essentıal of audıometry

ESSENTIAL OF
AUDIOLOGY
Periferal ve Santral İşitmenin
Değerlendirmesi
Subjektif testler ( Davranışsal Testler)


Saf Ses Odyometrisi ( Pure Tone Audiometry)
Konuşma Testleri
Objektif testler



Elektroakustik Testler
Akustik İmmitans
Akustik Refleks
Otoakustik Emisyon Testi
Elektrofizyolojik Testler
Elektrokokleografi
Auditory Evoked Potentials
Auditory Brainstem Responses
Cortical Auditory Evoked Potentials
ASSR
Saf ses odyometrisi(Pure Tone Audiometry)




İşitme eşiklerinin belirlenmesi
Frekansa özel değerlendirme
Hava yolu iletimi
Kemik yolu iletimi
Odyogram
İşitme iki yoldan gerçekleşir.
Hava İletimi
(Air conduction)
Kemik İletimi
(Bone conduction)
Hava yolu-Kemik yolu ses iletimi
Odyometre
Periferik işitmenin subjektif
olarak değerlendirilmesi amacı
ile kullanılan ve saf ses
çıkarabilen ses jeneratörlerine
odyometre adı verilmektedir.
Odyogram

Odyometreler tarafından belirlenen işitme eşiklerinin
gösterilmesi amacı ile kullanılan grafiklerdir.

Yaygın olarak, 125 Hz - 8000 Hz

Yüksek frekans odyometrisi: 8000 Hz-20.000Hz
Odyogram
İşitme
Fiziksel uyaran:Ses dalgası
 Katı, sıvı ya da gaz
ortamlarda oluşan basit
bir mekanik
dalgalanmadır. Bir
maddedeki
moleküllerin titreşmesi
sonucunda oluşur.
 Ses atmosferde
kulağımız tarafından
algılanabilen periyodik
basınç değişimleridir.
İşitme
Ses dalgaları
dalganın
genel özellikleriyle
karakterize edilir:
 Frekans
 Dalga boyu
 Zaman
 Şiddet
 Hız
 Yön
Sinüs dalgası (Sinusoidal wave)
Ses dalgası sabit ve belirli hızda ilerleyen bir sinüs dalgasıdır.
Ses algılamada
sesin üç temel özelliği;
 Frekans
 Şiddet
 Zaman
Frekans
Frekans = titreşim / saniye
(cycle)
Hz - Hertz
cps – (cycles per second)
Yüksek ve Alçak Frekanslar
Frekans – Pitch

Pitch (perde), sesin
frekansının subjektif
algısıdır.

İnsan kulağı 20-20.000 Hz
arasındaki sesleri alır.

Yüksek frekanslar; tiz sesler
olarak algılanır.

Alçak frekanslar; kalın
sesler olarak algılanır.
Frekans

İnsan kulağı tüm frekanslara aynı duyarlılıkta yanıt vermez. Kulağın küçük frekans
değişimlerini en iyi algılayabildiği bölge 1-4 kHz bölgesidir ( konuşma seslerinin
yoğun olarak bulunduğu bölge).

1000 Hz’de 1-2 Hertz gibi küçük frekans değişimleri fark edilebilir.

Alt ve üst frekans bölgelerinde bu duyarlılık azalır.

Ses şiddeti arttıkça frekans ayırt etme kolaylaşır.

İnsan işitme sistemi en çok frekans değişikliklerine, daha sonra şiddet değişiklerine,
en az de zamansal değişikliklere duyarlıdır.
Şiddet – Gürlük (Loudness)

Dalga yüksekliği =Amplitüd =Şiddet
Gürlük, sesin şiddetinin subjektif
hissediliş şeklidir.Frekansa, dalga formuna ve
süreye bağlıdır.

İnsan kulağının duyabildiği şiddet aralığı
güç cinsinden ;
0.0002 dyn/cm2-200dyn/cm2

Zaman
200 ms’den daha kısa olan seslerdeki frekans farklılıklarının
algılanabilmesi için normalde gerekenden daha büyük
farklılık sunmak gerekir.
Sesin ölçümü

Sesin büyüklüğü “desibel” olarak ölçülür.

İnsan kulağını uyarabilen en küçük basınç miktarı 0.0002
dyn/cm2 ya da güç cinsinden 10 watt/cm2 referans değeri ile
ortamda bulunan basınç miktarının logaritmasıdır.
-16
Sesin ölçümü
Ortamda 10 dyn/cm2’ lik basınç olduğunda;
10
10log
=10 log 10 =40dB
10
-12
-12
4
-16
Sesin ölçümü
Desibel ölçeği doğrusal değil, oransal bir ölçektir. Dolayısıyla;
hissedilen ses şiddeti açısından;
10 dB-20 dB < 60 dB-70dB
Ses şiddet düzeyleri
Desibel Skalası



Sound Pressure Level (SPL)
Hearing Level (HL)
Sensation Level (SL)
Desibel bir oran olduğu için ve sabit bir birim olmadığı
için , ölçüm yapabilmek için bir referans değere ihtiyaç
duyulur.
 İnsan kulağının duyabildiği en düşük sesin ortalaması
alınmış ve bu değer “odyolojik 0” olarak kabul edilmiştir.

İşitme Seviyesi (Hearing Level HL)
Test frekansı
SPL EŞİĞİ
HL EŞİĞİ
125 Hz
45 dB
0 dB
250 Hz
27 dB
0 dB
500 Hz
13.5 dB
0 dB
1000 Hz
7.5 dB
0 dB
2000 Hz
9 dB
0 dB
4000 Hz
12 dB
0 dB
8000 Hz
15.5 dB
0 dB
Saf ses ( Pure tone)


Tek bir frekanstaki sestir. Harmonikleri yoktur. Sinyal üreteç ile
üretilir.
Doğadaki bütün seslerin içinde harmonikleri vardır.
Saf Ses Ortalaması (Pure Tone Average)
500 Hz-1000 Hz-2000 Hz
Saf Ses Ortalaması
=
(Pure Tone Average)
3
İşitme kaybı derecesini belirlemek için, işitme eşikleri
değerlerinin ortalaması standart değerlerle karşılaştırılır.
500-1000-2000 Hz frekansları alınır çünkü;
günlük yaşamda kullandığımız konuşma sesleri
daha çok bu frekanslar içindir.
İşitme Kaybı Dereceleri
Çocuklar için işitme kaybı dereceleri
Saf Ses Ortalaması (dB)
İşitme Kaybı Derecesi
-10-15 dB
Normal işitme
16-30 dB
Hafif derecede işitme kaybı
31-45dB
Hafif- Orta derecede işitme kaybı
46-55dB
Orta-İleri derecede işitme kaybı
56-70dB
İleri derecede işitme kaybı
71dB ve üzeri
Çok ileri derecede işitme kaybı
Yetişkinler için işitme kaybı dereceleri
Saf Ses Ortalaması (dB)
İşitme Kaybı Derecesi
0-20 dB
Normal işitme
21-35 dB
Çok hafif derecede işitme kaybı
36-45 dB
Hafif derecede işitme kaybı
46-55dB
Hafif-Orta derecede işitme kaybı
56-70dB
Orta derecede işitme kaybı
71-90dB
İleri derecede işitme kaybı
91dB ve üzeri
Çok ileri derecede işitme kaybı
Odyogram Sembolleri
İşitme Kaybı
Dış, orta, iç kulak ve işitsel yollarda meydana gelen patolojiler
sonucu çevredeki seslerin algılanamamasıdır.

ANSI 1968’e göre saf ses ortalamasına göre (500 Hz, 1000 Hz ve
2000 Hz’lerdeki işitme eşiklerinin aritmetik ortalamasının
hesaplanmasıyla elde edilen değerler) normal işitme ve işitme
kayıpları sınıflandırılmaktadır.

İşitme Kaybı Tipleri
Patolojinin lokalizasyonuna göre işitme kayıpları aşağıdaki gibi
sınıflandırılır:






İletim Tipi işitme kaybı
Sensörinöral Tip işitme kaybı
Mikst tip işitme kaybı
Fonksiyonel işitme kaybı
İşitsel nöropatiler
İşitsel işlemleme bozuklukları
İşitme Kaybı
Hava yolu-Kemik yolu ses iletimi
•İşitme iki yoldan gerçekleşir.
Hava İletimi
(Air conduction)
Kemik İletimi
(Bone conduction)
Hava Yolu İşitme Eşikleri
Normal sınırlarda
hava yolu işitme
eşikleri
Kemik Yolu İşitme Eşikleri
Vibratör Kullanılarak
Yapılan Kemik Yolu İşitme
Testi

Ölçüm mastoid kemik üzerine
yerleştirilen ve odyometreden
verilen saf sesi taşıyan, standart
bir vibratör aracılığı ile yapılır.
Uyaran kafa tası kemikleri ile iç
kulağa iletilir.

Elde edilen cevap, iç kulağın
cevabıdır. Özellikle işitme kaybı
tipinin belirlenmesi açısından
önemlidir.
İletim tipi işitme kaybı


Hava yolu işitme eşikleri ile kemik yolu işitme eşikleri arasında 5
dB’i aşan fark vardır ve kemik yolu işitme eşikleri normal
sınırlardadır (conductive hearing loss).
Sesin iç kulağa iletilmesi aşamasında bir sorun olduğu
düşünülmelidir.
İletim tipi işitme kaybı
İletim tipi
işitme
kaybında
odyogram
örneği
Sensöri/nöral işitme kaybı

Hava yolu işitme eşikleri normal sınırların dışına çıkar ve kemik
yolu işime eşikleri, hava yolu işitme eşikleri ile çakışık (aynı) elde
edilir (sensorineural hearing loss).

Burada, iç kulak cevapları ile hava yolu cevapları aynı olduğu için,
hava yolunda sesin iletimini olumsuz etkileyecek bir faktörden
söz edilemez. İşitme kaybı, iç kulakta ya da işitme sinirinde
oluşan bir lezyondan kaynaklanmaktadır.
Sensörinöral işitme kaybı
Sensorinöral
işitme
kaybında
odyogram
örneği
Mikst tip işitme kaybı

Kemik yolu işitme eşikleri normal değerlerin dışındadır ve hava
yolu işitme eşikleri ile arasında 5 dB’i aşan aralık vardır.

Mikst tip işitme kaybında sorun, hem iç kulak ya da işitme
sinirinde, hem de sesin hava yolu ile taşınan kısımlarında, yani dış
kulak yolunda, timpanik membranda veya orta kulak
yapılarındadır.
Mikst tip işitme kaybı
Mikst tip
kaybında
odyogram
örneği
Serbest Alan İşitme Eşikleri



Çocuk test yöntemleri arasında en önemli olanıdır.
Kulaklık kullanımına şartlanamayan, çok küçük yaşlardaki
ya da ek sorunları (hiperaktif, mental retarde, otistik
çocuklar gibi) bulunan çocukların, işitme eşiklerinin
saptanması için, standartlara uygun olarak kalibrasyonu
yapılmış odyometreler ile bağlantılı hoparlörler
kullanılarak yapılan bir testtir.
Serbest alan cevapları ayrıca işitme cihazı ya da koklear
implant kullanan kişilerin cihazdan elde ettikleri kazancı
tespit etmek ve uygulanan konuşma programlarının
sonuçlarını takip etmek amacı ile de kullanılmaktadır.
Serbest Alan İşitme Eşikleri
Serbest Alan İşitme Eşikleri
Koklear
implant
uygulanmış bir
hastanın elde
ettiği kazanç
miktarı
Elektroakustik Ölçümler
Immitance Audiometry
İmmitance ölçümlerinin, odyolojik değerlendirmede üç önemli
fonksiyonu vardır.



Timpanometri
Eustachi tüpü fonksiyonları
Stapes refleksi (akustik refleks)
Timpanometri
Timpanometri, orta kulağın
geçirgenliğindeki (compliance)
değişikliklerin ölçümüdür.
Timpanometrede ölçülen değerler;
 Static compliance
 Tepe basıncı
 Dış kulak yolu hacmi
Timpanometrenin parçaları
Pompa:
 Dış kulak yolundaki hava basıncını –200 ile +400 daPa arasında
değiştirir.
Hoparlör:
 Bir AGC devresi ile dış kulak yolundaki prob tonun (226 Hz) 85
dB SPL şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar
Mikrofon:
 226 Hz band pass filtre kullanılır.
 Dış kulak yolunda, prob tonun şiddetini ölçer.
Timpanometri
Timpanogram tipleri
Akustik Refleksler
Akustik refleks ani ve yüksek seslere karşı oluşan otomatik sinirsel
bir reflekstir.
Ani ses karşısında stapes kasının kasılması, stapesin tabanını oval
pencereden uzaklaştırır, kemik zincirin katılığı artar ve özellikle alçak
frekanslarda iç kulağa ses geçişi azalır.
Akustik Refleksler
Akustik refleks ölçümü,




Orta kulak patolojileri
Koklear patolojiler
8. sinir patolojiler
7. sinir patolojileri
hakkında fikir verir.
Akustik Refleksler
Odyolojide Fizyolojik Ölçümler
Otoakustik Emisyonlar



Otoakustik emisyonlar, kokleada dış tüy hücreleri tarafından
oluşturulan, orta kulak ve dış kulak yoluna doğru yayılan
düşük şiddetli sslerdir.
Dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofonla toplanabilirler.
Kokleanın amplifikasyon fonksiyonu ile ilgilidirler.
Koklear Amplifikasyon

Dış tüy hücreleri hareketli bir sisteme sahiptirler ve ürettikleri
titreşim kuvveti ilerleyen dalganın baziler membran üzerindeki peak
noktasında vibrasyonun kuvvetini arttırır ve koklea içinde ayrı bir
ses kaynağı gibi davranır ( Koklear amplifikasyon).

Koklear amplifikasyon sağlıklı kokleada, nonlinear davranış baziler
membran davranışı, alçak şiddet ses uyarını girişinde işitme
hassasiyetinde artış ve akustik stimülasyonun ince frekans analizini
sağlar.
Koklear Amplifikasyon
Otoakustik Emisyonlar
OAE’ların klinik kullanımı





OAE testinin birincil amacı kokleanın özellikle de dış saç
hücrelerinin fonksiyonunu test
(1) İşitme taraması
(2) Sınırlı bir aralıkta işitme hassasiyetini ölçmekte.
(3) Sensorinöral işitme kaybının sensör ve nöral
komponentlerinin ayırt edici tanısında
(4) Fonksiyonel işitme kaybının test edilmesinde.
OAE’ların Tipleri
Types
Spontaneous
OAE’s
(SPOAE’s)
Distortion
Product
OAE’s (DPOAE’s)
Transient
Evoked
OAE’s (TEOAE’s)
Otoakustik Emisyonlar
Elektrofizyolojik Ölçümler
Auditory Evoked Responses
ABR ( Auditory Brainstem Responses)




İşitsel uyaran ile kayıt yapılır.
8. sinir ve beyin sapındaki işitsel yapılardan kaynaklanan
küçük voltajlardan oluşur.
Kayıt için nöronların senkronizasyonu gereklidir.
Kayıt kafa üstüne konan elektrotlarla yapılır.
ABR ( Auditory Brainstem Responses)

ABR, klinikte periferik işitsel sistemin, 8.sinirin ve alt
beyinsapının bütünlüğünü değerlendirmekte kullanılır.

ABR bir dizi tepe noktasını (dalgalar) içerir.

Nöral aktiviteyi zaman temelinde gösterir.

Zamansal sapmalar “normal dışı” bir durumun
göstergesi olarak kabul edilir.
ABR ( Auditory Brainstem Responses)

ABR işitme siniri ve işitme yollarındaki sinir liflerinin
senkronize çalışmasıyla ortaya çıkmaktadır.

Senkronizasyonu bozan bir patoloji varlığında dalgalar
gözlenmeyebilir, gecikmeli ya da bozuk dalga
morfolojisi ile gözlenebilir.
ABR ( Auditory Brainstem Responses)
Literatürde aynı anlama gelen
Kısaltmalar;
BERA (Brainstem Responce Audiometry)
AEP (Auditory Evoked Potentials)
BAEP (Brainstem Auditory Evoked
Potentials)
ABR ( Auditory Brainstem Responses)
ABR’nin kullanım alanları
Yenidoğan işitme taraması
 Davranışsal testlere koopere olamayan hastaların işitme
düzeyini tahmin etme
( mental retarde, yaşlı ya da küçük çocuk, bebek...)
 Retrokoklear lezyon şüphesi
 Fonksiyonel işitme kayıpları

İşitsel nöral yollar ( Auditory Neural Pathway)
ABR (Anatomik Yeri)
Erken latans yanıtları
ABR kaydı
ABR kaydı
ABR kaydı
ABR kaydı - Ensefalit
ABR kaydı - Akustik nöroma(Pontoserebellar
köşe tümörü)
ABR kaydı - Akustik nöroma(Pontoserebellar
köşe tümörü)




Orta latans yanıtları : Orta beyin, talamus ve işitsel
korteks düzeyindeki yanıtlardır.
Geç latans yanıtları : işitsel korteks düzeyi
P 300 : Korteks ve hipokampus düzeylerinde bilişsel
işlemleme yansımaları olarak kabul edilir. Hastanın sese
aktif dikkat gösterdiğini ve sesin işlendiğini gösterir.
Mismatch negativity response: p 300’den hemen
öncedir.
Elektrokokleografi ( EcoG)



EcoG bir stimulus karşısında iç kulak ve işitme sinirinde
oluşan potansiyelleri kaydeder. ( koklear mikrofonik,
sumasyon potansiyelleri, aksiyon potansiyelleri).
İç kulak hastalıklarının araştırılmasında önemli bir
elektirksel uyarılmış potansiyel testidir.
Kayıt elektrodu kulak kanalının derinine, timpanik
membrana yakın yerleştirilir.
İŞİTME CİHAZLARI
ve İŞİTME
TEKNOLOJİLERİ
İşitme cihazları

Sesi amplifiye ve modifiye eden elektroakustik cihazlardır.
Ne zaman işitme cihazı?

Sensorinöral ve medikal/cerrahi olarak tedavi edilemeyen işitme
kayıplarının habilitasyonu/rehabilaitasyonu için kullanılırlar.
İşitme cihazı tipleri
A-Hava yolu işitme cihazları
1. Kulak arkası ( Behind The Ear)(BTE )
2. Kulak içi ( In The Ear)( ITE)
3. Kanal İçi (In The Canal) (ITC)
4. Komple Kanla içi( Completely In The
5. Receiver In The Canal(RITE)
6. Gözlük Tipi
7. Cep Tipi
Canal)( CIC)
İşitme cihazı tipleri
B-Kemik Yolu işitme Cihazları
1. Gözlük Tipi
2. Baş bandı ile kullanılan cep tipi
İşitme Cihazının Temel Parçaları




Mikrofon : Akustik sinyali elektrik sinyaline dönüştürür.bazı
işitme cihazlarında birden çok mikrofon vardır.
Amfi (amplifier): Elektriksel sinyallerin gücünü arttırmak için
kullanılan cihazdır.
Alıcı (Receiver): Elektriksel sinyali tekrar ses dalgasına
dönüştürür ve kulağa yönlendirir.
Pil (Battery). Cihaz için gereken enerjiyi sağlar.
İşitme Cihazının Temel Parçaları
İşitme Cihazının Temel Parçaları
Analog İşitme Cihazı-Dijital İşitme
Cihazı
Analog işitme cihazı lineer çalışır. Kulak ise nonlineer.
Dijital işitme cihazı yazılımlar ve donatılar kullanarak sesi fizyolojik
filtrelere benzer şekilde işlemden geçirerek kulağa verir.
Dijital İşitme Cihazı





Hedef kazanç eğrisi
Kanal ve bant ( eşik, kompresyon oranı ve hızı)
Gürültü bastırma
Frekans kaydırma
Çift mikrofon
İşitme Cihazı Seçimi
İşitme testleri sonuçları
İşitme testleri sonuçları
İşitme testleri sonuçları
İşitme Testleri Sonuçları- İmplante Edilebilen İşitme
Cihazları
İşitme Testleri Sonuçları – Orta kulak İmplantı
İşitme Testleri Sonuçları - Koklear İmplant
İşitme Testleri Sonuçları - Birleşik Elektrik Akustik
Stimülasyon
İşitme Testleri Sonuçları - Konuşmayı ayırt etme
skoru
Düşük konuşmayı ayırt etme skoru
Çift mikrofon
Bilateral işitme cihazı ...
Yaşam şekli


Farklı dinleme ortamları
Hastanın fiziksel özellikleri
Tercihler




Görüntü
Manuel kontroller
Daha uzun pil ömrü
Fiyat
Yardımcı dinleme araçları

FM Sistemleri
TV Infrared (kızılötesi)
Dinleme Sistemleri

Yardımcı dinleme araçları
Yardımcı dinleme araçları
Televizyon ve işitme cihazı arasında kablosuz bağlantı
Yardımcı dinleme araçları

Pocket Talker (Portatif ses yükseltici)
Yardımcı dinleme araçları

Shake Awake alarm clock and Alertmaster Systems (for alerting
to doorbells, crying babies, etc).
Yardımcı dinleme araçları
Connect to PC
Connect to phone
Connect to TV
Connect to MP3