Diyaliz Hastalarının Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolü

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
HASTANE ENFEKSİYONLARI: KORUNMA VE KONTROL
Sempozyum Dizisi No:60 Ocak 2008; s.121-129-
Diyaliz Hastalarının Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolü
Hem. Emine PARLAR
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi
Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği'nin 2006 yılı kayıtlarına göre toplam 621
hemodiyaliz merkezinde, 8760 hemodiyaliz cihazı ile 33.950 hasta düzenli olarak
diyalize girmektedir. Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler son dönem böbrek yetmezliği
olan hastalarda yaşam süresi ve kalitesi üzerinde olumlu etkiler sağlamıştır. Hemodiyaliz
hastalarında en sık rastlanan ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır (%50,4). Bu
durum kardiyovasküler ve renal patolojiler arasındaki ilişkinin bir sonucu olarak kabul
edilebilir. Bunu serebrovasküler hastalıklar, maligniteler ve enfeksiyonlar izlemektedir.
Hemodiyaliz hastalarında hastaneye yatış nedeni olarak enfeksiyonlar birinci sıradadır.
Kronik hemodiyaliz hastalarında enfeksiyonların sık görülmesinin çeşitli nedenleri vardır.
Hemodiyalizin vasküler girişim gerektirmesi, çok sayıda hastanın aynı ortamda diyalize
girmesi nedeniyle hastadan hastaya doğrudan veya medikal aletler ve hastane personeli
aracılığıyla dolaylı kontaminasyon olması, hastaların immünosüpresif olmasının
enfeksiyonlara olan hassasiyetlerini artırması, sık hastaneye yatış ve cerrahi girişim
gereksinimi gibi faktörler enfeksiyon riskini artırırlar. Hemodiyaliz hastalarında kan
yoluyla bulaşan hepatit B virüsü(HBV), hepatit C virüsü(HCV), hepatit D virüsü(HDV) ve
Human Immunadeficiency Virus (HIV) gibi viral enfeksiyonlar görülebilir. Hemodiyaliz
hastalarında görülen başlıca bakteriyel enfeksiyonlar vasküler girişim bölgesi
enfeksiyonları ve diyaliz sisteminin kontaminasyonuyla ilişkili enfeksiyonlardır.
KAN YOLUYLA BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR
Hemodiyaliz merkezlerinde hepatit B enfeksiyonunun kontrolü ile ilgili tavsiyelerin
1977 'de yayımlanması ve yaygın olarak uygulanması sonucu hastalarda ve hastane
personelinde HBV enfeksiyonu sıklığında hızlı düşüşler görülmüştür. Hepatit B aşısının
1982 yılından itibaren risk altındaki tüm hastalara ve hastane personeline yapılması
önerilmiştir. Buna rağmen HBV ve HCV salgınları kronik hemodiyaliz hastalarında
görülmektedir. Diğer kan kaynaklı patojenlerden HDV ve HIV virüslerinin de
hemodiyaliz hastalarına bulaşması mümkündür.
Hepatit B Virüsü(HBV)
Viral hepatit etkenleri arasında HBV en fazla bulaşma riski taşıyan virüstür. Hepatit
121
Hem. Emine PARLAR
B yüzey antijeni (HBsAg) pozitif hastaların tümü bulaştırıcıdır. Ancak HBeAg
pozitifliği ve kandaki HBV titresinin yüksek olması bulaştırıcılığı daha da artırır.
Hemodiyaliz hastaları HBV bulaşı için riskli grupturlar. HBV'nin çevresel yüzeylerde
uzun süre canlı kalabilmesi (7 güne kadar) nedeniyle çapraz kontaminasyon bulaşta önemli
rol oynamaktadır. HBsAg diyaliz merkezlerinde klemplerde, diyaliz makineleri kontrol
düğmelerinde ve kapı kollarında saptanmıştır. Kanla kontamine olan,ancak rutin olarak
temizlenip dezenfekte edilmeyen yüzeyler HBV bulaşı için rezervuar görevi
görmektedirler. Diyaliz personeli , kontamine yüzeylerden ve ekipmanlardan elleriyle ya
da eldivenleriyle virüsü
hastalara bulaştırabilmektedirler. HBV
enfeksiyonu
epidemilerinde aşağıdaki durumlar çapraz kontaminasyonu artırmaktadır:
- Hemodiyaliz hastalarının HBsAg için rutin taramalarının aksatılması
-HBV ile enfekte hastalarla risk grubundaki hastaların aynı personelden hizmet
alması
- Birden fazla kullanım dozu olan ilaçların ve intravenöz solüsyonların ortak kullanımı
-Parenteral ilaçların kan örneklerinin bulunduğu alana komşu bölgelerde hazırlanması
Günümüzde özellikle gelişmiş ülkelerde hemodiyaliz hastalarında HBV
enfeksiyonunun görülme sıklığı azalmış olsa da ortaya çıkan salgınların nedeni
enfeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamasıdır. Hemodiyaliz hastalarında
HBV enfeksiyonunun kronikleşmesi böbrek transplantasyonu olma şanslarını
yitirmelerine neden olabilmektedir.
Hepatit C Virüs(HCV)
Hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karşılaşılan sorunlarından biri HCV
enfeksiyonlarıdır. Hemodiyaliz hastalarında HCV enfeksiyonu için risk faktörleri tarama
yapılmamış donörlerden kan transfüzyonu, transfüze edilen kanın miktarı ve diyalize
girme süresidir. Diyalize girme süresi arttıkça HCV enfeksiyonu prevelansı artar.HCV
enfeksiyon prevelansı, 5 yıldan daha kısa süre diyalize giren hastalarda ortalama %12
iken, diyaliz süresi 5 yılı geçtiğinde % 37 ye çıkmaktadır.
Enfeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmayışı HCV enfeksiyonu
epidemilerine neden olmaktadır. Hastalara enfeksiyon etkeninin bulaşmasına neden olan
çapraz kontaminasyon yolları aşağıda sıralanmıştır:
- Alet ve ekipmanların farklı hastalarda dezenfeksiyon yapılmadan kullanılması
- İlaçların hazırlandığı ve dağıtıldığı araçların hastalar için ortak kullanımı
- Birden fazla sayıda kullanım dozu içeren ilaçların ortak kullanımı
- Diyaliz seansları arasında kontamine kovaların rutin olarak değiştirilmemesi,
boşaltılmaması veya dezenfekte edilmemesi
-Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yapılmaması
-Dökülen veya bulaşan kanların hemen temizlenmemesi
Türkiye'de 2002 yılında tüm hemodiyaliz hastalarında HBsAg pozitif hastaların oranı
%4.8, HCV antikoru pozitif hasta oranı %24.6, hem HBsAG hemde HCV antikoru pozitif
hasta oranı %1.7'dir.
Hepatit Delta Virüsü (HDV)
HDV aktif HBV enfeksiyonu olan kişilerde hepatite neden olan defektif bir virüstür.
122
Diyaliz Hastalarının Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolü
Kronik hemodiyaliz hastalarında HDV enfeksiyonu ile ilgili yeterli veriler yoktur.
HIV Enfeksiyonu
Amerika'da; HIV enfekte hastalara hemodiyaliz hizmeti veren merkez sayısında artış
sağlanmıştır. HIV, kan ve kan içeren diğer vücut sıvılarıyla bulaşır. Hemodiyaliz
merkezlerinde hastadan hastaya geçiş bildirilmemiştir. HIV ile enfekte hastalara
hemodiyaliz yapan merkezlerin oranı 1985-2002 yılları arasında %11'den %39'a çıkmış ve
bilinen HIV enfeksiyonlu , hemodiyalize giren hasta oranı %0,3'den %1,5'e çıkmıştır.
BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR
Hemodiyaliz hastalarında kardiyovasküler hastalıklardan sonra
enfeksiyonlar
%14'lük oranla ölümlerin ikinci sebebidir. Enfeksiyonların yol açtığı mortalitenin en
önemli sebebi sepsistir. Hemodiyaliz hastalarında baktereminin en sık nedeni vasküler
girişimlerdir. Bakteriyel etkenler ekzojen veya endojen yollarla enfeksiyona yol açar.
Hemodiyaliz hastalarında ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaşması ile ilişkili birçok
epidemi tanımlanmıştır. Bu epidemilerin çoğu kontamine diyaliz sıvıları veya ekipmanlar,
tekrar kullanılabilen (reuse) diyalizerlerde yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde
kullanılan sulara yeterli iyileştirme işlemlerinin uygulanmamasından kaynaklanır.
Multidoz flakonların kontaminasyonu da bakteriyel enfeksiyonlar için kaynaktır. Hastane
çalışanlarının elleri aracılığıyla hastadan hastaya kontaminasyonlar olmaktadır.
Hemodiyaliz hastalarında en sık görülen nozokomiyal enfeksiyonlar kan dolaşımı
enfeksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonlardır.
Vasküler Girişime Bağlı Enfeksiyonlar:
Vasküler girişime bağlı enfeksiyonlar, geçici veya kalıcı venöz kateter, arteriyovenöz
fistül veya arteriyovenöz grefte bağlı olarak gelişebilir. Giriş yolu enfeksiyonları yaygın
bakteremi veya vaskuler giriş yolunun kaybına neden olabilir. Vasküler giriş
enfeksiyonlarında lokal bulgu olarak eritem ,ısı artışı , sertleşme , şişme ,hassasiyet , deri
döküntüsü görülebilir. Vasküler girişim yolu enfeksiyonları için birçok risk faktörleri
tanımlanmıştır. Bunlar;
-Vasküler girişimin şekli( en yüksek risk kateter uygulamalarında, en düşük risk ise
arteriyovenöz fistüldedir)
-Girişimin alt ekstremiteden yapılması
-Vasküler girişimle ilgili geçirilmiş cerrahi
-Girişim bölgesinde travma , hematom ,dermatit varlığı
-Hasta hijyeninin kötü olması
-İğne yerleştirme tekniğinin kötü olması
-İleri yaş
-Diyabet
-İmmünsüpresyon
-Demir yüklenmesi
- Nazal Staphylococcus aureus taşıyıcılığıdır.
Vasküler giriş enfeksiyonlarında en çok izole edilen etkenler Staphylococcus aureus
ve koagulaz-negatif stafilokoklar (KNS) gibi gram-pozitif koklardır. Nadiren gramnegatif basiller de etkendir. S.aureus tarafından kaynaklanan enfeksiyonların oranı
123
Hem. Emine PARLAR
fistullü yada greftli hastalarda, KNS enfeksiyonları ise kataterden diyalize alınan
hastalarda daha yüksektir.Vasküler kaynaklı enfeksiyonlarda
bakteremi kadar
enfeksiyonun vasküler aletin çıkarılmasına neden olması da önemli bir sorun teşkil eder.
Antibiyotiklere Dirençli Bakteriler:
Hemodiyaliz hastaları antibiyotiklere dirençli suşların bulaşması açısından risk
altındadırlar. Bu hastaların sık hastaneye yatmaları, özellikle uzun süreli antibiyotik
kullanımı ve cerrahi girişimler bunun nedeni olmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında sık
vankomisin kullanılması nedeniyle diyaliz hastaları vankomisine dirençli enterokok
(VRE) yönünden artmış risk altındadır ve VRE epidemileri gözlenmektedir..Metisiline
dirençli S.aureus (MRSA), metisilin dirençli KNS , hatta vankomisin dirençli
stafilokoklar ve çok ilaca dirençli gram negatif basiller de diğer önemli dirençli
bakterilerdir.
Hemodiyaliz Sisteminin Bakteriyel Kontaminasyonu Sonucu Ortaya Çıkan
Enfeksiyonlar :
Hemodiyalizde kullanılan suyun, bakteriyel kontaminasyonunu etkileyen bir çok
faktör bulunmaktadır. Bunlar; hemodiyalizde kullanılan su arıtma yönteminin özelliğine,
diyalizat dağıtım sistemine , diyaliz makinesinin tipine ve uygulanan dezenfeksiyon
yöntemine göre değişir. Gram negatif bakteriler (Acinetobacter spp, Pseudomonas spp,
Serratia spp ….) hemodiyaliz için kullanılan kaynaklarda bulunur. Bu mikroorganizmalar
hemodiyaliz ekipmanlarıyla ilgili sulu
çevrelerde yaşayıp çoğalarak endotoksemi
yoluyla pirojenik reaksiyonlara ve nadir olarak da bakteremiye neden olabilir. Kontrol
stratejileri bakterileri ortadan kaldırmaktan ziyade konsantrasyonlarını düşük seviyede
tutmak ve tekrar üremelerini önlemek üzerine kurulmuştur. Diyalizattaki bakteri düzeyi
ile pirojenik reaksiyonların görülme sıklığı arasında korelasyon vardır. Pirojenik
reaksiyonlar diyaliz sisteminin tipine ve oluşan kontaminasyonun derecesine göre
diyalize başladıktan ortalama 1-5 saat sonra ortaya çıkar. Hipotansiyon, başağrısı, miyalji,
mide bulantısı, ateş, titreme ve kusma görülür. Pirojenik reaksiyonlar bakteremili ya da
bakteremisiz olabilir, klinik bulgular aynıdır, ayrım için kan kültürleri gereklidir.
Baktereminin olmadığı pirojenik reaksiyonlarda klinik bulgular diyaliz sonlandırılınca
ortadan kalkar. Gram negatif bakteriler dışında nontüberküloz mikobakteriler de su işleme
sistemini kontamine edebilir (Myobacterium chelonae,M.fortuitum,…).
 Su Sistemi
Kullanılan şebeke sularında birçok toksik madde, mikroorganizma ve endotoksin
bulunur. Diyaliz sularının arıtılması amacıyla uygulanan bazı işlemler bakterilerin
çoğalmasına izin verir. Arıtmada ön işlem amacıyla kullanılan partikül filtreleri ( prefiltre
) bakteri endotoksinlerini yok etmezler. Membran filtreleri geçici olarak bakterileri
temizler fakat filtreler tıkanır ise bakteriyel kolonizasyona yol açabilir. Önemli organik
kimyasalları, klorini ve kloramini ortadan kaldıran karbon filtreleri endotoksin düzeyini
azaltmazlar ve suda bakteriyel çoğalmaya yol açabilirler. Yumuşatıcılar ve deiyonizerler
de bakteri ve endotoksinlere etkili olamazlar ve gram negatif bakterilerin çoğalması için
uygun ortam sağlayabilirler. Kullanılan filtreler uygun aralıklarla değiştirilmeli ve aynı
şekilde dezenfeksiyonları sağlanmalıdır.
124
Diyaliz Hastalarının Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolü
Ultraviyole ışınları sudaki bakteriyel kontaminasyonu azaltmak için kulanılır, fakat
bakteriyel endotoksinleri etkilemez ve dirençli gram-negatif bakteri artışına neden
olabilirler.
Revers osmoz sistemi endotoksinleri ve bakterileri ortamdan uzaklaştırabilir, ancak
düşük düzeyde gram-negatif ve nontuberkuloz mikobakterilerle kontaminasyona neden
olabilir. Bu yüzden bakterileri ve endotoksinleri ortadan kaldırmak için ultrafiltreler
eklenmelidir.

Dağıtım Sistemleri
Diyaliz makinelerinde su ve diyaliz sıvısının dağılımı genelde polivinil klorid yapılı
plastik borular ile olur. Gerekenden daha geniş çaplı borular mikrobiyal kontaminasyon
için gerekli olan ıslak yüzey miktarını arttırır. Gece boyunca borularda kalan sıvılardaki
gram negatif bakteriler hızlıca çoğalıp ıslak yüzeyleri kolonize ederler. Bu
kolonizasyonun biyofilm oluşumuna yol açması dezenfektanların etkisini önler.
Depolama tankları da dağıtım sisteminde sıvı volümü ve yüzey alanının artışına yol açar.

Makinenin Tipi:
Tek geçişli makinelerin kullanılması bakteriyel kontaminasyonu azaltmaktadır,
kullanılan suyun kalitesi ve dezenfeksiyon yöntemi de önemlidir.
HEMODİYALİZ HASTALARINDA ENFEKSİYON KONTROLÜ
Kronik hemodiyaliz hastaları arasında, virüslerin ve patojen bakterilerin geçişinin
engellenmesi etkili bir enfeksiyon kontrol programıyla mümkündür. Hemodiyaliz
üniteleri için enfeksiyon kontrol uygulamaları ; enfeksiyon etkenlerinin hastadan hastaya
doğrudan veya dolaylı yollarla bulaşma ihtimalini azaltacaktır. Hemodiyaliz üniteleri için
standart enfeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak özel uygulamaları da içeren kapsamlı
enfeksiyon kontrol programları uygulanmalıdır.
1. Hemodiyaliz ünitelerinde enfeksiyon kontrol uygulamaları
- Kan yoluyla bulaşan virüsler ve patojen bakterilerin geçişini engellemeye
yönelik özgül enfeksiyon kontrol önlemleri
- HBV ve HCV infeksiyonları için rutin serolojik testler ve aşılama
- İzolasyon
2. Enfeksiyon sürveyansı
3. Enfeksiyon kontrolü için eğitim ve öğretim
Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmaların bulaşma riskinin yüksek
olduğu hastalarda ek önlemlerin alınması gerekebilir. Sürveyansın yapılması enfeksiyon
kontrol uygulamalarının etkinliğini ölçmek için gereklidir. Hem sağlık çalışanlarının hem
de hasta ve yakınlarının eğitimi etkin enfeksiyon kontrolü için çok önemlidir.
Hemodiyaliz Hastalarında Standart Enfeksiyon Kontrol Önlemleri:
1. Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunulduğunda veya hasta
bakımı sırasında tek kullanımlık eldiven giyilmelidir. Hastalar arasında veya istasyon
değişiminde eldiven çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.
2. Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek kullanımlık olmalı ,ya tek bir hasta
için kullanılmalı ya da bir başka hastaya kullanılmadan ya da temiz alana alınmadan önce
dezenfekte edilmelidir. Temizlik ve dezenfeksiyonun yapılmadığı tek kullanımlık
olmayan gereçler yalnızca bir hastanın kullanımı için ayrılmalıdır.
125
Hem. Emine PARLAR
3. Birden fazla kullanım dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farklı temiz bir
bölgede hazırlanmalı ve her hastaya ayrı dağıtılmalıdır. Bu ampuller istasyondan
istasyona taşınmamalıdır.
4. Hastaların tedavilerini uygulamak için dağıtma işleminde tekerlekli sehpalar
kullanılmamalıdır. Ampuller, enjektörler,alkollü pamuklar ve paketlenmiş malzemeler
taşınmamalıdır.Eğer dağıtım işlemi için tepsi kullanılacaksa her hasta değişiminde
temizlenmelidir.
5. İlaçların hazırlanması,depolanması ve kullanılmamış malzemelerin konulması için
temiz alan ayrılmalıdır.
6. Diyaliz makinelerindeki basınç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu
engellemek için kullanılan eksternal venöz ve arteryel basınç transduser filtre veya
koruyucuları her hasta değişiminde değiştirilmeli ve yeniden kullanılmamalıdır. İnternal
transduser filtrelerin rutin olarak hastalar arasında değiştirilmesi gerekmez.
7. Her hasta değişiminde diyaliz istasyonunda temizlik ve dezenfeksiyon
yapılmalıdır. Sık dokunulan ve potansiyel olarak hasta kanlarıyla kontamine olan
diyaliz makinesinin kontrol panelleri ve diğer yüzeyleri uygun olarak temizlenmelidir.
Diyaliz istasyonundaki tüm sıvılar dökülmeli ve atık kutuları ile tüm yüzeyler
temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
8. Diyalizerler ve bağlantı tüplerinin yeniden kullanımları söz konusu olduğunda ,
önce diyalizer portları kapatılmalı ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra sızdırmaz
kutular içinde yeniden işlem görecekleri alana götürülmelidir.
Hastane personelinin diyaliz başlaması ve bitişi, diyalizer temizliği gibi kan sıçrama
olasılığı yüksek olan işlemlerde maske,önlük ve gözlük gibi koruyucu giysiler giymesi
gerekir.
Temizlik,Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon
Uygun temizlik,dezenfeksiyon ve sterilizasyon enfeksiyon kontrolünün temelini
oluşturur. Diyaliz ünitelerinde kan yoluyla bulaşan enfeksiyon etkenleriyle
kontaminasyon olasılığı yüksektir. Bütün yüzeylerin dezenfeksiyonundan önce mutlaka
mekanik temizlik yapılmalıdır. Diyaliz bittikten sonra diyalizatın geçtiği alanların,
mikroorganizma üremesini önlemek veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir.
Dezenfektan seçiminde mikrobisid özellikler ve dezenfektanların diyaliz sistemine
etkileri dikkate alınmalıdır. Sodyum hipoklorit uygun konsantrasyonda kullanıldığında
güvenilir ve etkili bir dezenfektandır fakat koroziv etkileri vardır. Suyun diyaliz
sisteminde bırakılması mikrobiyal üremeye neden olacağından dezenfeksiyon işlemi
sistem kullanılmadan önce yapılmalıdır. Seans sayısı çok olan merkezlerde diyaliz
seansları arasında uygulanmalıdır. Formaldehid, perasetik asit veya guluteraldehid ile
dezenfeksiyon gün sonunda yapılır ve sistem çalışmadığı sürece sistemde kalabilirler,
koroziv etkileri yoktur. Bazı diyaliz sistemlerinde diyaliz sisteminde kullanılan suyun 80
derecenin üstünde ısıtılarak tüm sistemden geçirilmesiyle sıcak su ile dezenfeksiyon
yapılır. Dezenfeksiyon tek geçişli makinelerde gün başında ve sonunda, resirküler tarzda
çalışan makinelerde ise her kullanım sonunda yapılmalıdır.
Hemodiyaliz ünitelerinde enfeksiyonların önlenebilmesi için su sistemlerinin de
uygun şekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan daha saf ve zararlı
maddelerden arındırılmış olmalıdır. Kullanılan suyun veya dağıtım sistemininen az
126
Diyaliz Hastalarının Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolü
haftada bir dezenfeksiyonu yapılmalıdır. Su sisteminden kaynaklanan enfeksiyonları
önlemek için bakteriyal kolonizasyon riski olan filtre ve reçinelerin uygun aralıklarla
temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi ve gerektiğinde değiştirilmesi gerekir. Revers
ozmoz membranlarının haftalık dezenfeksiyonu yapılmalıdır. Dağıtım sistemleri kolay
temizlenebilmeli ve
kullanılmayan musluk ve borular en aza indirgenmiş olmalıdır.
Depo tankları kullanılıyorsa sık boşaltılmalı,temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Bir
ultrafiltrenin depolama tankının distaline yerleştirilmesi önerilmektedir.
Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz sıvılarının mikrobiyolojik kontrolü için en az
ayda bir kez inceleme yapılması önerilmektedir. Ülkemizde sağlık Bakanlığı hemodiyaliz
sularını üç ayda bir mikrobiyolojik, 6 ayda bir kimyasal incelemeden geçirmeyi
önermektedir. Diyalizat ve diyalizer dezenfektanı hazırlamak, diyalizeri çalkalamak için
kullanılan sudaki bakteri sayısı 200cfu/ml, endotoksin düzeyi ise 2 EU/mL'den az
olmalıdır. Kullanılmış diyalizattaki bakteri sayısının 2000 cfu/ml'nin altında olması
gerekir. Belirtilen miktarların üzerinde üreme saptanırsa dezenfeksiyon işlemi sonrası
örnekler tekrar alınmalıdır. Diyaliz sıvısı örnekleri , diyaliz sıvısının diyalizöre girdiği
veya çıktığı yerden kapalı olarak alınmalıdır. Örnekler 30 dakika içinde incelenmeli veya
4oC de buzdolabında bekletilmeli ve 24 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Rutin Testler
Tüm kronik hemodiyaliz hastalarında HBV ve HCV enfeksiyonları için tanısal
testler mutlaka yapılmalıdır. Rutin HDV ve HIV taramaları önerilmez. Aşısız veya aşıya
yanıtsız hastada ayda bir kez;aşılı veya geçirilmiş HBV enfeksiyonu olan hastalarda ise
yıllık HBsAg taraması önerilmektedir. Hemodiyaliz başlangıcında anti-HCV negatif olan
hastalarda ayda bir alanin amino transferaz (ALT) ve altı ayda bir anti-HCV izlemi
önerilir. Klinik bulgu yoksa rutin HCV-RNA bakılması önerilmez.
 HBV Enfeksiyonunun İzlenmesi ve Önlenmesi
Hastalar arasında bulaşmayı önlemek için aşağıdaki uygulamalar önerilmektedir:
1-Tüm hemodiyaliz hastaları için önerilen enfeksiyon kontrol önlemlerine
uyulmalıdır.
2-Rutin serolojik testler yapılmalıdır.
3-HBsAg pozitif hastanın odası, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanları ayrılmalıdır.
4-HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sağlık çalışanı aynı zamanda HBV
infeksiyonu
için duyarlı hastalara hizmet vermemelidir.
5-Aşılama ile profilaksi sağlanmalıdır.
Hepatit B aşısı hemodiyaliz hastalarında immun sistem baskılandığı için çift doz
yapılmalıdır. Önerilen aşı şeması 0,1,2 ve 6.aylarda yapılan 4 doz aşıdır.

HCV Enfeksiyonlarının İzlenmesi ve Kontrolü
Hemodiyaliz hastalarında HCV enfeksiyonunun bulaşı hemodiyaliz hastaları için
önerilen enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması ile engellenebilir. HCV pozitif
hastaların izolasyonu önerilmez fakat rutin anti-HCV ve ALT testleriyle yeni
enfeksiyonun saptanması, bulaşın kontrolü ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin yeterliliği
anlaşılabilir.
Anti-HCV ve HCV-RNA pozitif hemodiyaliz hastaları diğer hastalardan izole
edilmez ve diyaliz makineleri ayrılmaz.Bu hastalarda yeniden kullanılan diyalizerler
kullanılabilir. Sağlık personeline diyalizerlerin yeniden işlem görmesi sırasında bulaşması
için risk artışı yoktur.
127
Hem. Emine PARLAR
 Kan Yoluyla Bulaşan Diğer Virüslerde Bulaşın Engellenmesi
Hemodiyaliz merkezlerinde HDV için rutin test önerilmez. Bilinen enfeksiyon veya
HDV bulaşı düşünülüyorsa bakılmalıdır. HDV virüsü sadece HBV enfekte konakta
replike olduğundan HBV bulaşını engellemeye yönelik girişimler HDV enfeksiyonlarını
da önleyecektir. HBV ve HDV infeksiyonu olan olgular izole edilmelidirler.
Tüm hemodiyaliz hastalarına önerilen enfeksiyon kontrol programları; hastalar
arsında HIV bulaşını engellemek için yeterlidir. HIV pozitif kişilerin izole edilmeleri veya
ayrı makinelerde diyalize girmelerine gerek yoktur. Bu hastalarda yeniden kullanılan
diyalizerler kullanılabilir.
 Bakteriyel Enfeksiyonların İzlenmesi ve Önlenmesi
Bakteriyel enfeksiyonların önlenmesi için el hijyeni, eldiven kullanımı ve çevresel
yüzeylerin teması önemlidir. Hemodiyaliz hastalarında antibiyotik direncini önlemek için
enfeksiyonun önlenmesi, enfeksiyonun erken tanı ve uygun tedavisi, akılcı antibiyotik
kullanımı ve bulaşın önlenmesi önemlidir. Diğer hastalara enfeksiyon ajanlarının
geçişinde artmış bir risk söz konusu ise ek enfeksiyon kontrol önlemleri alınabilir. Bu grup
hastalar arasında; pansuman ile kapatılamayan enfekte deri yaraları (drenajın MRSA,
VRE veya özgün patojenler açısından kültürü negatif olmalı), fekal inkontinans ve kişisel
hijyenin iyi olmadığı, kontrol edilemeyen ishalli hastalar yer alır. Bu grup hastalara
bakım veren personel üzerine ekstra bir giysi giymeli ve hasta bakımı bittiğinde bu
giysileri çıkarmalıdır.Bu hastaların diyalizi mümkünse ünitenin sonunda ayrı bir köşede
yapılmalı veya diyalize son hasta olarak alınmalıdırlar.
Vasküler girişim yeri enfeksiyonlarını önlemek için; geçici bir hemodiyaliz
kateterinin üç haftadan uzun süre ile kullanılması bekleniyorsa manşetli kateterler tercih
edilmelidir. Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak santral venöz kateter yerine fistül veya
greft tercih edilmelidir. Hemodiyaliz kateterleri, acil durumlar dışında kan alma veya
hemodiyaliz dışı işlemler için kullanılmamalıdır. Kateter takıldıktan sonra ve her
hemodiyaliz seansının sonunda hemodiyaliz kateterinin çıkış yerine povidon iyot içeren
antiseptik krem sürülmesi önerilir. Ancak bu öneriyi yerine getirebilmek için kateter
materyalinin antiseptik krem ile etkileşim göstermediğinden emin olunması, kateterin
manipüle edilmesinin sınırlandırılması ve pansumanın uzman personel tarafından
yapılmasına dikkat edilmelidir.
Hemodiyaliz hastalarında nazal S.aureus taşıyıcılığı tedavisinin kateterle ilişkili
bakteremi enfeksiyonlarını azalttığına ilişkin veriler olsa da tartışmalar sürmektedir.
Nazal mupirosinle tedavi CDC ve National Kidney Foundation tarafından önerilmezken
İnfectious Diseases Society of America (IDSA) tarafından önerilmektedir.
HEMODİYALİZ HASTALARINDA SÜRVEYANS
Hemodiyaliz hastalarında ayrı bir kayıt sistemi geliştirilmeli ve sürdürülmelidir.
Kayıtlar hastaların aşılama durumlarını,viral hepatitler için serolojik test sonuçlarını,
bakteremi epizodlarını ,enfeksiyon nedeniyle sonlandırılan vasküler girişimleri
(tarih,enfeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarlılık paterni), diyaliz
makinesinin fonksiyon bozukluğu ve su ve diyalizat kalitesiyle ilgili bilgileri içermelidir.
ENFEKSİYON KONTROLÜ KONUSUNDA PERSONEL EĞİTİMİ
Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak eğitim ve öğretim programları hem sağlık
128
Diyaliz Hastalarının Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolü
çalışanlarına, hem hastalara, hem de hasta bakımıyla ilgilenen hasta yakınlarına
uygulanmalıdır. Sağlık çalışanlarına yapılacak eğitim en az yılda birkez yapılmalıdır.
Üniteye yeni başlayacak olan personel başlamadan eğitilmelidir. Hasta ve hasta
yakınlarına verilecek olan eğitim diyalize başvuru sırasında ve en az yılda birkez
tekrarlanmalıdır.
HEMODİYALİZ SIVILARI MİKROBİYOLOJİK İNCELEME PROTOKOLÜ
A- Örnekler aylık olarak (üç ayda bir)alınmalıdır. Eğer sayımlarda normalin üstünde saptanırsa normale dönene
kadar haftalık kontroller önerilmektedir. Ayrıca klinik endikasyon ortaya çıktığında da ölçümler
tekrarlanmalıdır.
B- Örnekler hemodiyaliz aleti dezenfeksiyonu öncesinde alınmalıdır. Dezenfeksiyon yapıldı ise sistem yıkanmalı
ve sonra örnekler alınmalıdır.
C- Diyaliz suları örneği “su işlem sistemi”nden hemen sonra (revers osmos ünitesi, deiyonizasyon ünitesi) , depo
tankları varsa tank çıkışından, dializ makinesine girmeden önce ya da varsa santral dağıtıcıdan alınmalıdır.
Diyalizat örneği ise diyalizat çıkış portundan alınmalıdır.
D- Örnekler 50 mL olarak steril kaplara alınmalıdır. Endotoksin ölçümü planlanıyorsa endotoksinsiz kaplar tercih
edilmelidir (Falcon tüpleri uygun olabilir).
E- Örnekler 0.1 ve 1 mL olarak triptik soy agar (TSA) besiyerine ekilmeli ve steril bir cam yüzeyle (yavrulu
tüpler kullanılabilir) tüm yüzeye yayılması sağlanmalıdır. Kanlı agar, Çikolatamsı agar ,...gibi
zenginleştirilmiş besiyerleri bu amaçla kullanılmamalıdır.
F- Petriler 35 ºC’de 48 saat inkübe edilerek sonrasında total bakteri sayısı saptanmalı, nihai sonuç için her iki
Petri kutusundaki sayılar sulandırma oranları ile çarpılarak sonuçlar bulunmalı ve ortalaması alınmalıdır. Tüm
koloniler sayılmalı, tanımlanmaya çalışılmamalı, eğer özel bir etken araştırılması planlanıyorsa ileri inceleme
o zaman yapılmalıdır.
G- Önerilen üst sınırlar zaman zaman yeniden revize edilmektedir. Önerilen miktarlar için en çok kabul gören
sayılar aşağıda belirtilmiştir:
Hemodiyaliz sıvıları için .......... < 200 koloni oluşturan birim / mL
Diyalizat için .............................. < 2000 koloni oluşturan birim / mL
KAYNAK: Clinical Microbiology Procedures Handbook ( Ed Isenberg HD), ASM Press, 2004. 13 .7.
KAYNAKLAR
1. Alter J.M.,Tokars I.J.,Arduıno J.M., Favero S.M.: Nosocomıal ınfectıons assocıated wıth hemodıalysıs,
Ed: C. G. Mayhall ,Hospital Epidemiology and Infection Control,Lıppıncott Wıllıams Wılkıns, Third
Edition
2. Arman D.:Hemodiyaliz Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrolü, 5. Ulusal Sterilizasyon-Dezenfeksiyon
Kongresi, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2007
3. Damar içi kateter infeksiyonlarının önlenmesi klavuzu, Hastane Enfeksiyonları Derneği Dergisi,
Bilimsel Tıp Yayınevi, Cilt:9, Ek:1, 2005
4. Daugirdas T. J., Blake G. P., Ing S. T.:Diyaliz El Kitabı, Ed:S. Boztakıoğlu, Güneş Kitabevi, Ankara, 2003
5. Hastane Enfeksiyonları Kongresi İnfeksiyon Kontrol Hemşireliği ve Hekimliği Eğitim Programları,
Hastane İnfeksiyonları Dergisi, Bilimsel Tıp Yayınevi, Cilt:10, Sayı:1, Ankara, 2006
6. Türkiye'de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon .Türk Nefroloji Derneği yayınları Registry 2002
7. Türkiye'de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon ;Türk Nefroloji Derneği yayınları Registry 2006
129