Hemodiyaliz Hastalarında İskemik kalb hastalıkları ve tedavisi

Hemodiyaliz Hastalarında
İskemik kalb hastalıkları ve tedavisi
Prof. Dr. Alaattin Yıldız1,2
1
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Nefroloji BD
2 Medicana
International İstanbul, Böbrek Nakil Programı
Go et al.: N Engl J Med 351: 1296-1305, 2004
Olgu sunumu
• 29 yaşında erkek
• 1997 yılında nefrit geçirdiği söylenmiş
• 1999 Aralık ayında şuur bulanıklığı nedeniyle
yapılan tetkikler sonrası önce PD (2 yıl ),
sonra hemodiyaliz tedavisine başlamış.
• Babasından böbrek transplantasyon amacı ile
başvurdu.
Olgu sunumu
Sigara : kullanmıyor
FM :
TA : 160 /100 mmHg, NDS : 76/R
Diğer bulgular doğal,
Lab :
Kan şekeri : 106 mg/dl, BUN/Kreatinin : 45 / 5.37
Kt/V : 1.35, Ca / P :8.3 / 6.4
iPTH : 657 pg/ml
Kardiyak değerlendirme :
Olgu sunumu- EKG
Ekokardiografi
• Ekokardiografi :
• sol ventrikül segmenter hareket kusuru (EF
%35)
• Orta derece mitral ve triküspid yetersizliği
• Sol ventrikül hipertrofisi
• Pulmoner hipertansiyon (PAB: 35 mmHg)
• Koroner Angiografi
Koroner Anjiografi
LAD %90
Cx’de plak
RK (> %90 çoklu darlık)
Dr. Sabahattin Ateşal’ın izniyle
Ventrikülografi
Sistol
Diyastol
Dr. Sabahattin Ateşal’ın izniyle
Yıllık kardiovasküler mortalite (%)
HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE
100
10
GP Mle
1
GP Female
GP Black
GP White
0.1
Dialysis Male
Dialysis Female
0.01
Dialysis Black
Dialysis White
0.001
25-34
35-44
45-54
55-64
66-74
75-84
>85
Yaş (yıl)
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:112-119.
Üremide Kardio-Vasküler Sorunlar
Hipertansiyon
İnflamasyon
Hipotansiyon
Oksidatif stress
LVH
Endotel disfonksiyonu
KKY
Ateroskleroz
Aritmi
Vasküler kalsifikasyon
KBY ve Hipertansiyon
Kronik Böbrek Hastalığında Hipertansiyon
Altta yatan Esansiyel hipertansiyon
Ekstrasellüler sıvı artışı
Renin Angiotensin Aldosteron sistemin uyarımı
Sempatik aktivite artışı
Epo kullanılması
Renovasküler hastalık
Obesite
Vasküler sorunlar
Koroner Arter Hastalığı
Koroner Arter Hastalığı
• Etyopatogenez- Risk faktörleri
• Korunma
• Tedavi
KBY’de KV Risk faktörleri
Geleneksel
İleri yaş
Erkek
Hipertansiyon
SVH
LDL-Kolesterol
Diyabet
Sigara
Fiziksel inaktivite
KBY-ilişkili
Hipervolemi
Anormal Ca/PO4
Nabız basıncı
Anemi
Malnutrisyon / İnflamasyon
Oksidatif stres
Homosistein
KBY’de KV Risk faktörleri
Geleneksel
İleri yaş
Erkek
Hipertansiyon
SVH
LDL-Kolesterol
Diyabet
Sigara
Fiziksel inaktivite
KBY-ilişkili
Hipervolemi
Anormal Ca/PO4
Nabız basıncı
Anemi
Malnutrisyon / İnflamasyon
Oksidatif stres
Homosistein
Ocak 1999, NEJM
Böbrek Yetmezliği ve İnflamasyon
Böbrek Fonksiyonlarında
Azalma
Diyalize Bağlı
Faktörler
Sitokin Klerensinin Azalması
Üremik Toksin Birikimi
Biyouyumsuzluk
Endotoksin geri-filtrasyonu
Protein Katabolizması
Vasküler Giriş Yolu
Ko-morbiditeler
Kronik İnfeksiyonlar
Diyabetes mellitus
Ateroskleroz
Konjestif Kalp Yetmezliği
İNFLAMASYON
↑ Enerji Tüketimi
Anoreksi
Hormonal Değişiklikler
GH ve IGF-I Direnci
Kompleman Aktivasyonu
↑ Leptin
↓ Protein & Enerji Alımı
Net
Protein
Katabolizması
MALNUTRİSYON
İkizler TA. AJKD, 2004;11:62-71.
Sağkalım %
Hemodiyaliz hastalarında CRP ve mortalite
Aylar
Kidney Int 2002; 62 (5), 1791-1798
Hemodiyaliz hastalarında IL-6 ve mortalite
Rao M, et al. 2004; 45:324-33.
Endotel Disfonksiyonu
Düzkas
hücresi
Endotel hücresi
E-Selectin
Aset
etiil Kolin
C Reaktif
Reaktif Protein
HN
NH
C
E-Selectin
E-Selectin
NH
Endotel ak
aktiva
tivasyonu
syonu
CH2
ICAM
CH2
eNOS
CH2
CH
H2N
C=O
ICAM
OH
L-Arginine
VCAM
NO
NO
Endotel
Vaz
Vazodilata
odilatasyon
syon
hücresi
ICAM
VCAM
Trombosit
ve
lenfomonositlerin
agregasyonunun
agrega
syonunun
engellenmesi
VCAM
Üremide Endotel Biyolojisi
Endotel rejenerasyonunda yeni düşünce
Hemodiyaliz Hastalarında EPC sayısı daha düşük
(ac-LDL)
Sağlıklı Kontrol
Hemodiyaliz hastası
A.Özkök, E.Aktaş.. G.Deniz, A.Yıldız, EDTA2010, Münih (gönderildi)
Hemodiyaliz Hastalarında inflamasyon düşük EPC ile ilişkili
A.Özkök, E.Aktaş.. G.Deniz, A.Yıldız, EDTA2010, Münih (gönderildi)
Ateroskleroz ve Vasküler Kalsifikasyon
Koroner Arter Kalsifikasyonu-EBCT
KAH yok
KAH
Koroner arter kalsifikasyonlu hasta yüzdesi
KBY Hastalarında Kalsifikasyon
90
%83
80
%67
70
%57
60
50
Sol koroner arter ortasında kalsifikasyon
(68 yaşında KBY olmayan kadın hasta)4
%40
40
30
20
10
0
KBY Evre 41
Yeni HD hastası2
1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030;
2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265–272;
3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245–252
4. Yildiz A ve ark, Nephrol Dial Transplant , 2004
Prevalan HD hastası3
Türkiye4
Sol koroner arter orta ve son kısmında
yoğun kalsifikasyon
(70 yaşında SDBY’li kadın hasta)5
5. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701
Üremi vs Normal arteryel değisiklikler
Nonüremik
Üremik
intima
media
Schwarz ve ark, Nephrol Dial Tranplant 2000;15:218
Üremik aterosklerotik plaklarda
kalsifikasyon yogun
Schwarz ve ark,
Nephrol Dial Tranplant 2000;15:218
Vasküler kalsifikasyon patogenezi
Ca X P ürünü, hiperkalsemi, hiperfosfatemi
Damar duvarında osteojenik farklılaşma
Kalsifikasyon inhibitörlerinin eksikliği
İnflamasyonun rolü
Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant, 2004;19;885-891
Ateroskleroz & Kalsifikasyon
• Üremik hastalarda aterosklerotik plaklarda
kalsifikasyon, nonüremik gruba göre daha yoğundur,
doğası farklı
• Karotis aterosklerozu olmayan olguların yarıdan
fazlasında koroner kalsifikasyon mevcut
• Ateroskleroz da koroner kalsifikasyonda bağımsız
bir risk faktörü
Vasküler kalsifikasyonun klinik sonuçları
Hemodiyaliz hastalarında vasküler kalsifikasyon ve SVH
Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant 2005;20:760-767
Vasküler kalsifikasyon SVH gelişiminde rol oynar
Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant 2005;20:760-767
Vasküler kalsifikasyon
Sol ventrikül
hipertrofisi
Endotel disfonksiyonu
& Ateroskleroz
KV Mortalite
Nabız basıncında artış
Hemodiyaliz Hastalarında KAKS ve mortalite
n: 277
Karadağ A, .. Yıldız A, EDTA Münih 2010 Abstract ( gönderildi)
Tanı
• Miyokard iskemisini düşündüren elektrokardiyografi bulguları,
belirgin KAH olmayan KBY hastalarının birçoğunda
saptanmaktadır (hipertrofi, elektrolit değişiklikleri daha
fazla).
• Miyokard infarktından şüphelenildiğinde 24-48 saat boyunca
CK-MB fraksiyonunun izlenmesi önem taşımaktadır.
• SDBY’de troponin I daha sensitif (%80-90) ve daha spesifik
(%100)
Efor testi ve Talyum
Yöntem
Genel Popülasyon
Böbrek Yetersizliği
Duyarlılık Özgüllük
Duyarlılık Özgüllük
Egzersiz EKG
Egzersiz Talyum
Dipiridamol Talyum
Egzersiz+Dipirid. Talyum
Dobutamin EKO
65
89
85
88
82
85
76
87
96
85
<50
67-88
40-85
62-92
52-95
<50
62-70
37-79
76-89
74-86
Koroner Arter Hastalığı
• Etyopatogenez- Risk faktörleri
• Korunma
• Tedavi
Hiperfosfatemi kardiovasküler mortaliteyi arttırır
*P=0.03 **P<0.0001
(N=6407)
Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
Damar kalsifikasyonunu önleme yöntemleri
CaxP ürünü
: <55md2/dl2
Serum fosfor : 3.5-5.5mg/dl
Düşük kalsiyumlu diyalizat (2.5 mEq/l) kullanımı
Diyetle kalsiyum alımı : 1000mg
Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcı kullanımı.
D vitamini analoglarının kontrollü kullanımı
35
Medyan Yüzde Değişim
30
25*
25
İzlem süresi : 52 hafta
20
15
10
6
5
0
Kal
als
siyum
*grup içi P<0.0001; gruplar arası P=0.02.
Sevelamer
Mortaliteye etkisi ?
1.00
P=0.016
Sağkalım
0.75
0.50
0.25
Kalsi
Renagel
yum
0.00
0
6
12
24
30
36
42
48
54
60
66
Süre (Ay)
No. at Risk
Kalsiyum
Renagel
18
67
60
63
57
60
57
55
51
45
47
22
25
5
4
DCOR çalışması
• Prospektif, randomize, açık etiketli, paralel grup
çalışma
• 2,103 hemodiyaliz hastası, 75 merkez
• Primer son nokta :
. Tüm nedenli mortalite
Sekonder son nokta :
• Özel nedenli mortalite
• Tüm nedenli ve özel nedenli hastaneye yatış,
• Diğerleri
DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite
DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite
RR ; 0.66
P bağlayıcı ve tüm nedenli mortalite :
tedavi ve yaş arası ilişki
≥ 65 yaş grubu
< 65 yaş grubu
Tüm nedenli mortalite
> 65 yaş ve 2 yıldan uzun tedavi
Sevelamer ve LDL - Kolesterol
140
S=82
C=121
LDL Kolesterol (mg/dL)
S=121
C=119
120
100
80
Sevelamer
Kal
als
siyum
60
-2
0
12
Çalışma Haftas
Haftası
24
52
6 ay
12 ay
KAKS’da medyan % değişim
Koroner Arter Hastalığı
• Etyopatogenez- Risk faktörleri
• Korunma
• Tedavi
Tedavi
• National Kidney Foundation, KAH ve renal yetersizliği olan
hastaların tedavisinin renal hastalığı olmayan bireylerle aynı
olması gerektiğini bildirmiştir.
• Tedavi yaklaşımları,
– risk faktörlerinin azaltılması,
– antitrombosit tedavi,
– agresif lipid düşürücü tedavi,
– kan basıncı-volüm kontrolü,
– koroner revaskülarizasyon
Levey AS. Am J Kidney Dis 1998;32(5 Suppl 3):S5-13
Hiperlipidemi
• National Kidney Foundation’a göre kronik renal hastalıklarda LDL-
kolesterolün 100 mg/dl ve altına düşürülmesi gereklidir.
• LDL-kolesterol 100 mg/dl’nin üzerinde ise diyet, 130 mg/dl’nin
üzerinde ise ilaç tedavisi uygundur. KBY beraber KAH veya DM
varsa LDL hedefi 70 mg/dl in altı
• Evre 1-2-3 KBY de statinler ilk tercih LDL kolesterolün
düşürülmesinde en etkili ve ilk seçenek ilaçlardır.
• Evre 4-5 KBY de statinlerin olumlu etkileri tam gösterilemedi,
fibratlar tercih edilmeli
Kaysen AG. Blood Purif 2009
Diyabetik Hemodiyaliz hastalarında Atorvastatin
4-D Çalışması
Çok merkezli, çift kör, randomize, prospektif çalışma
n : 1255 hasta, izlem süresi 4 yıl
KV ölüm, nonfatal
MI, inme
Wanner C, NEJM, 2005
Hemodiyaliz Hastalarında Rosuvastatin
Fellstrom BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407
Koroner anjiografi
• Renal yetersizliği olanlarda
koroner anjiyografi
endikasyonları, renal hastalığı
olmayan kişilerdeki gibidir
• Asemptomatiklerde iskeminin
özellikle talyumla gösterilmesi
• Rutin anjiografi yok
Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc ephrol
Hangi revaskülarizasyon yöntemi
Sol
Sol ana
ana koroner
koroner arter
arter
stenozu
stenozu
Çok Damar Hastalığı
3 damar hastalığı
Proksimal LAD tutan 2 damar
Bozulmuş LV
fonksiyonu
By-pass
Tek Damar Hastalığı
LAD tutmayan
iki damar hast.
Korunmuş LV
fonksiyonu
Zor lezyonlar
Total oklüzyon
Kalsifiye lezyon
Bifurkasyon lezyonu
Safen ven grefti
Angioplasti
Cerrahi adayı değil
Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc ephrol
Revaskülarizasyonda Sorunlar
– Yaygın koroner kalsifikasyon
– Yaygın damar hastalığı, Distal damarların ince olması
– CABG için anastomoz yapılacak yerin ince ve kalsifik
olması nedeniyle zor
– PCI riskli, komplike ve restenoz fazla
– Kontrast nefropatisi riski
– Periop-postop mortalite ve morbidite yüksek
Kolesterol embolisi !
Cerrah ve Kardiyolog için zor olgular !
Revaskülarizasyon-diyaliz
Hastane içi mortalite
• Bypass
• PTCA
• Stent
%8.6
%6.4
%4.1
2 yıllık sağ
kalım
%56.4
%48.2
%48.4
Herzog CA. 2002-Circulation
Son dönem böbrek yetmezlikli
hastaların beklenen yaşam süreleri
35
30
25
Yıl
20
Diyaliz
akil
15
10
5
0
20-39
40-59
Yaş
60-74
• PostRTx dönemde KV gelişme riski yüksek olan gruplar
– DM
– Erkek >45, Kadın >55
– Bilinen iskemik kalp hastalığı olanlar
– Anormal EKG
– Sol ventrikül disfonksiyonu (Ekokardiografi)
– Sigara
– 2 yıldan daha uzun süre diyalize girenler
• RTx adayı yüksek riskli hastalarda mutlak yıllık kardiyak tarama
testleri yapılmalı
• En uygun test tam bir fikir birliği yok
• KBH çoğunlukla efor yapamadıklarından dipiridamol miyokard
sintigrafisi daha uygun
• BT anjiyo rutin taramada önerilmiyor (yeteri kadar çalışma yok,
kontrast nefropati riski var), kalsifikasyon zaten yaygın
Kimlere koroner anjiografi?
Yüksek riskli renal transplantasyon adayı
KAH için
asemptomatik
Miyokardiyal
perfüzyon çalışması
Negatif
Transplantasyon
Semptomatik
KAH
Pozitif
Koroner
anjiyografi
Koroner anjiyografi
Normal
KA
KAH
lezyonlar
<%70
Medikal
tedaviyi
optimize edin
Aspirin
Beta bloker
Statin
ACE inhibitörü
KAH >%70, ancak
LMCA veya eşdeğeri
yok
Asemptomatik
Negatif MPS
yararlı değil
Transplantasyon
Semptomatik
pozitif MPS
Kardiyolojik
değerlendirme
Revaskülarizasyon
LMCA veya
eşdeğeri KAH
Revaskülarize edin
tercihen CABG
Revaskülarizasyon
yararlı
Başarılı
revaskülarizasyon
Renal transplantasyon sonrası
– İnflamasyon
– Oksidatif Stres
– Endotel disfonksiyonu
– Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon
fraksiyonu
– Koroner kalsifikasyonda ilerleme
– Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD)
Renal transplantasyon sonrası
– İnflamasyon
– Oksidatif Stres
– Endotel disfonksiyonu
– Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon
fraksiyonu
– Koroner kalsifikasyonda ilerleme
– Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD)
Hastalar transplantasyon için cesaretlendirilmelidir
Teşekkürler…