Deliryum Tedavisinde Psikiyatri Gözüyle Yrd. Doç. Dr. Ahmet Tiryaki Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anablim Dalı D eliryum, genel olarak %10 -30 oranında hastanelerde yatanlarda, %40 oranında yaşlılarda ve %50’nin üzerinde cerrahi işlem geçirmiş kişilerde görülebilir. Öte yandan terminal döneme girmiş kanser hastalarında %68-90 düzeylerinde ortaya çıkabilmektedir. Artmış morbidite ve mortalite ve kaynak kullanımı ile ilişkilidir. Bütün yaşlarda görülebilir; acil ve cerrahi servisleri ve yoğun bakım üniteleri gibi birçok klinik ortamda sıklıkla karşılaşılabilir. Deliryum travma, infeksiyonlar, metabolik bozukluklar, iyi denetim altına alınamayan ağrı ya da ilaç yan etkileri gibi birçok nedenle ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Bu klinik durumlar ilerlemiş yaş, alkol madde kötüye kullanımı, erkek cinsiyeti, demans, eşlik eden diğer tıbbi durumlar, duyusal bozukluklar gibi birçok yatkınlaştırıcı etmenle karmaşık biçimde etkileşerek sonucu belirler. Deliryumun özellikle hipoaktif/düşük uyanıklık tipi hastalarda kolaylıkla gözden kaçabilir. Deliryumun ele alınışında birçok yaklaşım altta yatan nedenin tedavisine ve ilaç dışı destekleyici tedavilere vurgu yapar. Yatkınlaştırıcı etmenlerin ele alınmasının, sağlık bakımı veren personelin tanı, klinik gidiş ve ilaç dışı destekleyici tedavi konularında eğitimlerinin güçlendirilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Deliryumun ortaya çıkışında çeşitli nörokimyasal anomaliler yer almaktadır. Basitleştirilmiş fizyopatolojik açıklamaya göre merkezi sinir sisteminde azalmış kolinerjik etkinlik ve artmış dopamin salınımı temel değişiklikleri belirlemektedir. Artmış dopaminerjik durum hipokolinerjik durumla da ilişkilidir. Bunun altında da diğer nörotarnsmitterlerin karmaşık ve akut değişiklikleri yer almaktadır. Dopaminerjik ve kolinerjik sitemler kortekste, striatumta ve talamusta glutaminerjik, GABAerjik ve serotonerjik sistemlerle etkileşir ve onları module ederler. Güncel ilaç tedavisi seçenekleri bu karmaşık nörokimyasal mekanizmaları hedeflemekten çok belirsiz terapötik etkinlikle yan etki dengesine dayalı yaklaşımlarla ele alınmaktadır. İlaçların temel kullanım amacı hi- peraktif deliryum hastalarının kendilerine ya da çevrelerine zarar vermelerini önlemek, renkli psikotik belirtileri özellikle sedasyon yapan bir etki ile kontrol altına almaktır. Öte yandan sessiz deliryum olguları sıkça gözden kaçtığı gibi eldeki yaklaşımlarla, yaşadıkları sıkıntıya rağmen, yeterince uygun bir tedavi almamaktadırlar. İlaç tedavisinde endikasyon dışı atipik antipsikotik kullanımı, kolinesteraz inhibitörlerinin kullanımı giderek artan bir yaklaşım olmaktadır. Deliryum altta yatan tıbbi bir hastalığın psikiyatrik bir görünümüdür. Artmış mortalite hızları, uzun hastane yatışı, kötü işlevsel düzelme ve artan bakımevinde barınma hızları ile ciddi sonuçları olan bir klinik durumdur. Bu nedenlerle hızlı bir değerlendirme yapılması gereği sıkça vurgulansa bile konsultan psikiyatri uzmanları sıklıkla deliryumun depresyon ve anksiyete gibi tanılarla yanlış değerlendirildiğini belirlemektedirler. Bu durum doğru tanının ve tedavinin gecikmesine yol açabilmektedir. Psikiyatrik değerlendirme için başvuran servis elemanlarının deliryum tanısını %46 düzeyinde atladığı bildirilmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda psikiyatrik bozuklukları değerlendirmek daha zor bir konudur. Bunun birinci nedeni tıbbi hastalıkların psikiyatrik tanı koymayı güçleştirebilmesidir. Çoklu hastalığı olan yaşlı kimsede çok çeşitli vejetatif belirtiler çeşitli ruhsal bozuklukların tanınmasını engelleyebilmektedir. İkincisi ruhsal bozuklukların yaşlıda görünümü de değişiklik gösterebilmektedir. Üçüncü neden ise klinisyenlerin yaşlı kimsede yeni ortaya çıkan zihinsel bir klinik duruma tanı koyma konusundaki dirençleridir. Deliryumun atlanmasına yol açan diğer iki etmen ise geçmiş psikiyatrik bozukluk tanısının şimdiki belirtilerin anlaşılması için kullanılması ve ağrıdır. Deliryumun yarattığı morbiditeyi azaltmak için birçok yaklaşım denenmiş olsa da özellikle yüksek riskli grupların seçilerek yürütülecek birincil koruma en etkin yöntem olarak gözükmektedir. Bu konuşmada yüksek riskli yaşlı hasta grubunda deliryuımun tanınması ve önleme stratejileri ele alınacaktır. 26 - 30 Mayıs 2010, Kaya Artemis Otel, Gazimağusa, KKTC 181 A. Tiryaki KAYNAKLAR 1. Minden SL, Carbone LA, Barsky A. ve ark. Predictors and outcomes of deliryum. General Hospital Psychiatry (2005) 209-214. 2. Bourne RS, Tahir AT, Borthwick M. ve ark. Drug treatment of delirium: past, present and future. Journal of Psychosomatic Research 65 (2008) 273-278. 3. Michaud L, Büla C, Berney A. ve ark. Delirium: guide- 182 line for general hospitals. Journal of Psychosomatic Research 62 (2007) 371-383. 4. Laurila JV, Laakkonen M-L, Laurila JV ve ark. Predisposin and precipitating factors for delirium in a frail geriatric population. Journal of Psychosomatic Research 65 (2008) 249-254. Akademik Geriatri 2010