FLEKAINIDE TEDAVİSİNE BAĞLI HEPATOTOKSİSİTE VE KRONİK

FLEKAINIDE TEDAVÝSÝNE BAÐLI HEPATOTOKSÝSÝTE VE
KRONÝK "PACÝNG" EÞÝÐÝNÝN YÜKSELMESÝ SONUCU
SENKOP'LA SEYREDEN BÝR OLGU
Dr. Basri AMASYALI (*), Dr. Sedat KÖSE (*), Dr. Sait DEMÝRKOL (*),
Dr. Hürkan KURÞAKLIOÐLU (*), Dr. Turgay ÇELÝK (*), Dr. Ersoy IÞIK (*)
Gülhane Tıp Dergisi 47 (1) : 73 - 76 (2005)
GİRİŞ
ÖZET
Birçok farmakolojik ajanýn, deneysel çalýþmalardan elde edilen verilere göre, pace-maker eþik
düzeyi üzerine olumsuz etkilerinin olduðu bilinmektedir (1-3). Bu ajanlardan biri olan flecainide alýmýna
baðlý kronik kalp pili eþik yükselmesi sonucu, "kalp
pili capture" kaybý ile ilgili literatürde bildirilmiþ
vakalar olsa da, bildiðimiz kadarýyla hepatotoksisite'nin de eþlik ettiði bir olgu bildirilmiþ deðildir
(4-6). Bu yazýda, senkop nedeniyle koroner yoðun
bakým ünitesinde deðerlendirilen ve flecainide kullanýmýna baðlý karaciðer toksisitesi ve kronik pil
eþik yükselmesi tespit edilen bir olgu sunulmakta ve
tedavisi tartýþýlmaktadýr.
Birçok farmakolojik ajanın, kalp pili eşik düzeylerini
olumsuz
yönde
etkiledikleri
bilinmektedir.
Bu
ajanlardan biri olan flecainide alımına bağlı kronik
kalp pili eşik yükselmesi sonucu, kalp pili "capture"
kaybı
literatürde
bildirilmiş
olsa
da,
bildiğimiz
kadarıyla hepatotoksisite'nin de eşlik ettiği bir olgu
bildirilmiş değildir. Bu yazıda, flecainide kullanımına
bağlı karaciğer toksisitesi ve kalıcı pili eşik yükselmesi sonrası, senkop gelişen idiyopatik hipertrofik
subaortik stenozlu bir olgu sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Flecainide; Kalp Pili; Senkop;
OLGU SUNUMU
Antiaritmikler.
SUMMARY
A Case of Syncope Resulting From
Pacemaker Capture Loss Due to Flecainide
Treatment and Hepatotoxicity
It is known that several pharmacologic agents have
deleterious effect on pacing threshold. Although
pacemaker capture loss due to flecainide treatment,
one of these pharmacologic agents, has been
reported in the literature, in our best knowledge there
are
no
reports
of
a
case
with
concomitant
hepatotoxicity. We report a case presenting with
syncope resulting from pacemaker capture loss due
to flecainide treatment and hepatotoxcitiy.
Key Words: Flecainide; Pacemaker; Antiarrhythmics
_______________________________________________
(*) GATA Kardiyoloji ABD.
Reprint Request: Dr. Basri AMASYALI, GATA
Kardiyoloji ABD., 06018, Etlik / ANKARA
Kabul Tarihi: 25.01.2005
e-mail: dramasyali@yahoo.com
48 yaþýnda bayan hasta koroner, yoðun bakým
ünitesinde senkop ataðý nedeniyle hospitalize edildi.
Hastanýn anamnezinden son 1 haftadýr halsizlik,
zaman zaman baþ dönmesi ve bulantý þikayetinin
olduðu anlaþýldý.
Öyküye göre hasta, 1989 yýlýndan bu yana
Ýdiyopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz (IHSS)
tanýsýyla takip edilmekteymiþ ve hastaya 1993 yýlýnda
DDD-R modlu kalýcý pil implantasyonu yapýlmýþ.
Hastada 2000 yýlýnda paroksismal atrial fibrilasyon
(PAF) geliþmiþ. Takip eden aylarda antiaritmik
tedaviye raðmen, hastada yüksek ventrikül cevaplý
PAF ataklarýnýn geliþmesi ve bu ataklar sýrasýnda "near
senkop" þeklinde yakýnmalarýn görülmesi üzerine,
hastaya 2001 yýlýnda kinliðimiz tarafýndan atrioventriküler nod ablasyonu yapýlmýþtý. Sinüs ritminin
mümkün olduðunca idamesi amacýyla, hastaya yaklaþýk 2 yýl kadar sotalol tedavisi verilmiþti. Yetersiz
etkinlik nedeniyle, sotalol tedavisinin ardýndan hastaya, amiodaron tedavisi baþlanmýþtý. Amiodaron
tedavisi altýndayken son 1 ay içersinde hastada, 3
kez atrial fibrilasyon rekürrensinin gözlenmesi
sebebiyle
de,
amiodarone
tedavisi sonlandýrýlmýþtý. Hasta, son 5 aydýr flecainide tedavisi
(200 mg/gün) altýnda sinüs ritminde seyretmekteydi.
Fizik muayenede, hastanýn genel durumu orta,
ileri derecede halsiz, arteriyel kan basýncý:90/50
73
Amasyalı - Köse - Demirkol - Kurşaklıoğlu - Çelik - Işık
mmHg, nabýz 50-55 atým/dakika þeklinde düzensiz
idi. Kalpte dinlemekle aort odaðýnda 2/6 derecede
sistolik sufl vardý. Akciðerler dinlemekle normal
bulundu. Laboratuar tetkiklerinde; SGOT: 318 U/L,
SGPT:529 U/L, GGT:97 U/L ve LDH: 1633 U/L
olmak üzere belirgin derecede yüksek bulundu.
Serum elektrolit düzeyleri normal deðerler
içersindeydi. EKG'de intermittan "capture" kaybý
gösteren VVI modunda çalýþan kalp pili ritmi vardý
(Þekil-1). Telegrafide pil jeneratörü ve elektrotlarý
normal anatomik lokalizasyondaydý. Ekokardiyografide, IHSS ile uyumlu bulgular mevcuttu. Sol ventrikül çýkýþ yolu, gradientinin maximum 45 mmHg ve
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun da %68 olduðu
tespit edildi.
1993 yýlýnda implante edilen DDD-R modlu pil
ömrünün tükenmesi sebebiyle, hastaya 2000 yýlýnda
batarya deðiþimi yapýlmýþtý. Altý ay önce, son
kontrolün yapýldýðý andaki verilere göre, pil uyarý eþik
düzeyinin 0.5 msn vuru geniþliðinde (pulse width)
atriyumlar için 0,8 Volt, ventriküller için ise 1,1 volt
olduðu belirlendi. Bu veriler sonrasý kalp pilinin hem
atriyumlar hem de ventriküller için 3.5 Volt uyarý
amplitüdünde ve 0.5 ms vuru geniþliðinde programlanmýþ olduðu saptandý.
Yoðun bakýma alýnan hastada, kalp pili
fonksiyonlarýnýn tekrar deðerlendirilmesinde, 0.5
msn vuru geniþliðinde ventriküler pace eþiðinin 4
Volt düzeyinde olduðu tespit edildi. Temel ritmin
atrial fibrilasyon olmasý sebebiyle, ilk klinik prezantasyonda atrial eþik düzeyi deðerlendirilemedi.
Flecainide tedavisi kesilen hastada, kalp pili uyarý
amplitüdünün maksimum düzey olan 7.5 Volt
düzeyine alýnmasýnýn ardýndan 1:1 ventriküler capture'in saðlandýðý görüldü (Þekil-2). Gerektiðinde derhal implante edilmek üzere geçici kalp pili seti hazýr
bekletildi. Karaciðer enzimlerinin yüksek olmasý
sebebiyle hastaya, parenteral destek tedavisi uygulandý ve oral alým kesildi. Kalp pili uyarý eþik düzeyleri
günlük takip edildi ve 1 hafta içinde tedrici olarak,
ventriküler lead eþiðinin 2.5 Volt'a gerilediði görüldü.
Karaciðer enzimlerinin de destek tedavisi ile
düzelmesinin ardýndan, hasta hospitalizasyonunun
10. günü herhangi bir antiaritmik tedavi verilmeksizin taburcu edildi. Kalp pili, fonksiyonlarý yönünden haftalýk takibe alýnan hastanýn elektrot eþik
düzeyleri, flecainide'in kesilmesinden 5 hafta sonra 6
ay önceki normal deðerlere döndü.
TARTIŞMA
Flecainide sodyum kanallarýný bloke eden sýnýf
1C antiaritmik ajandýr.Klinik olarak, atrioventriküler
nodda ve ventrikül içinde iletiyi yavaþlatmaktadýr.
Bunun etkinin sonucu olarak intrakardiak ölçüm74
lerde, AH ve HV sürelerini, yüzey EKG'de de PR ve
QRS intervallerini uzatýr (7). Pacing eþiði yükselen
bir hastanýn deðerlendirilmesinde, pace elektrodunun lokalizasyonu, elektrodun yaþý ve kullanýlan antiaritmik ajanlar ilk baþta düþünülmesi
gereken etkenlerdir. (8). Sunmuþ olduðumuz vakada,
alýnan akciðer filminde elektrodun normal beklenen lokalizasyonda olduðu görüldü. Her ne kadar
elektrodun yaþý 10 yýlýn üzerinde olsa da, primer
elektrot patolojisine baðlý olarak, pil eþik düzeyinin 6
ay içinde yaklaþýk 4 katý kadar yükselmesi, olasýlýðý az
olan bir klinik durumdu. Dolayýsýyla, olgumuzda kalp
pili eþik düzeyinin bu kadar yükselmesinde ana
sorumlu etkenin, flekainide tedavisi olduðu
düþünüldü. Flekainide kesildikten sonra, 5 hafta
içinde pil eþik düzeyinin 6 ay önceki deðerlere geri
dönmüþ olmasý da, asýl sorumlu etkenin antiaritmik
ajan olduðunu doðrulamaktaydý.
Flekainide'in %30'u, oral alýma müteakiben
deðiþmeden üriner sistem ile atýlmakta ve %50'si de,
karaciðerde konjüge metabolitlerine metabolize
olmaktadýr. En önemli yan etkisi olan proaritmi, %5
ila % 30 düzeyinde görülmektedir. Flecainide'in, 1
mg/l'den daha yüksek konsantrasyonunun toksik
olduðu kabul edilmektedir. Postmortem çalýþmalarda, birçok vakada 13.0-16.3 mg/l arasýnda deðiþen
konsantrasyonlarda flecainide düzeyleri tespit
edilmiþtir (9). Ancak olgumuzda, teknik sebeplerden
dolayý serum flecainide düzeyi tespit edilemedi.
Flekainide kullanýmýna baðlý kronik pacing eþik
yükselmesinin, çoðu vakada bazal eþik seviyesinin 2
katýndan daha fazla olduðu ifade edilmiþtir (3-6).
Bizim olgumuzda da, 4 katý düzeyinde bir eþik artýþý
gözlenmiþtir. Diðer taraftan flekainide'in, kronik eþik
yükselmesinin yaný sýra akut olarak da pil eþiðini yükseltebileceði belirtilmiþtir. Perez ve arkadaþlarý,
flekainide kullanýmýna baðlý akut eþik yükselmesinin
ilk dozla baþladýðýný ve pacing eþiðinin ilaç kesildikten
3 hafta sonra normal seviyesine geri döndüðünü
belirtmiþtir (5). Olgumuzda da, bazal ventriküler
pacing eþik düzeyinin 1.1 Volt düzeyinde olmasý ve
ventriküler elektrot amplitüdünün de 3.5 Volt
düzeyine programlanmýþ olmasý sebebiyle, subklinik
seyretmiþ olabilen akut pacing eþik yükselmesi
muhtemeldir. Araya giren hepatotoksisitenin de,
subklinik seyreden bu eþik yükselmesini, daha aþikar
hale getirmiþ olmasý olasýdýr.
Sonuç olarak, flekainide tedavisine baðlý pacing
eþik yükselmesi, ilaç kesildikten sonra her ne kadar
ilk bir hafta içersinde dramatik bir þekilde düzelmeye
baþlasa da, tam düzelme yaklaþýk 1.5 ay sonra
olmaktadýr. Dolayýsýyla gerek intravenöz, gerekse
oral flekainide tedavisinin geçici ya da kalýcý kalp
pili bulunan hastalarda mümkün olduðunca kullanýlmamas gerekti i kan s nday z.
Flekainide Toksisitesi ve Senkop
Şekil-1: Olgunun, VVI modunda çalışan kalıcı pilinin intermittan "capture" kaybı (oklar) görülmektedir.
Şekil-2: Kalp pili uyarı amplitüdünün maksimum düzey olan 7.5
Volt düzeyine alınmasının ardından 1:1 ventriküler "capture"ın sağlandığı görülmektedir.
75
Amasyalı - Köse - Demirkol - Kurşaklıoğlu - Çelik - Işık
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
76
Huang, S.K., Hedberg, P.S., Marcus, F.I.: Effects
of antiarrhythmic drugs on the chronic pacing
threshold and the endocardial R wave amplitude
in the conscious dog. Pacing Clin Electrophysiol
9:660-669, 1986.
Hellestrand, K.J., Nathan, A.W., Bexton, R.S.,
Camm, A.J.: Electrophysiologic effects of
flecainide acetate on sinus node function,
anomalous atrioventricular connections, and
pacemaker thresholds.Am J Cardiol 53:30B38B, 1984.
Hellestrand, K,J., Burnett, P.J., Milne, J.R.,
Bexton, R.S., Nathan, A.W., Camm, A.J.: Effect
of the antiarrhythmic agent flecainide acetate on
acute and chronic pacing thresholds.Pacing Clin
Electrophysiol 6:892-899, 1983.
Walker, P.R., Papouchado, M., James, M.A.,
Clarke, L.M.: Pacing failure due to flecainide
acetate. Pacing Clin Electrophysiol 8:900-902,
1985.
5.
6.
7.
8.
9.
Fornieles-Perez, H., Montoya-Garcia, M.,
Levine, P.A., Sanz, O.: Documentation of acute
rise in ventricular capture thresholds associated
with
flecainide
acetate.
Pacing
Clin
Electrophysiol 25:871-872, 2002.
Antonelli, D., Freedberg, N.A., Rosenfeld, T.:
Acute loss of capture due to flecainide acetate:
Pacing Clin Electrophysiol 24:1170, 2001.
Estes, NAM3., Garan, H., Ruskin, J.N.:
Electrophysiological properties of flecainide
acetate: Am J Cardiol 53(Suppl): 26B-29B, 1984.
Hook, B.G., Perlman, R.L., Callans, D.J., Hanna,
M.S., Kleiman, R.B., Flores, B.T., Marchlinski,
F.E.: Acute and chronic cycle length dependent
increase in ventricular pacing threshold. Pacing
Clin Electrophysiol 15:1437-1444, 1992.
Lynch, M.J., Gerostamoulos, J.: Flecainide
toxicity: cause and contribution to death. Legal
Medicine 3:233-236, 2001.