ODYOLOJİ`DE KULLANILAN TEMEL KAVRAMLAR

Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
ODYOLOJİ’DE KULLANILAN TEMEL KAVRAMLAR
Özet: İşitme kaybı tanısının konulması, işitme kayıplı bireylere cihaz uygulanması ve uygun
rehabilitatif yaklaşım konusunda yönlendirilmesi açısından Odyoloji biliminin rolü çok
önemlidir. Doğru tanı konulmasında, tanı metodlarının doğru kullanılması, cihazların
kalibrasyonun yapılmış olması, uygun tanı kriterlerinin kullanılması gereklidir. Bu bölümde;
Odyoloji ile ilgili bilgileri tazelemek ve bu konuda bilgi sahibi olmayan sağlık elemanlarını
bilgilendirmek amacıyla genel odyolojik yaklaşımlar ve odyolojide kullanılan temel
kavramlar hakkında bilgiler sunulmaktadır.
Giriş
İşitme sisteminin değerlendirilmesi, işitme kaybı tanısının konulması, işitme kaybında
uygun rehabilitasyon ve habilitasyon yaklaşımlarının belirlenmesi ve uygulanması, işitme
kaybında gerek görülmesi durumunda işitme cihazı uygulaması ve adaptasyonunun
sağlanması alanında çalışan Odyoloji bilimi, günümüzde yaygınlaşan objektif test
yaklaşımları ile işitme sistemini daha ayrıntılı olarak inceleme şansına sahiptir.
İşitme kaybının erken dönemde tespiti ve uygun rehabilitasyon ve tedavi yaklaşımı ile
iletişim sorunu, ciddi ölçülerde azaltılabilmektedir. Bu nedenle, Kulak Burun Boğaz ve
Odyoloji alanları dışında çalışan, diğer sağlık elemanlarının da hastalarında işitme ile ilgili
problem olduğunda elde edilen sonuçlar hakkında fikir sahibi olmaları hastaların doğru ve
erken yönlendirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
Odyometre
Periferik işitmenin değerlendirilmesi amacı ile kullanılan ve saf ses çıkarabilen ses
jeneratörlerine odyometre adı verilmektedir. Günümüzde digital özellikte olan odyometrelerin
kullanımı oldukça yaygın olmakla beraber (Şekil-1), uygun kalibrasyon özelliklerine sahipse,
analog odyometreler de rahatlıkla kullanılabilmektedir(Şekil-2).
Şekil- 1: Digital Odyometre
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 2: Analog Odyometre ve Yüksek Frekans Odyometresi
Odyometreler aracılığı ile yapılan işitme testlerinde, yaygın olarak 125 Hertz (Hz) ile
8000 Hertz(Hz) arasındaki frekanslarda işitme ölçümleri yapılırken, işitme takibinde
(ototoksik ilaç kullanan hastalar, gürültülü ortamlarda çalışanlar gibi) ise, yüksek frekansların
eklenmesi (8000 Hz- 18000 Hz) unutulmamalıdır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan
digital odyometrelerde, 125 Hz ile 18000 Hz arasındaki değerlendirmeleri yapmak
mümkündür. Analog odyometrelerin frekans aralıkları, çoğunlukla 125 Hz ile 8000 Hz
arasında olduğu için, işitme takibinde Analog odyometre ile yapılan ölçüm sonrasında Yüksek
Frekans Odyometresi ile de ölçüm yapılması gerekmektedir (Şekil- 2).
Odyometrelerin ürettikleri ses şiddeti, işitme kaybı düzeyinin belirlenmesinde önemli
bir etkendir. Günümüzde kullanılan odyometreler, tüm dünyada kabul edilen, “ISO-1969”
standartlarına göre “işitme düzeyi” (Hearing Level –HL-) temel alınarak kalibre edilmişlerdir.
Bu kalibrasyon gereksinimi, doğal ortamda bulunan herhangi bir sesin, fiziksel olarak
şiddetinin ölçülmesinde kullanılan birimin, desibel, Ses Basınç Düzeyi (Sound Pressure
Level-SPL-) cinsiden olmasından kaynaklanmaktadır. Daha önceki yıllarda kullanılan SPL
değerler, işitmenin belirlenmesinde oldukça karışık grafikler kullanılmasından dolayı
terkedilmiştir. Doğal ortamda bulunan sesin, insan kulağında hissedilmesi için belirli bir
şiddette (dB SPL cinsinden) olması gerekmektedir. Farklı frekanslarda, farklı değerleri
bulunduğu için (Örneğin; 125 Hz’de SPL cinsinden bir sesin, insan kulağı tarafından 0 dB HL
cinsinden hissedilmesi için 45,5 dB SPL şiddetinde olması gerekmektedir) karmaşık
bulunmuştur. İnsan kulağı tarafından farklı frekanslarda, hissedilen minimum ses şiddeti;
“işitme düzeyi” olarak kabul edilmiş ve “odyometrik sıfır” kavramı ile odyometrelerin
kalibrasyonu yapılarak, bu değerler sıfır desibel olarak belirlenmiştir. Günümüzde, dB SPL
cinsinden işitme eşiği veren odyogramlar, zaman zaman işitme cihazı uygulamalarında
kullanılmaktadır (Şekil- 3).
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 3: İşitme Cihazı Adaptasyonunda Kullanılan SPL Odyogram Örneği
Odyometreler tarafından belirlenen, işitme eşiklerinin gösterilmesi amacı ile kullanılan
grafiklere “odyogram” adı verilir. Yaygın olarak kullanılan odyogramlarda, 125 Hz ile 8000
Hz arasındaki değerlendirmeler yer almaktadır (Şekil- 4). Yüksek frekans işitme eşiklerinin
yer aldığı odyogramlar ise farklıdır (Şekil- 5).
Şekil- 4: Odyogram
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 5: Yüksek Frekans Odyogramı
Odyogramlarda işitme eşiği hakkında bilgi veren grafikler bulunmaktadır. Bu
grafiklerde yer alan her sembol değişik anlam taşımaktadır (Şekil- 6).
Şekil- 6: Odyogramda kullanılan sembollerin anlamı
Sembollerden de anlaşılacağı gibi, işitme ölçümleri yapılırken farklı
kullanılmaktadır. Bu yöntemler;
yöntemler
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
1.Hava Yolu İşitme Eşikleri
a. İşitme eşiği ortalaması
2.Kemik Yolu İşitme Eşikleri
3.Weber Testi
4.Serbest Alan İşitme Eşikleri
5.Konuşma Odyometresi Sonuçları
b. Konuşmayı alma eşiği
c. Konuşmayı ayırdetme oranı (Discrimination)
d. En rahat ses seviyesi
e. Rahatsız edici ses seviyesi
6.Elektroakustik İmpedansmetre Sonuçları
a- Orta kulak basıncı ve Geçirgenlik(Compliance) miktarı
b- Akustik refleks
7.Otoakustik Emisyonlar
a-Transient Otoacoustic Emissions ( TOAE)
b-Distortion Products Otoacoustic Emissions ( DPOAE)
8.İşitsel Uyarılmış Cevap Odyometresi (Auditory Evoked Response Audiometer)
Yukarıda maddeler halinde gösterilen ölçüm metodlarını kısaca, şu şekilde
açıklayabiliriz:
1. Hava Yolu İşitme Eşikleri: Standart kulaklıklar (TDH- 39) kullanılarak, dış kulak
yolundan verilen işitsel uyarıların (Saf ses), işitilebildiği en düşük şiddet (İşitme eşiği)
saptanarak tespit edilir. Hastaya verilen işitsel uyaranın rahat farkedilebilmesi için,
1000 Hz’den başlanır. Standart ölçümlerde çoğunlukla, 125 Hz - 6000 Hz arasındaki
frekanslarda işitme eşikleri tespit edilir. Hava yolu işitme eşikleri, işitme sisteminin
kulak kepçesi ile iç kulak arasındaki yapılarının ( dış kulak yolu ve orta kulak)
değerlendirilmesi açısından son derece önemli bilgiler vermektedir. Şekil- 7’de,
normal sınırlarda yer alan, sağ ve sol kulak hava yolu işitme eşikleri gösterilmektedir.
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 7: Normal sınırlarda hava yolu işitme eşikleri
a. İşitme eşiği ortalaması: İşitme eşikleri saptandıktan sonra, 500 Hz, 1000 Hz
ve 2000 Hz’lerdeki işitme eşikleri toplanarak ortalamaları alınır. Saf ses
ortalaması olarak da adlandırılır. Bu frekansların tercih edilme nedeni; günlük
yaşamda kullandığımız konuşma seslerinin, daha çok bu frekanslar içinde yer
almasıdır. Elde edilen saf ses ortalaması değeri işitme kaybının derecesini
belirlemektedir (Tablo-1)
Tablo-1: İşitme kaybı dereceleri
Saf Ses Ortalaması (dB)
0-15 dB
16-40dB
41-55dB
56-70dB
71-90dB
91dB ve üzeri
İşitme Kaybı Derecesi
Normal işitme
Çok hafif derecede işitme kaybı
Hafif derecede işitme kaybı
Orta derecede işitme kaybı
İleri derecede işitme kaybı
Çok ileri derecede işitme kaybı
2. Kemik Yolu İşitme Eşikleri: Mastoid kemik üzerine yerleştirilen ve odyometreden
verilen saf sesi taşıyan, standart bir vibratör aracılığı ile yapılan bu ölçümde, uyaran
doğrudan kemik yapı aracılığı ile iç kulağa iletilir. Elde edilen cevap, iç kulağın
cevabıdır. Özellikle işitme kaybı tipinin belirlenmesi açısından son derece önemlidir.
Hava yolu işitme eşikleri ile kemik yolu işitme eşikleri arasında 5 dB’i aşan farklar
varsa ve kemik yolu işitme eşikleri normal sınırlarda yer alıyorsa, işitme kaybının
“iletim tipi işitme kaybı” olduğu söylenebilir. Çünkü, iç kulak cevabı normal sınırlar
arasında yer alırken, hava yolu işitme eşikleri, bu cevabın şiddet olarak üzerine
çıkmıştır. Yani; sesin iç kulağa iletilmesi aşamasında bir sorun olduğu düşünülmelidir
(Şekil- 8). Bu sorun, dış kulak yolunda, timpanik membranda veya orta kulak
yapılarında olabilir. Sorunun tam lokalizasyonu, odyogramın tamamı incelenerek
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
tespit edilebilir. Hava yolu işitme eşikleri normal sınırların dışına çıkmış ve kemik
yolu işime eşikleri, hava yolu işitme eşikleri ile çakışık (aynı) elde edilmişse, işitme
kaybının “sensörinöral işitme kaybı” olduğu söylenebilir. Burada, iç kulak cevapları
ile hava yolu cevapları aynı olduğu için, hava yolunda sesin iletimini olumsuz
etkileyecek bir faktörden söz edilemez. İşitme kaybı, iç kulakta veya işitme sinirinde
oluşan bir lezyondan kaynaklanmaktadır (Şekil- 9). Kemik yolu işitme eşikleri normal
değerlerin dışına çıkmış ve hava yolu işitme eşikleri ile arasında 5 dB’i aşan aralık
varsa, “mikst tip işitme kaybı” olarak tanımlanır (Şekil-10). Mikst tip işitme
kaybında sorun, hem iç kulak veya işitme sinirinde, hem de sesin hava yolu ile taşınan
kısımlarında, yani dış kulak yolunda, timpanik membrada veya orta kulak
yapılarındadır. Ölçümler 500 Hz ile 4000 Hz arasındaki frekanslarda yapılır. Bu
frekansların altında veya üzerindeki frekanslarda verilen uyaranın titreşim olarak
algılanma riski olduğu için, bu aralıkta kemik yolu işitme eşiklerine bakılmaz.
Şekil- 8: İletim tipi işitme kaybı örneği
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 9: Sensörinöral işitme kaybı örneği
Şekil- 10: Mikst tip işitme kaybı örneği
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
3.Weber Testi: Bu test hem diapozon hem de odyometre ile yapılabilen bir testtir.
Diapozonla yapılan weber testinde sınırlı bir şiddete çıkılabilmektedir, bu sebeple
işitme kaybı olan hastalarda diapozonla yapılan weber testi sonuçları ya güvenilir
olmamakta ya da sonuç alınamamaktadır. Bunun yanı sıra weber testi, yapılan
odyolojik tetkik sonucunda elde edilen işitme kaybı tipinin desteklenmesinde de
kullanılmaktadır. Daha düşük kemik yolu işitme eşiğinin üzerine 20 dB eklenerek saf
ses uyaranı verilen hastadan, sesi nereden duyduğunu yön olarak söylemesi istenir.
Normal işitmede ve sensörinöral işitme kayıplarında weber işitme eşiğinin iyi olduğu
tarafa lateralizedir ya da hasta, sesi ortadan duyduğunu ifade eder. İletim ve mikst tip
işitme kayıplarında ise weber hava kemik aralığının daha fazla olduğu kulağa
lateralizedir.
4.Serbest Alan İşitme Eşikleri: Çocuk test yöntemleri arasında tartışmasız, en önemli
olanıdır. Kulaklık kullanımına şartlanamayan, çok küçük yaşlardaki veya ek sorunları
(hiperaktif, mental retarde, otistik çocuklar gibi) bulunan çocukların, işitme eşiklerinin
saptanması için, standartlara uygun olarak kalibrasyonu yapılmış odyometrelerle
bağlantılı hoparlörler kullanılarak yapılan bir testtir. Çocuk, sessiz odada hoparlörlere
45 derecelik açı oluşturacak şekilde bir masada oturmakta, aile bireylerinden biri
(anne veya baba) tedirgin olmaması için çocuğa eşlik etmektedir. Çocuk, masada
bulunan oyuncaklarla oyun oynarken, beklemediği bir zamanda verilen işitsel uyaran
karşısındaki tepkileri gözlemlenerek değerlendirme yapılır. Ölçüm hoparlörlerin
bulunduğu odada kulaklık kullanmadan yapıldığı için, elde edilen cevaplar, iyi olan
kulağın cevaplarıdır (Şekil- 11). Serbest alan cevapları, yalnızca küçük yaşlardaki
çocukların işitme eşiklerinin saptanmasında kullanılmaz. İşitme cihazı kullanan
kişilerin işitme cihazından elde ettikleri kazancı tespit etmek veya koklear implant
uygulanmış kişilerin, implant kullanımından elde ettikleri kazancı görmek ve
uygulanan konuşma programlarının sonuçlarını takip etmek amacı ile de
kullanılmaktadır (Şekil- 12).
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 11: Serbest alan işitme testinde elde edilen bir sonuç
Şekil- 12: Koklear implant uygulanmış bir hastanın, değişik programlardan elde ettiği kazanç
miktarı
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
5.Konuşma Odyometresi Sonuçları: İşitme kaybı olan bir kişinin, günlük yaşamında
karşılaştığı fonksiyonel sorunları görmek açısından, son derece önemli olan konuşma
testleri, odyolojik değerlendirmenin en önemli kısımlarından birisini oluşturmaktadır.
Konuşma testleri yapılmamış bir odyogram, kesinlikle tamamlanmış kabul
edilmemelidir.
a- Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold – SRT): Kişinin,
konuşma sesini anladığı en düşük şiddetin tespit edilmesi amacı ile uygulanan bir
testtir. Kolay tekrar edilebilmesi için üç heceli kelime listeleri kullanılarak yapılan
bu değerlendirmede, aynı zamanda saf ses kullanılarak yapılmış olan işitme
eşiklerinin güvenilirliği de kontrol edilmektedir. Saf ses ortalaması ile konuşmayı
alma eşiği arasında ±10 dB’lik bir farklılık kabul edilebilir bir farklılıktır. Bu
şiddeti aşan farklılıklarda test güvenirliliği, fonksiyonel işitme kaybı veya hasta
kooperasyonu tartışılmalıdır.
b- Konuşmayı Ayırdetme Oranı (Speech Discrimination - SD): Fonetik olarak
dengeli, tek heceli kelime listeleri ile yapılan bu test, hastanın en rahat duyduğu
ses seviyesinde yapılır genellikle konuşmayı alma eşiğinin üzerine 40 dB
eklenerek bulunan ses seviyesi hastaya sorularak belirlenir. Kısa süreli bir uyarı
içerdiği için, ayırdetmesi daha zordur. Ayırıcı tanı açısından oldukça önemlidir.
Tek taraflı olarak, konuşmayı ayırdetme oranının ciddi düşüş gösterdiği
durumlarda, işitme kaybı simetrik olarak elde edilmişse, retrokoklear patoloji
açısından, hastanın ileri testlerinin yapılması gerekir (Şekil-13). Ayrıca hastanın
iletişim yeteneği hakkında ciddi ipuçları verdiği için, işitme cihazına karar verme
konusunda oldukça önemli bilgi vermekte ve tedavi yaklaşımını etkilemektedir.
Şekil- 13: Konuşmayı ayırdetme oranının ciddi ölçülerde farklı olarak tespit edilmiş bir
hastanın odyogramı
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
c. En Rahat Ses Seviyesi (Most Comfortable Loudness-MCL-): Hastanın,
konuşma sesini en rahat duyduğu ses seviyesinin tespit edilmesidir. Özellikle
koklear patolojisi olan ve yüksek şiddetli seslerden rahatsız olan hastalarda,
dinamik işitme alanı daralmıştır. Bu hastalarda gürlük algısı (loudness) ciddi
olarak bozulduğu için, gerek konuşmayı ayırdetme oranının tespiti için gereken
uyaran şiddetinin belirlenmesinde, gerekse işitme cihazı seçiminde gerekli
amplifikasyon miktarının tahmin edilmesinde, en rahat ses seviyesi önemli bir
parametre olarak kullanılır.
d. Rahatsız Edici Ses Seviyesi (Uncomfortable Loudness-UCL-) : Hastanın
yüksek şiddetteki konuşma sesinden rahatsız olduğu eşiğin tespit edilmesini içerir.
Özellikle koklear patolojisi bulunan hastalar için, diğer test parametreleri ile
birlikte, çok önemli bir ayırıcı tanı kriteridir. Uygulaması oldukça kolay olan bu
değerlendirmede, elde edilen sonuç, hasta tedavisini ve takibini önemli ölçüde
etkilemektedir. Ayrıca işitme cihazı uygulaması sırasında, işitme cihazının
maksimum çıkış gücünü ayarlamak için gereken ipuçlarını da vermektedir.
6. Elektroakustik İmpedansmetre Sonuçları: Odyolojik değerlendirmenin bütünü
içinde ayırıcı tanının sağlanmasında en önemli ip uçlarını veren, objektif bir test
aracıdır. Dış kulak yolundan gelen seslere, orta kulak yapılarının gösterdiği direncin
ölçülmesi esasına dayanır. (Şekil- 14). Özellikle orta kulak patolojilerinin tanı, tedavi
ve takibinde vazgeçilmez önemde olan bir değerlendirme yöntemidir. Ayrıca akustik
refleks hakkında objektif bilgi vermesi bu ölçüm aracının değerini artırmaktadır.
Elektroakustik impedansmetre ile elde edilen bazı sonuçların etkileri, aşağıda kısaca
tartışılmaktadır.
Şekil- 14: Elekroakustik impedansmetre
a. Orta Kulak Basıncı ve Geçirgenlik(Compliance) Miktarı: İmpedansmetrik
ölçümlerin yapılması için dış kulak yolu özel bir probe yardımı ile tıkanır. Bu
probe içinde; (a) Basınç değişikliği yapabilmek için kullanılan, bir basınç
pompası, (b) Dış kulak yoluna ses verebilmek (uyaran olarak yaygın olarak
226 Hz’lik probe tone uyaran kullanılır) için kullanılan bir receiver ve (c) Dış
kulak yoluna verilen sesin, orta kulak yapılarından geriye yansıyan kısmını
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
ölçmek amacı ile kullanılan bir mikrofon bulunur (Şekil- 15). Özel probe ile
dış kulak yolu tıkandığı zaman timpanik membran, dış kulak yolu duvarları ve
probe arasında kapalı bir alan oluşturulmaktadır. Ölçüm sırasında basınç
pompası aracılığı ile dış kulak yolunun basıncı değiştirilir ve bu basınç
değişikliği sırasında, dış kulak yoluna verilen sesin (probe tone) geçirgenlik
miktarında meydana gelen değişiklik tespit edilir. Bu ölçüm sırasında ele
edilen grafiğe “timpanogram” adı verilir (Şekil- 16). Timpanogram’da elde
edilen geçirgenlik grafiğinin tepe noktası, sesin maksimum geçirgenliğinin
sağlandığı, yani orta kulak basıncı ile atmosfer basıncının dengelendiği basınç
noktasıdır. Bu tepe noktasının oluştuğu basınç değeri, orta kulağın da basınç
değerini vermektedir. Timpanogram’ın değişik patolojilerde görülen farklı
tipleri mevcuttur. Bunlardan en yaygın görülen bazıları, Şekil- 16A ve 16B’de
gösterilmiştir.
Şekil- 15: İmpedansmetre probu’nun içinde yer alan bölümler
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
A
B
Şekil- 16A – 16B: Farklı timpanogram tipleri, [B şeklinde verilen timpanogramın
alt kısmında yer alan ölçüm, 678 Hz Probe ton kullanılarak çizilmiştir(Yüksek
Frekans İmpedansmetresi)]
b. Akustik Refleks: Elektroakustik impedansmetre ile yapılan değerlendirmeler
arasında yer alan bu ölçümde, dış kulak yolundan verilen yüksek şiddetteki bir
sesin (işitme eşiğinin 80-85 dB üzerinde), stapes kasında oluşturduğu
reaksiyon tespit edilir. Bilindiği gibi,vücudumuzda sesle oluşturulan tek
reaksiyon olan akustik refleks, yüksek şiddetlerde oluşan sese karşı, stapes
kasının (m.stapedius) stapes kemikçiğini oval pencereden uzaklaştırarak, iç
kulağın hasar görmesini engellemesidir. Oldukça karışık görülen bu refleks
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
mekanizması, işitme sinir yollarının normal olduğu durumlarda meydana gelir.
Fizyolojik olarak iki ayrı refleks yolu bulunmaktadır. Bunlar;
a) Kontralateral akustik refleks yolu
b) İpsilateral akustik refleks yolu
Koklea’dan çıkan sinir fibrilleri birleşerek akustik siniri oluşturur.
Akustik sinir, akustik kanaldan geçerek “cochlear nucleus”lara gelir. Bu
nukleus grubunda, akustik sinir fibrilleri açılarak, nukleus bölümlerine girer.
Akustik sinirden gelen aksiyon potansiyelleri bu bölgede işlemlenir ve daha
sonra oluşan yeni bir aksiyon potansiyeli ile nukleus grubundan çıkan fibriller,
kontralateral “superior olivery complex”e (SOC) gider (çok önemli bir
bölümü konralateral, çok az bir bölümü de ipsilateral olarak yükselir). Gelen
aksiyon potansiyel şiddetine bağlı olarak (işitme eşiğinin 80, 85 dB üzerindeki
bir sesin oluşturduğu aksiyon potansiyeli ise), SOC’te bulunan ve 7. kranial
sinirin motor nukleusuna uyaran taşıyan bir yolun aktifleşmesine neden olur.
Bu durum, stapes kasının kasılması ile sonuçlanır ve stapes kemikçiği, oval
pencereden uzaklaşır (Şekil- 17). 7. kranial sinirin motor nukleusları arasındaki
anastomozdan dolayı, meydana gelen uyarı bilateral gerçekleşir ve her iki
tarafta bulunan stapes kası kasılır. Ortaya çıkan kasılmanın dış kulak yoluna
yansıması, impedansmetre ile tespit edilir (Şekil- 18) ve odyograma kaydedilir
(Şekil- 19).
Şekil- 17: Akustik refleks yolu
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
Şekil- 18: Akustik refleks ölçüm sonuçlarının impedansmetrik kaydı
Şekil- 19: Akustik refleks eşiklerinin odyogramda gösterilmesi
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
7. Otoakustik Emisyonlar: Kokleanın, işitsel uyaran karşısında oluşturduğu reaksiyonu
tespit etmek amacı ile kullanılan non-invasive bir test yöntemidir. Objektif, hızlı, ucuz
ve güvenilirdir. Bilgisayar yazılımı ağırlıklı olması, çok değişik şekillerde
kullanılmasına zemin hazırlamaktadır. Özellikle yeni doğan taramasında çok rahatlıkla
kullanılması, otoakustik emisyonu (OAE), odyoloji kliniklerinin vazgeçilmez test
araçları haline getirmiştir. Dış kulak yoluna yerleştirilen bir probe yardımı ile iç
kulağa gönderilen spesifik ses uyaranlarının (klik, iki frekans özelliği taşıyan uyaran),
iç kulakta oluşturduğu reaksiyon, özel olarak geliştirilmiş bir mikrofon tarafından
kaydedilir. Ayrıca herhangi bir uyaran vermeksizin, kokleanın istirahat halindeki
potansiyellerinin ölçüldüğü özel bir modu (Spontaneous Otoacoustic Emissions)
bulunmaktadır. Objektif ve güvenilir bir test yöntemi olan OAE, işitme testi
yapılamayan hastalarda, çok küçük çocuklarda, fonksiyonel işitme kaybında,
retrokoklear patolojilerde ve ilaç ototoksitesinin takibi gibi değişik klinik alanlarda
rahatlıkla kullanılmaktadır. Klinik kullanımda en çok tercih edilen otoakustik emisyon
çeşitleri şunlardır;
a. Transient Otoacoustic Emissions( TOAE): İç kulağa gönderilen klik uyarana
karşı oluşan reaksiyon tespit edilir. Daha çok işitme taraması açısından kullanılan
TOAE, 30 dB’e kadar olan işitme eşikleri hakkında bilgi vermektedir. 30 dB’i
aşan işitme kaybında elde edilemediği için, tarama programlarında rahatlıkla
kullanılabilmektedir (Şekil-20).
A
C
B
D
Şekil-20: TOAE cevaplarının olduğu (A ve C) ve olmadığı (B ve D) iki kulaktan
alınan cevaplar
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
b. Distortion Products Otoacoustic Emissions ( DPOAE): Aynı anda iki
frekans özelliğine sahip işitsel uyaran kullanılarak yapılan bu testte, kokleanın
daha spesifik cevapları alınabilmektedir. TOAE’a göre işitme kaybının daha
fazla olduğu kulaklarda da yapılabilen DPOAE, kokleada meydana gelen
hasarların erken dönemde tespitine olanak sağlamaktadır. Bu özelliğinden
dolayı, özellikle ototoksik ilaç kullanımı veya gürültülü iş yerlerinde çalışan
işçilerin takibi gibi, işitmenin monitorizasyonunda kullanılmaktadır (Şekil21).
A
B
C
Şekil – 21: DPOAE cevaplarının olduğu (A ve B) ve olmadığı (C) iki kulaktan
alınan cevaplar test sonuçları
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
8. İşitsel Uyarılmış Cevap Odyometresi (Auditory Evoked Response
Audiometer): İşitme sisteminin, spesifik tipte (klik, logon, tone burst) işitsel uyarana
cevabı olarak ortaya çıkan nöroelektrik aktivitesidir. Non-invasive bir ölçüm tekniği
olması, kolay ve ucuz uygulanması değerini arttıran bir faktördür. Kullanım alanları
oldukça fazladır. Bunlardan başlıcaları; (a) Kooperasyon güçlüğü olan hastalarda, (b)
Objektif işitme eşikleri hakkında bilgi edinmede, (c) Lezyon varlığı veya
eliminasyonunda, veya lokalizasyonunda ayırıcı tanı olarak, (d) Organik olmayan
işitme kayıplarında veya bunlardaki olası bir kaybın saptanmasında ve e) Koma
evrelerinin ve beyin ölümünün değerlendirmesinde kullanılmaktadır. İşitme
sisteminde yer alan ve aksiyon potansiyeli oluşturan merkezlerde ( cochlea, cochlear
nucleus, SOC, lateral lemniscus, inferior colliculus, medial geniculate body gibi)
oluşan bu aksiyon potansiyelleri, yüzeyel elektrodlar kullanılarak kaydedilir. Kayıt
alınması düşünülen bölgeye göre geliştirilen özel yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar;
i. Erken Latans Cevaplar
a) Electrocochleography (ECochG)
b) İşitsel Beyinsapı Cevapları ( Auditory Brainstem Response
(ABR)
ii. Orta Latans Cevaplar
a) İşitsel Orta Latans Cevap ( Auditory Middle Latency Response
(AMLR))
b) 40 Hz Cevabı
iii. Geç Latans Cevaplar
a) Geç Latans
b) P 300 Cevabı
Klinik ortamlarda en çok kullanılan kayıt yaklaşımı, erken latans cevaplardan,
işitsel beyinsapı cevabıdır (ABR). Koklea çıkışından lateral lemniscus’a kadar
olan işitsel yolun taranmasına olanak veren bu yöntem, hastaya yaklaşımı önemli
ölçülerde belirlemektedir (Şekil-22 - 23). Ayrıca, koklear patolojinin tanı ve
takibinde kullanılan ECochG, kliniklerde sıklıkla kullanılan diğer bir yaklaşımdır
(Şekil-24). Orta ve geç latans cevapları, daha çok santral patolojilerin ayırıcı
tanısında kullanılmaktadır.
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
L - Threshold
I
III
V
2
I
V
10ms 500nV 70 dBSPL
510(31)
III
3
I
10ms 500nV 50 dBSPL
516(43)
V
III
4
10ms 500nV 40 dBSPL
507(28)
5
10ms 500nV 30 dBSPL
261(16)
V
6
10ms 500nV 35 dBSPL
507(29)
A
L
- Threshold Ch 1
10
5
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90100
B
Şekil- 22: Normal İşiten Hastada, İşitsel Beyinsapı Cevaplarından Elde Edilen
Dalgalar (A) ve Latensigram (B)Sonuçları
Ataş,A.,Genç,A.,Belgin,E.
L - Threshold
III
I
V
1
10ms 500nV 100 dBSPL
621(74)
2
10ms 500nV 70 dBSPL
506(57)
3
10ms 500nV 80 dBSPL
579(64)
I
III
V
4
10ms 500nV 90 dBSPL
527(83)
Şekil- 23: İşitme Kaybı Olan Hastada, İşitsel Beyinsapı Cevaplarından Elde
Edilen Dalgalar
KAYNAKLAR
1- Hall III J W and Muellar III H G (1998) Audiologists’ Desk Reference. Volume 1,
Singular Publishing Group Inc., San Diego.
2- Katz J (1984) Handbook of Clinical Audiology. Williams and Wilkins, Baltimore.
3- Silman S and Silverman C A (1997) Auditory Diagnosis. Singular Publishing
Group Inc., London.
4- Shames G H and Wiig E H (1990) Human Communication Disorders, Merill
Publishing Comp., Columbus.
5- Musiek F E and Rintelmann W F (1999) Contemporary Perspectives in Hearing
Assessment. Allyn and Bacon, Boston.