Francisella tularensis Francisella cinsi F.tularensis ve F.philomiragia

Francisella tularensis
Francisella cinsi F.tularensis ve F.philomiragia olmak üzere iki tür içerir. F.tularensis dünyanın
değişik bölgelerinde; geyik sineği ateşi, tavşan ateşi, kene ateşi, avcı hastalığı ve tularemi olarak
isimlendirilen hastalığa neden olmaktadır. F.philomiragia özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış olan
insanlarda tuzlu sular ile temas sonucu fırsatçı enfeksiyonlara neden olmaktadır. Ama bu son derece
nadirdir.
Morfoloji
F.tularensis küçük, zorunlu aerop, katalaz pozitif, Gram-negatif kokobasildir. Hareketsiz olup ve
ince bir lipid kapsüle sahiptir. Güç ürer ve birçok suş üremek için sisteine gereksinme duyar. Uygun
besiyerinde ve aerop koşullarda 2-4 günde üreme gösterir. Çikolata agar, modifiye Thayer-Martin
besiyeri ve BCYE agar sık kullanılan besiyerleridir. Kontamine örneklerde besiyerine penisilin,
siklohekzimid ve polimiksin B katılması önerilir.
F.tularensis membran protein, LPS ve karbonhidrat antijenlerine sahiptir. F.tularensis , alttür
tularensis (Jellison Tip A), alttür holarctia (Jellison Tip B), alttür mediaasiatica ve alttür novicida
olmak üzere dört alttür içermektedir. Son iki alttür insanlarda nadiren hastalığa neden olmaktadır.
Patogenez
F.tularensis tavşan, fare, geyik, rakun gibi hayvanlarda bulunur. F.tularensis insanlara; enfekte
hayvanlar ile temas, vektörler, kontamine gıdaların alınması, inhalasyon ve laboratuvar çalışmaları
esnasında bulaşabilir. Vektörün ısırması veya sağlam deriden alınan 10, solunum yoluyla alınan 50 ve
oral yolla alınan 108 bakteri enfeksiyon ortaya çıkarmak için yeterlidir.
F.tularensis makrofaj, hepatosit ve endotel hücreleri gibi birçok hücreyi enfekte eder. Fagozomlizozom birleşmesini ve fagozom asidifikasyonunu engeller. Konak demirini kullanır.
Virulan suşlarda polisakkaritten zengin ve antifagositik özellik gösteren kapsül vardır. Kapsül
kompleman aktivasyonu ile ortaya çıkan ölümden bakteriyi korur.
Diğer Gram-negatif bakteriler gibi endotoksik aktiviteye sahiptir ama bu aktivite diğer Gramnegatif bakteriler kadar şiddetli değildir.
Hastağın 2–3 üncü haftasında karbonhidrat antijenlerine karşı IgG, IgM ve IgA sınıfı antikorlar
oluşur. Ayrıca IgG ve IgM sınıfı opsonizasyon antikorları oluşur. Bakterinin temizlenmesi için humoral
immün cevap yeterli değildir. Hücresel immün cevabın da oluşması gereklidir.
Klinik
Hastalık ülseroglandüler, oküloglandüler, tifoidal, pnömonik, orofarengeal ve gastrointestinal gibi
çeşitli formlarda karşımıza çıkar. En fazla görülen form ülseroglandüler tularemi olup vektör eklem
bacaklıların, enfekte hayvanın ısırması veya enfekte hayvana direkt temas ile ortaya çıkar. Ortalama 2–
6 günlük kuluçka döneminden sonra papül gelişir. Papül önce püstüle daha sonra ülsere olur. Bölgesel
LAP ve bakteriyemi görülür. Lenf bezleri nekrotik ve püstüle olabilir.
Glandüler tularemi
ülseroglandüler forma benzer. Tek farkı bakteri giriş yerini işaret eden bir cilt veya mukoza lezyonu
görülmez. Oküloglandüler tip kişinin enfekte dokuya değdirdiği parmağı ile gözünü enfekte etmesi
veya konjunktivanın doğrudan damlacık yoluyla enfekte olması sonucu gelişir. Ağrılı konjunktivit ve
bölgesel LAP gelişir. Göz kapağında sarımsı granüler lezyon görülür. Enfekte materyalin inhalasyonu ve
bakteriyemi ile akciğere ulaşan bakteriler morbidite ve mortalitesi yüksek olan pnömonik tularemi
gelişmesine neden olur. Ateş, öksürük ve göğüs ağrısı görülür. Orofarengeal tularemi kontamine su
veya gıdanın alınmasıyla oluşur. Sistemik semptomların yanında boğaz ağrısı, tonsillerin büyümesi ve
eksüdatif tonsillofarenjit ile karakterizedir. Bölgesel LAP vardır. Gastrointestinal tularemi, alınan
bakterinin miktarına bağlı bir klinik tablo gösterir. Hafif bir ishal ile seyredebileceği gibi barsaklarda
geniş ülserlerin oluştuğu ve fatal gidişli bir tablo gösterebilir. Tifoidal tularemi yüksek ateş ve
sistemik semptomlar ile seyreder. LAP belirgin değildir. Dehidratasyon, hipotansiyon ve farenjit ortaya
çıkabilir, menenks irritasyon belirtileri görülebilir. Karın ağrısı, ishal tabloya eklenebilir. Uzamış klinik
tablolarda hepatosplenomegali görülür. Sepsis gelişirse hızla konfüzyon ve koma gelişir.
Humoral immün cevap enfeksiyonun kontrolünde önemli bir role sahip değildir. Doğal bağışık yanıt
sonrası ortaya çıkan interferon-γ, TNF gibi sitokinler bakterinin çoğalmasının kontrol altına alınmasında
önemlidir. Hastalığın ileri dönemlerinde ise makrofajlar özgül T lenfositleri tarafından uyarıldıkları
zaman içlerindeki bakteriyi yok edebilirler.
Laboratuvar
Örneklerin alınması esnasında kontamine materyalin çıplak deriye teması ve inhalasyon ile örnek
alan ve taşıyanların enfekte olabileceği unutulmamalıdır. Örnekler eldiven ile alınmalı, maske
takılmalıdır. Laboratuvar nadir görülen bu mikroorganizma için uyarılmalıdır.
Bakterinin küçük olması ve Gram ile kötü boyanması nedeniyle klinik örneğin mikroskop ile
incelenmesi sonuç vermez. Bu nedenle DFA yöntemi uygulanmalıdır.
Üretilmesi güç bir bakteri olup rutin besiyerlerinde üremez. Bakterinin üretilebilmesi için besiyerine
sistein konması gereklidir. Bu amaçla en fazla BCYE agar ve çikolata agarı kullanılır. Ayrıca sistein ilave
edilmiş diğer zengin besiyerleri de kullanılabilir. Solunum örneklerinden izolasyon için üst solunum yolu
bakterilerin üremesinin antibiyotikler ile engellenmesi önemlidir. Kan kültürlerinin uzun süre tutulması
gereklidir. Küçük Gram-negatif bakterilerin çikolata agarda üremesi ama kanlı agarda ürememesi
önemli bir ipucudur. Özgül antiserumlar ile karşılaştırma yapılır.
Tularemi tanısı için aglütinasyon testi serolojide kullanılan başlıca yöntemdir. Serokonversiyonun
varlığı veya tek başına 1/160 titre saptanması tanı koydurucudur. Ancak enfeksiyon sırasında oluşan
IgG, IgM ve IgA tipi antikorların uzun yıllar pozitif kaldığı unutulmamalıdır. Bu gözlem geçmiş ve
şimdiki enfeksiyon ayırımında zorluklara neden olmaktadır. Bu gün alttür tularensis ve holarctia için
antijenler bulunabilmektedir. Hastalık esnasında oluşan antikorlar Brucella türleri, Proteus OX19 ve
Yersinia türleri ile çapraz reaksiyon vermektedir. Burada altın kural aklımıza gelmeli ve
serokonversiyonun varlığı veya en yüksek titrenin hangi bakteriye karşı olduğu araştırılmalıdır.
Tedavi
Streptomisin veya gentamisinin 10 günlük kullanımı etkili bir tedavi sağlamaktadır. Tetrasiklin etkili
olan bir diğer antibiyotiktir. Florokinolonların etkili bir aktiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. Fransiella
β-laktam antibiyotiklere dirençlidir.
Korunma
Tulareminin bulaşma yolları düşünülerek gerekli önlemler alınmalıdır. Hasta hayvanlar ve eklem
bacaklılar ile temasdan kaçınılmalıdır. Kapalı giysiler giyilmesi, eklem bacaklılar uzaklaştırıcı spreyler
kullanılması, doğada meyve ve sebzelerin yıkanmadan tüketilmemesi, açık su kaynaklarından su
içilmemesi, hasta hayvanlara dokunulmaması hemen akla gelen basit önlemler arasında yer alır.
Tularemi için hazırlanmış olan ölü aşı yeterli koruma sağlamamaktadır. Bu nedenle atenüe aşı
kullanılmaktadır. Atenüe aşı hastalıktan tam koruma sağlamamakta ancak semptomların hafif olmasına
neden olmaktadır. Aşı sadece çok risk altındaki kişilere önerilmektedir.