İdyopatik İnflamatuar Miyopatiler

210|
İdyopatik İnflamatuar Miyopatiler
| Ümit ÖLMEZ
Kas inflamasyonu ile karakterize hastalıklar ‘inflamatuar miyopatiler’ adı altında incelenir. Bu başlık altında
viral, mantar ve parazitik infeksiyonlar, toksik miyopatiler ve diğer sebeplere bağlı kas hasarı yapan durumlar
bulunur. Noninflamatuar miyopati sebepleri içinde nöromüsküler hastalıklar, endokrin, metabolik hastalıklar
mevcuttur.
Hastalar, sıklıkla yorgunluk, ateş, miyaljiler gibi nonspesifik yakınmalarla hekime başvururlar. Anamnez, iyi bir
fizik muayene, laboratuvar ve patoloji incelemeleri sonucu kas inflamasyon nedenleri ekarte edildiğinde ‘idyopatik
inflamatuar miyopati’(IIM) tanısı konur.
Polimiyozit, Dermatomiyozit
En sık rastlanan IIM formları, birçok kaslarda inflamasyon varlığında polimiyozit (PM) ve beraberinde deride
inflamatuar bulgular varsa dermatomiyozit (DM) olarak ifade edilir.
I. Sınıflandırma
2004’den sonra kullanılan, inflamatuar kas hastalıklarının sınıflandırılması :
Tip I: Erişkin polimiyoziti
Tip II: Erişkin dermatomiyoziti
Tip III: Malignite ile birlikte inflamatuar miyozit
Tip IV: Çocukluk çağı PM veya DM
Tip V: Kollajen vasküler hastalıklar ile birlikte miyozit (overlap sendromu)
Tip VI: Diğerleri İnklüzyon cisimciği miyoziti, eozinofilik ve lokalize nodüler miyozit
İnklüzyon Cisimciği Miyoziti (ICM); diğer miyozitlerden farklı bir hastalık tablosudur. Orta yaşlı erkeklerde,
sinsi başlangıçlı ve ilerleyici proksimal ve distal kas güçsüzlüğü mecuttur, Kreatin fosfokinaz (CPK) seviyesi
normal veya hafif yükselmiştir. Kortikosteroid (KS) ve immünosupressif ilaçlara cevabı çok zayıftır. Eozinofilik
miyozit, hipereozinofilik sendromlar içindedir. Nodüler miyozitte, bir veya birkaç ekstremitede sınırlı tümöre benzer
kitleler görülen miyozittir. Işık mikroskopunda sitoplazmik vakuoller, elektron mikroskopta nükleer ve sitoplazmik
polimorfik filamentlerin görülmesiyle tanınır.
Malignite ile Birlikte İnflamatuar Miyozit
İnflamatuar miyopati ile kanser arasındaki yakın ilişki paraneoplastik süreçlerin, onkogenezis ve otoimmünite
ile ilişkili olduğu düşüncesini doğurur.
1970’lerde 258 DM olgusunun tarandığı bir çalışmada, DM’li hastalarda kanser, genel popülasyondan 5-7 kat
fazla bulunmuştur. 392 DM’li hastanın 59’u (%15) tanı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. DM’li
hastalar arasında kanser relatif riski erkeklerde 2,4; kadınlarda 3,4’dür. 396 PM’li hastanın 37’si (%9) PM tanısı
sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. PM’li hastalar arasında kanser relatif riski erkeklerde 1,8;
kadınlarda 1,7’dir.
DM (PM değil) genel popülasyonla karşılaştırıldığında kanser mortalitesinde artış vardır. Kanser, inflamatuar
miyopati tanısından önce, tanı sürecinde veya daha sonra çıkabilir 3.8 (95% CI 2.9 to 4.8). DM’de malignite
görülmesinin relatif riski PM ile kıyaslanırsa 2.4 (95% CI 1.3 to 4.2). Aynı zamanda DM’nin SIR değeri PM’den
daha yüksektir (6.2 e karşılık 2.0).
DM ve PM her ikisi de malignite riskinde artışla birliktedir ama relatif risk DM’li hastalarda daha yüksektir.
|211
Kanser tipleri: Akciğer, serviks, overler, pankreas, mesane ve mide adenokarsinomu inflamatuar miyopatilerle
birlikte görülen kanserlerin %70’ini yapar.
Bazen de o bölgede yüksek prevalanstaki kanser tipleri görülür. Örnek, Güney Asyalı DM’li hastalarda nazofarinks
karsinomunun yüksek bulunması.
II. Epidemiyoloji
Polimiyozit (PM) ve Dermatomiyozit (DM) idyopatik inflamatuar miyopatilerden olup genel popülasyonda prevalans
oranları, yaklaşık 1/ 100.000 olarak tahmin edilmektedir. Kadın / erkek oranı yaklaşık 2:1 ‘dir. Erişkinlerde en
sık 40-50 yaşları arasında görülmekle birlikte her yaşta rastlanabilir.
Hasta insanların immünogenetik profili ve konağın maruz kaldığı çevresel tetikleyicilere göre birçok klinik ve
serolojik özelliklerin görülme sıklığı değişir.
III. Etyoloji ve Patogenez
Hastalığın etyoloji ve patogenezi iyi bilinmemektedir ancak birçok mekanizma suçlanmıştır.
Genetik Faktörler: DM’li çocuklarda ve erişkin polimiyoziti olanlarda HLA- B8 ve DR3’ün, diğer bağ dokusu
hastalıkları ile birlikte bulunan DM’li hastalarda HLA-B14 ve B40 görülme sıklığı artmıştır. Anti-Jo-1 antikoru
bulunan PM’li hastalarda HLA-DRw52 sıklığı kontrollere göre artmıştır. Anti-PM-Scl antikoru bulunan polimiyozitskleroderma Overlap’i olan hastaların hemen hepsinde HLA-DR3 veya DRw52 görülür.
Çevresel Faktörler: Hiçbir etyolojik faktör gösterilememiştir. Çocukluk çağı dermatomiyozitinde serumda Coxsackie
B virüsuna karşı antikorlar, juvenil romatoid artritli hastalardan daha fazla bulunmuştur. Bazı hastaların kaslarında
immünohistokimyasal olarak kabakulak antijenleri, bazı inklüzyon cisimciği miyozitinde de adenovirüsler izole
edilmiştir. Bazı PM vakalarında pikornaviruslere benzer yapılar ve bazılarında da koksaki virüs serolojisi pozitif
bulunmuştur. Bu bulgular viral infeksiyonların etyolojideki rolünü destekler. Tokzoplazmozis de akut miyozitte
görülebilir. Çevresel faktörler içinde ilaçlar ve toksinler de miyopati oluşumunda rol oynayabilir. Bir çalışmada,
hastalarda klinik tablo başlamadan önce kontrollere göre anlamlı seviyede fazla, ağır fizik egzersiz ve emosyonel
stres görüldüğü bildirilmiştir.
DM ve PM’in histolojik özelliklerinde kas lifi nekrozu, dejenerasyon, rejenerasyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu
görülüyorsa da bazı karakteristik bulgular, bu iki hastalığın farklı patofizyolojik yollar izlediklerini gösterir:
Dermatomiyozit, humoral immünite aracılıklı bir hastalıktır. Hücresel infiltrat esas olarak perifasiküler bölgelerde,
damar çevrelerinde yerleşmiştir. Terminal kompleman C5b-9 membran atak kompleksi, inflamatuar hücre
infiltrasyonu öncesinde DM’de (PM’de değil) damar duvarında tespit edilebilir. DM, komplemanın rol aldığı bir
vaskülopati olmasına rağmen, bu vaskülopatinin sadece komplemanla mı ilgili yoksa, kompleman proteinleri
ve immün komplekslerin birikiminin başka patofizyolojik olayların sonucu mu olduğu bilinmemektedir.İnflamatuar
hücreler, B hücreleri ve plazmositoid dendritik hücreler CD4+T hücreleridir. Ayrıca perifasiküler atrofi ve fibrozis
diğer tipik özelliktir. Anormal kas lifleri, fasikülün içinde bir bölgede toplanmışlardır, bu durum, kan damarlarındaki
fonksiyon bozukluğu sonucu mikroinfarktları düşündürür.
Polimiyozit; hücresel infiltratlar, fasikül içindedir inflamatuar hücreler, kas liflerini kuşatır. DM’den farklı olarak,
anormal kas lifleri fasikül içine dağılmıştır, bir bölgede değildir. Vaskülopati veya immün kompleks depolanmasını
gösteren işaretler yoktur. Bununla beraber, hücre aracılıklı immün mekanizmaların işareti, kas lifi yüzeyindeki
antijeni tanıyan artmış sayıda sitotoksik CD8+ hücreler bulunur. Kas liflerinde artmış MHC antijen ekspresyonu
vardır. Kas ve inflamatuar hücrelerde ICAM-I ekspresyonu artmıştır.
Kas dokusundaki damar endotelinde Ig, C depolanmaları, diğer otoimmün hastalıklardaki otoantikorların bulunuşu
(anti tiroid, anti Sm, anti-Ro, anti-La), miyozit spesifik antikorlar (MSA), hiper, hipo ve agammaglobulinemi, ve
monoklonal gammapati görülmesi humoral immünitenin de rolü olduğunu gösteren bulgulardır.
212|
Proinflamatuar sitokinlerden IL-1 ve TNF-alfa DM ve PM’li hastaların kas dokusunda artmıştır. Bu sitokinler ve
kas hücrelerinde artmış MHC klas I molekülleri kas fonksiyonunda bozulmaya yol açar.
Doğal öldürücü hücreler (NK) daha seyrektir ve PM’de ve inklüzyon cisimciği miyozitinde kas lifi kenarından
daha uzakta yer alırlar.
IV. Klinik Özellikler
DM ve PM multisistem hastalıklardır ve klinik bulgular açısından zengindir. Kas güçsüzlüğü en sık görülen, hastayı
hekime götüren başlıca şikayettir. Başlangıç sinsidir, birkaç ay içinde yavaş yavaş kötüleşir. Kas güçsüzlüğü
proksimal kaslarda ve simetriktir.
Kas güçsüzlüğü şikayeti ile gelen hastada önce aşağıdaki noktaları araştırmak gerekir:
•
Gerçek kas güçsüzlüğünü, asteni veya motor bozukluktan ayırt etmek,
•
Nöromüsküler sistemde, güçsüzlük yapan lezyonun yerini lokalize etmek,
•
Lezyonun sebebini tespit etmek,
Klinik tablonun sebebinin, gerçek kas güçsüzlüğü mü; yoksa asteni, kardiyopulmoner hastalık, artrit, anemi,
kaşeksi (kronik infeksiyon, malignite,inflamatuar hastalıklar) depresyon, fibromiyalji, antrenmansızlık gibi başka
nedenlere mi bağlı olduğunun tesbit edilmesi gerekir. Diğer sebepler ekarte edildikten sonra, kas gücü muayenesi
yapılmalıdır. Her kas grubu ayrı ayrı değerlendirilir. Hangi kas incelenecekse, hastaya o kasın yaptığı hareketi
yapması söylenir ve karşı kuvvet uygulanır (örn: M. Triceps brachi için ön kol ekstensiyondayken fleksiyon
yapmaya zorlanır) amaç, karşı kuvvetin değerlendirilmesidir. Hastanın gösterdiği dirence göre MRC (Medical
Research Council) skalasına göre kas kuvveti derecelendirilir (Tablo 1)
Tablo 1: Kas Kuvvetinin değerlendirilmesi [MRC ölçeğine göre] (1)
Derece
5
Test edilen kasta tam dirence karşı eklem hareketi vardır
4
Test edilen kasta dirence karşı azalmış kontraksiyon vardır
3
Test edilen kasta sadece yerçekimine karşı kontraksiyon vardır, fakat dirence karşı eklemi hareket ettiremez
2
Test edilen kasta ancak yerçekimi etkisini kaldıran düzlemde (horizontal) kontraksiyon vardır
1
Test edilen kasta, eklem hareketi ortaya çıkarmayan ancak gözle görülebilen veya palpe edilebilen hafif
kontraksiyon vardır
0
Test edilen kasta hiç kontraksiyon yoktur
Bu ölçeğe göre 5 derece normal kası gösterirken, 0 plejik kası gösterir. Kas muayenesinde her kas grubu ayrı
ayrı değerlendirilir.
Sonra lezyon yerini lokalize etmek gerekir, nöromüsküler sistemde güçsüzlüğe yol açan etkenin yeri neresidir?
(Tablo 2)
|213
Tablo 2: Lezyonunun nöromüsküler sistemde lokalizasyonu ve nedenleri (genetik, inflamatuar/immünolojik,
infeksiyöz, neoplastik, toksik, metabolik) (1)
LEZYONUN YERİ
Üst
motor nöron
Ön
boynuz hücresi
Periferik
sinir
Nöromüsküler
bileşke
Kas
Genetik
Lökodistrofiler
Spinal müsküler
atrofi
Peroneal kas atrofisi
Myasthenia gravis
Müsküler distrofiler
İnflamatuar
Vaskülit
ALS
Guillain- Barre
sendromu
Myasthenia gravis
Polimiyozit
Neoplastik
Beyin tumorü
Paraneoplastic
syndrome
Myeloma/ amiloid
Eaton-Lambert
sendromu
Maligniteyle birlikte
miyozit
Toksik/ilaç
Radyasyon
Kurşun
zehirlenmesi
Kurşun
zehirlenmesi
Organik fosfat
zehirlenmesi
Steroid
Metabolik/
endokrin
Vitamin B12
eksikliği
Diabetes mellitus
Hipotiroidi
Hipoglisemi
Lezyonun yerini lokalize ederken dikkat edilecek noktalar;
Distal kas zayıflığı: Elde kavrama gücü, bileğin fleksiyon ve ekstensiyonu, ayağın plantar fleksiyonunun kaybı,
düşük ayak, topuk veya ayak parmak ucuna basarak yürümede zorluk-erken motor nöron hastalığı-periferik
nöropati
Proksimal kas güçsüzlüğü; aksiyal kas grupları, deltoidleri ve kalça fleksorlarını içerir. Hastanın boynu fleksiyon
ve dirence karşı ekstensiyon yaparken zorlanır. Oturdukları yerden desteksiz kalkamazlar, müsküler distrofiler
(Duchenne muscular distrofi), bazı myopatiler ve myastenia gravis.
Miyalji ve kaslarda hassasiyet %25-50 olguda görülmekle birlikte hafiftir. Şiddetli kas ağrısının görüldüğü polimiyalji
romatika, fibromiyalji, ve viral veya bakteriyel miyozitlere benzemez. Kas atrofisi, erken olgularda görülmez, uzun
süren ağır seyirli hastalıkta görülebilir.
Hastalığın kliniği ortaya çıktığı andaki bazı tipik eritemler dermatomiyozitte görülen deri bulgularındandır. PM’li
olgularda deri döküntüleri olağan değildir.
Gottron papülleri: Metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerin ekstensor yüzünde simetrik, genellikle
hiperkeratotik eritemli papüllerdir. Benzer lezyonlar, dirsekler ve dizlerde de görülebilir. Psöriazisi taklit edebilir.
Aynı lokalizasyonda papül olmadan sadece eritemli bir döküntü görülmesine Gottron işareti denir.
Heliotrop eritem: Üst göz kapağında eritemli ve/veya mor renkli, sıklıkla göz kapağı ödemiyle birlikte eritemdir.
Alın ve yanaklar üzerinde de fotosensitif pembe renkli döküntüler olabilir. SLE’nin malar eriteminden farklı olarak,
nazolabial oluklar korunmaz.
V veya Şal belirtisi: Yüz ve boyunda, güğüste güneş gören yerlerde diffüz eritemdir. Güneş ışığı ile artabilir.
Periungual eritem ve telenjiektazi: Dermatomiyozitte, tırnak yatağı kapillerlerinde vasküler değişiklikler
görülebilir. Kapiller halkalarda dilatasyon ve kesintiler görülebilir, bu durum diğer bağ dokusu hastalıklarında da
görülebilir (örn: skleroderma ve sistemik lupus eritematozus ) periungual eritem görülebilir.
Makinist eli: DM veya PM’li hastalarda ellerde, parmakların lateral ve palmar yüzlerindeki deride kabalaşma,
kuruma ve çatlama görülür. Sonuçta düzensiz, kirli görünümde çizgilerle, elle çalışan işçilerin eline benzer görüntü
ortaya çıkar. Bu lezyonlar klasik olarak anti-sentetaz sendromu ile ilişkili olarak görülür.
214|
Kalsinozis kutis: Deri, deri altı, fasiaya kadar uzanan derin kalsiyum depolanması görülebilir.
Diğerleri: Baş derisinde psöriazise benzer değişiklikler görülebilir. Gövdede kaşınan yerlerde lineer, mor renkli
“flagellat eritem” (kamçılı eritem) görülebilir.
Pannikülit, iktiyozis, lichen planus, folliküler hiperkeratoz, papüler müsinozis, multifokal lipoatrofi, vitiligo, vezikül,
bül oluşumu görülebilen deri lezyonlarındandır.
Diğer organ tutulumları:
Akciğerlerde, dört tip patoloji tanımlanmıştır:
1. İnterstisyel akciğer hastalığı
2. Solunum kaslarında zayıflık
3. İnfeksiyon
4. İlaca bağlı pnömonitis: Metotreksat, siklofosfamid
İnterstisyel akciğer hastalığı DM ve PM’li olguların yaklaşık %10’unda görülen önemli bir komplikasyondur. Hızla
ilerleyen pulmoner yetmezlik ve ölüme yol açabilir. Diafram ve göğüs duvarı kaslarında güçsüzlük sonucu solunum
yetmezliği görülebilir.
Özefageal tutulum: Özefagusun üst 1/3’ünü yapan çizgili kaslardaki zayıflık, disfaji,nazal regürjitasyon, ve/veya
aspirasyona yol açabilir.Özefageal tutulum yaşlı hastalarda daha sıktır, bakteriyel pnömoniye yol açabilir.
Kalp tutulumu: Miyokardit, aritmiler görülebilir. Kalp yetmezliğine yol açan miyokard tutulumu nadirdir. Malignitelerle
ilişkisi yukarda bahsedildi.
Diğerleri: Ateş, kilo kaybı, Raynaud fenomeni, noneroziv poliartrit görülebilir.
Anti-sentetaz sendromu: DM ve PM’li hastaların %30 kadarında görülür. Akut hastalık başlangıcı, konstitüsyonel
semptomlar (örn: ateş), Raynaud fenomeni, makinist eli döküntüsü, artrit ve interstisyel akciğer hastalığı mevcuttur.
Hastalarda DM ve PM için yüksek oranda spesifik anti-sentetaz antikorları bulunur.
Amiopatik DM: Amiopatik dermatomyozit ve dermatomiyozit sine miyozit; tipik eritem ve DM dermatopatolojisi
olan hastalarda klinik olarak miyopati görülmemesidir. Hastaların çoğunda sonunda klinik, histolojik veya radyolojik
miyozit, hastalığın başından altı yıl kadar sonra ortaya çıkar. CADM-140 olarak adlandırılan proteine karşı antikorlar
görülebilir ve spesifik olabilir.
Overlap (çakışma) sendromlar: DM ve PM, skleroderma,sistemik lupus eritematozus, miks bağ dokusu
hastalığı, daha az oranda romatoid artrit ve Sjögren sendromu ile birlikte görülebilir.
V. Tanı
1975’de Peter ve Bohan tarafından konulan, DM ve PM klasifikasyon kriterleri aşağıdadır:
1. Simetrik proksimal kaslarda güçsüzlük
2. Kas enzimlerinde artış
3. Elektromiyografi(EMG)’de miyopati bulguları
4. Kas biopsisinde karakteristik bozukluklar ve diğer miyopatilerin histopatolojik bulgularının olmayışı
5. Dermatomiyozitin tipik eritemi
|215
Tanıda da kullanılan bu kriterlere göre:
PM: Kesin tanı; 1-4 kriter, muhtemel tanı, 1-4’ ün herhangi 3ü
DM: Kesin tanı; eritem+1-4’ ün herhangi 3ü, muhtemel tanı; eritem+1-4’ ün herhangi 2 si
Her ikisinde de kas güçsüzlüğü görülmesine rağmen, DM ile PM arasında farklar vardır:
•
DM’de birçok karakteristik deri lezyonları vardır (Gottron papülleri, yüz, boyun ve göğüs ön duvarında V
şeklinde eritem, heliotrop eritem gibi).
•
DM daha sık kanserle birlikte bulunabilir.
•
DM damarlarda immün kompleks depolanmasıyla karakterize, kompleman aracılıklı vaskülopati olarak
düşünülmektedir. Buna karşılık PM, direkt T hücre aracılıklı kas hasarını düşündürmektedir.
VI. Ayırıcı Tanı
Tablo 3: Başlıca miyopati sebepleri (1)
Nöromüsküler hastalıklar
İlaçlar ve Toksinler
Myastenia gravis, Eaton Lambert sendromu
Alkol
Motor nöron hastalığı, amiotropik lateral skleroz
Kortikosteroidler
Nöropatiler: Guillain-Barre sendromu ve diğer
otoimmün polinöropatiler, diabetes mellitus, porfiria
Kolşisin, antimalaryal ilaçlar, Penicillamine, HMG-CoA reduktaz
inhibitörleri, antilipemik ilaçlar (lovastatin, atorvastatin,
provastatin, simvastatin), Zidovudine
Genetik müsküler distrofiler
Bağımlılık yapan ilaçlar- kokain, eroin
Miyotonik distrofi ve diğer miyotoniler
Enfeksiyonlar
İnflamatuar miyopatiler
cytomegalovirus, echovirus, adenovirus, Epstein Barr virus,
Viral - influenza, parainfluenza, Coxsachie HIV,
Polimiyozit- Dermatomiyozit
Bakteriyel- Stafilokok, streptokok, piyomyozit, lyme miyoziti
İnklüzyon cisimciği miyoziti
Fungal-Kandida, kriptokok
Juvenil dermatomiyozit
Parazitik - trişinoz, Tokzoplazmoz
Sistemik lupus eritematozus, skleroderma,
overlap sendromlar, Mikst bağ dokusu hastalığı
Rabdomiyoliz
Romatoid artrit, Sjögren sendromu
Crash travma
Vaskülit
Nöbetler
Endokrin Hastalıklar
Alkol bağımlılığı, ‘delirium tremens’in hiperkinetik safhası
Hipotiroidizm
Ağır egzersiz
Cushing sendromu (dışardan steroid verilmesi)
Vasküler cerrahi
Elektrolit Bozuklukları
Malign hipertermi
Hipokalemi
Diğerleri
Hipofosfatemi
Polimiyaljia romatika
Hipokalsemi
Eozinofili miyalji sendromu
Hipernatremi veya hiponatremi
Paraneoplastik sendrom
Familiyal idyopatik inflamatuar miyopati
Metabolik Miyopatiler
Kronik graft-versus-host (GVH) hastalığı
Karbonhidrat metabolizması bozukluğu
( Mc Ardle hastalığı, asit maltaz eksikliği vd.)
Sarkoid miyopatisi
• Lipid metabolizması bozukluğu ve mitokondrial
miyopatiler(Karnitin eksikliği,koenzim Q10 eksikliği vd.)
Amiloid miyopatisi
Pürin metabolizması bozukluğu (Gut,
myoadenilat deaminaz eksikliği)
Üremi, karaciğer yetmezliği,malabsorbsiyon,
peryodik paralizi
216|
VII. Laboratuvar Bulguları
Genellikle fazla şiddetli olmayan bir kronik hastalık anemisi saptanır. Eritrosit sedimentasyon hızı normal veya
hafifçe yükselmiştir.
Kas inflamasyonu nedeniyle kas enzimleri (kreatin kinaz, aldolaz, AST ve ALT, LDH) yükselmiştir.
Elektromiyografi (EMG), miyozitler için duyarlı fakat nonspesifik bir tanı yöntemidir.Tipik bulgular; istirahatte
miyofibril irritasyonu (fibrillasyon potansiyelleri, tekrarlayan kompleks deşarjlar, keskin pozitif dalgalar) ve
kontraksiyonda kısa süreli, düşük amplitüdlü polifazik kontraksiyonlardır. Bu nedenle normal EMG bulguları aktif
kas inflamasyonu aleyhine kabul edilebilir.
Bütün inflamatuar miyozitlerde tanıyı doğrulamak için mutlaka kas biyopsisi yapılmalıdır. Doku incelemesinde
esas olarak, lenfositler ve makrofajların hakim olduğu, fokal veya diffüz inflamatuar hücreler, kas liflerini ve küçük
kan damarlarını kuşatır. Kas hücrelerinde dejenerasyon, rejenerasyon, lif çapında değişiklik, kas lifinde nekroz,
perifasiküler atrofi görülür. Uzun süren olgularda interstisyel fibrozis ve yağlanma görülebilir. Miyozitli olguların
%20’sinde biyopsi tanısal bulgular vermez.
Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kas inflamasyonu görülebilir. Akut miyozitlerde MRG’de ödemi
gösteren fokal, homojen olmayan sinyal dansitelerinde artma saptanır. Zor olgularda biyopsi yerini seçmede
yardımcı olabilir.
Miyozit spesifik otoantikorlar: Miyozit spesifik otoantikorların DM ve PM’nin patofizyolojisinde spesifik rolleri
olduğu konusunda artan düşünceler mevcuttur. Yaklaşık hastaların % 30’unda bulunur.
1) Anti sentetazlar: Anti-Jo-1(histidil- tRNA sentetaz), Anti-PL-7, Anti-PL-12.
Anti Jo-1 antikorlarının varlığında yukarda tanımlanan antisentetaz sendromu görülür.
2) Anti- SRP (intrasellüler signal recognition partikül). SRP yeni sentezlenen proteinlerin endoplazmik retikuluma
taşınmasında rol oynar.Anti -SRP antikorları çoğunlukla PM’de bulunur, ağır miyopati ve kontrolü zor agresif
hastalıkla birlikte bulunur.
3) Anti- Mi-2: Bu antikorlar, transkripsiyonel aktivasyonda rolü olan helikaz’a karşı gelişmiştir. DM’li hastalarda
Asyalılarda %7, Orta Amerikada %30 oranında görülür. Akut başlangıçlı, güneş gören yerlerde eritem ve şal
işaretinin bulunduğu klasik DM’lerde görülür.
Miyozitle ilişkili otoantikorlar: Miyozitle başka bir bağ dokusu hastalığının çakışmasını gösteren hastalarda
saptanmaktadır. Anti- U1RNP, Anti-Ku, PM/SCL (Poimiyozit /skleroderma çakışma sendromu)
VIII. Tedavi
PM veya DM beraberinde bir hastalık olmadan gelişirse genellikle kortikosteroid’e (KS) iyi yanıt verir . Prednizon,
1-2 mg/kg verilir. Ateş, halsizlik gibi sistemik şikayetler, tedaviye erken cevap verir, daha sonra kas enzimleri,
son olarak da kas kuvveti düzelir. Serum enzimleri normale inince, prednizon dozu klinik ve laboratuar bulgulara
göre yavaş yavaş azaltılır ve idame dozda (5-10 mg/gün veya gün aşırı) devam edilir. Ciddi seyirli, akut miyozitte,
disfaji, alveolit veya miyokardit varsa, pulse intravenöz KS’ler verilebilir. [metilprednizolon (1 gr total veya 15
mg/kg)] daha sonra oral KS’lerle devam edilebilir. Steroide bağlı miyopatinin ve hipokaleminin ortaya çıkması
tedaviyi güçleştirir. Malignite ile birlikte görülen PM/DM, KS tedaviye daha az cevap verir, birlikte bulunan tümör
kitlesinin çıkarılması prognozu düzeltebilir. Hastaların 3/4’ü, yalnız KS tedavisine iyi cevap verirler. KS’e refrakter
veya yüksek dozu tolere edemeyen hastalara immünosupressif ajan verilir. İmmünosupresifler, tedavinin devamında
steroidle beraber, KS dozunu azaltabilmek için de kullanılabilir.
|217
Metotreksat (MTX): 0.5-0.8 mg/kg /hafta 7.5-15 mg/hafta, 50 mg/hafta’ya çıkılabilir. En sık uygulanan
protokol:oral metotreksat: 7.5-30 mg/hafta. En korkulan yan etki, karaciğer ve pulmoner sistem üzerinedir.
Hepatotoksisite, transaminazlarda yükselme ile kendini gösterebilir. Fibrozis ve pulmoner sistem fonksiyonlarında
orta derecede bozuklukla ortaya çıkan sinsi başlangıçlı akciğer toksisitesini erkenden tespit etmek zor olabilir.
Diğer taraftan ateş ve öksürükle ani başlayan pnömonitis tablosu gelişebilir. Kemik iliği toksisitesi ( lökopeni,
anemi ) bildirilmiştir. Stomatit, gastrointestinal kanama, deri döküntüleri, nefropati ve infeksiyonlara karşı savunma
mekanizmasında bozulma diğer komplikasyonlardandır.
Azatioprin (AZA): Fonksiyonel kapasiteyi düzelten, daha düşük doz idame prednizolon gereksinimi sağlayan,
tedavide başarı ile kullanılan bir immünsupresiftir. Ortalama doz 1.5- 2 mg/kg/gün’dür. Aktif hastalıkta 150
mg/gün ile başlanıp hasta remisyona girince 50-75 mg/gün’e inmek uygundur. Kemik iliği toksisitesi, gastrointestinal
intolerans, hepatotoksisite ve infeksiyonlara hassasiyet artışı yan etkileri arasındadır.
Siklofosfamid (CTX): Diğer sitotoksik ilaçlardan daha az kullanılmaktadır. Oral doz 1-2 mg/kg/gün’dür, 150
mg/gün’ü geçmemelidir. Siklofosfamid, MTX ve AZA’den daha toksiktir. Pulse intravenöz CTX (500-750mg/m2)
in, özellikle overlap ve interstisyel akciğer hastalığında daha faydalı olduğu bildirilmiştir.
Siklosporin: Az sayıda hasta grubunda kullanılmıştır. Doz 2-3 mg/kg/gün arasındadır. Nefrotoksisite, hipertansiyon
gelişmesi istenmeyen yan etkilerindendir.
Hidroksiklorokin: Dermatomiyozitte, 2-5 mg/kg/gün, KS’lerle birlikte kullanıldığında deri bulguları ve kas
gücünde düzelmeler bildirilmiştir. Retinal toksisite tehlikesi vardır.
Diğer tedaviler: Plazmaferez, tüm vücut ışınlaması, intravenöz immünglobülin de konvansiyonel tedaviye
refrakter hastalara uygulanabilir.
Rehabilitasyon: Aktif hastalık sırasında yatak istirahati, inflamasyon kontrol altına alındıktan sonra da kas
gücünü arttıran aktif egzersiz programları uygulanmalıdır.
Tekrarlayan ve tedaviye dirençli PM ve DM’de tedavi: Hastanın, günde 10mg civarında prednizon almasına
ve tedaviye azatioprin veya metotreksat eklenmesine rağmen aktif kalması ve hastanın tedaviye dirençli olduğunu
gösterir.
Dirençli olguların tedavisinde; Rituximab sınırlı sayıda hastada denenmiştir. Bir hafta aralıkla iki kez 1gr verildiğinde
birkaç ayda hastalığı kontrol edebildiği ancak, B hücrelerinin normale dönüşünü takiben 6-10 ay içinde hastalığın
tekrar alevlendiği bildirilmiştir.
İV Ig dirençli olgularda kısa dönem tedavide başarıyla kullanılmıştır.
Kalsinörin inhibitörlerinden; Siklosporin, Tacrolimus özellikle PM veya DM’deki steroide dirençli interstisyel akciğer
hastalığı komplikasyonunda etkili bulunmuştur. Mycophenolate mofetil, yukardaki seçeneklerden sonra denenebilir.
Yan etkileri sebebiyle, alkile edici ajanların (siklofosfamid ve klorambusil) ancak birçok tedavi rejimlerine dirençli
olgularda kullanılması önerilmektedir.
AZA (200 mg/gün) ve MTX (25mg/ hafta) kombinasyonunun bazı faydaları olduğu fakat yan etkilerinin fazla
olacağı düşünülmektedir.
Anti-TNF ilaçların PM/DM’de kullanımı konusunda yayınlar sınırlıdır. Etanersept kullanılan beş hastada düzelme
olmamış, İnfliksimab kullanılan iki hastada etkili bulunmuş ancak sonraki kürlerin birinde anafilaksi diğerinde antidsDNA pozitifliği gelişmiştir. Özet olarak etanersept ve infliksimabın DM/PM’de ispatlanmış bir etkisi yoktur. Bu
hastalıkta diğer bütün seçenekler denenmedikçe kullanılmamalıdır.
218|
IX. Prognoz
Tanı konduktan sonra, 6-8 yıllık hayatta kalma süresi, yaklaşık %50 olarak bildirilmiştir. Daha yeni çalışmalarda,
erken tanı ve başarılı tedavi ile bu oran, %70-80’i bulmaktadır. Gecikmiş tedavi, prognozu kötü yönde etkiler.
Romatoid artrit ve SLE’da görülen miyozit, hafif ve sıklıkla asemptomatiktir. Sistemik skleroz ve miks bağ dokusu
hastalığında tedaviyi gerektiren ağır bir tabloda olabilir. Malignite ile beraber olan hastalıkta malign hastalığın
tedavisi bile miyoziti iyileştirebilir. İnklüzyon cisimciği miyozitinde (ICM), başlangıç sinsidir, distal kaslar sıklıkla
tutulur, ve tedaviye cevap kötüdür.
İnflamasyon geçtikten sonra kademeli egzersiz programları uygulanmalıdır. İnterstisyel pulmoner fibrozis veya
kardiyak tutulumda etkili bir tedavi yoktur.
PM ve DM’de kötü prognoz işaretleri: Hastanın uzun süre tedavi almamış olması, ileri yaş, disfaji, kalp veya
akciğer tutulumu, önceki tedavilerde başarısızlık, malignite ile birlikte PM/DM olmasıdır.
Kaynaklar
1.
Miller ML., Targoff IN,Shefner JM,Romain PL. Approach to the patient with muscle weaknes. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2010.
2.
Miller ML, Targoff IN,Shefner JM, Callen J., Romain PL .Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and polymyositis.
In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
3.
Thomas AM, Oddis CV: Inflammatory muscle disease:Clinical features, Plotz PH, Miller FW: etiology and pathogenesis, Catoggio LJ:
Management.In:Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA.eds. Ikinci baskı,1998, Mosby Int,London, sayfa:7.13- 7.14-7.15.
4.
Miller ML.,Targoff IN, Shefner JM. Malignancy in dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2010.
5.
Barnes BE; Mawr B .Dermatomyositis and malignancy. A review of the literature. Ann Intern Med 1976;84(1):68-76.
6.
Buchbinder R; Forbes A; Hall S; Dennett X; Giles G .Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. A populationbased cohort study. Ann Intern Med 2001 ;134(12):1087-95.
7.
Stockton D; Doherty VR; Brewster DH .Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis, and follow-up implications: a
Scottish population-based cohort study. Br J Cancer 2001 ;85(1):41-5.
8.
Sigurgeirsson B; Lindelof B; Edhag O; Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based
study..N Engl J Med 1992;326(6): 363-7.
9.
Stockton D; Doherty VR; Brewster DH. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis, and follow-up implications: a
Scottish population-based cohort study. Br J Cancer 2001;85(1):41-5.
10. Bivalacqua, TJ, Alphs, H, Aksentijevich, I, et al. Paraneoplastic polyarthritis from non-small-cell lung cancer metastatic to the bladder.
J Clin Oncol 2007; 25:2621.
11. Ang P, Sugeng MW, Chua SH .Classical and amyopathic dermatomyositis seen at the National Skin Centre of Singapore: a 3-year
retrospective review of their clinical characteristics and association with malignancy. Ann Acad Med Singapore 2000 ;29(2):219-23.
12. Lyon ME,Bloch DA, HollakB, Fries JF. Predisposing factors in PM-DM: Results of a nationwide survey. J Rheumatol.1989; 16:1218-24.
13. Dellaripa PF, Miller ML., Targoff IN, Flaherty KR, Hollingsworth, H. İnterstitial lung disease in dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
14. Miller ML, Rudnicki SA, Targoff IN, Shefner JM, Romain PL. Treatment of recurrent and resistant dermatomyositis and polymyositis in
adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.