urojinekoloji book
advertisement
ÜROJİNEKOLOJİDE FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON Editör Prof. Dr. Ayşe Karan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ © 2016 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. ÜROJİNEKOLOJİDE FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON Editör: Prof. Dr. Ayşe Karan ISBN: 978-605-335-196-2 5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz. NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. Millet Cad. No: 111 Çapa-İstanbul Tel : (0212) 632 83 33 Faks : (0212) 587 02 17 DAĞITIM Tel : (0212) 771 52 11 - (0212) 771 33 09 Faks: (0212) 771 52 03 - (0212) 771 06 18 Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Ömerli mevki İhsangazi Cad. Tunaboyu sk. No. 3 Arnavutköy – Hadımköy – İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri Kapak Tasarım : Nobel Tıp Kitabevleri Baskı Tarihi : ???? 2016 - İstanbul Prof. Dr. Nurten Eskiyurt ve Prof. Dr. Önay Yalçın Hocalarım başta olmak üzere Ürojinekolojiye ve Ürojinekolojik Rehabilitasyona emek ve gönül veren tüm Hocalarıma ithaf olunur... ÖNSÖZ Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Branşı, Ord. Prof. Dr. Osman Cevdet Çubukçu tarafından kurulmasından bu yana, fizik tedavi camiasındaki hocalarımızın ve bu branşa gönül veren meslektaşlarımızın takdiri hak eden emekleri ile ülkemizde hızla gelişmiştir ve gelişmektedir. Bu halkaya katılan alanlardan biri de “Ürojinekolojik Rehabilitasyon” olmuştur. 1995 yılında İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda Prof. Dr. Önay Yalçın Hocamız tarafından ülkemizde temelleri atılan “Ürojinekoloji” çalışmalarına, 1998 yılında Prof. Dr. Nurten Eskiyurt Hocamızın özverili çalışmaları ile “Ürojinekolojik Rehabilitasyon” çalışmaları dahil olmuş, bu alan o zamandan bu yana gelişerek büyümüş, ülkemizin başka fakültelerinde de ürojinekoloji alanında bu tarz multidisipliner çalışmalar başlatılmıştır. Bu konuda uluslararası katılımlı bir çok kongre, sempozyum ve kurs düzenlenmiş ve nihayetinde İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda Ürojinekoloji Bilim Dalı kurulmasına kadar varmıştır. Bu multidisipliner ekibin önemli bir üyesi olan fizik tedavi uzmanları ile uzun yıllardır örnek bir multidisipliner çalışma yürütülmektedir. Bir çok uluslararası ve ulusal makale ile uzmanlık tezi bu bilim dalında üretilmiştir. Emek veren, bizlere destek olarak önümüzü açan değerli hocalarımıza minnettarlığımızı bir kez daha belirtir, teşekkürlerimizi sunarız. Ürojinekoloji alanının vazgeçilmezlerinden olan rehabilitasyon alanında ulaşılabilir fazla temel kaynak kitap olmaması bizi böyle bir kitap yazmaya teşvik etmiştir. 2-3 ay gibi çok kısa bir zaman zarfında bölüm yazarlığını kabul eden tüm hocalarıma ve meslektaşlarıma en içten teşekkürü bir borç biliyorum. Zaman zaman yardımına ihtiyaç duyduğum Önay Hocama, Uzmanımız Nalan Çapan’a ve bu basımı gerçekleştiren Nobel Tıp Kitabevleri’ne ve bilhassa Erol Biroğlu’na da ayrıca teşekkür etmek istiyorum. Kısa bir süre önce emekli olan, bize bu konuda ışık olan değerli Hocam Nurten Eskiyurt’a da en samimi duygularımla teşekkür eder, bundan sonraki yaşamında sağlıklı günler dilerim. Bu kitapta mümkün olduğunca konservatif tedavi yöntemelerine değinildi, cerrahi yöntemlere hiç girilmedi. Aynı gerekçe ile ürodinamik tetkikler de fazla detaylandırılmadı. Kitap bölüm başlıklarında genel olarak pelvik taban disfonksiyon terimini kullandık. Bu kapsama üriner inkontinans yanısıra anal inkontinans, pelvik organ prolapsusu ve cinsel disfonksiyon da girmektedir. Fizik tedavi ve rehabilitasyonda ana hedef olan pelvik taban güçlendirildiğinde, üriner inkontinans yanısıra bu tür bozukluklar da olumlu yönde etkilenmektedir. Bu nedenle bu kitabın asıl konusu pelvik tabanı nasıl koruyacağımız ve nasıl güçlendireceğimizdir. Kitabın Ürojinekoloji ve Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon camiası için faydalı olmasını diliyorum. Editör Prof. Dr. Ayşe Karan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D. v İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1 Pelvik Tabanın Anatomi ve Fizyolojisi................................................................................................................................. 1 Prof. Dr. Önay Yalçın BÖLÜM 2 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Klinik Tablolar..............................................................................................................15 Prof. Dr. Önay Yalçın BÖLÜM 3 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Etyoloji ve Risk Faktörleri........................................................................................25 Uzm. Dr. Nalan Çapan BÖLÜM 4 Pelvik Tabanın Genel Klinik Değerlendirilmesi..............................................................................................................35 Doç. Dr. Necmettin Yıldız BÖLÜM 5 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Yaşam Tarzı Değişiklikleri........................................................................................49 Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji, Araştırma Görevlisi Şükran Başgöl BÖLÜM 6 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Uygun Hasta ve Konservatif Tedavi Seçimi ile Tedavi Algoritmaları................................................................................................................................................................63 Prof. Dr. Ayşe Karan BÖLÜM 7 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Elektriksel Stimulasyon Tedavisi...........................................................................71 Doç. Dr. Necmettin Yıldız BÖLÜM 8 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Elektromanyetik Stimülasyon Tedavisi..............................................................81 Doç. Dr. Nilay Şahin vii viii İçindekiler BÖLÜM 9 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Biofeedback Tedavisi ...............................................................................................89 Prof. Dr. Yeşim Akkoç BÖLÜM 10 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Vaginal Kon Tedavisi ............................................................................................. 101 Uzm. Dr. Nalan Çapan BÖLÜM 11 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Nöromodülasyon Tedavisi .................................................................................. 107 Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan BÖLÜM 12 Pelvik Taban Disfonksiyonuna Gebeliğin Etkisi, Gebelik Döneminde Önlemler ve Egzersizler ............... 121 Prof. Dr. Ayşe Karan BÖLÜM 13 Pelvik Taban Disfonksiyonunda Doğumun Rolü, Doğum Sonrası Egzersizler ve Kegel Egzersizleri .................................................................................................................................................................. 127 Doç. Dr. Meltem Vural YAZARLAR EDİTÖR Prof. Dr. Ayşe Karan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D. YAZARLAR Prof. Dr. Yeşim Akkoç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi Şükran Başgöl İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Prof. Dr. Nezihe Kizilkaya Beji İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Uzm. Dr. Nalan Çapan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Ayşe Karan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Nilay Şahin Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Funda Güngör Uğurlucan İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Doç. Dr. Meltem Vural Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Prof. Dr. Önay Yalçın İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Doç. Dr. Necmettin Yıldız Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı (Yazar listesi soyisime göre alfabetik olarak hazırlanmıştır) ix 1 Pelvik Tabanın Anatomi ve Fizyolojisi Prof. Dr. Önay Yalçın Ürojinekoloji’de anatomi kapsamında; – Pelvis ve pelvis tabanı – Pelvik organlar – Dolaşım ve inervasyonun değerlendirilmesi gereklidir. Pelvis ve Pelvis Tabanı Pelvisin çatısını pelvis kemikleri; sakrum, koksa ve koksiks oluşturur. Arka planda omurganın son bölümleri sakrum ve koksiks yer alır. Yanda ve önde koksanın üç bölümü; ilium, iskium ve pubis kemikleri bulunur. Bu simetrik yapı major ve minör pelvis olarak ikiye ayrılır. Iliopektineal hattın üstü major, altı minor pelvis olarak bilinir. Major pelvis iki iliak fossa ve bunlar arasındaki bölgeyi içerir. Doğum yolunun kemik kısmını da oluşturan minor pelvis ise; önde pubis, arkada sakrum ve koksiks, yanlarda ise iskium ve iliumun küçük bir kısmı tarafından sınırlandırılmıştır (Şekil 1). Spina iliaka anterior superior pelvis minor Tuberkulum pubikum Ligamentum lakunare Şekil 1. Kemik Pelvis Üstten Görünüş. (Sobotta-Becher. Atlas der Anatomie des Menchen. 1. Tell. Ed. dr. Med J Sobotta O. Ö. Prof. Dr. Med Etphil. H. Becher. Urban & Schwarzenberg-Münschen. Berlin. Wien 1967. p. 181) ekil 1. Kemik Pelvis Üstten Görünü.(Sobotta-Becher.Atlas der Anatomie des Menchen.1.Tell.Ed.dr.Med J Sobotta O.Ö. Prof.Dr. Etphil.H.Becher.Urban&schwarzenberg-Münschen.Berlin.Wien 1967. p.181) 1 Med ekil 1. Kemik Pelvis Üstten Görünü.(Sobotta-Becher.Atlas der Anatomie des Menchen.1.Tell.Ed.dr.Med 2 J Sobotta O.Ö. Prof.Dr. Med Ürojinekolojide Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Etphil.H.Becher.Urban&schwarzenberg-Münschen.Berlin.Wien 1967. p.181) Krista iliaka Sipina iliaka anterior superior Korpus osis ilium Eminensiya iliopektinea Korpus osis pubis Pubis kemiği üst kolu Eklem yüzeyi Korpus osis iski Spina osis iski Korpus osis iski Eklem yüzeyi Pubis kemiği alt kolu Ramus osis iski Şekil 2. Os Koksa (Sobotta-Becher. Atlas der Anatomie des Menchen. 1. Tell. Ed. dr. Med J Sobotta O. Ö. Prof. Dr. Med Etphil. H. Becher. Urban & Schwarzenberg-Münschen. Berlin. Wien 1967. p. 127) Sakrum, beş sakral vertebranın birleşmesi ile oluşur ve beşinci lumbar vertebra bazen sakruma yapışıktır. “Sakralizasyon” denilen vertebraların birleşmesi ile oluşan bu yapı tek bir kemik olarak da algılanabilir. Bir tabanı, bir apeksi ve iki lateral parçası vardır. Pelvik ve dorsal yüzleri söz konusudur. Taban yukarıdadır ve fibrokartilaj bir diskle 5. vertebra ile eklem yapmıştır. Lateral parçalarını oluşturan kanat yapıları iliak kemiklerle eklem yapmak üzere iki yana uzanırlar. Gövdenin ön üst kısmı promontorium olarak isimlendirilir ve 5. lumbar vertebra ile birlikte sakro-vertebral açıyı oluşturur. Sakrumun pelvis yüzü konvekstir ve lateral parçalar, sakral vertebraların transvers çıkıntılarının füzyonu ile oluşur. Bu yapı dorsalde kabarık bir hat meydana getirir. Dört bazen beş koksigeal vertebranın birleşmesi ile koksiks kemiği meydana gelir. 2., 3. ve 4. vertebra füzyona uğrar ve birinci ile fibrokartilaj bir eklem yapar. Ilium, koksanın kanata benzeyen bir üst kısım ve bir gövde kısmından oluşur. Gövde asetabulumun üst kısmını oluşturur ve iskium ve pubis ile birleşir. İç yüzü konkav, geniş bir alandır. Iliak fossanın alt iç kenarında linea arkuata yer alır ve ön tarafta iliopektineal eminenste sonlanır. Linea arkuata, arkada sakrum kanadının ön bölümü ile önde pekten osis pubis ile devam eder. Iliumun lateral kısmında, anterior, posterior ve interior gluteal çizgiler yer alır. Kemiğin üst kenarı krista iliaka olarak bilinir ve bunun üzerinde spina iliaka anterior ve posterior yer alır. Iliumun ön sınırı spina iliaka anterior inferiordur. Arkadaki önemli yapılar spina iliaka posterior superior ve inferior ile insizura iskiadika majordur. Alt kenar asetabulum yapısına katılır. Iskium gövde alt ve üst ramuslar ve bir tuberositasdan oluşur. Gövde asetebulumu oluşturmak üzere ilium ve pubis ile birleşir. Üç yüzü vardır: 1-Ilium ile devam eden ve küçük pelvisin lateral duvarının posterior kısmını oluşturan iç yüz. 2-Asetebulum yapısına katılan dış yüz. 3-Asetebular kenar ve posterior kenar arasında kalan posterior yüz. Bu yüz konveks yapıdadır. Posterior kenar ilium ile birlikte insizura iskiadika majorun kemik kenarını oluşturur. Superior ramus iskium gövdesinden aşağı doğru uzanır ve yaklaşık 90 derecelik bir açı ile inferior ramus ile birleşir. Inferior ramus da ileri doğru uzanarak pubisin inferior ramusu ile birleşir, arkus pubisi oluşturur (Iskiopubik arkus). Pubis bir gövde ile üst ve alt ramustan oluşur: Gövde asetabulumun yapısına katılır. Üst ramus medialde karşı taraf ile birleşerek simfiz pubisi oluşturur. Bu eklem sinartrodial bir eklemdir. Superior pubis ramusun üst medial yüzeyinde pectineal çizgi veya cooper’s ligamanı uzanır (Şekil 3). Ayakta duran kadında, pubis senfizi ve anterior superior iliak spina aynı düzlemdedir. Bu intraabdominal basıncı ve pelvik yapıları pelvis kemiklerine yönlendirerek, pelvis tabanını oluşturan kas ve fasyalarının yük altında kalmasını önlemektedir. yüzeyinde pectineal çizgi veya cooper’s ligaman uzanr ( ekil 3). 3 Pelvik Tabanın Anatomi ve Fizyolojisi IV. lumbar vertebra Ön sakrolak bağ Ön longudional bağ İliolumbal bağ Spina iliaka anterior superior İnguinal bağ Eklem kapağı koksal eklemiarka yüzünden Trokhanter oluur: M.puborektalis,ramus pubisin M. levator ani üç bölümden major Lig. ilia femoral bağ balayarak arkada rektumun etrafnda dolaarak’’U’’ eklinde bir trase çizer ve perineal cisimcie uzanr.Anorektal açnn olumasn salar ve fekal kontinanse katkda bulunur. 2. kas grubu pubokoksigeus, anokoksigeal rafe ve koksiks Obturator Üst pubik Arkuat İnterpubik bağ bağı disk membran kemiinin anterolateral snrlarna yapr. Son grup kas ise iliokoksigeal kas, Şekil 3. Pelvis kemik ve bağları (Sobotta-Becher. Atlas der Anatomie des Menchen. 1. Tell. Ed. dr. Med J Sobotta O. Ö. arkusProf.tendineus aniden balayarak anokoksigeal Dr. Med Etphil. levator H. Becher. Urban & Schwarzenberg-Münschen. Berlin. Wien 1967. p.rafe 180) ve koksiks kemiine uzanr. Arkus tendineus levator ani, pubisten iskial spinaya kadar Pelvis tabanının en önemli elemanları pelvis diyaframını oluşturan muskulus (m) levator ani ve m. koksigeus- tur. ve Bu kaslar pubis ve internus koksiks arasında bir hamak gibi klfnn gerilerek yanda arkushalinde tendineus kalnlamasyla fasiya pelvise bağlanırlar. uzanan obturator kasnn fasial çizgi M. levator ani üç bölümden oluşur: M. puborektalis,senfizi ramus pubisin arka yüzünden başlayarak arkada ayn rektumun Ayakta duran kadnda,pubis ve anterior superior iliak spina etrafında dolaşarak “U’’ şeklinde bir trase çizer ve perineal cisimciğe uzanır. Anorektal açının oluşmasını sağlar ve oluan fibröz yapdr(ekil 4).. fekal kontinanse katkıda bulunur. 2. kas grubu pubokoksigeus, rafe ve koksiks anterolatedüzlemdedir. Bu intraabdominal basnc veanokoksigeal pelvik yaplar pelviskemiğinin kemiklerine ral sınırlarına yapışır. Son grup kas ise iliokoksigeal kas, arkus tendineus levator aniden başlayarak anokoksigeal yönlendirerek,pelvis tabann oluturan fasyalarnn yükkadar altnda kalmasn rafe ve koksiks kemiğine uzanır. Arkus tendineus levatorkas ani, ve pubisten iskial spinaya uzanan ve obturator internus kasının fasiyal kılıfının çizgi halinde kalınlaşmasıyla oluşan fibröz yapıdır (Şekil 4). önlemektedir. Serfiz pubis Pelvis tabannn en önemli elemanlar pelvis diyaframn oluturan Subpubik bağ Ingunal bağ Otoris dorsal ven Transvers pelvik muskulus Bubağkaslar pubis ve koksiks Obturator (m) levator ani ve m. koksigeustur. kanal Ürogenital diyafram üst arasnda bir hamak gibi gerilerek yanda arkus tendineus Üretra fasia pelvise balanrlar. Pubokoksigitus kas (Levator an) Vagina Trendneus Arkus Rektum Oblurator internal kas Leoksignus kas (Levator an) Spina iskiadika Koksiks Koksigeus kas Ön sakrokoksigeal bağ Priformis kas Sakral promorforium Şekil 4. Pelvik diyafram (üstten görünüş). (Frank N Nedler. Normal Anatomy of the Female Gental Tract and its Functional Relationships in the Nedler Collection of Medical Illustractions. Ed. Emst. Oppenheimer. Novartis - USA 1997, 94). Pelvis yan duvarnda obturator internus ve piriformis kas vardr. Fibroz bir 4 Ürojinekolojide Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Pelvis yan duvarında obturator internus ve piriformis kası vardır. Fibroz bir yapı olarak obturator membran, obturator forameni örter. Bunun üst kenarında obturator internus kası uzanır. Bu kas pubik ramustan başlayarak, tendonu küçük siyatik foramenden geçerek femurun büyük trokanterine yapışır ve kalçanın dış rotasyonunu sağlar. M. piriformis koksiksin arka ve lateralinde yer alır ve anterolateral sakrumdan büyük siyatik foramenden geçerek trokantere bağlanır. M levator ani’nin üretra, vagina ve rektuma geçit veren “U” şeklindeki açıklığına “levator (genital) hiatus” denir. Bu açıklığa komşuluktaki m puborektalis ve m. pubokoksigeus kasları “puboviseral kaslar’’ adını alır. Üretra, vagina ve rektum etrafında bir “sling” oluştururlar. Levator ani kas hüzmelerinin orta hatta birleştikleri alana” levator plate” denir. İnsanın erekt postürü dolayısı ile, pelvis ve kolumna vertebraliste uyum mekanizmaları ile intraabdominal basınç ve pelvik organların desteği arasında bir denge sağlanmıştır. Lumbosakral eğim insana özgü bir karakter kazanarak abdominal basınç, karın duvarına ve pubik kemiğe aktarılmaktadır. Perine kas ve bağ dokularının oluşturduğu fasiyal yapılar batın-pelvis boşluğunu alttan kapatırken, m. levator ani ve m. koksigeusun oluşturduğu’’ pelvik diyaframın altında, önde ramus pubisler arasında uzanan m perinei profundus, üst ve alt fasyaları ile birlikte (ürogenital diyafram) üretra ve vaginaya geçit verirler. Ön kompartmanın daha yüzeyel kas tabakası perineal yüzeyel kaslar; m. bulbokavernoz, m. ischiokavernoz ve m. perinei transversus superficialis kaslarından oluşur. M. bulbokavernozlar alt uçta, m. trasversus perinei superfasiyaller medial uçlarda ve m. sfinkter ani üst ucu ile perineal cisimciği oluştururlar. Burası obstetrik perine ile komşuluk ilişkisi dolayısıyla çok önemlidir. Arka bölümde bu hizada ortada anal sfinkter, iki yanda iskiorektal fossalar yer alır (Şekil 5). Pelvis tabanın fasiyal yapıları 2 tiptir: – Parietal – Viseral (Endopelvik fasiya) Parietal fasiyalar pelvisin iskelet kaslarını örterler ve kemik pelvise tutunmalarını sağlarlar. Kollajenden oluşurlar. Viseral endopelvik fasiya, yer yer çok seyrek bir dokunuş gösterir ve içinden damar, sinir yapılarının geçmesine yol açar. Bir mezo gibi davranırlar. Kollagen, elastin ve yağ yapısındadır. Yer yer çok yoğun fibriler bir İshiopubik ramus Bulbokavarnos kas Superfisial fasiya Yüzeyel perinoneal kompartman Klitoris Klitorisi asıcı kas Vestibuler bul İskiokavemoz kas Ürogenital fasiya (inferior) Bartholin gland Perineum İschial tuborositas Sakrotuberoz ligament Obturator fasiya Anokoksigeal Koksiks Eksternal Gluteus m. levator Yüzeyel transvers cisimcik maksimus ani anal perineal kas sfinkter Şekil 5. Perine Anatomisi. (Frank N Netter. Normal Anatomy of the Female Genital Tract and ITS Functional Relationsekil NEd. Netter .Normal Anatomy the 92) hips in The Netter5.Perine CollectionAnatomisi.(Frank of Medical İlliustration. Ernst Oppenheimer. Novartis.of -1997-p. Female Genital Tract and ITS Functional Relationships in The Netter Collection of Medical lliustration.Ed.Ernst Oppenheimer.Novartis.-1997- Pelvik Tabanın Anatomi ve Fizyolojisi 5 yapı özelliği kazanarak ligamanları oluşturur: Kardinal ve uterosakral ligamanlar bu kapsamda düşünülmelidir. Ligamanlar uterusun yerinde durmasını sağlayan önemli yapılardır; Kardinal ligaman, uterin isthmusunun arka lateralinden başlar ve yelpaze gibi açılarak arkaya ve pelvis yan duvarına uzanır. Uterus ve vagina üst bölümünün desteklenmesine de katkıda bulunur. Ayrıca derin pelvisin ön paravezikal ve arka pararektal boşlukları birbirinden ayırır. Paravezikal alan önde “Retzius” ile devam eder. Serviks hizasında, kardinal ligamanlarla sınırları kesin ayrılamayan, uterus ve üst vaginanın desteklenmesinde önemli bir yapı olan uterosakral ligamanlar de serviksten arka ve laterale doğru uzanarak sakruma yapışırlar. Pelvik organların yerinde desteklenmesinde rol alan bu ligaman kompleksi, m. piriformis, m. koksigeus,, m. levator ani ve spina iliakaya bağlanan obturator internus fasiyasının normal seviyede kalmasına katkıda bulunur. Bu sayede aynı zamanda vaginanın uzunluğu ve horizontal düzeyde aksı sağlanmış olur. Dolayısıyla vagina rektuma yaslanmakta ve levator plate tarafından da desteklenmesi mümkün olmaktadır. Serviks dışında uterus, sabit destek yapılarına sahip değildir. Bu gebelik sırasında genişleme kabiliyeti ile de görülmektedir. Endopelvik fasiya ile oluşan geniş ligaman (Ligaman Latum), mesoovarium, mezosalphenks ve ligaman rotundum bağlarının organ desteği konusunda herhangi bir katkısı yoktur. Pelvik Organlar Pelviste, gastrointestinal, üriner sistemlerin son bölümleri (alt gastrointestinal ve alt üriner sistemler) ile üreme (genital) sistemi organları yer alır. Ön kompartmanda alt üriner sisteme ait üretra ve mesane bulunur. Üreterin pelvis bölümü de burada lokalizedir. Ürojinekoloji açısından üretra, mesane ve lokalizasyonları önemlidir. Orta kompartmanda uterus, vagina bulunur. Vulva pelvis dış yüzeyindedir. Arkada gastrointestinal sistemin son bölümü rektum ve pelvis tabanı içinde anal kanal ve anus yer alır (Şekil 6). Sakrouterin bağ Sakrum, promontorium Ureter Arka kul de sakdouglas İnfundibulo-pelvik bağ Fallop tüpü Over Eksternal iliak damarlar Serviks Vagina forniks Ovarian bağ Fundus uteri Yuvarlak bağ Uterus fundusu Ön kul-de-sak İdrar kesesi Senfiz pubis Vagina Uretra Urogenital diyafram Krus klitoris Labium minus Labium majus Rektum Levator ani kas Ekternal anal sifinkter Anus Vaginal açıklık Şekil 6. Pelvis tabanı ve organlar. Frank N Netter. (Normal Anatomy of the Female Genital Tract and Its Function lationships in The Netter Collection of Medical İlliustration. Ed. Ernst Oppenheimer. Novartis. -USA 1997-p. 89) Mesane: mesane boynunda ayrtedilir. Dier alanlarda kaslar genellikle farkl yönlerde ve farkl tabakalar arasnda uzanan kas huzmelerinden oluur. Detrusor kasnn bu 6 Ürojinekolojide Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon pleksiform yaps, kontraksiyon annda bütün çaplar ile mesanenin küçülmesine Mesaneve boalmasna imkan verir. Çok farkl yönlere uzanan en içteki kas lifleri, İdrarın mesane depolanıpboynuna uygun zamanda boşaltıldığı musküler bir organdır. Boş iken yassıdır, zaman globular yaklatnda longitudinal bir seyir gösterir vedolduğu bu grup kaslar bir hal alır. Üst arka 1-2 cm’lik alan viseral peritonla örtülüdür ve vesikouterin poşu oluşturur. Ön duvar Retzius (retropubik alan) ileiçte komşuluk gösterir veseyreden retroperitonealdir. yağ dokusu pubovezikal ligamanlar ve kas üretrann longitudinal kaslar Retzius, ile devam eder (1). Orta hat sirküler huzmeleri ihtiva eder. Bu hizada belirgin bir venöz pleksus vardır. Mesane arka duvarı ile, ön vagina ve servikse mesane boynunda belirgin (endopelvik hale gelir,fasiya) derinbulunur. trigonal kaslara yapr ve bir yaslanır.kaslar Arada ince bir tabaka halinde adventitia Mesaneyi oluşturan tabakalara baktığımız zaman, iç yüzünü transizyonel epitelin oluşturduğu ve üroepitelium halkas oluturur. Bu grup üretrada devam etmez. denilenkas bir tabaka ile kaplı olduğunu görürüz. Altta kas gevşekhuzmesi bağ dokusunun oluşturduğu lamina propria D bulunur ve özellikle boş olduğu zaman veya kontraksiyon halinde mukoza kıvrımları ile rugaelar oluşmasına katkıda bulongitudinal kas tabakas ise mesane boynu etrafnda bir klf oluturur. Önde bu lunur. Aksine idrarla dolup gerildiği durumlarda mukoza ile örtülmüş kas yapılarının oluşturduğu ağ şeklinde bir görünüm kazanır. kas lifleri devam ederek mesane boynunu geçerler ve pubovezikal kaslar olarak Trigon dışında mukoza alttaki kas yapısına sıkıca bağlı değildir. Mesane duvarındaki kas yapısının içten dışa doğru; devam longitudinal, sirkülersenfiz ve dıştapubisin tekrar longitudinal tabakalar halinde olduğuyaprlar görülür. Bu (ekil üç farklı6). tabaka ederek, arka yüzeyindeki dokulara özellikle mesane boynunda ayırtedilir. Diğer alanlarda kaslar genellikle farklı yönlerde ve farklı tabakalar arasında kaslar idrar yapma mesane boynunun uzanan Pubovezikal kas huzmelerinden oluşur. Detrusor kasının busrasnda pleksiform yapısı, kontraksiyon anında açlmasn bütün çapları ile mesanenin küçülmesine ve boşalmasına imkan verir. Çok farklı yönlere uzanan en içteki kas lifleri, mesane boykolaylatrrlar. Arkada longitudinal lifleri trigonal apeksin derin tabakas nuna yaklaştığında longitudinal bir seyir gösterir ve kas bu grup kaslar üretranın içte longitudinal seyredenile kasları ile devam eder (1). Orta hat sirküler kaslar mesane boynunda belirgin hale gelir, derin trigonal kaslara yapışır ve mesane tabann detrusor ile devam ederler. bir kas birleerek halkası oluşturur. Bu grup kas huzmesi üretradakaslar devam etmez. Dış longitudinal kas Muhtemelen tabakası ise mesane boynu etrafında bir kılıf oluşturur. Önde bu kas lifl eri devam ederek mesane boynunu geçerler ve pubovezikal mesane boynun kapanmasna yardmc olmaktadrlar. Waldeyer’s kılıfı Ureter Yüzeyel trigon beyaz Derin trigon A Ureteral hiatus Ureter Yüzeyel trigon Derin trigon B Mesane boynu Şekil 7. Normal Uterovezikal –trigonal kompleks. A-Walder kas kılıfı yandan görünüşü. B-Üreteral Hiatusa, Waldeyer kılıfının birkaç kas lifi ile detrusor kasa bağlanması. (Tanago EA. Anatomy of the lower urinary tract. ın: Walsh PC, Grit tes RF. Palmutler AD. Stawey TA. eds. Campbell’s Urology 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986.) Pelvik Tabanın Anatomi ve Fizyolojisi 7 kaslar olarak devam ederek, senfiz pubisin arka yüzeyindeki dokulara yapışırlar (Şekil 6). Pubovezikal kaslar idrar yapma sırasında mesane boynunun açılmasını kolaylaştırırlar. Arkada longitudinal kas lifleri trigonal apeksin derin tabakası ile birleşerek mesane tabanında detrusor kasları ile devam ederler. Muhtemelen mesane boynunun kapanmasına yardımcı olmaktadırlar. Trigon, mesane tabanında üçgen şeklinde bir alandır. Düzgün bir epitel tabakası ile örtülüdür. Üçgenin köşelerinde birer açıklık bulunur. Üst köşelere üreterler açılmaktadır. Bu iki orifisium arası yaklaşık 3 cm olup, hafifçe kabarıktır. “Interüreterik ridge” adını alır. Üçgenin altındaki açıklığı üretra ile devam eder. Trigonda kas tabakası yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeyel tabaka üreterlerde longitudinal kas lifleri, üretrada ise proksimal bölümde düz kaslar olarak devam ederler. Derin kas tabakası yoğun kompakt bir tabaka olarak detrusor kas liflÜretra erine karışır. tabaka fibromüsküler bir kılıf olan ve üreterlerin intravezikal kısmını oluşturan Waldeyer düz Derin kaslar, oblik ve longitudinal fibrillerden oluur. Bu kaslar, mesane kılıfına doğrudan bağlanır (Şekil 5). Derin kaslar detrusor kas gibi otonom sinir sistemi ile inerve edilir; kolinerjik (parasempatik) sinirlerden karşılıkintrinsik noradrenerjik (sempatik) sinirler seyrek olarak bulunur. Sinirtabannn, devam olanzengindir, kaslarlabuna birlikte üretral sfinkter mekanizmasn ler yüzeyel trigonal kaslarda tam tersi bir dağılım gösterirler. olutururlar. Kas yaplar adrenerjik ve yaygn kolinerjik innervasyon Üretra gösterirken, noradrenerjik sinirler seyrek görülür. Longitudinal uzanan kaslar Ortalama olarak 4 cm boyunda 6 mm çapındadır. Retropubik alandan dışa açılırken hafifçe bir kavis çizer. Perineal miksiyon srasnda üretray ksaltrlar Buna karlk membranı deldikten sonra vestibülehem dış üretral orifis ilehem açılır. de Yolugeniletirler. boyunca ön vagina; adventitia içinde seyreder. Çok katlı squamöz epitelle döşelidir ve mesaneye yaklaşınca örtücü epiteli transizyonel epitelyum karakteri kazan- düz (çizgisiz) ürogenitalkıvrımlar sfinktervekaslarla birlikte) istirahat maktadır. Üretralsirküler mukozasıkaslar trasesi (çizgili boyunca longitudinal birçok küçük glandlar ihtiva eder. Epitelin altında gevşek bağ dokusundan oluşan lamina propria bulunur. Bu tabaka içinde longitudinal ve sirküler uzanan halinde idrarn da akmasn önleyen intraüretral rezistansa katkda bulunurlar. kollajen ve elastik fibriller bulunur. Ayrıca üretra içi rezistansa katkıda bulunan vasküler yapılardan zengin olduğu görülür (Şekil 6). Üretra düz kasları,ve oblik ve longitudinal fibrillerden oluşur. Bu kaslar, mesane mekanizmasn tabanının, devamı olan kaslarla Çizgili üretral periüretral kaslar ekstrinsik üretral sfinkter birlikte intrinsik üretral sfinkter mekanizmasını oluştururlar. Kas yapıları α adrenerjik ve yaygın kolinerjik inervasyon gösterirken, noradrenerjik sinirler seyrek görülür. Longitudinaloluur: uzanan kaslar miksiyon sırasında üretrayı oluturular. Dolaysyla eksternal sfinkter iki ksmdan Üretral mukoza hem kısaltırlar hem de genişletirler. Buna karşılık düz (çizgisiz) sirküler kaslar (çizgili) ürogenital sfinkter kaslarla komuluundaki iç idrarın tabakadışave çizgili iskelet kas fibrillerinden birlikte) istirahat halinde akmasını önleyen intraüretral rezistansa katkıda oluan bulunurlar.d Çizgili üretral ve periüretral kaslar ekstrinsik üretral sfinkter mekanizmasını oluşturular. Dolayısıyla eksternal tabakadan meydana gelir. ç ksm proksimal 2/3 üretray sfinkter üretra ve sfinkter iki kısımdan oluşur: Üretral mukoza komşuluğundaki iç tabakasaran ve çizgili iskelet kas fibrillerinden oluşan dış tabakadan meydana gelir. İç kısım proksimal 2/3 üretrayı saran sfinkter üretra ve dışta; kompressor üretra veya dta; kompressor üretra veya üretro-vaginal sfinkter olarak bilinen, iki tane üretro-vaginal sfinkter olarak bilinen, iki tane kayış gibi, distal 2/3 üretranın ön yüzünü saran çizgili kastan oluşur. Bu üç kas grubu tek bir gibi çalışır ürogental (Şekil 8). kay gibi, distal 2/3ünite üretrann ön(çizgili yüzünü saransfinkter) çizgili(2)kastan oluur. Bu üç kas Çizgili ürogenital sfinkter öncelikle küçük çaplı yavaş kasılan kas huzmelerinden oluşur. Bu süretle uzun süreli, üretral sağlanmasına katkıda bulunur. Bu kaslar aynı zamanda m. levator grubu tektonusun bir ünite gibi çalr (çizgili ürogental sfinkter) ( 2)( ekil aninin 8 ). katkısı ile istemle idrar akışını durdurmaya yarar, kısaca stres veya refleks kontraksiyon ile üretral kapanmayı sağlar. İdrar kesesi Uretra düz kas sfinkteri Ön vaginal duvar Vagina Rhabdosfinkter Uretrovagin al sifinkter Kompressor uretra Uretra epiteli Vasküler pleksus Longitudenal düz kas Sirküler düz kas Çizgili kas Ön vagina duvarı Şekil 8. Üretral sfinkter mekanizması (enine kesit). Sfinkterik mekanizmaya ait yapılar koyu renkte gösterilmiştir. Düz kas hüzmeleri dışta sirküler içte longitudinal tabakalar oluşturur (Paul Abrams, Walter Artibani, Basic Anatomy of the Female Lower Urinary Tract. Understanding Stress Urinary Incontinenece. Ismar Healthcare, 2004, p. 11)
