Yaşlılarda Miyopati - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji
Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 141-145
Yaşlılarda Miyopati
Doç. Dr. Mehmet Ali Akalın
Müsküler semptom ve belirtiler nedeniyle hekime başvurma oldukça sık
olmasına karşılık primer kas hastalıkları nadir görülmektedir. Bu durum güçsüzlük, egzersiz intoleransı ve kas ağrısı gibi yakınmaları olan yaşlı hastalar
için de geçerlidir. Bu semptomlar çok değişik tıbbi durumlardan kaynaklanabilirler. Bu özgünlüğü düşük semptomlarla kas hastalıklarının klinik tanısını
koymak zorlaşmaktadır. Genellikle bu tip kas hastalıklarına ya çocukluk çağında (müsküler distrofiler, konjenital veya metabolik miyopatiler gibi) ya da erişkin dönemde (polimiyozit gibi) tanı konduğu düşünülecek olursa, yaşlılarda
primer kas hastalığı insidensinin düşük olduğu kanaati doğabilir. Oysa sadece
yaşlanmanın bile tip I kas liflerinin ve kas lifi başına düşen kapiler oranının
azalması nedeniyle izokinetik kasılmada güç azalmasına neden olduğu unutulmamalıdır. Yapılan çalışmalarda kas biyopsisi yapılan 65 yaşından büyük
hastaların bulguları, biyopsi yapılan 65 yaşından genç hastaların bulguları ile
karşılaştırıldığında yaşlı grubun yarısında kas biyopsisi ile bariz miyopatik
değişiklikler saptandığı ve miyopatik değişiklikler bulma oranının genç gruba
göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle araştırmacılar yaşlılarda kas
ile ilgili yakınmaların göz ardı edilmemesini önermişlerdir.
Yaşlılarda en sık idiyopatik inflamatuvar miyopatilere rastlanır.
İnflamatuvar miyopatiler çizgili kas dokusunun (polimiyozit) ve bazen de
cildin (dermatomiyozit) kronik inflamasyonu ile karakterize hastalıklardır.
Dermatomiyozit çocukluk çağı ve erişkinlikte görülebildiği halde polimiyozit
çocuklarda çok nadirdir. En sık yakınma sinsi ve progresif seyirli proksimal
kas zaafıdır. Hastalar, alt ekstremitedeki proksimal zaaf nedeniyle koşma, merdiven çıkma, sandalyeden ve çömeldiği yerden doğrulmakta zorlanırlar; üst
ekstremite kuvvetsizliği nedeniyle de eşyaları başının üzerinde tutamamak
veya kolunu kaldıramamaktan yakınırlar. Bulber zaaf, seste kalınlaşma ile dis-
141
• Mehmet Ali Akalın
foniye, yutma güçlüğüne, sıvıların burundan regürjitasyonuna ve yutmadan
sonra gelişen öksürük ataklarına neden olur. Kas zaafı simetriktir. Olguların
%20-50’sinde kas ağrıları da mevcuttur. Distal kas zaafı ancak hastaların %
10-20’sinde mevcuttur. Egzersiz dispnesi, ritim problemleri ve semptomatik
aritmiler görülebilir. Raynaud fenomeni sıklıkla eşlik eden bir yakınmadır.
Kreatin kinaz değeri normalin 10-20 katı olabilir, bazen de hastalığın başlangıcında kas zaafı ortaya çıkmadan kreatin kinaz yüksekliği saptanabilir. İnflamatuvar miyopatilerin değerlendirilmesinde elektromiyogram sensitif ancak
özgün olmayan bir değerlendirme yoludur. Kesin tanı için kas biyopsisi mutlaka yapılmalıdır. Aktif ve tedavi edilmemiş hastalığı olanların çoğunda serum
miyoglobülin düzeyleri yüksek bulunur. Hastaların %80’inde ANA pozitifliği
vardır. Hastalık alevlenme ve remisyonlar veya persistan bulgularla seyreder.
Steroid ve/veya immünsüpresif tedaviye yanıt genellikle olumludur.
Polimiyozit, dermatomiyozit gibi hastalıkların yanı sıra idiyopatik inflamatuvar miyopatiler arasında sayılan inklüzyon cisimciği miyozitinin (İCM) tanınması önemlidir. Steroid ve diğer immünsüpresif tedavilere cevap vermeyen bu
hastalığın tanınması, etkisi olmayacak ve tehlikeli yan etkileri olan ilaçların
gereksiz yere hastaya verilmesini engeller. Bu hastalık başlangıçta polimiyozit
olarak yanlış teşhis edilebilir. Steroid tedavisine yeterli cevap vermeyen polimiyozit tanılı hastalarda İCM akla gelmelidir. İCM’de distal kasların tutulumu
erken ve belirgindir daha sonra en sık tutulan kaslar kuadriseps femoris ve el
parmak fleksörleridir. Sık düşmeler veya ellerin ince hareketlerinde bozulma
ile kendini gösterir. Tutulum asimetrik olabilir. Önkol kaslarında atrofi belirgin olabilir. Yutma güçlüğü %30 hastada görülür. Serum kreatin kinaz (CK)
değeri normalin 10 katına kadar yükselebilir. Bu klinik bulgular hastalığın amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ile karıştırılmasına da neden olabilir.
Yaşlılarda miyopati nedeni olarak inflamatuvar miyopatilerden sonra en
sık rastlanılan ikinci grup hastalık vaskülitlerdir. Çoğu da poliarteritis nodosa
(PAN) vaskülitidir. Gerçekten de vaskülite yaşlılarda erişkinlerden daha sık
rastlanmaktadır. PAN’ın tipik klinik tablosu yaşlılarda görülmeyebilir. Kırgınlık, subfebril ateş, kilo kaybı, güçsüzlük, kas ağrısı, hafif anemi ve hızlı eritrosit sedimantasyon hızı gibi spesifik olmayan klinik semptom ve bulgular vardır. Hatta başka organ tutulumunun olmadığı, sadece bacak baldır kaslarının
etkilendiği olgular bildirilmiştir. Doğru tanı koymanın önemi PAN’ın tedavi
edilebilir bir hastalık olması ve tedavi edilmediği takdirde yaşlılarda yüksek
mortalitesinin olmasındandır.
Metabolik kas hastalıklarının çoğuna doğum sonrası veya çocukluk çağında
tanı konur. Bununla birlikte yaşlılıkta ortaya çıkan asit maltaz eksikliği gibi
142
Yaşlılarda Miyopati •
metabolik miyopatilere tanı konduğu bildirilmiştir. Yine 65 yaşından sonra
bazı hastaların kas biyopsilerinde mitokondriyal miyopati düşündüren bulgular
saptanmıştır. Bu hastalarda yavaş ilerleyen proksimal kas zaafı ve çabuk yorulma temel yakınmalardır. Yaşlılıkta tanı konan ve mitokondriyal miyopati olarak değerlendirilebilecek bu hastaların biyopsi bulgularının normal yaşlanma
prosesi sırasında oluşan mitokondriyal hasara bağlı olarak kas enerji metabolizmasındaki değişiklikler sonucu gelişmiş olması da mümkündür.
Kronik hastalıklar nedeniyle yaşlı populasyondaki hastaların daha fazla
sayıda ilaç kullanması toksik miyopatilerin rastlanma sıklığını da artırmaktadır.
Ayrıca hepatik ve/veya renal fonksiyon bozuklukları sonucu yaşlı popülasyonda ilaç toksisitesi daha da artmaktadır. Kas zaafı ve CK düzeylerindeki
yükseklik genç bir hastada tek bir ilaç bile kullanıyor olsa toksik miyopati
olarak değerlendirilebilecekken yaşlılarda multisistem hastalıkların varlığı ve
birden çok sayıda ilaç kullanımı toksik miyopati tanısının gözden kaçmasına
neden olabilir. Ayrıca toksik miyopatilerin semptomları sessiz veya hafif kalabilmektedir. Olguların %50’sinde serum CK düzeyleri normal bulunmaktadır.
Kas biyopsisi %60 hastada başka miyopati nedenlerini dışlayacak yararlı bilgi
vermektedir. Toksik miyopati nedeni olan ajanlar Tablo 1’de verilmiştir.
Yaşlılarda miyopatinin daha nadir görülen türleri infeksiyoz, konjenital ve
endokrin miyopatilerdir. İnfeksiyoz miyopati kolay tanınırken endokrin miyo-
Tablo 1. Toksik miyopatiye yol açan ajanlar
• Kortikosteroidler
• Siklosporin-A
• Hidralazin
• Lipid düşürücü ajanlar
• Doksorubisin
• Klozapin
• Klofibrat, Bezafibrat
• Metronidazol
• Haloperidal
• HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler)
• Na-Valproat
• Risperidon
• e-Aminokaproik asit
• Kolşisin
• Olanzapin
• Emetin
• Klorokin
• Zidovudin (AZT)
• D-Penisilamin
• Fosfolipaz A2 inhibitörleri
• Non-depolarizan blokan ajanlar:
• Altın
• Vitamin E
• pankuronyum, vekuronyum, atrakuronyum
• L-Triptofan
• Pentaboran
• Amiodaron
• Alkol
• İnterferon a-2a ve 2b
• Ranitidin
• Eroin
• Vinka alkaloidleri: vinkristin, vinblastin
• Baryum
• Kokain
• Propofol
• Toluen
• Prokainamid
• Organofosfatlar
• Germanium
• Yılan zehirleri
143
• Mehmet Ali Akalın
patiler gözden kaçabilir. Örnek olarak, hipotiroidi yaşlılarda belirgin bir semptom vermeden miyopati ile ortaya çıkabilir. Kas zaafı, kramplar, kas kitlesinde
artış, kasın yavaş kasılıp yavaş gevşemesi ile karakterizedir.
Hipertiroidi, akromegali, karsinoid miyopati, hipoparatiroidizm, hiperparatiroidizm, kortikosteroid miyopatisi, adrenal yetmezlik, kalsiflaksis diğer
endokrin miyopati nedenleridir. Steroid miyopatisi özellikle flor içeren steroidlerle görülür. Prednizonla nadirdir. Endojen olarak Cushing sendromunda
hastaların %50-80’inde miyopati vardır. Bacaklarda kollardan daha belirgin
olmak üzere proksimal zaaf görülür. Kas kitlesinde azalma (erime) ve miyalji
olabilir. Serum CK düzeyi normal veya azalmıştır. EMG normaldir veya hafif
miyopatik değişiklikler gösterir. Kasta artmış protein katabolizması sonucu
meydana geldiği düşünülmektedir. Steroidin azaltılması veya kesilmesi ile
geriler.
Paraneoplastik sendromlar neoplazilerle anatomik bağlantı olmadan (metastaz gibi) neoplazinin ortaya çıkışından önce veya sonra görülen spesifik hastalık paternleridir. Paraneoplastik miyopatilerin bazı kanserlerle birlikteliği
bilinmektedir (Tablo 2). Bu sendromlar kanserler ortaya çıkmadan önce tanınmaları halinde primer tümörün araştırılmasına yol açarak erken tanı imkanı
verebilirler. Malignitenin ortaya çıkışından sonra kanser nedeniyle kullanılan
ilaçlara bağlı toksik miyopati olarak değerlendirilmeleri paraneoplazik miyopatiyi gizleyebilir. Paraneoplazik miyopati ile kanserin görülmesi arasında
haftalar veya aylar nadiren de yıllar geçebilir.
Sonuç olarak, kas hastalıklarının yaşlı popülasyonda nadir olmadığı bilinmelidir. Doğru tanı konması halinde tedavi mümkün olacak, ayrıca latent bir
Tablo 2. Paraneoplastik miyopatiler
• Nekrotizan miyopati
• Akciğer, gastrointestinal,meme,mesane
• Dermatomiyozit
• Over, gastrointestinal, non-hodgkin lenfoma
• Polimiyozit (düşük risk)
• Non-hodgkin lenfoma, akciğer, mesane
• Tip II kas lifi atrofisi (kaşektik miyopati)
• Anti-Decorin miyopati
• 50 yaşından sonra
• proksimal simetrik zaaf
• Waldenström macroglobulinemisi
• Skleromiksödem
• Deride papüller, miyopati, Raynaud
• Neoplazi: IgG veya IgA ë M-protein
• Metabolik, hormonal
• 15 kg dan fazla kilo kaybı
• Kortikosteroid miyopati
• atrofi güçsüzlükten daha belirgin
• Ektopik ACTH yapımı
• Amiloid miyopati
• Karsinoid sendrom
• Hiperkalsemi ve 2° hormon yapan tm
144
Yaşlılarda Miyopati •
sistemik hastalığa sekonder gelişmiş kas hastalığı söz konusu ise primer hastalığın araştırılması sağlanacaktır.
KAYNAKLAR
1.
2.
Nöroloji e-Ders Kitabı İstanbul Üniversitesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Yazanlar: İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji
Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri http://www.itfnoroloji.org.
William J Weiner, Christopher G. Goetz, (eds). Neurology for the Non-Neurologist, 5th ed. 2004.
3.
Alan Pestronk, MD Web Site Author Neuromuscular Dısease Center Washington University, St. Louis, MO
USA http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/alfindex.htm#C.
4.
Johnston W, Karpati G, Carpenter S, Arnold D, Shoubridge EA. Late onset mitochondrial myopathy. Ann Neurol
1995;37:16–23.
5.
Lacomis D, Chad DA, Smith TW. Myopathy in the elderly: evaluation of the histopathologic spectrum and the
accuracy of clinical diagnosis. Neurology 1993;43:825–828.
6.
Laguno M, Miro O, Perea M, Picon M, Urbano-Marquez A, Grau JM. Muscle diseases in elders: a 10-year retrospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002 Jun;57(6): M378-84.
145