diagnosis and management. N Engl J Med 1979; 300:772777
ll. Olguntürk R: Kalp
Tıp
has t alıklı çoc u ğun
Dergisi 1989; 5: ı 74- 1 88
takibi. Yeni
A. G. Eroğlu: Kalp Hastaltğı ve Ritm Bozukluğu Olan Çocuklarda Fizik Aktivite Konusunda Öneriler
12. Tunaoğlu FS: Kalp hastalığı olan
Pediatri Dergisi 1996; 3:535-554
çoc uğun
izlemi.
ralogy of Fallot after intracardiac repair. J Thorac Cardiovasc Surg ı980; 80:582-593
13. Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB : Classification
of sports. J Am Co ll Cardiol ı994; 24:864-866
22. Rowe SA, Zahka KG, Manolio TA, Homeffer PJ,
Kidd L : Lung function and pulmonary regurgitation limit
exercise capacity in postoperative tetralogy of Fa lloı. J Am
Coll Cardiol 199 1; 17:46ı-466
Katkı
14. Gutgesell HP, G essner IH, Vetter VL, Yabek SM,
Norton JB: Recreational and occupational recommendations for young patients with heart disease. Circulation
1986; 74; 1195A-l 198A
15. Strauzenberg SE: Recommendations for physical activity and sports in children with heart disease. A statemenı by the Scientific Commission of the International Federation of Sportsmedicine (FIMS) approved by the executive commitlee of the FIMS. J Sports Med Phys Fitness
ı 982; 22:40 ı -405
16. Moller JH, Patton C, Varco RL, Lillehei CW : Late
results (30 to 35 years) after operative closure of isolated
ventricular septal defect from 1954 to 1960. Am J Cardiol
1991; 68:1491-ı497
23. Graham TP, Srieker JT, James FW, Strong WB:
Task Force ı :congenital heart disease. J Am Coll Cardiol
ı 994; 24:867-873
24. Kappetein AP, Zwinderman AH, Bogers AJJC,
Rohmer J, Huysmans HA: More than ıhirty-five years of
coarctation repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;
ı07:87-95
25. Cohen M, Fuster V, Steele PM, Driscoll D, McGoon
DC : Coarctation of the aorıa: long-term follow-up and
prediction of outcome after surgical correction. Circulation
ı 989; 80:840-845
26. Graham TP Jr: Hemodynamic residua and sequelae
following intraatrial repair of transposition of the g reaı arıeries: areview. Pediatr Cardiol ı 980; 46: 1006- 1Oı2
17. Perrault H, Drblik SP, Montigny M et al: Comparison of cardiovascular adjustments to exercise in adolescents 8 to 15 years of age after correction of tetralogy of
Fallot, ventricular septal defect or atrial septaı defect. Am
J Cardiol 1989; 64:213-217
27. Driscoll DJ: Exercise responses in funcıional si ngle
ventricle before and after Fontan operation. Prog Ped iaır
Cardiol 1993; 2:44-49
18. Gürses HN, G ürses A, Arıkan H: Exercise testing in
children with congenital heart disease before and after surgical treatment. Pediatr Cardiol 12; 12:20-23
28. Cheitlin MD, Douglas PS, Parmley WW: Task force
2: acquired va lvular heart disease. J Am Coll Cardiol
ı994; 24:874-880
19. Horvat KA, Burke RP, Collins JJ, Cohn LH: Surgical treatment of adult atrial septal defect: early and longterm results. J Am Co ll Cardiol ı992; 20: ı 156-1 159
29. Strong WB: Hypertension and sports. Pediatrics
64:693-695
ı979;
30. Kaplan NM, Devereux RB, Miller HS: Task force 4:
Systemic hypertension. J Am Coll Cardiol ı994; 24:885888
20. Carvalho JS, Shinebourne EA, Busst C, Rigby ML,
Redington AN: Exercise capacity after complete repair of
tetralogy of Fallot deleterious effects of residual pulmonary regurgitation. Br Heart J 1992; 67:470-473
31. Risser WL, Anderson SJ, Bolduc SP et al: Cardiac
dysrhythmias and sports. Pediatrics ı995; 95:786-788
21. Wessel HU, Cunningham WJ, Paul MH, Bastanier
CK, Muster AJ, ldriss FS: Exercise performance in tet-
32. Zipes DP, Garson A: Task force 6: Arrhythmias. J am
Coll Cardiol ı994; 24:892-899
253
Download