FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon

FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon
Osteoartrit - Osteoartroz
Dejeneratif Eklem Hastalığı
emin ulaş erdem
TANIM
• Dejeneratif eklem hastalığı veya osteoartroz olarak da bilinir
• “Aşınma ve yıpranma”
• Osteoartrit OA dejeneratif, kronik bir hastalıktır
• Diartrodiyal (sinoviyal) eklemleri tutar
• Eklem kıkırdağında yıkım ve çevresindeki kemik ile yumuşak
dokularda proliferatif değişiklikler olur
EPİDEMİYOLOJİ
• OA en yaygın eklem hastalığıdır
• Diz eklemi OA’i, 60 yaş üzerinde yaklaşık %70 oranında
• Radyolojik bulgular %90 üzerinde
• Yaşlılarda kas-iskelet sistemi kaynaklı fonksiyon kaybı nedenlerinin
başında gelir
• İnsandaki en yaygın görülen artrit; USA’da 27 milyon yetişkin
• Bir veya daha fazla eklem etkilenebilir
• Sıklıkla tutulan eklemler; diz, kalça, el vertebra, baş parmak ve 1.
MTP
• Daha az; omuz, ayak bileği ve MCP
RİSK FAKTÖRLERİ
• Diz OA için risk faktörleri genel ve lokal olarak ikiye ayrılabilir.
• Genel risk faktörleri arasında
•
•
•
•
•
•
ileri yaş
Obesite
genetik yatkınlık
gelişimsel bozukluklar
Hipermobilite
endokrin hastalıklar
• Lokal risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
Travma
eklemin yapısal özellikleri
mesleki faktörler
bazı fiziksel aktiviteler (derin diz çökme gibi)
kuadriseps zayıflığı
…
RİSK FAKTÖRLERİ
• Vücut kütle indeksi (VKİ) 30 kg/m2 ve üzerinde olan kişilerde diz OA
riski 6,8 kat artmaktadır.
• On yıllık bir sürede, ortalama 5,1 kg kadar kilo kaybının OA gelişme
riskini %50’den fazla azalttığı gösterilmiştir.
• Alt ekstremite kaslarının, özellikle de kuadriseps kası zayıflığının diz
OA oluşumunda önemli bir rolü vardır.
• Eklem üzerine binen yükün artması nedeniyle, kuadriseps kasındaki
zayıflığın diz OA gelişimi için potansiyel bir risk faktörü olduğu
düşünülmektedir.
OSTEOARTRİT KLASİFİKASYONU
• Primer OA
Etiyoloji bilinmiyor
Sekonder OA
Etiyoloji belli
PRİMER OA RİSK FAKTÖRLERİ
• Yaş
• Cinsiyet
• Obezite
• Genetik
• Travma (günlük yaşam)
SEKONDER OSTOARTRİT
• Travma
• Geçirilmiş eklem hastalıkları;
DKÇ, varum, valgum deformiteleri
• Enfeksiyon: Septik artrit, Brusella, Tb
• Enflamatuvar hastalık: RA, AS
• Metabolik: Gut
• Hematolojik: Hemofili A
• Endokrin: DM
OA ETİYOLOJİSİ
• Vücudun değişik bölgelerinde gelişen OA, etiyolojileri farklı olabilen,
ancak benzer biyolojik, morfolojik ve klinik sonuçları olan bir grup
hastalıktır.
• OA bir bütün olarak bakıldığında eklemin hastalığı olarak
değerlendirilmemelidir.
• Çünkü, hastalık sadece eklem kıkırdağını değil, subkondral kemik,
ligamanlar, kapsül, sinovyal membran ve periartiküler kaslar dahil
tüm eklem yapılarını etkilemektedir.
• Eklem kıkırdağında fibrilasyon, fissür oluşumu, ülserasyon ve eklem
yüzeyinin tam kat kaybı ile dejenerasyon gelişir.
• Subkondral kemikte ise kistler, skleroz ve osteofit oluşumu görülür.
OA ETİYOLOJİSİ
• OA’nın eklem kıkırdağı ve kemikteki biyomekanik değişikliklerle ilgili
olduğu şeklindeki eski tanımlamalarda anormal eklem mekaniğinden
bahsedilmemektedir.
• Daha yeni tanımlamalar, OA’nın eklem kıkırdağı, ekstrasellüler matriks
ve subkondral kemik sentezi ve yıkımı arasındaki dengede bozulmaya
neden olan mekanik ve biyolojik olaylar sonucu oluştuğu şeklindedir.
• OA, eklemdeki lokal mekanik problem nedeniyle oluşan hasarı içeren
bir süreci yansıtmaktadır.
• Eklemde oluşan mekanik bir hasar sonucu başlayan OA, eklemi
iyileştirme ve anormal biyomekaniği düzeltme çabasının bir
sonucudur.
OA ETİYOLOJİSİ
• OA etiyopatogenezinde bazı yeni düşünceler ortaya konmuştur.
• OA’nın bir kıkırdak hastalığı olduğu ve patolojinin kıkırdakta başladığı
şeklindeki bilgiler yerine, artık OA’nın bir organ (sinovyal eklem)
bozukluğu olduğu kabul edilmektedir.
• Hastalık bu organın dokularından herhangi birinde başlayabilir.
• Değişik eklemlerde farklı yollardan hastalık süreci gelişebilir ancak
son noktaları ortaktır.
• OA’da yeniden oluşma sürecinde gelişen yeni kıkırdağın başarısız bir
iyileşmenin sonucu olan fibrokartilajinöz kıkırdak olduğu görüşü de
değişmektedir.
• Anormal eklem mekanikleri fizyolojik sınırlara düşürülebilirse, yavaş
da olsa oluşan fibrokartilajinöz yapı başarısız bir iyileşme değildir ve
semptomatik iyileşme sağlamaktadır.
• Normal eklem mekaniği korunduğu takdirde ise dokularda hyalin
kıkırdak dönüşümü olabilmektedir.
OA ETİYOLOJİSİ
• Ekleme binen yük arttıkça OA riskinde artış olduğu uzun yıllardır
bilinmektedir.
• Ancak aslında, kıkırdak üzerine binen yükün sıklığı, büyüklüğünden
daha fazla zarar vermektedir.
• Tavşan dizlerine tekrarlayıcı yükleme yapıldığnda 50 ms aralıklı yük ile
kıkırdak ve subkondral kemikte hasar görülürken, yavaş ama daha
fazla yük ile (500 ms aralıklı) bir değişiklik olmadığı gözlenmiştir.
• Çünkü hızlı yüklenmede ana şok absorban olan periartiküler kaslar
yükü karşılamaya hazırlanacak vakit bulamaz ve yükün doğrudan
kıkırdak ve kemiğe aktarılmasına neden olur
• Deneysel çalışmalar eklem immobilizasyonunun veya yüklenmedeki
azalmaların kıkırdaktaki proteoglikan konsantrasyonunu ve
agregasyonunu azalttığını, yıkımın yapımı aştığını göstermektedir.
• Eklem kıkırdağının yüzeyel tabakasındaki kollajen matriksin yıkılması
ve yeniden şekillenme eklem kıkırdağındaki dejenerasyonun en erken
fark edilen bulgusudur.
Eklem Kıkırdağının Yapısı
• Kolajen (Tip 2)
• Proteoglikan
- Hiyaluronik
asit
- Glikozamin
• Su
• Kondrosit
Rejenerasyon ve Dejenerasyon
Laboratuvar Bulguları
• OA için tan koydurucu laboratuvar bulguları yoktur
• Laboratuvar değerlendirme ayırıcı tanı için yapılır
OA Radiyolojik Bulguları
• Eklem aralığında daralma
(kıkırdak aşınması)
• Subkondral (paraartiküler) skleroz
• Osteofit (en özel)
• Kemik kistleri
Osteoartritte Radiyolojik
Derecelendirme
• Evre 1
• Evre 1
• Evre 1
• Evre 1
Normal
Hafif
Orta
İleri
• Kellgren Lawrence Sınıflandırması
Osteoartrit Tanısı
Klinik Bulgular
Eklem ağrısı
+
Radiyolojik Bulgular
Osteofit
• Amerikan Romatoloji Derneği’nin (ACR) diz OA için
klinik tanı kriterleri ve klinik ve radyolojik tanı kriterleri
OA Klinik Belirti Ve Bulguları
Eklem ağrısı – mekanik/ dejeneratif
• İnaktivite tutukluğu < 30 dakika
• EHA kısıtlanması – ileri dönem
• Deformite – GYA kısıtlanması
•
AYIRICI TANI
• Diz OA için ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şu şekilde
özetlenebilir:
• 1. Diğer inflamatuvar romatizmal hastalıklar (Romatoid artrit,
ankilozan spondilit ve diğer seronegatif spondiloartritler, sarkoidoz)
• 2. Predispozan hastalıklar: Metabolik hastalıklar (hemokromatozis,
Wilson hastalığı, okronozis), endokrin hastalıklar (akromegali,
hiperparatiroidizm), hipermobilite (Ehlers-Danlos sendromu), kristal
artropatisi (gut, kalsiyum pirofosfat dihidrat depo hastalığı), nöropatik
eklem ve kondrodisplaziler.
• 3. Lokal diz hastalıkları: Pes anserin bursit, iliotibial band sendromu
(koşucu dizi), patellar tendinit, patellofemoral ağrı sendromu,
prepatellar bursit, semimembranöz bursit
Diz Ekleminin OA (Gonartroz)
• Obez kadınlarda daha yaygın
• 50 yaş üzerinde prevalansı artar
• Eklem sertliği <30 dakika
• Mekanik ağrı
• Fizik muayenede krepitus
• Presyonla ağrı
• EHA ağrılı
• EHA kısıtlanması ileri dönemde (önce
ekstansiyon)
• Laboratuvar bulguları normal sınırlarda
Diz Eklemi OA - Radiyoloji
Kalça Eklemi Osteoartriti
Koksartroz
• Erkeklerde ve >40 yaşında daha yaygın
• Eklem sertliği
• Kalça, gluteal ve kasık bölgede ağrı - dize kadar yayılma (N
obturatorius)
• Mekanik ağrı
• Yürüme fonksiyonunda kısıtlanma<1000m
Kalça Eklemi Osteoartriti Koksartroz
Fizik Muayene:
• Antaljik topallama
• EHA kısıtlanması (önce internal rotasyon)
• Ağrılı EHA
• Trendelenburg testi pozitifleşebilir
• Bacak uzunluğu farkı değerlendirilir
• Laboratuvar bulguları normal sınırlardadır
Kalçanın Biyomekanik
Değerlendirmesi (kg/cm2)
Kalça OA - Radyoloji
Periferik Eklem OA
•El
•Ayak
BOUCHARD NODÜLLERİ
• Bouchard Nodülleri, kemik hipertrofisi sonucu proksimal
interfalangiyal eklemlerin (el ya da ayak parmaklarının orta eklemi)
dorsolateral yüzlerinde oluşan ağrısız ve sert nodüllerdir.
• Sıklıkla osteoartrit bulgusu olarak görülebilseler de romatoid
artritde de, sık olmamakla birlikte, görülür.
• Osteoartritte bu nodüllere eklem kıkırdağında oluşan kalsifik kemik
çıkıntıları neden olur.
• Romatoid artritte ise neden eklem sıvısındaantikor depolanmasıdır.
• Bouchard Nodülleri'nin distal interfalangiyal eklemde görülen
şekline Heberden Nodülleri denir.
OA Tedavisi
• Semptomatik tedavi
• Yapı modifiye edici tedavi
• Cerrahi tedavi
Yapı Modifiye Edici Tedavi
•Hiyaluronik asit enjeksiyonu (HA)
•Glikoz amino glikan (GAG)
OA’te Primer Koruma ?
• Düzenli egzersiz
• Kilo kontrolü
• Travmalardan korunma (Günlük)
OA Tedavisinin Amaçları
• Ağrının azaltılması
• Eklem fonksiyonunun korunması ve düzeltilmesi
• Eğitim
Farmakolojik Olmayan Tedavi
Yöntemleri
• Hasta eğitimi
• Kilo kontrolü
• Fizik tedavi
• Yürüyüş
• Egzersizler
• Yürümeye yardımcı cihazlar
Patella destekleri
Uygun ayakkabı
Lateral-kama tabanlık (genu varum için)
• Eklem ve enerji korunması teknikleri
OA Farmakolojik Tedavi
• Oral Sistemik Medikal Ajanlar
- Analjezik
(asetaminofen)
- NSAİD
- Opioid analjezik
• İntraartiküler Ajanlar
- Hiyaluronik
asit
- Glikokortikoid (efüzyon)
• Topikal Ajanlar
OA’in Semptomatik Tedavisi
• Eklem yükünün azaltılması
- Kilo kontrolü
- Splint
- Baston
• Egzersiz:
- Eklem hareket açıklığı
- Yüzme
- Yürüyüş
- Kuvvetlendirme
Cerrahi Girişim Endikasyonları
• Şiddetli ve konzervatif tedavi yöntemlerine yanıtsız eklem ağrısı
• Günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanması; özürlülük
• Deformite, anatomik, biyomekanik bozukluklar, açısal deviyasyon,
instabilite
İnvazif Yöntemler
• Eklem lavajı
• Artroskopi
• Cerrahi
Osteotomi
Eklem replasmanı
• Gelecekte: Kıkırdak grefti, Genetik mühendislik vb.
TEDAVİ
• OA’da eklem kıkırdağınınkorunmasına odaklanan tedavi yerine artık
tedavinin tüm eklem yapılarını (eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğin
yanısıra sinovyum, periartiküler kas, sinirler, ligamanlar ve
menisküsler) koruyacak şekilde intraartiküler stresi azaltmaya yönelik
olması gerekir.
• OA tedavisinde hedefler hastanın eğitimi, ağrının kontrolü,
fonksiyonun artırılması ve özürlülüğün azaltılmasıdır.
• OA tedavisi ile ilgili çeşitli çalışmalardan elde edilen kanıtlara ve
uzman konsensus raporlarına dayanan iyi düzenlenmiş tedavi
rehberleri bulunmaktadır.
TEDAVİ (ÖZET)
1. Optimal tedavi non-farmakolojik ve farmakolojik tedavinin bir arada
yapılmasıyla sağlanır.
2. Tüm hastalara bilgilendirme ve eğitim verilmelidir.
3. Düzenli telefon irtibatı klinik iyileşme sağlar.
4. Ağrıyı azaltmak, fonksiyonel düzeyi artırmak için egzersizler, koltuk
değneği, yürüteç (fizik tedavi değerlendirmesi) önerilir.
5. Düzenli aerobik, kas güçlendirme ve EHA egzersizleri yapılmalıdır. 6.
Aşırı kilolu olanlar kilo vermeleri için motive edilmelidir.
7. Karşı elde baston ya da koltuk değneği kullanılması ağrıyı azaltır.
TEDAVİ (ÖZET)
• 8. Hafif/orta varus ya da valguslu diz OA’da diz breysi stabiliteyi artırır
ve düşme riskini azaltır.
• 9. Diz OA’lı her hastada tabanlık ve uygun ayakkabı üzerinde
durulmalıdır.
• 10. Bazı termal modaliteler diz OA’da etkili olabilir.
• 11. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) kısa süreli
a¤rının kontrolünde etkilidir.
• 12. Semptomatik diz OA’da akupunktur semptomatik rahatlama
sağlayabilir.
• ………………………..