demir eksikliği anemisinde odyolojik bulgular

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8(3): 163-171,
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE ODYOLOJİK BULGULAR
AUDIOLOGICAL FINDINGS IN IRON DEFICIENCY ANEMIA
Dr. Ahmet ATAŞ (*), Dr. Soner ÖZKAN (*), Dr. İ. Osman ÖZCEBE (**),
Dr. Oğuz ÖĞRETMENOĞLU(***),
ÖZET: Demir, canlıların oksijen gereksinimini karşılamak ve depolamak için organizmada bulunması gereken
bir maddedir. Bu maddenin eksilmesi durumunda, canlı vücudunda hücresel düzeyde beslenmenin ve
oksijenlenmenin bozulması ile çeşitli etkilenmeler ortaya çıkar. Bu etkilenmelerin bir kısmının da işitme
sistemde olabileceğini düşünerek, demir eksikliğinin işitme sistemi üzerinde ne tür etkileri olduğunu tespit etmek
amacı ile kliniğimizde yaptığımız çalışmada, demir eksikliği tanısı konmuş 20-40 yaşları arasında (Ortalama:
33,93 yaş) 40 hastanın (80 kulak) demir eksikliğine yönelik tedavi öncesi ve demir eksikliği tedavisi başladıktan
bir ay sonra odyolojik testleri yapılmıştır. Kontrol grubu olarak, 20-37 yaşları arasında (Ortalama: 29,2 yaş)
20 kişi (40 kulak) değerlendirilmiş, sonuçlan hasta grubun tedavi öncesi ve sonrası sonuçları ile
karşılaştırılmıştır.
Çalışmamız sonunda, normal ve demir eksikliği olan hastaların (tedavi öncesi) işitme eşikleri arasında bütün
frekanslarda anlamlı bir farkın olduğu tespit edilmiştir (P<0.05). Tedavi sonrasındaki karşılaştırmada alçak
frekanslarda (125-250 Hz) anlamlı bir farklılık görülmezken (P>0.05), 500-18000 Hz'lerde demir eksikliği
olanların normallere göre daha düşük işitme eşikleri olduğu tespit edilmiştir (P<0,05). Konuşmayı ayırdetme
testinde, orta kulak basıncında ve akustik refleks eşiklerinde anlamlı bir farklılık görülmemiştir (P>0,05). Statik
impedans da ise, tedavi öncesi elde edilen değerlerin, tedavi sonrasında anlamlı derecede düştüğü (P<0.05),
kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise, tedavi öncesi ve sonrası değerlerin anlamlı derecede yüksek (P>0.05)
olduğu tespit edilmiştir. Tedavi öncesi görülen kulakta dolgunluk, uğultu, çınlama (tinnitus) ve tolerans
şikayetlerinde tedavi sonrası belirgin derecede azalma olduğu tespit edilmiştir.
Anahtar Sözcükler: Anemi, Demir Eksikliği, İşitme Kaybı, Tinnitus.
SUMMARY: Iron is required by living organism to supply and store the need of oxygen. Lack of iron can cause
various effects in histological level of body because of deficiency of oxygen and nutrition. Audiological system
was detected to find any effect on 40 iron deficient patients who were 20-40 years old (Mean:33.93 years),
before and after one month of treatment in our clinic with audiologic tests. 20 subjects who were 20-37 years old
(Mean: 29-2 years) and normal, were also evaluated and the results were compared with iron deficient patients.
As a result of our study, the differences in hearing thresholds of normal and iron deficient patients (before
treatment) were found statistically significant in ali freguencies (p<0.05). The differences in hearing thresholds
of normal and iron deficient patients were not found significant (p>0.05) in low frequencies (!25-250Hz) after
treatment but the differences were found significant (p<0.05) in 500-18000 Hz. The differences were not found
significant (p>0.05) in speech discrimination tests, middle ear pressures and acoustic reflex tresholds. The
differences in static inıpedances were found significant (p<0.05) before and after treatment in iron deficient
patients. In these patients, the static impedance decreased significantly after treatment (p<0.05). When
compared with the control group, the iron deficient patients before and after the treatment showed a significant
increase in value of static impedance (p<0.05). Complaints of fullness, tinnitus and tolerance problem in ears
were decreased after treatment in iron deficient patients.
Key Words: Anemi, Iron Defıciency, Hearing Loss, Tinnitus.
(*) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ve Baş
Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Odyoloji ve Konuşma
Bozuklukları Ünitesi, ANKARA
(**) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
Anabilim Dalı, Hematoloji Ünitesi, ANKARA
(***) Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, KBB ve Baş
Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA
163
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3): 163 -171,
GİRİŞ
İşitme sistemi, anatomik ve fizyolojik anlamda
oldukça kompleks bir yapıya sahiptir. İşitme sisteminin temel yapılarından birisi olan koklea; dış ortamdan gelen akustik uyaranları biyokimyasal etkilenmelerle akustik siniri uyaracak elektriksel uyaranlara
dönüştürür. Koklea'daki bu işlem sırasında, koklea
yapısında var olan çeşitli iyon ve elementlerin belirli
oranlarda ve hücre fonksiyonlarının sağlam olması
gerekir. İyon dengesinde veya hücre aktivitelerinde
meydana gelebilecek herhangi bir deformasyon, biyokimyasal çevirim işleminin bozulmasına neden olmakta ve işitme duyusu zarar görmektedir.
Kokleadaki iyon dengesi ve hücre aktiviteleri,
doğrudan bu bölgeyi ilgilendiren sorunlardan etkilenebileceği gibi vücut genelinde meydana gelen çeşitli
sistemik ve metabolik sorunlardan da etkilenmektedir. Özellikle dolaşım sistemindeki sorunlara karşı oldukça hassas olduğu bilinen kokleanın temel fonksiyonları için gerekli olan enerji ve iyon transferi
dolaşım sistemi tarafından karşılanmaktadır. Bu nedenle dolaşım sistemini etkileyen sorunlar karşısında,
kokleanın buna herhangi bir reaksiyon vermesi beklenir (18,19,29).
Dolaşım sisteminde hücresel düzeyde beslenmeyi ve oksijenasyonu sağlayan en önemli yapı, kırmızı
kan hücreleridir. Bu hücreler, hücre yaşamı için gerekli olan oksijen gibi maddelerin transferini ve depolanmasını sağlamaktadır. Kırmızı kan hücrelerinde
yer alan demir, en önemli transfer, sentez ve depolama maddeleri arasındadır.
Gündelik yaşamda demir eksikliğine akut veya
kronik kanamalar neden olmakla beraber, en yaygın
olarak görülen neden; beslenme bozukluğudur.
Demir açısından zayıf bir diyet veya beslenme alışkanlığı, günlük demir ihtiyacının karşılanamamasına
neden olmakta ve bu durum zamanla vücutta demir
eksikliğinin oluşmasına yol açmaktadır (22,34). Genelde, hemen hemen bütün toplumlarda yaygın bir şekilde görülen demir eksikliği, dengeli ve bilinçli beslenme ile azaltılabilir. Demir eksikliği, gelişmiş,
gelişmekte olan ve az gelişmiş toplumlarda ortak olarak görülen bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütüne
(WHO) göre, dünya genelinde yaklaşık olarak, 500
milyon ile 1.3 milyar arasındaki insanı etkileyen
demir eksikliği, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde daha fazla olmak üzere, bütün dünyada, özellikle kadınlar ve çocuklar olmak üzere bütün insanları
164
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark..
etkilemektedir. Ülkemizde hamile kadınların Üçte ikisinde, hamile olmayan kadınların ise yaklaşık olarak
yansında demir eksikliğinin görüldüğü belirtilmektedir. Diğer bir çok ülkede de görülme oranı oldukça
yüksektir (10,24,35,38).
Vücut genelinde çeşitli etkilenmelere neden
olan demir eksikliğinin (9,23,28), oksijen ihtiyacının
yoğun olduğu ve hipoksiden hemen etkilendiği bilinen koklea üzerinde de çeşitli etkilerde bulunabileceği sınırlı sayıdaki araştırmalarda gösterilmiş, fakat
araştırmalar daha çok hayvan deneyleri ile sınırlı kalmıştır. Demir eksikliğinin, vücut genelinde meydana
getirdiği çeşitli etkilenmeler arasında işitme sisteminin
olup olmadığını tespit etmek amacı ile yaptığımız çalışmanın, bu alanda insanlardaki etkilenmelerin gösterilmemiş olmasından dolayı, bir boşluğu dolduracağını düşünüyoruz.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Çalışmamız, Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı, Odyoloji ve
Konuşma Bozuklukları Ünitesinde yapılmıştır. İç
Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Ünitesinde
demir eksikliği tanısı konmuş, 20-40 (Ortalama:
33.93) yaşları arasında 40 (33 kadın, 7 erkek) hasta
(80 kulak) çalışmada yer almıştır. Kontrol grubu olarak, 20-37 (ortalama: 29.2) yaşları arasında sağlıklı
20 (14 kadın, 6 erkek) kişi (40 kulak) değerlendirilmiştir. Cinsiyet farkı gözetmeksizin çalışmada yer
alan toplam 60 kişi (120 kulak), Kulak-Burun-Boğaz
Anabilim Dalı tarafından değerlendirilerek Odyoloji
ve Konuşma Bozuklukları Ünitesine gönderilmiş ve
odyolojik testler yapılmıştır. Demir eksikliği anemisi
tanısı konmuş olan 40 hastaya, İç hastalıklar Anabilim Dalı, Hematoloji Ünitesinde tedaviye başladıktan
bir ay sonra, odyolojik testler tekrarlanmıştır.
Bireylerin seçilmesinde aşağıdaki kriterler dikkate alınmıştır:
1- Hasta ve kontrol grubunda yer alan bireylerin
Kulak-Burun-Boğaz ile ilgili herhangi bir hastalık hikayesinin bulunmaması ve muayenelerinin normal olması.
2- Hasta grubunda, aneminin sinir sistemi üzerindeki etkisini minimuma indirmek için ağır anemisi
olanlar çalışmaya alınmamış olup, hemoglobin düzeyi 8-10 gr/dl arasında olan hastalar çalışmaya alınmıştır.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) :163 -171
3- Hastaların sistemik bir hastalığının olmamasına ve başka bir ilaç kullanmamalarına dikkat edilmiştir.
4- Sistemik etkilenmeleri göz önünde tutularak
hamileler çalışmaya alınmamıştır. Ayrıca mensturasyon dönemindeki kadınlar da çalışmaya alınmamışlardır.
5- Kontrol grubunda yer alan kişilerin hemoglobin düzeylerinin normal sınırlarda (12-16 gr/dl) olması.
Çalışmaya alınanların işitme testleri (125-6000
Hz) ve konuşma testleri , Interacoustic AC-5 klinik
odyometre, TDH 39, MX 41/AR Standart kulaklıklar
kullanılarak yapılmıştır. Kemik yolu işitme eşikleri,
Oticon B 70 A vibratörü kullanılarak tespit edilmiştir.
Yüksek frekans değerlendirmeleri (8000-18000 Hz),
Interacoustic As-10-HF odyometresi ile Koss HV-IA
kulaklıkları kullanılarak yapılmıştır. Bütün odyometrik testler, çift duvarlı IAC (Industrial Acoustic Company) sessiz odalarında (sound proof) gerçekleştirilmiştir. Kalibrasyonlar Brüel & Kjaer 2204 ses
seviyesini ölçme aleti "4152 Suni Kulak" ve 6 cc'lik
kavite ile yapılmıştır. Demir eksikliği anemisi, tedavi
programına alınan hastaların testleri, bir ay sonra tekrarlanarak karşılaştırılmıştır.
Elektro-akustik impedans testleri, Interacoustic
AZ-7 ve AT-22 İmpedansmetreleri ile yapılmıştır.
Demir eksikliği anemisi, tedavi programına alınan
hastaların testleri, bir ay sonra tekrarlanarak önceki
değerlerle karşılaştırılmıştır.
Demir eksikliği anemisi tanısı konan hastaların
hematolojik değerlendirilmesinde; demir seviyesi,
demir bağlama kapasitesi, ferritin seviyesi ve hemoglobin değerleri dikkate alınmıştır.
Çalışmada elde edilen verilerin istatistik değerlendirmeleri, iki ortalama arasındaki farkın anlamlılık
testi, iki eş arasındaki farkın anlamlılık testi ve kikare testi kullanılarak elde edilmiştir (33).
BULGULAR
Demir eksikliği anemisi olan hastalarda odyolojik etkilenmelerin olup olmadığını tespit etmek amacı
ile yaptığımız çalışmamızda elde edilen bulgular, değerlendirme sırasına göre aşağıda sunulmuştur;
Normallerde ve anemik hastalarda tedavi öncesi
ve sonrası elde edilen, 125 Hz ile 18000 Hz arasındaki işitme eşikleri ve istatistiki değerlendirme sonuçla-
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark..
rı, frekans ve kulaklara göre ayrı ayrı yapılarak Tablo
1'de gösterilmiştir. Tabloda da belirtildiği gibi odyolojik değerlendirmelerde kullanılan 13 frekansın
12'sinde, tedavi sonrasında işitme eşiklerinde istatistiki açıdan anlamlı derecelerde düzelmeler olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). Tedavi öncesi, tedavi sonrası
ve normal gruptan elde edilen işitme eşikleri, sağ ve
sol kulak olarak birbirleri ile karşılaştırılmış ve anlamlı bir farklılığın olmadığı görülmüştür (p>0.05).
Normal vakalarda, anemik hastaların tedavi öncesi ve sonrasında konuşmayı alma eşikleri ve en
rahat ses seviyesinde, konuşmayı ayırdetme oranları
tespit edilmiştir. Yapılan karşılaştırma sonucunda her
üç grubun konuşmayı ayırdetme yüzdeleri arasında
ve sağ-sol kulak arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p>0.05).
Her üç grupta yer alan vakaların "tolerans eşik
leri" tespit edilerek Tablo 2'de gösterilmiştir. Yapılan
karşılaştırma sonunda, anemik grupta yer alan hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrasında elde edilen
tolerans eşiklerinde anlamlı yükselme olduğu
(p<0.05), normallerle yapılan karşılaştırma sonunda
ise, tedavi öncesi değerlerle anlamlı bir farklılık
(p<0.05) elde edilirken, tedavi sonrasında ve sağ-sol
kulak arasında anlamlı bir farklılık elde edilmemiştir
(p>0.05).
Normal ve anemik grupta yer alan vakaların orta
kulak basınçları ve statik impedans değerleri tespit
edilmiş ve anemik grupta tedavi sonrasında tekrarlanarak, tedavi öncesi ve normal grupta yer alan vakaların orta kulak basıncı ve statik impedans değerleri
ile karşılaştırılmıştır (Tablo 2). Orta kulak basınç değerlerindeki değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı
bulunmazken (p>0.05), statik impedans değerlerinde
tedavi öncesi - tedavi sonrasında ve normal grupla
karşılaştırıldığında, değerlerde anlamlı düzeyde düşüş
dikkati çekmiştir (p<0.05) (Tablo 3).
Normal ve anemik gruplarda yer alan vakaların
yapılan akustik refleks tespitlerinde, elde edilen sonuçlar, tedavi öncesi ve tedavi sonrası akustik refleks
eşiklerinde anlamlı bir farklılık olmadığı (p>0.05),
normallerle, tedavi öncesi ve sonrası grup arasındaki
farkın da anlamlı olmadığı (p<0.05) tespit edilmiştir.
Anemik grupta yer alan hastaların tedaviye başlamadan önce yapılan hematolojik değerlendirmeleri
ve tedavinin birinci ayı sonundaki değerlendirme sonuçları Tablo 4'de gösterilmiştir. Sonuçların istatistiksel karşılaştırılmaları sonunda; hemoglobin, demir ve
165
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3): 163 - 171,
tirilen görüşmede, hastaların kulak dolgunluğu, ku
lakta çınlama (tinnitus), kulakta uğultu ve yüksek
şiddetteki seslerden rahatsız olma şikayetleri olup ol
madığı değerlendirilmiştir. Bazı hastaların birden çok
şikayeti olduğu görülerek, şikayetleri kaydedilmiştir.
Kontrol testi öncesinde de benzer şikayetlerin devam
edip etmediği öğrenilmiş elde edilen sonuçlar Tablo
5'te gösterilmiştir.
.
ferritin düzeylerinde anlamlı (p<0.05) artışlar elde
edilirken, demir taşıma kapasitesindeki istatistiksel
olarak anlamlı (p<0.05) düzeyde düşüş olduğu tespit
edilmiştir. Hemoglobin, demir, demir bağlama kapasitesi ve ferritin seviyeleri ile işitme eşikleri arasında
korelasyon olup olmadığına bakılmış ve ilişki anlamlı
bulunmamıştır (p>0.05).
Demir eksikliği anemisi tanısı konmuş olan hastaların odyolojik testleri yapılmadan önce gerçekleş-
İŞİTME EŞİKLERİ (dB HL)
Frekans
(Hz)
125 Sol:
.
Sağ:
250 Sol:
.
Sağ:
.500 Sol:
.
Sağ:
1000 Sol:
.
Sağ:
2000 Sol:
.
Sağ:
4000 Sol:
.
Sağ:
6000 Sol:
.
Sağ:
8000 Sol:
.
Sağ:
10000Sol:
.
Sağ:
12000Sol:
.
Sağ:
14000Sol:
.
Sağ:
16000Sol:
.
Sağ:
18000SoI:
.
Sağ:
Normal
11.00±5.52
10.75±4.66
9.75±5.25
8.25±4.37
6.50±3.66
5.75±3.35
7.25±4.43
7.50±4.44
6.25±5.35
8.25±4.66
7.25±4.43
8.25±4.94
11.25±5.59
13.50±6.30
13.25±5.44
13.00±7.14
11.50±.10.14
13.50±8.75
20.25±17.87
19.25±13.88
28.42±26.51
26.57±23.27
32.36±24.11
35.83±21.64
42.89±17.82
43.61±17.13
Tedavi
Öncesi
19.12±6.96
18.62±7.12
17.25±6.88
16.75±7.I2
13.87±7.55
13.25±8.28
13.75±8.14
13.00±8.75
13.12±8.29
12.62±8.47
14.25±7.66
13.75±8.14
22.00±9.52
20. 12± 10.34
23.37±16.30
21.61±15.62
30.00± 19.75
3 1.00± 19.55
38.75±21.20
39.62±20.04
47.94±21.45
49.35±21.43
56.97±16.50
57.16±l6.13
55.78±9.19
55.81±9.39
Tedavi
Sonrası
12.12±5.76
12.25±5.42
11.12±5.82
10.50±5.03
10.12±6.84
9.62±6.73
11.37±7.07
Il.25±8.37
Il.87±7.22
11.37±8.00
13.12±7.31
12.37±8.16
18.00±9.39
17.25±9.47
18.87±12.32
18.37±12.11
25.75±14.91
26.50± 15. 24
35.25±19.08
34.62± 16.96
45.25±20.70
44.48± 18.59
55.13±15.13
53.78± 15.96
54.73±10.13
54.32± 10.08
Ted..Ön.-Ted.Son.
.t
p
9.02
.000*
8.64
.000*
8.69
.000*
8.29
.000*
4.49
.000*
4.65
.000*
3.43
.001*
2.48
.018*
2.24
.031*
1.82
.077
1.60
.118
2.43
.020*
4.45
.000*
2.89
.006*
2.58
.014*
2.00
.003*
2.45
.019*
2.89
.006*
2.58
.014*
3.77
.001*
1.98
.055
2.55
.015*
2.41
.021*
3.80
.001*
1.95
.058
2.44
.020*
Ted..Ön. -Normal
.t
p
4.38
.000*
4.48
.000*
3.32
.004*
3.38
.003*
3.60
.002*
3.94
.001*
3.77
.001*
3.05
.007*
3.39
.003*
2.29
.034*
3.29
.004*
2.96
.008*
4.31
.010*
2.87
.010*
1.63
.012*
1.10
.002*
2.64
.010*
3.61
.002*
2.95
.028*
4.45
.000*
2.14
.047*
2.89
.010*
4.52
.046*
4.15
.001*
3.26
.044*
3.37
.004
Ted..Son.-Normal .
.t
p
0.64
.530
0.50
.625
0.63
.536
1.19
.249
2.90
.009*
2.94
.008*
3.66
.002*
2.77
.012*
3.58
.002*
2.59
.033*
3.58
.002*
2.65
.016*
3.17
.005*
1.93
.023*
0.74
.034*
0.79
.011*
2.60
.017*
2.91
.009*
2.16
.043*
2.79
.012*
2.14
.045*
2.63
.017*
4.44
.000*
3.88
.001*
3.10
.006*
3.74
.001
*p<0.05
Tablo 1: Normal, Demir Eksikliği Anemisinde Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrasındaki İşitme Eşikleri (dB HL)
TOLERANS (dB)
Normal
Sağ Kulak
114.25 4.94
Sol Kulak
115 4.58
Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası Ted. Öncesi
Ted. Sonrası
107.75 7.06 113.37 4.44
p<0.05
108.5 6.52
113.62 4.80
p<0.05
Ted. Öncesi
Normal
p<0.05
Ted. Sonrası
Normal
p>0.05
p<0.05
p>0.05
Tablo 2: Anemik ve Normal gruplarda Yer Alan Vakaların Tolerans Seviyeleri
166
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3): 163 - 171,
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
STATİK İMPEDANS DEĞERİ (Akustik Ohm)
Sağ Kulak
Sol Kulak
Normal Grup
1438.80
356.97*
1392.75 357.44*
Tedavi Öncesi Anemik Grup
2695.62
951.44*
2674.40 986.36*
Tedavi Sonrası Anemik Grup
2283.76
705.44*
2246.02 704.99*
p < 0.05
Tablo 3: Anemik ve Normal Grupların Statik İmpedans Bulguları
HEMATOLOJİK BULGULAR
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonrası
Hemoglobin (gr/dl)
Demir (µg/dl)
9.73 1.21
22.5 1167
11.36 1.04*
49.9 12.07*
Demir Taşıma Kapasitesi (UTBC)( µg/dl)
451.02 11.67
315.65 54.27*
Ferritin (ng/ml)
2.47 1.62
11.49 2.31*
p < 0,05
Tablo 4: Anemik Hastaların Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Hematolojik Bulguları
KULAKLA İLGİLİ SUBJEKTİF ŞİKAYETLER
Tedavi öncesi
Tedavi Sonrası
Kulakta dolgunluk
26
6
Kulakta Çınlama (tinnitus)
5
2
Kulakla Uğultu
18
5
Tolerans Problemi
28
12
Tablo 5: Anemik Hastaların Tedavi Öncesi ve Sonrası Subjektif Şikayetleri
TARTIŞMA:
Demirin insan organizmasında en önemli fonksiyonu, oksijen bağlama ve taşıma özelliğidir. Demir
eksikliğinde kan hücreleri akciğerden yeteri miktarda
oksijen absorbe edemez ve dokuların gereksinim duyduğu oksijeni taşıyamaz. Demir eksikliğinde eritrosit
yapısında belirgin bir değişiklik meydana gelir ve
eritrositler hacimce küçülmeye, kırmızılığını kaybetmeye başlarlar. Hücre membranı esnekliğini yitirerek
sertleşmeye başlar ve şekilleri bozulur. Meydana
gelen bu değişimlere bağlı olarak, fonksiyonlarını
kaybetmeye başlarlar (4,21). Cook ve Lynch (1986),
demir eksikliğinin neden olduğu birçok metabolik
etkilenmeyi açıklarken, en önemli etkilenmenin,
kanda yer alan ve hücre yaşamı için zorunluluk olan
oksijen taşıma ve depolama işleminin yeteri kadar etkili bir şekilde yapılamamasına bağlı olarak, hücrelerde anoksinin gelişmesi olduğunu belirtmektedirler
(8).
Thalmann (1973), hipoksinin bütün çeşitlerinin kokleada benzer etkilenmelere neden olduğunu belirtmiştir. Özellikle ATP ve kreatin fosfatın belirli seviyelerde azalmasına bağlı olarak stria vaskularis'in enerji
sağlama fonksiyonunda değişim meydana gelmekte,
bu durum metabolik düzeyde fonksiyonların bozul-
167
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) : 163- 171,
masına ve anlamlı elektrofızyolojik değişikliklerin
oluşmasına neden olmaktadır. Ayrıca bu değişikliklerin derecesi ve yaygınlığının hipoksinin şiddetine
göre farklılaştığını belirtmektedirler (36). Sun ve arkadaşları (1987), idiopatik nedenli sensori-nöral işitme
kaybı şikayeti ile başvuran hastalarda daha Önce yaptıkları bir çalışmada, demir seviyelerinin normal kişilere göre düşük olduğunu tespit ettiklerini ve demir
tedavisi sonrasında bu hastaların işitme eşiklerinde
belirgin düzelmelerin meydana geldiğini belirtmektedirler (31).
Demir eksikliği anemisi olan hastalarda odyolojik etkilenmelerin olup olmadığını tespit etmek amacı
ile yaptığımız çalışmada, bu hastaların işitme eşiklerinin normal kişilere göre bütün frekanslarda daha
düşük olduğu tespit edilmiştir. Hastaların, demir eksikliğine yönelik tedavilerini takiben bir ay sonra yapılan odyometrik testler sonunda, tedavi öncesi işitme
eşiklerinin tedavi sonrasında birçok frekansta belirgin
bir şekilde düzeldiği görülmüştür (Şekil 1). Çalışma
sonunda elde ettiğimiz bu sonuçlar, koklea'da demir
eksikliğine bağlı olarak dolaşım ve beslenmeyi etkileyen bir sorun olduğunu ve bu sorunun tedavi sonrasında azaldığını düşündürmektedir.
Biyokimyasal çalışmalar, korti organındaki glikojen konsantrasyonunun dış tüy hücrelerinde yoğunlaştığını ve özellikle apekste bu oranın daha fazla olduğunu, hipoksi karşısında hücrelerde görülen
glikojenin belirgin bir şekilde azaldığını göstermiştir.
Tüy hücrelerinde ve korti organında bulunan glikolitik enzimlerin enerji üretimi ile ilişkisi bulunmaktadır
(36,37). Lawrence, Nuttall ve Burgio (1975), yaptıkları çalışmada, genel anoksinin koklear mikrofonik ve
endolenf potansiyeli üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Çalışma sonunda, korti tünelinde ve skala mediadaki oksijenin düşmesini takiben, koklear mikrofonik
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
cevapların kaybolmaya başladığı, anoksik durumun
ortadan kaldırılması sonrasında, korti tünelinde ve
skala mediadaki oksijen seviyesinin artması ile koklear mikrofonik cevapların tekrar oluşmaya başladığı
tespit edilmiştir (20).
Sun ve arkadaşları (1991), demir eksikliğinin hipoksiye neden olmasından yola çıkarak, kokleada bu
etkiyi artırıcı başka bir ortam yaratarak bunun demir
eksikliği bulunan ratların kokleaları üzerinde nasıl bir
sonuç vereceğini araştırmışlardır. Hipoksiye neden
olabilecek ikinci ortanın yüksek şiddetli akustik uyaranla oluşturulduğu çalışmada yapılan ABR kayıtları
ile demir eksikliği olanlarda kalıcı, işitme kayıpları
tespit edilmiştir. Kokleada yapılan incelemelerde,
normallerin dış tüy hücrelerinde yer alan mitokondrilerde minimal etkilenmeler tespit edilirken, demir eksikliği olanlarda, stereosila yapısında çok belirgin patolojiler görülmüştür. Bunlar; stereosila füzyonu, aynı
sırada yer alan dış tüy hücrelerinin stereosila'larında
birbirine yapışma ve stereosila kaybıdır. Demir eksikliği olan deneklerde görülen diğer önemli bir değişikliğin de, dış tüy hücrelerinde yer alan mitokondri
sayısında azalma ve nükleus yapısındaki bozulma olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar, demir eksikliğinin kokleanın korunma mekanizmalarını olumsuz
yönde etkileyerek gerekli metabolik fonksiyonların
yerine getirilememesi ve yetersiz oksijen desteği ile
açıklanmıştır (32).
Yüksek Şiddetli akustik uyaranın kokleada hipoksiye neden olduğunu açıklayan bir çok çalışma
bulunmaktadır. Bu çalışmalar arasında, kokleanın
metabolik etkilenmesine açıklık getirenler de yer almaktadır (1,5,15,17,30,37).
Wenthold (1992), yüksek şiddetli akustik uyaran
karşısında kokleada meydana gelen değişiklikleri ise
şu şekilde açıklamışlardır; öncelikle iyon akışında ve
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000. 8 (3) : 163 - 171,
enzimlerde meydana gelen bozulma ile oluşan metabolik değişiklikler meydana gelmektedir. Bunu tüy
hücrelerinde ve efferent terminaldeki ödem izlemektedir. Bu sırada protin denaturasyonunda, aktin depolimerasyonunda ve koruyucu protein sentezinde metabolik değişiklikler meydana gelmektedir. Daha
sonraki aşamada stereosila ve retiküler laminada kalıcı hasarlarla birlikte moleküler düzeyde yaygın bir şekilde protein ve lipid değişiklikleri meydana gelmektedir. Son olarak hücre ölümleri ve trasnöral
değişiklikler oluşmaktadır. Ayrıca, biyokimyasal yapıda tüy hücrelerinde bulunan suksinat dehidrogenazda
azalma, perilenfte laktat birikiminde artma, endolenfte potasyum azalması ve sodyum oranının yükselmesi
görülmektedir (39). Yüksek şiddetli akustik uyaranların koklea üzerinde meydana getirdiği diğer önemli
bir etki de; kokleanın vasküler yapısı üzerinedir (40).
Quirk ve Seidman (1995), bu etkinin çoğunlukla koklear kan akımında meydana gelen yavaşlama sonucu,
lokal iskemilerin meydana gelmesi, endotel hücrelerdeki ödem ve buna bağlı olarak kırmızı kan hücrelerinin hareket yeteneğinin azalması seklinde açıklamışladır (27).
Kokleada yüksek şiddetli akustik uyaran karşısında meydana gelen bu değişikliklerin bir kısmının,
demir eksikliğinde de ortaya çıkma riski oldukça fazladır. Demirin vücut genelinde etkilendiği metabolik
olaylara baktığımız zaman, oksijen taşıma ve depolama fonksiyonunun dışında; mitokondrial elektron taşıma, katakolamin metabolizması ve DNA sentezinde
de görev aldığını görmekteyiz. Ayrıca, sitokrom oksidaz, suksinit dehidrogenaz, akonitaz, katalaz, miyeloperoksidaz, sitokrom C reduktaz, ribonukleotid reduktaz, tîrosin hidrosilaz, glutatin ve xantine oksidaz
enzimleri, fonksiyondan için demire gereksinim gösterirler (2,7,11,12,13).
Anoksinin kokleada meydana getirdiği etkilerin,
demir eksikliğinde oluşan etkilere oldukça benzemesi ve demirin etkilediği enzimlerin koklear fonksiyonlarda rol alması, demir eksikliğinin kokleayı etkileme
riskini artırmaktadır. Bu durum demir eksikliği olan
hastaların günlük yaşamlarında işitme açısından ek
bir risk taşımaları anlamına gelebilir. Özellikle anoksi
riskini daha da artıracak bazı iş ortamlarında (gürültülü iş yerleri ve kimyevi gazların bulunduğu işyerleri
gibi) çalışan ve demir eksikliği olanların, işitme
kaybı açısından daha dikkatli olmaları gerekir.
Son yıllarda özellikle aminoglikositlerin ototoksik etkilerini azaltmak amacı ile demirin etki meka-
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
nizmasının kullanılmaya başlaması (14,16,26) çalışmamızın önemini daha da arttırmaktadır. Yaptığımız
literatür çalışması, demir eksikliğinin bütün toplumlarda yaygın olarak görülen bir sorun olmasına karşın, bunun insanlarda odyolojik olarak herhangi bir
etkide bulunup bulunmadığına ilişkin çok az sayıda
çalışma olduğunu göstermiştir. Yapılan çok az sayıdaki çalışmaların daha çok hayvan deneyleri ile sınırlı kaldığı görülmüş olup, çalışmamızın bu tür çalışmalara kaynak teşkil edeceği düşünülmüştür.
Çalışmamızda demir eksikliği tedavisi gören
hastaların işitme kaybında düzelmenin görülmesi,
demir tedavisinin, bozulan hücre metabolizmasını
tekrar çalıştırmaya başladığı ve hücrelerin anoksiden
kurtularak normal enerji seviyelerine çıktığını düşündürmektedir. Farklı türdeki anoksilerle ilgili olarak
yapılan çalışmalar bu düşüncemizi destekler nitelikte
bulunmuştur.
Çalışmamızda yer alan hasta grubunun, tedavi
sonrası işitme eşikleri ile normal grubun işitme eşikleri karşılaştırıldığında (Şekil 1) işitme eşiklerinin
alçak frekanslarda normal sınırlara oldukça yaklaştığını, buna karşın orta ve yüksek frekanslardaki işitme
eşiklerinde belirgin farkın devam ettiği tespit edilmiştir. Çalışma sonunda, hastaların konuşmayı ayırdetme
yüzdeleri ile normallerden alınan yüzdeleri arasında
herhangi bir farklılık görülememiş, fakat tolerans seviyelerinin belirgin bir şekilde farklı olduğu görülmüştür. Yapılan timpanometrik değerlendirmelerde,
orta kulak basınçlarının tedavi öncesi ve sonrasında
normal değerlerde olduğu, buna karşın statik impedans değerlerinin oldukça farklı olduğu tesbit edilmiştir. Tedavi öncesi 2674-2695 Akustik ohm (sol ve
sağ kulak) arasında olan statik impedans değerinin,
tedavi sonrasında 2246-2283 akustik ohm arasına
düştüğü görülmüştür. Normallerle yapılan karşılaştırma sonucunda, tedavi öncesi ve sonrası elde edilen
statik impedans değerlerinin normallerden, anlamlı
derecede yüksek olduğu (P<0.05) tespit edilmiştir.
Belgin ve Hoşal (1987), endolenfatik hidropsu
olan hastaların alçak frekans işitme eşiklerinde azalma ve statik impedanslarında yükselme olduğunu tesbit etmişlerdir (3). Demir eksikliğinde hidrops veya
sekonder nedenle oluşabilecek hidrops belirten herhangi bir çalışmaya rastlayamadık. Fakat, hastalarda
tedavi öncesi görülen tolerans eşiklerinin yüksek olması, statik impedansın yüksek olması ile birleştirildiğinde, kokleadaki basınç artışını düşündürmektedir.
Bunun, kokleanın biyokimyasal yapışıma değişmesi
169
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) : 163 - 171,
sonucu endolenfle basınç artışına bağlı olabileceği
düşünüldü. Ayrıca, alçak frekanslarda görülen işitme
kaybının daha belirgin olması ve tedavi sonrasında
düzelme göstermesi, kokleada basınç artışı olasılığını
güçlendirmektedir. Ayrıca, kokleanın apeksinde yer
olan tüy hücrelerindeki mitokondri sayısının fazla olması, bu bölgede irreversibil etkilerin daha az görülmesine neden olabilmektedir. Kokleanın basal kısmında, beslenme ve oksijen taşıyıcı damar yapısının
daha az olması ve tüy hücrelerindeki mitokondrilerin
az olması, bu bölgenin hipoksiden irreversibil olarak
etkilenme riskini arttırmaktadır. Çalışmamızda demir
eksikliği anemisi bulunan hastaların tedavi sonrasında, yüksek frekanşlardaki işitme kaybının devam etmesi, bu bölgedeki irreversibil etkilenmeyi açıkça
göstermektedir.
Özkan ve Kaya (1982). kafa içi basınç artışında
görülen basık amplitüdlü bir timpanogram çeşidi tespit etmişlerdir. Bunun, kafa içi basıncının iç kulağı
etkileyerek burada basınç artışına neden olmasına
bağlı olduğunu belirtmişlerdir (25). Demir eksikliğinde de intrakranial basınç artışını rapor eden çalışmaların olması, sekonder olarak görülebilecek yüksek
statik impedansın olabileceğini düşündürmektedir
(6).
Çalışmamız sonucunda, demir eksikliği olan kişilerde işitmenin etkilendiği istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Alçak frekanslarda meydana
gelen işitme kaybının, tedavi sonrasında düzeldiği görülürken, yüksek frekanslardaki işitme kaybının tedavi sonrasında da devam ettiği tespit edilmiştir. Hastalarda ifade edilen kulakta dolgunluk, çınlama, uğultu
ve tolerans sorunlarının tedavi sonrasında belirgin bir
şekilde azaldığı tespit edilmiştir. Ayrıca, tedavi öncesinde yüksek statik impedansın, tedavi sonrasında
azaldığı tespit edilmiştir.
Yazışma Adresi: Dr. Ahmet ATAŞ
Hacettepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi KBB ve Baş
Boyun Cerrahisi ABD,
Odyoloji ve Konuşma
Bozuklukları Ünitesi
Sıhhiye/ANKARA
170
KAYNAKLAR
1.
ALTSUHULER RA: Acoustic Stimulation and
Overstimilation in The Cochlea: A Comparison Betwen Basal and Apical Turns Of The Cochlea. In Dancer AL (Eds); Noise Induces Hearing Loss, Mosby
Year Book, St Louis. 1992, pp: 60-71.
2. BARTHOLMEY SJ, SHERMAN AR: Impaired Ketogenesis in Iron - Deficient Rat Pups. J. Nutr. 1986,
116; 2180-2189.
3. BELGİN E, DERİNSU U, HOSAL IN: Endolenfîk
Hidrops'un Ayırıcı Tanısında Statik Akustik İmpe
dansın Önemi. Türk Otorinolarengoloji Arşivi, 1987,
25:222-228.
4. BEUTLER E: Energy Metabolism and Maintenance
of Erythrocytes. In Williams WJ (Eds): Hematology,
Fourth Ed. McGraw Hill Publ. Comp. New York
1991.
5. CANLON B, BORG E, LÖFSTRAND P: Physiologic Aspectes To Low-Level Acoustic Stimulation. In
Dancer, AL (Eds): Noise-Induces Hearing Loss,
Mosby Year Book, St Louis. 1992, Chapter 43: 489499.
6. CAPRILES LF: Intracranial Hipertension and Iron Deficiency Anemia. Arch. Neurol. 1963,9: 57-63,
7. CELLERINO R, GUIDI G, PERONA G: Plasma
Iron and Erythrocytic Glutathione Peroxidase Acticity, Scand J. Haematol. 1976, 17: 111-116.
8. COOK J, LYNCH SR: The Liabilities Of Iron Defîciency; The Journal Of American Society Of Hematology, 1986, 68 (4): 803-809.
9. DALLMAN PR: Iron Defîciency And The Immune
Responce; Am J. Clin Nutr, 1987, 46, 329-334,
10. DRESCH C: Prevalance of Iron Defîciency in France. In; Hallberg L, Harvverth HG, Vannotti A (Eds):
Iron Deficicncy, Pathogenesis. Clinical Aspects. Therapy. Academic Press, London, 1970, pp 423-426.
11. FAIRBANKS VF, BEUTLER E: Iron Metabolism.
in Williams WJ (Eds): Hematology, Fourth Ed.
McGraw-Hill Publ. Comp. New York. 1991, pp 329339.
12. FAIRBANKS VF, BEUTLER E: Erythrocyte Disorders: Anemias Related lo Disturbance of Hemoglobin Synthesis; Iron Deficiency. In Willams WJ
(Eds): Hematology, Fourth Ed. McGraw - Hill Publ.
Comp. New York. 1991, pp 482-505.
13.
FINCH CA, COOK JD: Iron Deficiency, Am. J. Clinic. Nut. 1984,39:471-477.
14. GARETZ LS, ALTSCHULER A, SCHACHT J: Attenution Of Gentamîcin Ototoxicity By Glutathione
in The Guinea Pig in Vivo. Hearing Research, 1994,
77:81-87.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) : 163 - 171,
15. GUTTMACHER H, QUADE R, GEYER G: Histochemishe
Succinodehydrogenasel-Aktiviitatin
28. RODVIEN R, GILLUM A, WEINTRUB LR: Decre-
Der
ased Glutathione Peroxidase Activity Secondary to
Cochlea Des Meershweinchens Nach Impulsbeschal-
Severe Iron Defıciency: A Possible Mechanism Res-
lung (abstrac) Acta Otolaryng 1973, 76: 323-327.
ponsible for the Shortened Life Span of the Iron Defi
16. HIROSE K, HOCKENBERY DM, RUBEL EW: Reactivite Oxygen Species in Chick Hair Cells After
Gentamicin Exposure. Hearing Research, 1997, 104:
1-14.
17. ISHII D, TAKAHASHI T, BALOGH K: Glycogen
In The Inner Ear After Acoustic Stimulation. Acta
Oto-Laryngology, 1969, 67; 573-582.
18. JUHN SK, RYBAK LP, JUHG TT: Biochemistry of
the Labyrinth. In Paperalla MM, Shumrick DA, Glucman JL, Meyerhoff WL (Eds): Otolaryngology. W.B.
Saunders Comp. Philadelphia, 1991, pp: 523-564.
19.
Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.
cient Red Cell, Blood, 1974,43 (2): 281-289.
29. SALVI RC, BOETTCHER FA, EVANS BN: Electrophysiology of the Peripheral Audiotory System. In
Paperalla MM, Shumrick DA, Glucman JL, Meyerhoff WL (Eds); Otolaryngology. W.B. Saunders
Comp. Philadelphia, 1991. pp: 219-253.
30. STACK CR, WEBSTER DB: Glycogen Concent In
The Quter Hair Cells Of Kangaroo Rat (D. Spectabilis) Cochlea Prir To And FoIIovving Auditory Stimulation. Acta Otolaryng 1971, 71: 483-493.
31. SUN AH., XIAO SZ, ZHENG Z, LI ZJ, WANG TY:
Scanning Electron Mikroscopic Study of Cochlear
LAWRENCE M, ARBOR A; Fluid Balance in The
Change in Iron Deficient Rats. Acta Otolaryngol
Inner Ear. Ann. Otol. 1965, 74; 486-499.
(Stockh), 1987, 104:211-216,
20. LAWRENCE M, NUTTALL, BURGIO: Cochlear
32. SUN AH, XIAO SZ, ZHENG Z, LI ZJ, WANG TY:
Potentials And Oxygen Associated With Hypoxia.
Noise Induced Hearing Loss in Iron-Deficient Rats.
Acta Otolaryngol (Stockh), 1991, 111:684-690,
Ann Otol 1975, 84; 499-512.
21. MACDOUGAL LG: Red Cell Metabolism In Iron-
33. SÜMBÜLOĞLU K, SÜMBÜLOĞLU V: Sağlık Bilimlerinde Araştırma Yöntemleri. Hatipoğlu Yayın-
Defıciency Anemia: The Journal Of Pediatrics, 1968,
72(3): 303-318.
22.
MALMSTRÖM BG: Biochemical Function of Iron.
34. TANGÜN Y: Demir Eksikliği Anemisinde Tanı ilke-
In; Hallberg L, Harweth, H.G. and Vannotti A (Eds):
leri, Güvenilir Demir Tedavisi Sempozyumu, 1991,
Iron Defıciency, Pathogenesis. Clinical Aspects. The-
9-Eylül - Bursa.
rapy. Academic Press, London 1970, pp: 9-20.
23.
ları. Ankara. 1988
MOORE CV, DUBACH R: Metabolism and Requirements of Iron in the Human, J.A.M.A. 1956, 162
(3): 197-204.
24. OKÇUOĞLU A, ARCASOY A, MINNICK V, TARCON Y, CIN S, YORUKOĞLU O, DEMIRAG B,
RENDA F: Pica in Turkey; American Journal Of Clinical Nutrition, 1966, Vol. 19,125-131.
35. T.C. HÜKÜMETİ - UNICEF: Türkiye'de Anne ve
Çocukların Durum Analizi. Yeniçağ Matb. Ankara,
1991 Ss 142-143.
36. THALMANN R, KUSAKARI J, MIYOSHI T:
Dysfunctions Of Energy Releasing And Consuming
Processes Of The Cochlea Laryngoscope 1973, 83:
1690-1712
37.
25. ÖZKAN S, KAYA S: Intrakranial Basınç Artımı
Sendromunda Akustik İmpedans Bulgularının İncelenmesi: Türk Oto-Rino Larengolojİ Derneği XV
Milli Kongresi İstanbul. 1982, 168-177.
26.
TSUNU M, PERLMAN HB: Respiration Of The
Cochlea And Function. Acta. Oto Laryngologica
1969, 67: 17-23.
38. UNICEF: Dünya Çocuklarının Durumu. AjansTürk Matb. San. Ankara, 1986, Ss 119-121.
39. WENTHOLD RJ, Putative Biochemical Processes In
PRIUSKA EM, SCHACHT J: Mechanism And Pre-
Noise-Induced Hearing Loss. in Dancer Al (Eds);
vention Of Aminogolycoside Ototoxicity : Outer
Noise -Induse Hearing Loss, Mosby Year Book, St
Haair Cells As Targets And Tolls: ENT-Ear Journal,
Louis 1992, Pp: 28-37.
1997,76(3): 164-173,
40.
YAMANE H, NAKAI Y, KONISHI K, SAKAMO-
27. QUIRK and SEIDMAN: Cochlear Vaskular Changes
TO H, MATSUDA Y, IGUCHI H: Strial Circulation
in Response to Loud Noise. AJO, 1995,16 (3); 322,
Impairment due to Acoustic Travma. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991,111: 85-93.
171