Uzm. Dr. Rabia Nazik Yüksel ANEAH Psikiyatri Kliniği

Uzm. Dr. Rabia Nazik Yüksel
ANEAH Psikiyatri Kliniği








Dünyada ve ülkemizde ilaç kullanımında psikiyatrik
ilaçların yeri
Psikotrop ilaçlara kısa bakış
Psikiyatride akılcı ilaç kullanımı
Anksiyete tedavisi
Depresyon tedavisi
Uykusuzluk tedavisi
Deliryum tedavisi
Madde kullanım bozukluğu tedavisi




Tüm dünyada ilaç harcamalarının toplam sağlık
harcamaları içindeki payı ortalama %24,9
Ülkemizde bu oran 2000 yılı için %33,5
DSÖ tahminlerine göre tüm ilaçların yarısından fazlası
uygunsuz şekilde reçete edilmekte, dağıtılmakta yada
satılmaktadır.
SB verilerine göre ülkemizde ilaçların yaklaşık yarısı,
tanıya uygunluk bakımından yanlış ya da gereksiz
reçete edilmiştir.






SGK verilerine göre 2008-2013 arası antidepresan tüketimi:
– 2008 16.537.260 kutu
– 2011 25.672.415 kutu
– 2012 25.958.726 kutu
– 2013 36.000.000 kutu (ekonomiye getirdiği yük
380.000.000 TL)
Türkiye’de her üç kişiden biri antidepresan kullanıyor (çoğu
dr. kontrolü dışında)
(Gören G, Bloomberg Businessweek - Türkiye, 8-14 Aralık 2013, s.60-63)

Türkiye’de hizmet veren mevcut psikiyatristlerin, yıllık
36 milyon kutu ilaç önerebilecek sayıda olmadığı ve
tüketilen antidepresanların önemli bir kısmının doktor
kontrolü dışında kullanıldığı ya da insanların günlük
sıkıntı ve problemlerini aşmak için gereksiz yere
kullanıldığı düşünülüyor.

Uluslararası Pazarlama Servisi (IMS) 2012 verilerine
göre Türkiye’de antidepresan tüketimi 5 yılda %160
artmıştır. Antipsikotiklerde ise, tüketim son 5 yılda %
68.6 oranında artış ile 7.201 milyon kutudan 12.158
milyon kutuya çıkmıştır (Grafik 1).

2008 yılından bu yana Aile Hekimi+Pratisyenlerin
(AH+Pr) yazdığı reçete sayısı psikiyatristlerden de
fazladır. Bunun açıklaması bu grup hekimlerin uzman
raporu doğrultusunda ilaç reçetesi yazmalarına
atfedilebilir. Bunu ayırt etmek üzere sadece yeni reçete
sayılarına bakılmıştır. Yeni reçete sayıları açık bir
biçimde aile hekimlerinin psikiyatri uzmanlarından
daha fazla antidepresan tedavisi başladığını
göstermektedir.

2012 yılı verilerine baktığımızda; psikiyatristlerin ilk kez tanı koyarak
tedavi başladıkları hasta sayısını 100 kabul edersek; nöroloji uzmanları
için bu sayı 42, AH+Pr hekimleri için yaklaşık 150 olmuştur.

Psikiyatri dışı hekimler tarafından yapılan tedavilerde çoğunlukla
hastalara uygun hastalıkta, gerekli doz ve sürede ilaç kullanımı
konusunda yetersizliklerin olduğu görülmekte, bunun sonuçları hem
hastanın tedavisinin yeterli olmaması nedeniyle hastalığın
kronikleşmesi ve buna bağlı işgücü kayıplarının olması hem de tedavi
edilmemiş hastalığın ölümle sonuçlanması başta olmak üzere pek çok
istenmeyen etkilere yol açabilmesidir.
(Psikofarmakoloji Derneği‘nin Türkiye’de psikotrop ilaç tüketimi ve mevcut uygulamaların tıbbi, etik ve ekonomik sonuç
raporları )






Şizofreni hastalarında, beyinde dopamin reseptör yoğunluğu artar
Antipsikotik ilaçlar dopamin reseptörlerini bloke eder, yeni ajanlar da hem
dopamin ve hem de 5HT2 reseptörlerini antagonize ederler.
Depresyon dopamin, norepinefrin ve serotonin gibi transmitterlerin eksikliği
veya bu nörotransmitterlerin değişmesinden kaynaklanır.
Antidepresanlar beyindeki dopamin, norepinefrin ve serotonin aktivitesini
artırır.
Asetilkolin nörotransmisyonundaki eksiklik yaşlanma demans ve bir çok
psikotropik ilaçlarla korelasyon gösterir.
Beyin norepinefrin, serotonin ve γ-aminobutirik asid nörotransmisyonu
anksiyete bozuklukların temelini oluşturur ve bu sistemdeki değişiklikler
anksiyeteyi azaltan ilaçlarla düzelir.





Akılcı farmakoterapi ne zaman ilaç verilmesi, ne zaman
verilmemesi yönünden kararlar gerektirir.
Günlük yaşam olaylarına karşı oluşan emosyonel cevaplar
genellikle tedavi edilmemelidir.
Depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik hastalıklar
farmakoterapi gerektirir.
Uygun tedavinin olmaması hastanın hastalığının ve ıstırabını
uzatabilir.
İlaçların akılcı kullanılmaması aynı anda yan etkilerin
görülmesine yol açabilir.







Doz, hastanın vereceği cevaba ve yan etkilere göre ayarlanmalıdır.
Açıklanamayan yan etkiler ortaya çıkarsa bütün ilaçlar geçici olarak
kesilmelidir.
Bir defada sadece bir ilaçla başlamak genellikle önerilir, diğer ilaçlar ilave
edilmeden önce hastayı gözlemek gerekir.
Arzu edilen cevap alınamazsa hastanın ilacı söylendiği gibi almadığı göz
önünde bulundurulur.
Benzodiazepinler gibi sedatiflerin vücutta birikeceği akılda tutulmalıdır.
Çeşitli psikotropik ilaçlar verildiğinde diğer ilaçlar arasında oluşabilecek
interaksiyonlara, aynı zamanda alkollü içeceklerle çeşitli ilaçlar arasında
oluşabilecek karşılıklı etkileşime dikkat etmelidir.
İlaçları yazmadan önce, olası riskler ve yararlar konusunda hastaya bilgi
vermelidir.
İleri yaştaki hastalarda görülen
anksiyete ve depresyon
belirtilerinin tedavisine yönelik;
•Düşük doz ilaçlara bile tolerans
güçlüğü çekilebileceği,
•Benzodiazepinlerle konfüzyon
gelişebileceği,
•Antikolinerjik etkili
antidepresanlarla (Öz.TSA)
deliryum benzeri tablolar
gelişebileceği akılda tutulmalı
Tetikleyici bir sebep olmaksızın
ortaya çıkan dirençli anksiyete
ve depresyon belirtileri
olduğunda;
•Genel tıbbi duruma bağlı
herhangi bir bozulma?
•Tiroid fonksiyonları?
•Vitamin eksiklikleri?
•Kanser hastalıkları?
•Sistemik romatizmal
hastalıklar?





Yaşam olaylarına karşı oluşan anksiyeteyi ortaya koymalı ve farmakoterapinin
endike olup olmadığını saptamalıdır. Bu durumda relaksasyon tekniği ve
psikoterapi kısa süreli anksiyolitik tedaviye eklenmelidir.
Tıbbi hastalıklar ve affektif hastalıklar anksiyete gibi görülebilir. Bu tablolar
spesifik farmakoterapi ve medikal müdahale ile en iyi şekilde tedavi
edilmelidir.
Kısa süreli duruma bağlı anksiyete veya insomnia, arasıra verilen
benzodiazepinler veya sedatif özelliği olan antihistaminiklerle tedavi edilebilir.
Yüksek doz, uzun süreli alprozalam gibi ilaçlardan kaçınmalıdır.
Nöroleptiklerle oluşmuş akatizi yanlışlıkla anksiyete olarak değerlendirilebilir.
Burada yapılacak en iyi şey nöroleptik dozunu azaltmak, antiparkinsonian
ilaçlar, benzodiazepinler veya propranolol vermektir. Bunlar anksiyetenin
fizyolojik semptomlarını azaltabilirler.





Nöroleptikleri genellikle non-psikotik endişeli hastalara
vermekten kaçınılmalıdır.
Süreğen şiddetli anksiyete sedatiflerin kötüye kullanılmasına ve
bağımlılığa zemin hazırlayabilir.
Yaygın anksiyete bozuklukları tedavi edilmesi en zor anksiyete
bozukluklarıdır. Benzodiazepinler ve antidepresanlarla tedavi
edilir, betablokerler tedaviye eklenebilir. Nöroleptikler çok nadir
olarak kullanılır.
Yaygın anksiyetede, nöroleptiklerin uzun süre verilmesi tardiv
diskinezi'ye neden olabilir.
Buspiron yaygın anksiyete bozukluklarının tedavisinde faydalıdır.






Depresyon şiddeti ve süresi farmakoterapi için gerekli major
belirleyicilerdir.
Depresyon nörotransmiter bozukluğu sonucu oluşur.
Yeterli dozda yazılan antidepresanlar anormal nörotransmisyonu
düzeltir.
Antidepresanlara cevap genellikle 2-3 haftada oluşur.
Trisiklik antidepresanların yan etkileri; sersemlik, ağız kuruluğu,
kabızlık, tremor, cinsel disfonksiyon, terlemede artma, postural
hipotansiyon, taşikardi ve kardiak aritmilerdir.
SSRI'ların yan etkileri, sinirlilik, uykusuzluk, bulantı, diare,
başağrısı ve cinsel fonksiyon bozukluğudur.


Depresyondaki bir hastada kulanılan antidepresan ilacın
yararlı olmadığını söyleyebilmek için söz konusu ilaç "uygun
dozda" ve "uygun sürede" kullanılmış olmalıdır. Uygun doz,
bu ilaç için, en çok iki hafta içinde erişilen "antidepresan
etkinin beklendiği doz aralığı"dır; uygun süre ise en az 4-6
haftadır.
Diğer bir deyişle en az 4-6 hafta süreyle "antidepresan
etkinin beklendiği doz aralığı"nda kullanılan bir
antidepresan ilaca yanıt alınamazsa ancak ilacın
değiştirilmesi yoluna gidilmelidir. Genel uygulamada sık
yapılan bir yanlış, antidepresan ilaçların depresyondaki
hastalara sub-terapötik dozlarda verilmesidir.



Genel uygulamada hastaların üçte ikisinin antidepresan ilaçlarını birinci ayın
sonunda bıraktıkları görülmektedir. Bu, tedavinin yetersiz olduğunu ve relaps
olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Tedavinin erken bırakılmasının hastaların
yaklaşık % 50'inde relapsa yol açacağına ilişkin kanıtlar vardır.
Akut epizodun semptomatik düzelmesinden sonra ilaçlar en az 6 ay süreyle
sürdürülmelidir. O sırada görülen epizodun dışında önceki 5 yılda bir ya da
birden fazla depresif epizod geçirmiş olan hastalarda uzun süreli profilaktik
tedavi yapılması düşünülmelidir (yani 5 yıllık bir süre içinde en az 2 epizod
geçirmiş olan hastalar).
Kısa süreli tedavide etkin olduğu görülmüş olan herhangi bir antidepresan ilaç,
uzun süreli profilakside de etkili olacaktır. Genellikle profilaksi için kullanılan
dozların, tedavi için kullanılan dozların altında olması gerektiği
düşünülmektedir. Bu düşünce, kontrollü klinik çalışmalardan çok hastaların
ilaçların yan etkilerini uzun süreli olarak yaşamak istememelerinden
kaynaklanmaktadır.
• Depresyon mu, Uyum
problemleri mi?
• Depresyon mu, Hüzün
mü?
• İşlevsellikte kayıp
oluşmuş mu?
Hekimlerin, yaşam olayları karşısında çaresiz hissetmeleri, muayene sürelerinin
kısıtlı olması, terapi imkanının çoğunlukla mümkün olmaması reçete edilen
antidepresan sayısını arttırıyor mu?
«Senin durumuna yardımcı olamayabilirim, ama bu ilacı verebilirim?»




Insomnia tedavisinde en büyük risklerden biri değerlendirme yapmaksızın
hemen hipnotiklerin verilmesidir. Bu durum alışkanlığa yol açar veya hipnotik
ajanların uzun yarılanma sürelerinden dolayı hastanın bilincinde bir
bulutlanma oluşur.
Bir sedatif yazıldığında yanlışlıkla ve bilerek ilacın aşırı dozda alınma tehlikesi
vardır. Alkol ile birlikte alındığında birikici etki sıklıkla görülür.
Ayrıca fluoksetin gibi ilaçlar sedatifleri potansiyalize ederler. Bu durum klinik
tabloyu karışık hale getirir ve yazılmış ilacın güvenirliğini azaltır.
Hasta yeterli bir uyku periyodundan sonra uykuya dalmada güçlük çekiyorsa
hiç ilaç gerekmeyebilir veya uyku latensini azaltabilecek nisbeten güvenilir
ilaçlar verilebilir. Sedasyon yapıcı antihistaminikler nispeten normal uyku
paternine sahip bir hastada uykunun başlangıcını hızlandırmak için
kullanılabilir ve yeterli olabilir.
Melatonin: Uykunun doğal endojen ayarlayıcısı ve aydınlığa-karanlığa
uyum sağlayıcısıdır. Uykuyu kolaylaştırır veya uyku oluşturur. Doz 1-5
mg'dır. Uykusuzluktan yakınanlarda uyku latensini azaltır. Jet lag durumlarında
da kullanılır. En sık yan etkisi aşırı sedasyondur. Bu durum düşük dozlarda nadirdir.
Alışkanlık, bağımlılık yapmaz.

Zopiclone (Imovane)’in benzodiazepinlerle kimyasal bağlantısı yoktur.
Antikonvulsant, adele gevşetici ve anksiyolitik aktivitesi vardır. Çabuk etkilidir.
Eliminasyon yarılanma süresi 6 saattır. Belirgin yan etkileri yoktur. Günde 7.5 mg erişkin dozudur.

Gece boyunca sık sık uyanma veya sabah erken uyanmalar hastada depresyon
tablosunun olacağını düşündürür. Bazı vakalarda bu durum ilk veya
tek semptomdur. Depresyon klinik olarak belirgin olmasa da, bu tip hastalar
antidepresanlara oldukça iyi cevap verirler.

Trazodon (Desyrel): Artık etki yoktur. Kilo alımı yapmaz.
kullanılır.

Benzodiazepinler uyku latensini ve uyanmaların sayısını azaltır, benzodiazepinlerin esas total
zamanını artırmalarıdır.Rüya döneminde bir artma görülür.




Deliryum; herhangi fiziksel-fizyopatolojik sebeplerle beynin kısa
sürede yaygın olarak etkilenmesiyle beyin işlevlerini bozan,
başta bilinç ve yönelim bozukluğu ile karakterize olan, davranışın
ileri derecede bozulduğu bir akut organik beyin sendromudur.
Tıbbi hastalığı ciddi düzeyde olan hastalarda sık görülen,
morbidite ve mortaliteyi belirgin olarak arttıran, nöropsikiyatrik
bir hastalıktır.
Acil müdahale edilmesi gerekir. Deliryum, acilde yatan hastaların
%10’unda, terminal dönem hastaların %40’ında ve hastaneye
yatırılan hastaların %50’sinde görülmesine rağmen, sağlık
çalışanları tarafından tanınma sıklığı düşük olan bir tablodur.





Deliryum tanısı: (DSM-V)
Dikkati bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da
yeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile giden
bilinç bozukluğu olması (yani çevrede olup bitenin
farkında olma düzeyinin azalması),
Daha önceden var olan, yerleşik ya da gelişen demans
ile açıklanamayan algı bozukluğunun ortaya çıkması
ya da bilişsel değişiklik (bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması,
Bozukluğun kısa bir süre içinde gelişmesi (genellikle
saatler ya da günler içinde) ve gidiş içinde dalgalanma eğilimi özelliği taşıması,
Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularından
elde edilen verilerde bu bozukluğun genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik
etkilerine bağlı olduğuna
ilişkin kanıtların olması.


Deliryumun etyolojisi:
Deliryumda esas olarak, beyin metabolizması bozulmakta ve sinir hücreleri yeterli
oksijen ve glikoz alamaz hale gelmekte ve böylece beyin işlevleri bozulmakta ve komaya
kadar giden bilinç bozuklukları olmaktadır.
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Enfeksiyöz: Ensefalit, menenjit, sifiliz, HIV, CreutzfeldJakob sendromu
Yoksunluk: Alkol, barbitüratlar, sedatif hipnotikler,benzodiazepinler
Akut metabolik: Asidoz, alkaloz, elektrolit bozuklukları, böbrek ve karaciğer yetmezliği
Travma: Isı şoku, postoperatif etkenler (post-operatif kardiyotomi), yanık, kafa travması
MSS patolojisi: Apse, kitle, hemoraji, hidrosefali, Parkinson, konvülziyon, Wilson hastalığı
Hipoksi: Anemi, karbonmonoksit, hipotansiyon, kalp yetmezliği, pulmoner emboli-yetersizlik
Eksiklik halleri: B12, folik asit, nikotinik asid, tiamin
Endokrinopatiler: Hiper (hipo) adrenal kortikolizm, hiper (hipo) glisemi, hiper (hipo) tiroidi, hiper
(hipo)paratiroidizm
◦ Akut vasküler: Hipertansif ensefalopati, şok, vaskülit
◦ Toksinler: İlaç etkileşimleri, solventler, ilaçlar
◦ Ağır metaller: Arsenik, kurşun manganez, civa, kalsiyum
Tedavide Hedefler
1- Etyolojiyi aydınlatarak altta yatan nedeni tedavi etmek
2- Hastanın güvenliğini sağlamak
3- Deliryum belirtilerini tedavi etmek


Şiddetli dezorganize düşünce süreci, psikoz veya sözel ya da fiziksel ajitasyon,
antipsikotik ilaçlarla tedavi edilir. Düşük dozlu, yüksek potanslı antipsikotik ajanlar,
deliryum tedavisinde en fazla çalışılmış olan ilaçlardır.
Başlangıç dozları:

Haloperidol ( En güvenilir, solunum arresti yapmaz, metabolik yan etkileri ve
antikolinerjik etkileri yoktur)

Olanzapin (im ya da ağızda eriyen form)(2,5-5mg/gün)

Risperidon solüsyon/tablet (0,5 mg 2x1)

Ketiapin (25 mg 2x1)
Tedavinin deliryum belirtilerinin ortadan kalktığından
7-10 gün sonra kesilmesi planlanır.


0,5-1 mg ile başlanır, hasta sedatize olana kadar yarım saatte bir tekrarlanır. Genellikle 3 mg’dan
fazla doza ihtiyaç olmaz.

Eğer 3 mg’dan yüksek doz gerekiyorsa, yoksunluk sendromları, altta yatan psikiyatrik hastalıklar
gözden geçirilmelidir.
Gerekli vakalarda günlük 10 mg’a kadar çıkılabilir ancak QT uzaması açısından monitorize edilerek
takip edilmelidir.





1 cc/ml= 20 damladır
Haloperidol oral damla:
1 ml=2 mg Haloperidol= 20 damla
3x10 damla haloperidol: 3 mg’a
denktir
Deliryumda genel olarak 3x5 damla ve
3x10 damla şeklinde tedavi başlanır
yüksek doz enjeksiyon tedavilerinden kaçınılır.
FDA’de yer almamasına rağmen, iv haloperidol
kullanımı da hızlı ve güvenli bir etki sağlar, iv haloperidol
uygulamasında daha az EPS yan etkisi çıkar ancak QT uzaması
Daha sık görülebilir.
Hastaya güvence verici ve
yönelimini düzeltmeye yönelik mesajlar, sürekli tekrarlanmalıdır. Hastanın algısal
defisitlerini azaltmak amacıyla, gerektiğinde gözlük ve işitme cihazı gibi aygıtları
kullanılmalıdır. Hastanın yönelimine yardımcı olmak
amacıyla; saat, takvim ve aile fotoğrafı gibi malzemeler
karşısına, görebileceği yere konulmalıdır.




Dikkat edilecek konular;
Opioid (Eroin) bağımlılığının tedavisinde kullanılan
Buprenorfin/Naloksan (Suboxone)ilacı, benzodiazepinlerle
önemli bir etkileşim içerisindedir, beraber alındığında
solunum depresyonu gelişebilir.
Madde bağımlılarında ilaç tedavisi verilmeden önce
herhangi bir madde intoksikasyonunun dışlanması gerekir
Madde etkisi, madde intoksikasyonu ve madde yoksunluğu
ayırt edilmeli, gerekli tedaviler başlanmalıdır


Önceleri eroin yoksunluğunda görülen ağrı için
kullanılan Pregabalin (Lyrica), zaman içerisinde kötüye
kullanımın yaygınlaşması ile rutin tedaviden
çıkarılmıştır
Ancak Pregabalin reçete ettirmek için Nöroloji, Fizik
Tedavi ve Ortopedi kliniklerine bu hastalar sıklıkla
başvurmaktadır
 Bunun dışında madde bağımlılığı olanlar sıklıkla çoklu madde
kullanımı yanısıra piyasadan temin ettikleri Klonazepam (Rivotril)Piyasa ismi Roche-2 ve diazepam, alprazolam gibi benzodiazepinleri
de kötüye kullanabilirler