PsikoOnkolojide Günce Tedavi Yaklaşımları Onkolojide Güncel

Psiko­Onkolojide Güncel Onkolojide Güncel Tedavi Yaklaşımları Doç. Dr. Özen Önen Sertöz Ege Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı, İzmir Dalı, İzmir
Tedavi Yaklaşımlarında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar • Hastalık belirtileri • Psikiyatrik tedavinin (ilaç­ilaç dışı) etkililiği Psikiyatrik tedavinin (ilaç • İlaç etkileşimleri – Kanser tipi • Psikotropların yan etkileri • KTx / Rtx yan etkileri – Psikiyatrik tabloların ayırıcı tanısı
Psikiyatrik tabloların ayırıcı tanısı Kanser ve Depresyon • Kanserde Depresyon yaygınlığı genel toplumdakinden oldukça fazladır • Hastalığın herhangi bir evresindeki hastaların %25’inde tedavi gerektirir depresyon vardır • Majör Depresyon yaygınlığı %0­38 Majör Depresyon yaygınlığı %0 – Orofarengeal kanserler %22­57 Orofarengeal kanserler %22 – Pankreas kanseri %33 ­50 – Meme kanseri %1.5­46 46 – Ac kanseri %11­44 • Jinekolojik kanserler, kolon kanseri ve lenfomada depresyon yaygınlığı daha azdır (Massie 2004)
Kanser ve Depresyon • Kanserde Depresyon Tanı Araçları – Özbildirim ölçekleri • BDI • HAD • CES­D • Stres Termometresi • EDÖ 10 maddeli kısa sürüm – Depresyon tanısı için iki maddeli tarama görüşmesi • Çökkün­depresif misiniz? depresif misiniz? • Anhedoni – Duyarlılık %90.7 – Özgüllük: %67.7 (Payne ve ark. Palliat Med; 2007)
(Payne ve ark. Palliat Med; 2007) Kanser ve Depresyon • Kanserde Depresyon Tanı Araçları YAPILANDIRILMIŞ KLİNİK GÖRÜŞME KLİNİK GÖRÜŞME DSM­IV TANI KRİTERLERİ IV TANI KRİTERLERİ ALTIN STANDARD ALTIN STANDARD
Depresif Bozukluklarda Güncel Tedavi Yaklaşımları • İlaç sağaltımı • İlaç dışı sağaltım – Kanserde M. Depresyon ve diğer depresif bozuklukların tedavisinde ilaç ve ilaç dışı tedavilerin etkililik düzeyi nedir? • Birbirine tercih edilebilir mi? • Biri diğerinden üstün mü?
Biri diğerinden üstün mü? • Örneklem: yetişkin kanser hastaları (kanser tipi, evresi önemsiz) • Sistematik derlemeler, meta­ analizler • Kanıta dayalı pratik uygulamaya yönelik tedavi kılavuzları • AD ilacın plesebo/gözlem/başka aktif tedaviler (ilaç/ilaç dışı) ile karşılaştırıldığı kontrollü randomize / randomize olmayan çalışmalar • Standardize sonlanım ölçütü kullanma zorunluluğu • • • • Toplam 11 çalışma İlaç çalışması: 7 (A2, B5) İlaç dışı çalışma: 4 (A1, B3) A kategorisi – yapılandırılmış tanısal görüşme ile depresyon tanısı koyma • B kategorisi: – Ölçeklerle depresyon tanısı koyma – HARS­17>14 – Diğer dep. ölçekleri
Kanser Depresyonunun Tedavisinde Elimizdeki Kanıtlar Nelerdir? • Bir AD ilaç diğerinden üstün değil • İlaç sağaltımı ilaç dışı sağaltımdan üstün değil • Kanser depresyonunda ilaç ve ilaç dışı sağaltımın etkililik düzeyi orta • Psikososyal ve farmakolojik yaklaşımın birlikte uygulandığı tedavi şekli en başarılı olanı – Psikososyal tedavi yaklaşımı bilgilendirme ve destek sağlamalı; emosyonel, bilişsel ya da davranışçı terapi uygulamalarının birini içermelidir uygulamalarının birini içermelidir
Kanserde Depresyon Tedavi Kılavuzu • AD tedavi başlanmadan önce ağrı ve diğer tedavi edilebilir fiziksel belirtiler tedavi edilmelidir • AD tedavi orta­şiddetli depresyonda başlanmalıdır • Hem ilaç hem de psikososyal tedavi girişimlerinin birlikte uygulanması tedavi başarısını arttırır
Antidepresanlar • Antidepresan seçimi – Hastalık belirtileri – İlacın yan etki profili – İlaç etkileşimleri Varsa daha önce faydalandığı ilacı başla Varsa daha önce faydalandığı ilacı başla
Antidepresanlar • Çoğunlukla kanser ilaçları ve Çoğunlukla kanser ilaçları ve antidepresanlar / BZD’ler / antipsikotikler antipsikotikler arasında klinik düzeyde ciddi etkileşim bulunmamaktadır • Kanser hastasında ilk tercih – SSRI – Nedenleri • Etkililer, sedatif ve otonomik y.e az, • İlaç etkileşimleri az (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin hariç)
İlaç etkileşimleri az (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin hariç) Hastalık Belirtileri ve Antidepresan Seçimi • Anoreksik­uykusuzluk yakınması olan hastalarda uykusuzluk yakınması olan hastalarda mirtazapin uygun olabilir (Theobald et al 2002) uygun olabilir (Theobald et al 2002) • İlaç alımı aksayan hastalarda uzun etkili fluoksetin İlaç alımı aksayan hastalarda uzun etkili uygun olabilir • Vazomotor semptomlara (menapoza bağlı) yönelik SSRI­ Venlafaksin seçilebilir seçilebilir • Ağrı yakınması (nöropatik ağrı) – Dual etkili antidepresanlar (venlafaksin, mirtazapin, Dual etkili antidepresanlar ( duloksetin) • Oral alım problemleri – Solüsyon formları (fluoksetin, essitalopram, fluoksetin, essitalopram,
mirtazapin gibi) Hastalık Belirtileri ve Antidepresan Seçimi • Bupropion: uyarıcı etkisi letarjik hastalarda uyarıcı etkisi letarjik hastalarda faydalı olabilir. Epilepsi riski unutulmamalı • TCA: Hem depresyon hem de nöropatik ağrı Hem depresyon hem de nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktalar. tedavisinde kullanılmaktalar. Desipramin ve Nortriptilin Amitriptiline Nortriptilin Amitriptiline göre antikolinerjik y.e daha az • Psikostimulanlar: Hızlı etki, canlandırıcı Hızlı etki, canlandırıcı­uyarıcı etkili, iştah açıcı, zihin açıcı, opioidlerin ağrı giderici etkilerini artırıcı özellikleri nedeniyle terminal dönem hastalarda özellikle tercih terminal dönem hastalarda özellikle tercih
edilebilir Hastalık Belirtileri ve Antidepresan Seçimi • TCA’lar – Birçok reseptör sistemini etkilerler, yan etki fazla, ilaç etkileşimi fazla, KC’de metabolize olurlar – Çoğu CYP2D6 inhibitörüdür – Warfarin, morfin düzeyini artırırlar, opioidlerin, BZD’lerin ve fenotiyazinlerin etkilerini potansiyalize ederler – Kardiyak ilaçların hipotansif etkilerini arttırırlar, Tip IA antiaritmiklerle kullanıldığında kardiyak Tip IA antiaritmiklerle kullanıldığında kardiyak
iletimi arttırırlar İlaç Etkileşimleri • Meme Ca hastaları (hormon tedavisi alanlar) – Tamoksifen/Nolvadex seçici östrojen reseptör modülatörü – Arimidex (anastrozole) aromataz inhb ) aromataz inhb – Femera (letrozol) nonsteroidal aromataz inhb • Analjezik kullanan hastalar – Contramal (tramadol) – Duragesic patch (fentanil) – Geralgine K (parasetamol+kodein+kafein)
Geralgine K (parasetamol+kodein+kafein) İlaç Etkileşimleri • Tamoksifen – KC’de birincil metabolizma yolu CYP2D6 • İki temel metaboliti var – Endoksifen (4­OH­N­ ­desmethyltamoxifen) – 4­OH tamoxifen • Endoxifen>4­OH tamoxifen OH tamoxifen • CYP2D6 Genetik varyantları – Zayıf, orta, hızlı, ultra­hızlı metabolizerler
Zayıf, orta, hızlı, ultra Normal Tamoxifen Metabolism
Normal Tamoxifen Metabolism İlaç Etkileşimleri Sonuçlar • Meme Ca Tamoksifen kullanan hastalarda – Paroksetin ve fluoksetin gibi potent CYP2D6 inhibitörleri kullanılmamalı !!!!! kullanılmamalı !!!!! – Sertralin, fluvoksamin, duloksetin, bupropion dikkatli kullanılmalı !!! – Tercih edilecek antidepresanlar • Venlafaksin, sitalopram, essitalopram, mirtazapin, kısmen sertralin sertralin
• Geriye dönük tarama 1/1/1993­31/12/2005 Geriye dönük tarama 1/1/1993 – N=2430 (Tx + SSRI) – N=374 (%15.4) meme ca nedeniyle ex • Tx tedavi süresinin %41’de paroksetin (px) kullanıldığı tahmin ediliyor • 5 yıllık Tx kullanım süresinde her 20 hastadan 1’inin meme ca’dan öleceği tahmin ediliyor • 5 yıllık Tx kullanım süresi – %25’inde px mortalite riskinde %25 artışla ilişkili – %50’sinde px mortalite riskinde %54 artışla ilişkili – %75’inde px mortalite riskinde %91 artışla ilişkili
%75’inde px mortalite riskinde %91 artışla ilişkili İlaç Etkileşimleri • Contramal (tramadol) – CYP2D6, CYP3A4 – 5HT ve NA geri alımını bloke ediyor • Önemli ilaç etkileşimi sonuçları – Serotonerjik sendrom – Analjezik etkinin ortaya çıkmaması
Analjezik etkinin ortaya çıkmaması Psiko­Onkolojide İlaç Dışı Tedaviler Onkolojide İlaç Dışı Tedaviler
İlaç Dışı Tedaviler Psikososyal Uygulamalar • Meme Ca/Melanoma – Bilişsel­varoluşsal – Destekleyici­expressive – Psiko­eğitim odaklı grup terapileri • Grup terapileri depresyonu hem tedavi eder hem de gelişmesini önler • Olası mekanizmalar – Psikonöroimmünolojik – Biyo­davranışsal • Grup terapileri sağ­ kalımı etkilemiyor/ uzatmıyor • Kısa sağ­kalım – Sosyal eşitsizlik, tedavi edilmemiş depresyon ile ilişkili • Olası mekanizmalar – Antikanser tedavilere zayıf uyum
Psikososyal Uygulamalarda Önemli Noktalar • Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients: meta analysis of 37 published controlled outcome studies. (Barbara Rehse, Ralph Pukrop, Patient Education and Counseling; 2003) • Sonuçlar • Yetişkin kanser hastalarında psikososyal girişimler – SİYK’ni olumlu etkiler – Depresyon tedavisinde etkili – Psikososyal yaklaşımın süresi çok önemli ve belirleyici • Süre en az 12 haftalık olmalı
Süre en az 12 haftalık olmalı • Psikososyal uygulamalarda önemli noktalar – Hasta terapist arasındaki ilişki, denge ve süreklilik tedavi başarısı açısından çok önemli – Psikososyal tedavilerin başarısında en önemli öngördürücü faktör • terapist­hasta arasındaki ilişkinin niteliği hasta arasındaki ilişkinin niteliği – Psikososyal girişimler kadın ya da karışık gruplardan daha fazla • erkek hastalar için faydalı bulunmuş – Multidisipliner yaklaşımla tedavi, tek başına tıbbi tedaviden daha iyi sonuç verir tıbbi tedaviden daha iyi sonuç verir
Kanser ve Anksiyete • Tedavi ilkeleri – Depresyon belirtisi olarak anksiyete • AD tek başına / AD+ BZD – Anksiyete bozukluğu • AD/AD+BZD – İzole anksiyete • BZD (tercihan alprazolam, lorazepam) alprazolam, lorazepam) • Akut tedavi: BZD • Kronik tedavi: Buspiron/AD • Tercih edilecek bzd: Lorazepam/Oksazepam Lorazepam/Oksazepam Alprazolam/Diazepam Alprazolam/Diazepam
Kanser ve Deliryum • Yaygınlığı – Hastaneye yatan hastalarda %25­85 Hastaneye yatan hastalarda %25 – Kanser hastalarında %11­35 Kanser hastalarında %11 – Terminal dönemde %90 • Tipleri – Hiperaktif – Hipoaktif – Karma (mixed) Fang CK ve ark. Jpn J Clin Oncol 2008; 38(1): 56 Fang CK ve ark. Jpn J Clin Oncol 2008; 38(1): 56­63
Deliryum • Tanı araçları – Deliryum Rating Scale (DDÖ) – Confusion Assessment Method, Delirium Symptom Interview – Memorial Delirium Assessment Scale Memorial Delirium Asses – Confusion Assessment Method (CAM) – The Nursing Delirium Screening Scale (Nu­
The Nursing Delirium Screening Scale (Nu DESC) • N:107 • Deliryum yaygınlığı: %46.9 • Deliryum tanıma oranı %44.9 (palyatif bakım ekibi) • Deliryum farmakoterapi hızı: %42.1 – %21.5 AP – %20.6 sedatifler/opioidler • haloperidol> atipikler • Hipoaktif deliryum daha az tanınıyor
Deliryum Deliryum­Etyoloji 1­ Beyin kolinerjik/dopaminerjik taşınımındaki Beyin kolinerjik/dopaminerjik taşınımındaki denge bozukluğu,kortizol, endojen opioid, glutamat, serotonin yolaklarındaki bozukluklar 2­ Yüksek antikolinerjik aktivite ­ Deliryum belirleyicileri / markırları? Deliryum belirleyicileri / markırları? ­Sitokinler, ­IL­1, IL­6, ­TNFα, IFN­γ, IGF­1, 1, ­APOE genotipi, ­BDNF, Glut taşınımı BDNF, Glut taşınımı
Deliryum Deliryum­Etyoloji • İlerlemiş evre kanserde deliryuma yatkınlaştırıcı faktörler – İleri yaş – Demans varlığı – Malnütrisyon • İlerlemiş evre kanserde deliryumu ortaya çıkaran faktörler – İnfeksiyon – Organ yetmezliği – İlaçlar • BZD>2mg/gün, kortikostreoid>15mg/gün, opioids>90mg/gün deliryum riski artıyor (hastaneye yatırılmış kanser hastaları) deliryum riski artıyor (hastaneye yatırılmış kanser hastaları)
Deliryum­Etyoloji
Deliryum Deliryum Deliryum­Tedavi
• Bakım kalitesinin göstergesi • Hastanın güvenliğini sağlamanın göstergesi • Tedavide genel yaklaşım – Etyolojik faktörleri saptamak ve tedavi etmek – Semptomları kontrol altına almak • Farmakolojik yöntemler • Farmakolojik olmayan yöntemler – Eğitim Deliryum Deliryum­Tedavi • Farmakolojik tedavi – Nöroleptikler – BZD • alkol­sedatif yoksunluk deliryumu ve antikolinerjik deliryum sedatif yoksunluk deliryumu ve antikolinerjik deliryum dışında ilk tercih olmamalı • Nöroleptik ile yatışmayan ajitasyonlarda ek tedavi olarak kullanılabilir • Nöroleptik X plesebo kontrollü çalışma yok • En iyi çalışılmış ilaç haloperidol halen çoğu hastada ilk tercih haloperidol halen çoğu hastada ilk tercih – Oral/ parenteral – Parenteral iv uygulamada EPS y.e daha az oral uygulamaya göre – 0.5­1mg başlangıç dozu, saat başı 2 1mg başlangıç dozu, saat başı 2­5mg arttırılarak hasta yatışana kadar doz arttırılabilir. Belirlenen doz 2 yatışana kadar doz arttırılabilir. Belirlenen doz 2­3’e bölünerek verilir. • Doz azaltımı: deliryum belirtisi 72 saat hiç olmamalı. Azaltılarak ilaç deliryum belirtisi 72 saat hiç olmamalı. Azaltılarak ilaç
kesilmelidir Deliryum Deliryum­Tedavi • Atipikler – Risperidon, olanzapin, ketiyapin – Haloperidol=olanzapin=risperidon – Günlük pratikte ilk sıra önerilmeleri için yeterli düzeyde kanıt yok • Sedasyon tercih ediliyorsa
Sedasyon tercih ediliyorsa – Ketiyapin, olanzapin Deliryum Tedavi David Hui et al. J Pain Symptom Manage 2010;39:186 2010;39:186­196 Neuroleptic dose in the management of delirium in patients with advanced cancer – Deliryumda AP dozu düşük – AP dozu hemşire ve doktorun sıkıntı düzeyiyle ilişkili olarak artıyor (deliryum belirtilerinin hatırlanmasına bağlı olarak) – AP dozunu deliryum semptomatolojisi belirlemiyor – American College of Physicians­American Society of American College of Physicians Internal Medicine End of Life Consensus Panel 2001 • Deliryumda haloperidol dozu: 0.5­1mg oral/sc/iv Deliryumda haloperidol dozu: 0.5 her 30 dk da bir yapılabilir. Max doz:3mg/gün her 30 dk da bir yapılabilir. Max doz:3mg/gün
(palyatif bakımda)