HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM OLGUSU

AKUT HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU
2.HOKIT Ulusal Hemotoloji ve Hemotolojik Onkoloji Kemik İliği
Transplantasyon Hemşireliği Kongresi
*Sibel Biçim
1988 İ.Üni.SML mezunuyum.
1988-1995 yılları arasında İ.Üni. Anes.ve Reani.
YBH olarak çalıştım.
1995 te ACB GYBÜ SH olarak çalışmaya başladım.
2011 yılında Lisans eğitimimi tamamladım.
Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (HTR) antijen-antikor reaksiyonu ile başlatılan;
kompleman ve koagülasyon sistemlerinin aktive edildiği ve endokrin yanıtların başlatıldığı
durumdur. Şok, Dissemine Intravasküler Koagülasyon (DIC) ve Akut Renal Yetmezlikle
sonuçlanabilir. HTR’lar daima verici kanın ABO tiplendirme ve tanımlanmasına nedeniyle ABO
uyumsuz kan verilmesinden kaynaklanır. Platelet-fibrin trombüsleri sıklıkla böbreği etkiler. Diğer
minör kan gruplarında uyumsuzluk sonucu da alloantikorlarla alıcıda hemoliz görülebilir. Sıklıkla
titreme ile ateş birlikte görülür. Semptomların oluşması için 10–15 ml kan verilmesi yeterlidir. İlk
işaret idrar kırmızılığı olup, birlikte sırt ağrısı görülebilir. Anestezi altındaki hastada tek belirti
cerrahi kesi bölgesinde sızıntı şeklinde kanama olabilir. Dissemine intravasküler koagülasyona bağlı
hipotansiyon veya hemoglobinüri görülebilir.
Hemolitik reaksiyon nakledilen eritrositlerin immun aracılı yıkımı sebebiyle olur. Bir akut HTR
daha önceden nakledilen hücrelere karşı antikor geliştirmiş alıcılarda oluşur.. Örneğin A grubu
kırmızı hücrelerin B veya 0 grubu alıcılara nakledilmesi gibi, En çok ABO uygunsuz kan
transfüzyonunda olduğu gibi, alıcının antikorları kompleman bağlarsa, akut intravasküler hemolitik
transfüzyon reaksiyonu oluşur.
Fizyopatolojisi
Kompleman sistemi
Ig M ya da kompleman bağlayıcı Ig G yapısında olan Anti-A ve Anti-B, Komplemanın C5-9
komponentine bağlanarak (membran atak kompleks) aktive olmasından sorumludur. C5-9’un
bağlanması sonucu eritrositlerin membranında delik açılır. Su bu kanallardan içeriye girer ve
ozmotik intravasküler lizis olur. Bu hemoglobinemi yapar, serbest hemoglobin böbreklerde
temizlenir, hemoglobinüri olur. Bu iki belirti AIHTR’nin tanınmasında
önemlidir. AIHTR’de şokun ciddi klinik belirtileri, hipotansiyon ve bronkospazm görülür. Bunun
sebebi kompleman fragmanları, anaflatoksin, C3a C5a ve diğer inflamasyon mediatörleridir. Ek
olarak renal iskemi olur. Bu da tübüler nekroz ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Renal
iskemi, serbest hemoglobinin nitrik okside bağlanmasıyla artar. Nitrik oksit; endotel kaynaklı
gevşetici faktör (EDRF) olarak bilinen güçlü bir vazodilatördür. EDRF aktivitesi, güçlü
vazokonstrüktör olan endotelinle denge durumundadır. Nitrik oksit bağlanınca renal
vazokonstrüksiyon, tübüler nekroz ve böylece böbrek yetmezliğine sebep olur. Koagülasyon
kaskadı aktive olduğu gibi, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC)’u da başlatabilir. Klinik
semptomlar sitokinlerin aktive olmasıyla ilgilidir. Bunların içinde proinflamatuar sitokinler:
İnterlökin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 ve tümör nekroz faktör-alfa (TNF -α) vardır. Ateş, hipotansiyon,
beyaz hücrelerin aktivasyonu ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonuna sebep olurlar.
Nöroendokrin yanıt
Antıjen-antikor kompleksleri Hageman faktörünü aktive eder, kinin sistemini etkileyerek bradikinin
oluşturur. Bradikinin kapiller permeabiliteyi arttırır ve arterolleri dilate eder. Hipotansiyon ve
immün komplekslerin direkt etkisiyle sempatik sinir sistemi uyarılır. Norepinefrin ve
katekolaminler yükselir. Bu katekolamin erseptörlerin çok bulunduğu vasküler yatakta
(renal,splanknik,pulmonerve kutanoz kapillerle ) vazokonstrüksiyon yapar.
Koagülasyon sistemi
Ag-Ab komplekslerinin Hageman faktörünü aktive etmasiyle veya direkt olarak uyumsuz eritrosıt
stroması,DIC yoluyla inrensek sistem aktive edilir.
a)Mikrodolaşimda trombüsler oluşur.
b)Fibrinojen,trombosit,FV ve FVIII harcanımı
c)Plazmin jenerasyonu ile fibrinolitik sistem aktivasyonu
d)Fibrin yıkım ürünleri oluşumu
e)Kontrol edilmeyen kanama görülür.
Kan grubu uyuşmazlığı akut hemolizin tek nedeni değildir. Kanın uygun sıcaklıkta korunmamış
olması, radyatör yad ışık kaynağının yanında bulunmuş, hızlı gitmesini sağlamak amacıyla kan
torbasını elle sıkıştırmak, hastanın damarındaki iğnenin 18 numaradan ince olması hemolize neden
olabilir.
OLGU
Ö.A.
Yaşı: 38 Geliş şekli: Sedye ile
Yaşam şekli: Aile yaşamı
Yeterlilikleri: Fonksiyonel yetersizliği yok
Allerji: Yok
Alışkanlıkları: Yok
Kullanmakta olduğu ilaçlar: Beloc 100 mg 1x1
Solunum sistemi: Nazal oksijen 2 lt
Kardiyovasküler sistem: 2 yıldır Hipertansiyon
Kas/iskelet sistemi: Normal
Periferik vasküler sistem: Normal
Gebelik sayısı: 3
Doğum sayısı: 3
Kürtaj sayısı: 1
Doğum kontrol yöntemi: Yok
Adet Görüyor mu ? Evet
Üriner sistem: Foley kateter mevcut
Gastrointestinal sistem: Normal
Geçirilmiş Hastalık: Mide ülseri
Geçirilen Ameliyatlar: Sectıo 2006; Lıposunctıon 2010
Soy geçmiş: Annede ve Babada hipertansiyon var.
Vital Bulgular:
Ateş 36.5 C
Nabız: 87/dk
Kan basıncı: 90/60 mmHg
Solunum Sayısı: 20/dk (Akciğer bazallerde bilateral krepitasyon)
Vücut Ağırlığı: 80 kg
O2 Saturasyonu: % 98
Boy: 1.73 cm
Ağrı Değerlendirmesi: 2 (karın bölgesinde 4-5 st önce başlayan ağrı)
Yatış Tanıları:
Tanımlanmamış Akut Bronşit, Kalp yetmezliği, Akut Böbrek Yetmezliği, Kazanılmış Hemolitik
Anemi
Batın: Barsak sesleri aktif değil
Ekstremite: Ayaklarda 2++ ödem mevcut. Beslenme: Normal
Klinik izlem:
17.08.2010
Otuz sekiz yaşında bayan hastanın her iki alt ve üst ekstremitesine, karın ve sırt bölgesine başka bir
hastanede Liposuction ameliyatı yapılmış. Ameliyat sonrası, kan grubu (O RH pozitif ) olan
hastaya , ( A Rh pozitif) kan verilmiş. Hasta, transfüzyon sonrası Hipotansiyon ve şok tablosuyla
ACB GYBÜ ne transfer edilmiş. Monitörize edilmiş, santral kateter, arter kanülü ve mesane sondası
takılmış. Hastaya ıntravenöz steroid infüzyonu, sıvı replasmanı, 2 lt den nazal Oksijen başlanmış.
Geliş Labaratuvar Bulguları;
BUN (Üre): 25 mg/dl; Kreatinin: 2.59 mg/dl, Total Bilirubin: 3.26 mg/dl; İndirekt Bilirubin: 1.46
mg/dl; LDH:1648Ü/L; Protrombin zamanı (PT) 32.1 sn ; Aktivite PTT:25.3sn; INR: 3,26
Kan Gazı Değerleri
pH: 7.317, pCO2: 25.8; pO2: 220; HCO3:14.7; BE: -12.8; Laktik asit: 10,6
Kullanılacak İlaçlar
Beloc 100 mg 1x1; Cardura XL 4 mg 2x1 (LH); Zofer tb 4 mg 2x1; Emedur tb 3x1; Pantpas tb 40
mg 2x1, Meteospasmyl tb 3x1
17.08.2010: 4 lt/dk nazal O2 ile spontan solunumda. Ateş yok. TA: 120/70 mmHg steroid infüzyonu
devam ediyor. SpO2: 99; NDS: 103/R; CVP: 0; sıvı, eritrosit süsp. ve TDP verildi. Oligüri ve ödemi
var. 5 Ünite ES, 4 Ünite TDP verildi. Korse giydirildi. Bası yarası braden skalasına göre riskli (16
puan) olarak değerlendirildi.
18.08.2010: Şuur açık. Genel durumu aynı. Aralıklı bulantı kusmaları var. Hekim istemiyle
antiemetik yapıldı.. Ödem ve cilt hassasiyeti var. İdrar çıkışı az. Hekim istemiyle diüretik verildi.
Hemodiyaliz yapılması planlandı. Tansiyonu normal olduğu için inotropik ajan kesildi. Yaklaşık 2
saat sonra tansiyon düştü. Yeniden inotrop başlandı. Bulantı kusması devam ediyor. Kalsiyumu
düşük . Hekim istemiyle Kalsiyum amp uygulandı. Nefroloji konsültasyonu yapıldı. Günlük olarak
BUN, kreatinin, elektrolitler, aldığı çıkardığı takibi edildi..
Şuur açık, koopere, deri ikterik, yaygın ödemi var, ateş yok. Tansiyon: 116/66 mmHg inotrop
desteği devam ediyor. NDS: 92/dk; 1 lt/dk nazal O2 ile spontan solunumda. CVP: 6 cm Sıvı
tedavisine rağmen oligürisi devam ediyor.
19.08.2010 Akciğer filmi çekildi. Hemodiyaliz uygulanmasına karar verildi. Ateşi 37.8
ödemlerinden sıvı sızıntısı var. Oral beslenmeye başlandı. Bulantı kusması yok. Sol juguler kateter
takıldı..2 ünite Eritrosit Süspansiyonu verildi.
20.08.2010 Laboratuar bulguları: BUN:55 mg/dl; Kreatinin: 5.48 mg/dl; Total Bilirubin: 0.33
mg/dl; ALT: 49U/L; AST: 62 mg/dl; CRP: 11.57mg/dl; LDH:1648 Ü/L; Protrombin zamanı: 13.4
sn; Aktivite PTT: 90.9 sn; INR 1.07 Kan Gazı Değerleri pH 7.7.374; pCO2 41.1; pO2 :58.1;
HCO3 23,4; BE -1.1; Lac.0,6 Hemodiyaliz uygulandı. 4000 lt sıvı ultrafiltrasyonu yapıldı.
Oligürisi devam ediyor. Oral R3 alıyor. Triflo ile solunum egzersizi yaptırıldı. Eritrosit
süspansiyonu verildi.
21.08.2010 Hemodiyaliz yapıldı. Yatak içinde mobilize edildi. Triflo ile solunum egzersizi
yaptırıldı.
22.08.2010 Oligüri devam ediyor. Kreatinin: 4.88 mg/dl, BUN: 40 mg/dl Şuur açık,
koopere spontan solunumda 3 L /dk oksijen alıyor. Ateş: 36,3; NDS: 75/dk; TA: 130/75 mmHg
hemodiyalizle 5000 ml Ultrafiltrasyon yapıldı. Oral beslendi. Mobilize edildi.
23.08.2010 Genel durumu stabil. Hemodiyaliz yapıldı. Defekasyon yok. Ayağa kaldırıldı. Yoğun
bakım içinde gezdi. 24.08.2010 Genel durumu stabil, kreatinin yüksek. Elektrolitler normal. Oligüri
devam ediyor. Üriner sistem enfeksiyonu oldu. Siprofloksasin 400 mg /200 ml IV başlandı. Yatan
hasta katına transfer edildi.
25.08.2010 Ateşi 38 C. Sodyum: 130; Kalsiyum:8; Fosfor: 5,5; Üre azotu (BUN) 70;
26.08.2010 Bilateral kollarda, lomber bölgede, pubiste, gluteal bölgede varolan ekimoz ve
irritasyon nedeniyle dermatoloji konsültasyonu yapıldı. Perine bölgesinde yaygın hassasiyet ve
ödem var. Hemodiyaliz yapıldı.Lökositozu (18.1 mg/dl) var. Antibiyotikleri devam ediyor.
Kreatinin 5.02 mg/dl
27.08.2010 Kreatinin 28.42; Albumin 2.8 ; Lökosit 15.1; Hemodiyalizle 5 lt çekilmiş.Antibiyogram
sonucuna göre antibiyotiğinin değiştirilmesi planlandı. Cilt yaraları için plastik cerrahi
konsultasyonu istendi.. 28.08.2010 Lökosit 14.7, CRP 20.29 mg /dl.Kreatinin 5.17 mg/dl
29.08.2010 /30.08.2010 CRP, ateş, lökosit ve kreatinin takibi devam ediyor. Hemodiyaliz yapıldı.
Antibiyotiği değiştirildi.
30.08.2010 1 Unıte Eritrosit süsp. verildi.
31.08.2010 Anemi tedavisi yapıldı.
01.09.2010 1 Unıte Eritrosit süsp. verildi.
Antibiyotik kullanımına bağlı oluşan vajinal akıntı nedeniyle Kadın Doğum konsultasyonu
istendi.
08.09.2010 tarihinden sonra basınç yarası riski 22 puan , Az riskli olarak değerlendirildi. Mobilize
edildi.
13.09.2010 da Sırtta ağrı, bacaklarda güç kaybı nedeniyle Fizik tedavi
konsultasyonu istendi..Rehabilitasyon planı yapıldı.
ÖZET
Metabolik asidozu tespit edilen hastaya idrarı alkalendirmek amacı ile İV Bikarbonat infüzyonu
uygulandı. Oligüri gelişmesi ve kreatinin (5.48 mg/dl) değerlerinin artması üzerine diüretik verildi.
Yoğun hemoliz tablosunda olan hastaya toplam 11 ünite Eritrosit Süspansiyonu ve 4 Ü TDP
transfer edildi.
Hastaya anüri gelişti. BUN, kreatinin değerleri arttı. Sıvı yüklendiği düşünülerek santral venöz
kateter takıldı. Hastaya hemodiyaliz yapıldı. Hastaya tedavi süresi boyunca yedi kez hemodiyaliz
yapıldı. Hastada bronşit ve karın cildinde sellülit gelişti. Böbrek yetmezliğine göre dozları
ayarlanarak IV Antibiyotik tedavisi uygulandı. İdrar çıkış başladı. BUN, Kreatinin (1.64 mg/dl)
değerleri düştü. Hastanın hemodiyaliz tedavisi sona erdi. Rehabilitasyon döneminde fizik tedavisi
devam etti. Genel durumu düzelen, oral alımı başlayan, kreatinin değeri 1.5 mg/dl civarında
seyreden hasta, poliklinikten takip edilmek üzere taburcu edildi.
EK 1 HEMŞİRELİK BAKIM PLANI
NEDEN
*Akciğerlerin yeterli
HEDEF
Hastanın SpO2 si 90-
GİRİŞİMLER
Hasta monitorize edildi,
oksijenlenmemesine bağlı 100 arası olacak
SpO2 takibi yapıldı.
solunum sıkıntısı
Hastaya uygun pozisyon verildi.
Hekim istemiyle uygun solunum desteği
sağlandı.
*kan transfüzyonu
Hastanın tansiyonu 120- Hasta monitorize edildi.
reaksiyonuna bağlı
90 mmHg ile 90-60
Hastanın tansiyonu takip edildi.
hıpotansif durumu
mmHg arası olacak
Venöz geri dönüşü arttıran uygun pozisyon
sağlandı.
Hekim istemiyle uygun ınotrop infüzyonu
yapıldı.
Hastalığa bağlı beslenme
Yeterli beslenme
sorunu
sağlanacak
Kan ve kan ürünü
Hastada kan ve kan
transferine bağlı allerji
ürünü transfüzyonuna
gelişme riski
bağlı allerji
gelişmeyecek
Böbrek koruyucu R3 planlandı.
Hastaya kan/ kan ürünü takılmadan önce iki
kişi ile cross-match kontrolü yapıldı.
Hastanın vital bulguları 15 dk bir kontrol
edildi.
hastada kan/kan ürünü transfüzyonuna bağlı
allerjik reaksiyon gelişirse transfüzyon
sonlandırılacak
Allerjik reaksiyonla ilgili doktora bilgi
verilecek
İmmobilizasyona bağlı
Bası yarası
Hastanın genel vücut temizliği yapıldı.
bası yarası gelişme riski
gelişmeyecek
Yatak çarşafları ve önlüğü temiz tutuldu.
Yatak çarşafları ve önlüğü kırışıklık
düzeltildi.
Pozisyonları uygun şekilde verildi.
Deri bütünlüğü korundu.
Nemlendirici ve koruyucu kremler kullanıldı.
İmmobilizasyona bağlı
düşme riski
Hasta düşmeyecek
Düşme riski değerlendirildi, kol bandı takıldı.
Yatak frenleri kapatıldı.
Yatak kenarları kaldırıldı.
Hastanın bakımları en az iki kişiyle verildi.
Ortamın aydınlık olması sağlandı.
Vital bulguları takip edildi.
Oral alıma bağlı
aspirasyon riski
Hasta aspire etmeyecek Hasta beslenme esnasında oturur pozisyon
verildi.
Yemek aralarında su içirildi.
Az az ve sık sık beslendi.
Aspire etme riski değerlendirldi.
Gerektiğinde öksürtüldü.
Aspire ederse hekime haber verilecek.
*Arter katetere bağlı
Hastada arter katetere
Arter kateteri aseptik koşullarda takıldı.
enfeksiyon gelişme riski
bağlı enfeksiyon
Hastanın ateşi takip edildi.
gelişmeyecek
Arter kateter girişi enfeksiyon belirtileri
yönünden izlendi. (ödem, kızarıklık)
Kateter pansumanları aseptik koşullara uygun
yapıldı.
IV katetere bağlı
Hastada IV katetere
IV kateter aseptik koşullarda takıldı.
enfeksiyon gelişme riski
bağlı enfeksiyon
Hastanın ateşi takip edildi.
gelişmeyecek
IV kateter girişi enfeksiyon belirtileri
yönünden izlendi. (ödem, kızarıklık)
Kateter pansumanı aseptik koşullara uygun
yapıldı.
Hemodiyaliz kateteri aseptik koşullarda
Hemodiyaliz kateterine
Hastada hemodiyaliz
bağlı enfeksiyon gelişme
kateterine bağlı
riski
enfeksiyon
Hastanın ateşi takip edildi.
gelişmeyecek
Hemodiyaliz kateteri girişi enfeksiyon
takıldı.
belirtileri yönünden izlendi. (ödem,
kızarıklık)
Kateter pansumanı aseptik koşullara uygun
yapıldı.
*Mesane sondasına bağlı
Hastada enfeksiyon
Ateş takibi yapıldı.
enfeksiyon riski
oluşmayacak
Gerektiğinde Perine ve mesane sondası
bakımları yapıldı.
İdrar torbası mesane seviyesinden aşağıda
tutuldu.
İdrar torbası yere temas etmedi.
*İnvaziv girişimlere bağlı Hastanın ağrısı 0-4 arası Hastaya uygun ağrı skalası belirlendi.
ağrı riski
olacak
Hastanın ağrısının niteliği, şiddeti sorgulandı.
Hekim istemiyle hastaya uygun analjezik
uygulandı.
İmmobilizasyona bağlı
Hastanın genel hijyen
Hastanın genel hijyen gereksinimi saptandı
genel hıjyen gereksinimi
gereksinimi olmayacak
ve karşılandı.
Hastanın günlük vücut bakımı yapıldı.
Hasta mahremiyetine dikkat edildi.
Hastanın günlük aktivitelere katılımı
sağlandı.
EĞİTİMLER
Ağrı yönetimi
Düşme riski
İlaçların emin ve etkin kullanımı
El yıkama
Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı
Diyet ve beslenme (böbrek koruyucu kardiyak R3)
Diyet ve beslenme (böbrek koruyucu kardiyak R3)
Rehabilitasyon uygulamaları
İzolasyon uygulamaları
Diyaliz işlemi (süre, hasta üzerine etkileri,
cihaz,filtre...)
Diyaliz tedavi programı (diyaliz süresi,haftalık diyaliz sayısı....)
Diyaliz işleminin hasta üzerine etkileri (hipotansiyon,bulantı,kusma, baş ağrısı....)
Laboratuar sonuçları ve hepatit serolojisi
Diyalizin akut ve kronik komplikasyonları
Diyaliz komplikasyonları (akut ve kronik komplikasyonlar.....)
Taburculuk eğitimi
Tedavi programı
Diyaliz eğitimlerin diyaliz işleminin hasta üzerine etkileri
Vasküler giriş yolu ve korunma yolları
Laboratuar sonuçları ve hepatıt serolojisinin izlemi
KAYNAKLAR
http:// www. Saglikweb.com/tedavi. onerileri/kan.nakli.reaksiyonlari.asp. 08.10.2010
Arslanö-Transfüzyon Tıbbında Yapılan Temel Hatalar 10.Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu
http://www.millipediatri.org.tr/bildiriler/pp.387.htm 08.10.2010 www.tranfusionguidelines.org.uk
M.Cem Ar, Hülya Bilgen, Tuğhan Utku, Kanın Klinik Kullanımı, İstanbul 2005
Bilgen H.(2005)TransfusionTherapy.Miller's AnaesthesiaPp:1799-1830
Kunyon M.(2004). Blood Transfusion Risks in Intensive Care Unit.Crit. Care Clin. Rec. 8:169-263