Diz eklemi insan vücudunun sinovyal boşluk hacmi ve eklem
advertisement
Diz eklemi insan vücudunun sinovyal boşluk hacmi ve eklem kıkırdağı alanı açısından en büyük eklemidir. Aynı sinovyal boşluğu paylaşan tibio-femoral ve patella-femoral eklemlerden oluşmuştur. Bu özellikleri nedeni ile diartrodial ve sinovyal eklem gurubuna girer. Her ne kadar bu iki eklem aynı sinovyal boşluğu paylaşıyor olsalar da özellikleri açısından iki farklı eklem olarak kabul edilirler. Dizi ilgilendiren patolojilerin kesin tanısını koymak ve tedavilerini yapabilmek için diz ekleminin anatomisini ve fonksiyonlarını bilmek gerekir. Bu amaçla diz ekleminin kemik yapısını iç, dış yan taraf, ön, arka ve iç tarafın anatomik ve nörovasküler yapıları olarak ele alarak inceleyeceğiz. Diz eklemi üç kemikten oluşur: femur, tibia, patella. Fibula kemiği ise eklemin uzağında ve tibia ile eklem yapar. Patella bir sesamoid kemik olup Quadriceps tendonunun içine gömülü olarak bulunur. Vücudumuzdaki en kalın kıkırdak yüzeyine sahiptir. Diz 0-90 derece arasında hareket ettikçe femur ile temas yüzeyi değişir. Quadriceps kasının kuvvetini artırır. Bu nedenle dizin ekstansiyon mekanizmasında quadriceps kası ile birlikte önemli bir rol oynar. Femurun önden görünüşü iki kondil ve aralarında bir çukurdan oluşan bir yapı şeklindedir. Dış yan taraf iç taraftan daha yukarıdadır. Femurun iç ve dış kondilleri şekil ve açılanma olarak birbirlerinden farklıdır. İç kondil daha büyük ve daha simetriktir, dış kondilin ise ön arka çapı arkaya doğru giderek azalmaktadır. Kondiller arası çukur (Notch) ön çapraz bağın yapışma yerinin bulunduğu bölgedir. Özellikle dış kondilin iç tarafının bu bölgede çıkıntılı olması ve proksimal tarafı yuvarlak olan bu çukurun bazı kişilerde üçgen biçiminde olması ön çapraz bağın bu kişilerde daha çok yaralanmasının mekanizmasını açıklayabilir. Tibia plato femoral kondillerle tam bir uyum sağlamaz bunu en güzel menisküsler çıkarıldığında görebiliriz. Arka çapraz bağ ise tibianın arka yüzeyinden başlar ve geniş bir alanı kat ederek uzanır. DİZİN İÇ KISMI: Dizin iç kısmı yaralanmaların en sık oluştuğu bölgesidir. Dizin bu bölgesini en dıştan en iç tarafa doğru tabakalar şeklinde düşündüğümüzde üç tabaka görülür. En dış tabakayı Vastus medialis kasının derin fasyası ve iç yan bağın yüzeysel parçası oluşturur. Orta tabaka ise iç yan bağ ve bağın önünde bu bölgeye yapışan tendonlardan oluşur. En alttaki tabaka ise derin iç yan bağ ve buna yapışık olarak bulunan eklem kapsülünden oluşur. Bu kısmı fonksiyonel anatomi açısından değerlendirdiğimizde iç yan bağın valgus stresine karşı ilk karşı koyan mekanizma olduğunu görürüz. İkinci fonksiyonu ise femur üzerinde tibianın dış rotasyonunu engellemesidir. Üçüncü fonksiyonu ise ön çapraz bağa destek olarak tibianın öne yer değiştirmesini kısıtlamasıdır. DİZİN DIŞ KISMI: İç tarafa kıyasla dizin dış kısım yaralanmaları oldukça seyrek görülür. Bu tarafı da üç tabaka şeklinde incelemek olasıdır. Birinci tabaka “fasya lata” ve bunun kalınlaşmasından oluşan “iliotibial band”dan oluşur. Bu tabaka arkada “biceps femoris” kasının tendonu ve önde “prepatellar bursa’yı” da içine alacak şekilde patellaya uzanır. İkinci tabaka dış yan bağ ve buna destek olan önde patellar retinaculum ve arkada fabella ve lateral menisküsten oluşur. En alt tabakada ise eklem kapsülü bulunur. Kapsül femur ve tibia arasında dış menisküse bir destek yapacak şekilde uzanmaktadır. Burada önemli bir yapıda popliteus kası ve bunun tendonudur. Bu kısmın fonksiyonel anatomik olarak değerlendirdiğimizde şu özelliklerle karşılaşırız. Özellikle varus stresine karşı bir direnç oluşturması ile öne çıkar, femur üzerinde tibianın öne ve arkaya yer değiştirmesine sınırlama getirir ve iç ve dış rotasyonu engeller. Özellikle bu görevleri dış yan bağ ve popliteus tendonu birlikte yapar bu görevleri şöyle özetleyebiliriz: varus açılanmasını, femurun tibianın üzerinde dış rotasyonunu ve arkaya doğru hareketi engellemektir. Bu etkiler diz fleksiyon açısı arttıkça değişmektedir. DİZİN ARKA KISMI: Dizin arka kısmı veya “popliteal fossa”nın iç kenarı semimembranosus kası ve pes anserin bursayı oluşturan üç kas (gracilis, semitendinosus ve sartorius) tarafından dış kenarı ise biceps femoris tendonu tarafından oluşturulur. Gastrocnemius kasının iki tendonu fossayı örter, bu kas biartiküler bir kastır. Yukarıda femura yapışarak diz ekleminin hareketlerine katılırken aşağıda soleus kası ile birlikte calcaneusa yapışarak ayak bileğinin hareketlerine katılır.En derinde ise femur, tibia ve buraya yapışan ligaman ve kapsülle birlikte popliteus kası vardır. Bu fossanın içinde nörovasküler yapılar bulunur. Arkada bulunan yapılardan özelikle biceps femoris kası dizin arka dış tarafının fonksiyonlarına şu katkılarda bulunur: Dizin fleksiyonunu sağlar, diz fleksiyonu boyunca dış yan bağın gergin olmasını sağlar, tibianın dış rotasyonuna katkıda bulunur. Dizin iç arka tarafını oluşturan kaslardan özellikle semimembranosus kası ise şu fonksiyonları oluşturur: Dizin fleksiyonuna katılır, arka kapsülün ve arka iç köşenin stabilizasyonunu sağlar ve tibianın iç rotasyonuna katkıda bulunur. Diğer üç kas semitendinosus, sartorius ve gracilis dizin fleksiyonu ve tibianın iç rotatoru olarak görev görür. Bu kaslardan en kuvvetlisi semitendinosusdur. Bu kasların tibiada yapıştıkları bölgeye pes anserine adı verilir ve burada bir bursa bulunur. DİZİN ÖN KISMI: Dizin ön tarafında vücudun en büyük kas gurubu olan “quadriceps femoris” kasını oluşturan dört kas bulunur. Bu kaslar femoral sinir (L2-L4) tarafından innerve edilir. Bu kas uniartiküler bir kastır. Ancak bu kasın bir parçası olan rectus femoris kası yukarıdaki yapışma yeri itibari ile hem kalça hemde diz eklemini içine alır. Quadriceps femoris kasının ana görevi yürüyüş sırasında özellikle topuk vuruş pozisyonunda dizin fleksiyon pozisyona gelmesini engellemektir. Bu kasların ortak yapışma yeri patelladır. Patella vücudumuzun en büyük sesamoid kemiğidir. Rectus femorisin lifleri patella üzerinden devam ederek patellar ligaman ile bir bütünlük oluşturur. Patella, quadriceps mekanizmasını tamamlayan bir parçadır. Anatomik olarak sesamoid kemiktir ve quadriceps tendonunun içine gömülüdür. Arka kısmında bulunan eklem kıkırdağı, vücutta bulunan en kalın kıkırdaktır. Patella femurun distal kısmında bulunan kondiller arasında bulunur ve bunlarla eklem yapar. Patellanın bacaktaki konumu hakkında çeşitli önerilerde bulunulmuştur ancak bunlar içerisinde Q açısı en sık kullanılan klinik ölçüttür. Patellanın merkezinden “spina iliaka anterior superior’a” ve aşağıda tuberesitas tibia’ya çizilen hatların arasında kalan açı olarak tanımlanır.ŞEKİL. Normal açısal değerleri 15(+3, -3) derecedir. Kadın ve erkeklerde farklı değerleri olabilir. Ön çapraz bağın femoral yapışma yeri lateral femoral kondilin medial yüzünün arka kısmında ki çukurdur. Tibial yapışma yeri ise anterior tibial tüberkülün lateral ön kısmında bulunan çukurdur. Ön çapraz bağın tibial yapışma yeri femoral yapışma yerine oranla daha geniş ve kuvvetlidir. Ön çapraz bağ dizin hem fleksiyon ve hem de ekstansiyon hareketleri sırasında gerginliğini korur. Buna neden iç ve dış liflerinin bu hareketlere farklı yanıt vermesidir. Ekstansiyonun son 30 derecesi ve hiperekstansiyon ile yük taşıdığı durumlarda tibianın öne yer değiştirmesi, iç rotasyon ve varus durumlarında önemli oranda aktiftir. Dizin statik stabilizatörü olarak hiperekstansiyona, fleksiyon pozisyonunda tibianın öne yer değiştirmesine ve rotasyonun kontrollü yapılmasına katkıda bulunur. Aynı zamanda fleksiyonun tüm açılarında valgus ve varus kuvvetlerine karşı ikincil bir savunma oluşturur. Arka çapraz bağ medial femoral kondilin lateral yüzeyinin arka kısmına yapışır. Tibiaya yapışma yeri ise arkada eminensia intertüberkülleristir. Ana fonksiyonu tibianın femur üzerinde arkaya doğru gitmesini engellemektir. Diğer görevi de tibianın dış rotasyonuna bir kısıtlama getirmektir. Çapraz ligamanların kan akımı orta ve alt genikular arterlerden sağlanır. Çapraz bağlar femur kondilleri arasından başlayarak sinovyal membran ile sarılıdırlar bu tibiada ki yapışma yerlerine kadar devam eder. Burada da eklem kapsülü ile birleşir. Bu sinovyal membran genikular arterlerden gelen zengin bir damar ağı ile sarılıdır. Çapraz bağlar sinir liflerini tibial sinirin dallarından alır. Bu lifler eklem kapsülünü arkadan delerek girerler ve sinovyal membran damarları ile birlikte seyrederek bağın sinirlerini oluştururlar. Menisküsler: Menisküsler femur kondilleri ve tibia arasında yerleşik medial C ve lateral O şeklinde fibrokartilojenöz yapıda disklerdir. Tibianın üzerinde yerleşik bulunan eklem çukurunu derinleştirerek femur kondillerinin buraya uyumunu sağlar. İki menisküsünde periferik kısımları kalın, konvekstir. Ön kısımlarında birbirlerine ve ön çapraz bağa ve patella,tibia ve femurada ligamanlar aracılığı ile bağlıdırlar. Eklem kapsülüne ve iç yan bağa daha sıkı bir şekilde bağlı olduğu için iç menisküs dış menisküsten daha az hareketlidir. Hareketinin az oluşu ve arka kımında daha geniş bir yüzeye sahip olması iç menisküsün daha çok yaralanma nedenlerini açıklayabilir. Dış menisküs eklem kapsülüne ve dış yan bağa yapışık değildir. Arka kısmında kapsülle arasında popliteus tendonu bulunur. Bu nedenle iç menisküsten daha hareketlidir. İç menisküsün arka tarafta semimembranosus kası fleksiyon hareketinde dış menisküsünde popliteus kası tarafından iç rotasyon hareketi sırasında çekilmesi yaralanmaları önleyen anatomik özellikleridir. Menisküsler periferik kısımlarından giren kapillerler aracılığı ile beslenirler. Diz Ekleminin Muayenesi Diz ekleminin muayenesi diğer eklem muayenelerinde olduğu gibi sistematik bir şekilde yapılmalıdır. Her eklemde olduğu gibi anemnez başlangıçta ayrıntılı bir şekilde alınarak öncelikle sorunun travmatik olup olmadığı ayırt edilmelidir. Travmatik olaylarda yaralanmaları akut ve aşırı kullanım yaralanmaları olarak ikiye ayırmak gerekir. Çünkü muayenede üzerinde durulacak yapılar farklıdır. Aşırı kullanım yaralanmaları genellikle tendonlar ve diğer inflamatuar durumlarla ilişkilidir ve belli bir zaman içinde tekrarlayan hareketlerin sonucu ortaya çıkarlar. Akut travmalar ise anlık bir olaydır ve diz ekleminin bağlarının ani yüklenmeleri sonucu ortaya çıkar. Aşırı kullanım yaralanmalarında ayrıntılı bir anemnez çok önemlidir. Çoğu aşırı kullanım yaralanması kötü teknik, uygun olmayan malzeme ve vücudun yapılan aktiviteye hazır olmayışı gibi nedenlerle oluşmaktadır. Bu nedenle şu sorulara verilecek yanıt tanıyı koymak için önemlidir. - Yapılan aktivitenin ve antrenmanın sıklığı, süresi, ve yoğunluğu - Aktivite veya antrenman programında değişiklik - Aktivite veya antrenman yapılan zeminin özelliği - Kullanılan ayakkabının özellikleri - Aktivite veya antrenman öncesi germe, kuvvet ve dayanıklılık egzersizlerinin yapılıp yapılmadığı - Daha önce yaralanma olup olmadığı Tüm sorulara verilecek yanıtlar dikkatle değerlendirilip soruna neden olabilecek etmenler belirlenerek hem tanı hem de tedavi yapılabilir. Akut yaralanmalarda ise olay aniden gelişmiştir ve burada önemli ligaman veya menisküs yaralanması söz konusu olabilir. Burada anamnez alırken dikkat edilecek nokta bu yaralanmanın ilk olup olmadığı ve buna benzer bir yaralanma ile kişinin karşılaşıp karşılaşmadığıdır. Aniden dizi sakatlanan bir sporcuda ilk akla gelecek olay bağ veya menisküs yırtılmasıdır. Yaralanma sonucu ortaya çıkan yırtığın ilk olup olmadığı veya daha önce oluşmuş bir yırtığın sonucu olarak diğer yapılarda da yırtıkların görülüp görülmediği önemlidir. Örneğin aylar önce ön çapraz bağ yaralanması olan ve rehabilitasyon ile yakınmaları azaltılan bir hastanın basit bir dönme hareketi sonucu medial menisküs yırtılmasına bağlı olarak dizinin kilitlenebileceği unutulmamalıdır. Özellikle ön çapraz bağ yırtılması sonucu stabilitesi bozulan dizin menisküs yırtıklarının daha kolay olabileceği ve tanı konulmasının kolaylaşacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle ilk yaralanmada doğru tanı koymak çok önemlidir. Yaralanmanın tanımlanması sporcu tarafından özellikle yapılmalıdır. Yaralanmanın mekanizması yaralanmaların tanımlanması ile yakından ilişkilidir. Özellikle ani durmalar ön çapraz bağ yaralamasını, valgus yaralanması medial kollateral bağın yaralanmasını, dış rotasyon yüklenmeleri medial menisküs yaralanmasını, ve valgus-dış rotasyona dizin ani zorlanması Q açısında ani artışa neden olabileceği için patellanın subluksasyonuna sebebiyet verebilir. Yaralanma sırasında dizin pozisyonu da önemlidir. Diz 20 derecelik fleksiyon veya hiperekstansiyonda iken yaralanmışsa çapraz bağların yırtılma olasılığı çoktur. Dizin tüm bağları tam ekstansiyon pozisyonunda oldukça gergin bir durumda bulunurlar ancak yaralanmaya karşı en duyarlı olan ön çapraz bağdır. Bu nedenle sporcular özellikle dizleri bükülü durumda yere düşme çalışmaları yaparlar. Dize temas olan yaralanmalar genellikle yan ve arka çapraz bağda yırtılmalara yol açabilir. Ön çapraz bağ yaralanmalarında ise bir temas çoğunlukla bulunmaz. Bir yapı kırılma noktasına yakın ani bir yükle karşılaştığında “pop” sesi duyulur. Bu yapının yetersizlik durumuna geldiğinde gerilim enerjisinin “pop” sesine dönüşmesidir. Bu ses duyulduğunda ön çapraz yırtığı ilk anda düşünülmelidir. Daha sonra sırayla iç yan bağ ve patellanın subluksasyonu düşünülmelidir. Yaralanmanın oluştuğu ilk anda boşalma duyusu ( dizin üst kısmının arkaya alt kısmının öne doğru hareket etme duyusu) oluşu dizin aşırı bir yüklenme ile karşılaşması sonucu bağın yırtılması ve yüklenmenin devam etmesi sonucu ortaya çıkar. Sıklıkla ön çapraz bağ yırtılması daha sonra patella-femoral ağrı ve en son olarak da iç menisküs yırtığında görülür. Diz ekleminin kilitlenmesi genellikle menisküs yırtıldığında ortaya çıkan bir bulgudur. Ancak eklem içinde serbest parçaların bulunması, osteokondritis dissekans ve patella-femoral eklem sorunlarının bulunmasının da kilitlenmeye neden olabileceği unutulmamalı ve araştırılmalıdır. Dizin Fiziksel Muayenesi Dizin muayenesinde daima düzenli bir sıra izlemek gerekir ve her zaman normal dizden muayeneye başlamak bir prensip olmalıdır. Diz eklemi alt ekstremite sisteminin bir parçası olduğu unutulmamalı ve diz muayene edilirken ağrının dizin üst veya alt tarafında bulunan eklemlerden de kaynaklanabileceği düşünülerek muayene yapılmalıdır. Bu nedenle diz muayenesini tam bir alt ekstremite ve omurga muayenesi ile bütünleştirmek ilk kuraldır. Her eklemde olduğu gibi inspeksiyon ile muayeneye başlanır. Alt ekstremitenin dizilimi incelenir. Burada önemli olan varus-valgus açılanmalarının varlığıdır. Bu amaçla tibiofemoral açı ölçülür. Tibiofemoral açı spina iliaka anterior superiordan tibianın uzun ekseninin merkezi arasında bulunan açıdır. Normalde her iki bacak arasında ölçülen açı arasında 1-2 derece fark vardır. Dizin ekstansiyonu hasta ayakta dururken ölçülür. Hasta ayakta dururken yandan genu rekürvatum varlığı için değerlendirilir. Hasta sırt üstü yatarken de her iki topuk yataktan kaldırılarak hiperekstansiyon olup olmadığı değerlendirilir. Dizin fleksiyonu hasta sırt üstü yatarken kalça ve diz tam fleksiyona getirilerek değerlendirilir. Kalçanın fleksiyona getirilmesi Quadriceps femoris kasının gerginliği nedeni ile oluşacak diz fleksiyonunda ki kısıtlanmaya engel olur. Hastanın yürüyüşü önden ve yandan gözlenmelidir. Gözlenecek noktalar topuk vuruşu sırasında dizin tam ekstansiyonda olmasıdır. Eğer diz bu hareket sırasında fleksiyona geliyorsa diz ekleminde ya kontraktür veya effüzyon vardır. Dizde fleksibilite quadriceps femoris kası için yapılmalıdır..Bunun için hasta yüzükoyun yatar kalçası tam ekstansiyonda olmalıdır. Bu pozisyonda diz fleksiyona getirildiğinde topuk normalde kalçaya değmeye yakın olmalıdır. Eğer 120 derecelik fleksiyonda kısıtlanma oluyorsa quadriceps femoris kasının gerginliği söz konusudur. Eğer diz fleksiyonuna kalçanın yataktan kalkışı da eşlik ediyorsa o zaman quadriceps femoris kasında kontraktür olabileceği düşünülmelidir. Hamstring kaslarının fleksibilitesi hasta ayakta dururken dizlerini bükmeden yere değmesi istenerek değerlendirilir. Hamstring kasları gerginse hasta yere değemez. Bir diğer değerlendirme ise hasta sırtüstü yatarken yapılır. Bacak baldırdan tutularak kalça fleksiyonu yaptırılır. Dizin fleksiyona geldiği açı ölçülerek değerlendirme yapılır. Genelde hastalar dizlerini fleksiyona getirmeden 60 derecelik kalça fleksiyonu yaparlar. Esnekliğin değerlendirilmesinde adduktor kasların ve iliotibial bandın esnekliklerinin değerlendirilmesi de yapılabilir. Dizin palpasyonu bir sistem içerisinde yapılmalıdır ve palpa edilen anatomik yapıların özelliği bilinmeli ve bir yapının palpasyonu tamamlanmadan diğer bölgelere geçilmemelidir. Buna göre dizin iç tarafından başlayarak dış, ön ve arka tarafa bu sıra içinde palpe edilebilir. İç tarafın palpasyonunda dikkat edilecek noktalar şunlardır: iç tarafın üst kısmında medial kollateral ligamanın (MCL) femoral kondile yapışma yeri daha sonra eklem çizgisinde bulunan kısmı palpe edilir. MCLin yüzeyel ve derin katmanları arasında şişlik veya duyarlılık varsa bu bölgede bulunan bursitten şüphelenilebilir. Daha sonra MCL in tibiaya yapıştığı en alt kısmı palpe edilir. Bu hat boyunca olabilecek bir duyarlılık veya ağrı varlığı MCL sprainini düşündürür. Bu hatta aşağı doğru devam edilerek pes anserinus ve bursasının palpasyonu yapılır. Dış tarafın palpasyonunda lateral kollateral ligaman (LCL) hemen bununla üstte komşuluğu olan popliteal tendon , lateral menisküs ve iliotibial band değerlendirilmelidir. Popliteal tendonun palpasyonu bacak 4 rakamı pozisyonuna getirilerek yapılır (Şekil). Bu bölgede olabilecek bir duyarlılıkta tendinit dışında lateral menisküsün yırtığı ve iliotibial bandın tendinitini ayırıcı tanı açısından değerlendirmek gerekir. Lateral femoral kondil üzerinde duyarlık bulunması ve gergin iliotibial bandın varlığı akla iliotibial band friksiyon sendromunu getirmelidir. Dizin ön tarafının palpasyonu hasta sırtüstü yatar pozisyonda ve ekstansör mekanizmanın tam gevşek olduğu durumda yapılır. Palpasyon yukarıdan aşağı doğru yapılmalıdır. Patellanın üst kutbunda veya quadriceps tendonu boyunca duyarlığın varlığı tendinit açısından önemlidir. Patellanın hemen önünde yüzeyel bursanın duyarlı oluşu prepatellar bursiti düşündürür. Daha sonra patellanın alt kutbu ve patellar tendonun palpasyonu yapılır. En son olarak ta tibianın tüberkülü duyarlık ve şekil yönünden değerlendirilir ( Osgood-Schlatter Hastalığı ). Dizin arka kısmının değerlendirilmesi hasta dizi tam ekstansiyonda yüzükoyun yatarken yapılır. Tam orta hatta popliteal arter palpe edilerek muayene başlar. Diz tam ekstansiyondayken semimembranosus ve gastroknemius tendonları arasında bulunan bursa palpe edilebilir. Burada saptanacak bir şişlik Baker kisti olarak değerlendirilebilir. Baker kisti hamstring ve gastroknemius kaslarında esnekliğin yetersiz olması sonucu oluşan tendinite bağlı olabileceği gibi diz ekleminin iç yapılarını ilgilendiren iltihabi ve dejeneratif durumlarda da oluşabilir. Diğer dizin arkasında ağrıya ve duyarlığa neden olabilecek durumlar gastroknemius kas-tendon birleşeğinde yırtık olması, plantaris tendonunun yırtılması, hamstring ve gastroknemiusun tendinitleridir. Hamstring tendiniti en iyi hasta sırtüstü yatarken diz 30 derecede dirence karşı fleksiyon yaparken değerlendirilir. Patellofemoral eklem Statik olarak patellofemoral eklemin stabilitesi diz 10 derece fleksiyonda iken yapılır. Patellofemoral eklem stabilitesi medial ve lateral retinaculum açısından değerlendirilmelidir. Medial retinakulum diz tam ekstansiyondayken en gevşek durumdadır ve diz fleksiyona gelirken sertleşmeye başlar. Bu pozisyonda bulunan diz ekleminde patella dışa doğru itilir ve hastanın ekstansiyon yapması istenir. Patellanın dışa doğru aşırı bir hareketi ve bu bölgede duyulan ağrı önemlidir. Aynı işlem lateral retinakulum içinde yapılır ama bu sefer itme iç tarafa doğru yapılır. Patellar stabilite için Q açısının değerlendirilmesi de önemlidir. Daha önce açıklanan yöntemle hasta ayakta dururken ölçüm yapılır. Burada açının 14 derecenin üzerinde olması patellanın stabilitesinin azalmış olduğunu gösterir. Patellar stabilitenin azalması şu nedenlere bağlanabilir: Patella alta, Q açısının artışı, genu valgum ve medial retinakulumun yeterince sağlam olmaması. Bunların dışında hamstring kaslarında, kalça fleksör, adduktör ve abdüktör kaslarında belirgin zayıflık olması da patellada instabiliteye yol açabilir. Belirgin patella çıkığı olmayan hastalarda hamstring kaslarının kuvvetlendirilmesi ve quadriseps kasının gerginliğinin önlenmesi patellanın ağrılı sendromlarının iyileştirilmesi için bir yöntemdir. Diz Ekleminde stabilite testleri; Ön Tarafta Laksite ; Ön Çekmece testi ve Lachman testi ile ön tarafta olabilecek laksite muayene edilir. Ön çekmece testi hasta dizi 90 derece fleksiyonda sırt üstü yatarken doktor hastanın tibiasını nötralde stabilize etmek amacıyla ayağına oturur pozisyonda veya hastanın sırtı duvara veya muayene masasının arkasına dayalıyken otururken yapılır. Ön çapraz bağın yırtık olup olmadığını muayene için kullanılır. İç Tarafta laksite: Valgus stres testi veya abdüksiyon stres testi ile değerlendirilir. Diz tam ekstansiyonda ve 20 derecelik fleksiyonda iken uygulanır. Diz tam ekstansiyonda iken çapraz bağlar ve arka kapsül bağları oldukça aktif olduklarından yan bağlarda yırtık olsa dahi bulgu vermeyebilir. 20 Derecelik fleksiyonda ise çapraz bağlar ve kapsül bağları nispeten gevşediği için yan bağ muayenesi daha doğru sonuç verir. Dış Tarafta Laksite; Varus veya addüksiyon stres testi ile değerlendirilir. Aynı iç tarafta olduğu gibi tam ekstansiyon ve 20 derecelik fleksiyonda muayene edilir. 20 Derecelik fleksiyonda muayene dış yan bağ açısından daha değerli sonuç verir. Arka tarafa laksite; Arka tarafta diz ekleminin ana stabilizatörü arka çapraz bağdır. Bu bağın yırtılması dizin ön arka stabilitesini bozar. Arka çekmece testi ve geriye düşme testi ile değerlendirilir. Menisküs Testleri: İç menisküs insabilitesi ; İç menisküs yırtığı veya dejeneratif değişikliği olan hastalar tipik olarak dizin iç tarafında kilitlenme ve sürtünmeden yakınırlar. Muayenede McMurray’in fleksiyon rotasyon testi ile Appley’in sıkıştırma testi semptomları ortaya çıkarmak için kullanılır. McMurray testi hasta sırtüstü yatar pozisyonda iken diz fleksiyona ve ekstansiyona getirilirken tibia dış rotasyona getirilir ve aynı zamanda valgus stresi uygulanırken eklem çizgisi palpe edilir. Apley testi hasta yüzükoyun yatarken diz fleksiyona getirilir ve ayak tabanına aşağı doğru baskı uygulanır. Bu sırada uygulanan rotasyon sırasında sürtünme ve ağrı eklem boyunca oluşabilir. Dış Menisküs İnstabilitesi; Dıi mnisküs muayeneside aynı iç menisküs muayenesi gibi yapılır yalnızca McMurray testinde tibia iç rotasyona zorlanır. Ağrı duyarlılığın lokalizasyonu eklemin dış tarafındadır. Diz Ağrısında Ayırıcı Tanı: Diz hastalıklarında en belirgin bulgu ağrıdır. Ağrı ya diz ekleminden ya çevre dokulardan veya yayılan bir ağrı şeklinde olabilir. Bu nedenle diz ağrısı yaşa ve intra artiküler, peri artiküler veya yayılan bir ağrı oluşuna göre sınıflandırılır. Diz ağrısının nedenlerini inflamatuar ve travmatik olarak da ayırmak gerekir. Çocukluk devresinde ağrı genellikle olağan değildir. Travmatik olarak osteokondritis dissekans ve doğuştan mevcut olan discoid menisküs yırtıkları eklem içi, Osgood-Schlater hastalığı veya Sinding-Larsen-Johannes sendromu da periartiküler olaylarda ilk akla gelenlerdir. İnflamatuar olarak ise juvenil kronik artrit ve septik artrit düşünülmelidir. Kalça hastalıklarından özellikle Perthes Hastalığında dize yayılan ağrı söz konusu olabilir. Ergenlik döneminde diz ağrısı oldukça sık olarak görülür. Travmatik eklem içi olaylarda ilk akla gelecek discoid menisküs yırtıkları ve osteokondritis dissekanstır. Bu dönemde özellikle kızlarda diz ön tarafında ki ağrılar patella femoral eklemin dizilim hatalarını akla getirmelidir. Periartiküler olaylarda ise traksiyon apofiziti olarak adlandırılan Osgood-Schlatter ve Sinding-Larsen-Johansen hastalıkları düşünülmelidir. İnflamatuar hastalıklar arasında oligoartiküler juvenil kronik artrit ve septik artrit öncelikli olarak düşünülmelidir. Yansıyan ağrı açısından özellikle kalça eklemi iyi bir şekilde değerlendirilmeli ve “slipped femoral epifiz” unutulmamalıdır. Eğer bu düşünülüyorsa kalça ekleminin ön-arka ve yan grafileri mutlaka değerlendirilmelidir. Diz etrafında tümör oluşumu ender olsa da görülebilir. Sızı şeklinde ağrı olan ve muayenede hiçbir bulgu saptanamayan durumlarda kemik sintigrafisi yapılması uygundur. Erken erişkin dönemde en sık görülen diz ağrısı nedeni travmatiktir. Eklem içini ilgilendiren en başta gelen hastalık menisküs yırtıkları ve bağ yaralanmalarıdır. Periartiküler nedenler arasında aşırı kullanım yaralanmalarını (patellar tendinit...) düşünmek gerekir. Bu yaş gurubunda yayılım ağrısı görülmesi çok enderdir. İnflamatuar hastalıklar içerisinde seronegatif spondiloartropatiler (ankilozan spondilit, Reiter hastalığı....) öncelikli olarak düşünülmelidir. Erişkin dönemde eklem içini ilgilendiren en önemli neden travma sonrası veya menisküs yaralanmaları sonrası görülen dejeneratif değişikliklerdir. Periartriküler nedenler arasında bursit ve tendinitler özellikle aşırı kullanım yaralanmaları açısından değerlendirilmelidir. Yansıyan ağrı özellikle tedavi edilmemiş doğumsal kalça çıkıkları, Perthes hastalığı veya kırıklara bağlı olarak gelişen kalça ekleminin dejeneratif hastalıklarında görülebilir. Bu önemde romatoid artrit, gout gibi hastalıklarda inflamatuar olaylar açısından düşünülmelidir. Yaşlılarda ise en sık diz ağrısı yapan neden dejeneratif hastalıktır. Osteoartritin en çok görüldüğü eklem diz eklemidir. Bu hastalıkta aktiviteyi takiben sertlik ve şişlik diz ağrısına eşlik eder. Zaman zaman oluşan eklemde kilitlenme ve şiddetli ağrı eklem içinde dejeneratif hastalığa bağlı oluşan serbest kemik veya kıkırdak parçalarını akla getirmelidir. Bursit ve tendinit periartritik olayları, kalça ekleminin osteoartriti ise yansıyan ağrıları düşündürmelidir. DİZ EKLEMİNDE AĞRIYA NEDEN OLAN ÖZEL DURUMLAR Bursitler; Diz eklemi etrafında 11 bursa bulunmaktadır. Bunların herhangi birinin inflamasyonu dizde ağrıya neden olabilir. Bunlardan üç tanesi suprapatellar, popliteus ve iç gastroknemius bursaları eklem boşluğu ile ilişkilidir. Prepatellar bursalar ve infrapatellar bursalar patella ile ilişkilidir. İki tanesi semimemebranosus kası ile ilişkili ve iki taneside dizin kollateral ligamanları ile ilişkilidir. Bunlardan bir tanesi pes anserine bursayı oluşturur (sartorius, grasilis ve semitendinosus’un ortak bursası). Dizin arka tarafında gastroknemius kasının medial tendonu ile semimemebranosus tendonu arasında bir bursa bulunur bunun inflamasyonuna Baker’s kisti adı verilir. Diz ekleminde en sık karşılaşılan bursitler; Prepatellar bursit; Ev kadınlara özgü olarak anılır. Diz üzerine düşme veya diz üstüne çökerek yapılan aktiviteler sonucu oluşur. İnfrapatellar bursit; Tekrarlayan ağırlıklı diz fleksiyonları sonucu ortaya çıkar. Patellar veya quadriseps tendinitleri ile ilişkili olabilir. Anserine bursit; Yaşlı ve kilolu kadınlarda sıklıkla görülür. Diz osteoartritine bu kişilerde sıklıkla eşlik eder. Ağrı en önemli semptomudur. Etkilenen bursa bölgesinde palpasyonla lokal ağrı ve duyarlılık vardır. Genellikle fleksiyonda ve gece veya aktiviteyi takiben artar. Yardımcı tanı yöntemleri ayırıcı tanıda infeksiyon, artritler, tümör, kırık, menisküs yırtığı gibi durumları değerlendirmek için yapılabilir. Tedavide akut devrede istirahat ve soğuk uygulamadan yararlanılır. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar kısa süreli kullanılabilir. Bursa içerisinde steroid enjeksiyonları eğer diğer tedavilere yanıt alınamazsa yapılabilir. Uzun vadede hastalığa neden olan aktivite veya anatomik bozuklukların saptanması ve bunlara uygun rehabilitasyon yöntemlerin uygulanmasıdır. Örneğin, sertlik olan ve eklem hareketlerini kısıtlayan kasların esnetilmesi ve kuvvetlendirilmesi gibi. Baker Kisti; Dizin arkasında en sık görülen kisttir. Kronik irritasyon sonucu sinovyal sıvının artması ile karakterizedir. Genellikle inflamtuar veya dejeneratif eklem hastalıklarına eşlik eder. Gastroknemiussemimembranosus bursaları sinoviti en sık görülen çeşididir. Çocuklarda bu bölgenin direkt travması söz konusu iken erişkinlerde romatoid artrit ve osteoartrit ilk planda sorgulanması gereken hastalıklardır. Bunların dışında kondromalazi patella, kronik bağ veya menisküs yaralanmaları, pigmente villonodüler sinovit ve kapsülit te ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Genellikle asemptomatik kalabilir. Popliteal çukurda flüktuasyon veren bir kitlenin palpe edilmesi tanıyı koydurur. Ultrsound görüntüleme ve MRI kesin tanı koydurabilecek görüntüleme teknikleridir. Tedavide kistin aspirasyonu önemlidir. Bunun dışında kist olumuna neden olan etmenlerin saptanarak tedavi edilmeleri önemlidir. En sık görülen komplikasyonu kistin yırtılması veya baldıra disseksiyonudur. Bu durum yalancı tromboflebit sendromu olarak bilinir. Menisküs Yaralanmaları; Menisküs yaralanmaları ya akut bir yaralanmayı takiben veya yaşlanmayla oluşan dejenerasyon süreci sonunda oluşur. Akut yaralanmaya genellikle diz fleksiyon veya ekstansiyon pozisyonunda rotasyon yaparken ani artan bir aksiyel yüklenme olması neden olur. Bu tür yırtıklar genellikle vertikal yırtıklardır ve sıklıkla 20-30 yaşlarında görülür. Yaşlanma ile beraber olan yırtıklar ise genellikle horizantal yırtıklar olup eklem kıkırdağında dejeneratif değişiklikler olaya eşlik eder. İç menisküs yırtıkları yukarıda açıklanan nedenlerden dolayı dış menisküs yırtıklarından daha fazla görülür ( 2/1-5/1). Ağrı, fazla olmayan effüzyon, diz eklemi fleksiyonunda ağrı olması, kilitlenme hastayı doktora getiren nedenlerdir. Fizik muayene %70 olguda tanının konulması için yeterlidir. Diz ekleminde effüzyon, yürüyüş sırasında topallama veya korumalı bir yürüyüş biçimi gözlenebilir. Bu hastalar özellikle çömelme pozisyonunda duramazlar. Eklem çizgisi boyunca arka-iç ve dış tarafta duyarlık olması önemlidir. McMurray ve Apley’in sıkıştırma testleri tanı konulmasına yardımcı testlerdir. Direkt grafilerin akut menisküs yaralanmasında tanı koydurucu değeri yoktur. Magnetik rözonans görüntüleme yöntemi menisküs yaralanmalarının tanısında kullanılan radyoloji yöntemidir. Ayırıcı tanıda ön-arka çapraz bağ yaralanmaları, İç yan bağ yaralanmaları, plica sendromları, osteokondritik lezyonlar, patella femoral ağrı, eklem içi kırıkları düşünülmelidir. Tedavide akut devrede istirahat, buz, kompresyon ve elevasyondan oluşan prensipler uygulanmalıdır. Akut yırtıklarda artroskopi ve cerrahi girişim uygulanmalıdır. Konservatif tedavi düşünülen veya artroskopik cerrahi tedavi uygulanan tüm hastalar mutlaka rehabilitasyon programlarına alınarak gelecekte olabilecek kalıcı sakatlıklardan kurtarılmalıdır. Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları; ÖÇB intraartiküler fakat ekstrasinovyal bir kollajenöz bağdır. Özellikle dizin kompleks hareketlerini takiben yaralanabilir. Quadriseps kası kasılı durumdayken ani duruşlar en sık yaralandığı pozisyonudur. Dize valgus stresi, hiperekstansiyon ve dış rotasyon kuvvetlerin bindiği, örneğin atlama sonrasında toparlanma hareketi , ve iç rotasyon ve hiperekstansiyonun birlikte olduğu ani zorlanmalar ÖÇB yaralanmasına yol açabilir. Yırtıkları tam veya kısmi olabilir. Sıklıkla iç yan bağ ve iç menisküs yırtıkları yaralanmaya eşlik edebilir. Kadınlarda ve ergenlerde bu bağın yaralanması anatomik özellikleri nedeni ile daha fazla görülebilmektedir. Ağrı, ani şişme ve hareket açıklığında kısıtlanmalar önde gelen semptomlarıdır. Kronik olgularda dizde instabilite duyusu da tabloya eklenebilir. Fizik muayene de Lachman testi en duyarlı testtir. Bunun dışında pivot shift ve ön çekmece testleri diğer değerli testlerdir. Tanıyı kesinleştirmek için patellar subluksasyon, yan bağ yaralanmaları ve menisküs yırtıkları değerlendirilmelidir. Yardımcı tanı yöntemleri içinde direkt grafiler kemik patolojilerini saptamak, MRI ise tanıı doğrulamak açısından yararlıdır. Tedavide istirahat, soğuk uygulama, kompresyon bandajları ve elevasyondan oluşan ilk tedavi prensipleri ile başlamak gerekir. Eğer dizde aşırı derecede şişlik varsa artrosentez yapılarak diz boşaltılabilir. Akut devre sonrasında ki tedaviye karar vermek için hastanın yaşını, aktivite düzeyini, eşlik eden diğer yaralanmaları ve tedavi sonrasında döneceği işinin özelliklerini göz önünde bulundurmak gerekir. Genç hastalarda genellikle cerrahi tedavi seçeneğini öne çıkarmak akılcı olabilir. Ancak ister konservatif ister cerrahi tedavi seçenekleri olsun yaralanma sonrası erken rehabilitasyon planı yapmak tedavinin başarısı için altın standarttır. Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları: AÇB yaralanmaları dizdeki bağ yaralanmalarının yaklaşık %5-20 sini oluşturur. Yaralanma mekanizması genellikle diz fleksiyonda iken tibianın arkaya doğru yönlenmesi sonucu oluşur. Genellikle araç içi kazalarda ve dizin fleksiyondayken yapılan zorlayıcı hareketlerde (fleksiyondaki dizin üzerine düşme gibi..) AÇB yırtıkları görülmektedir. Fizik muayenede akut yaralanmaya bağlı olarak dizin arka tarafında ekimoz görülebilir. En önemli muayene yöntemi arka çekmece testidir. Bunun dışında hastanın yürümede zorluk çekmesi ve ağrı tanıya katkıda bulunabilir. Yardımcı tanı yöntemlerinden MRI tanıyı kesinleştirmek için yararlı olabilir. Tanı amaçlı artroskopi kesin tanıyı koydurur. Ayırıcı tanıda ön çapraz bağ,menisküs yırtığı,osteokondral kırıklar ve patella femoral eklem hastalıkları düşünülmelidir. Tedavide akut dönemde her zaman olduğu gibi istirahat, soğuk uygulama, kompresyon bandajı ve elevasyon uygulanmalıdır. Kronik devrede genellikle konservatif tedavi yöntemleri yeğlense de kemikte avulsiyon kırığı olanlarda, kombine bağ yaralanması varsa ve AÇB ile ilgili instabilite semptomları sebat ederse cerrahi girişim düşünülebilir. Ne olursa olsun rehabilitasyon konusunda ısrarlı olunmalı ve eklemin korunması ve ilgili kas grupların kuvvetlendirilmesi önerilmelidir. Yan Bağların Yaralanması; İç ve dış yan bağlar diz ekleminde varus ve valgus streslerini önlemeleri açısından önemli yapılardır. İç yan bağ en sık yaralanan bağdır. Valgus pozisyonunda kuvvetlerin etkilemesi ile oluşur. İç menisküs ve ÖÇB yaralanmaları ile birlikte görülebilir. Dış yan bağın ise tek başına yaralanması oldukça ender olarak görülür. Arka dış yapıların yaralanması özellikle dizin hiperekstansiyon ve dış rotasyon pozisyonunda daha sık görülür. Bu nedenle kombine bağ yaralanmaları dış taraf için düşünülmelidir. Ağrı önde gelen semptomdur. Bunun yanında dizde kilitlenme ve ses varsa kombine menisküs veya ÖÇB yaralanması akla getirilmelidir. Fizik muayenede abduksiyon ve adduksiyon stress testleri uygulanır. Yardımcı tanı yöntemleri içerisinde MRI değerlidir. Tedavide diğer bağ yaralaanmalarında uygulanan prensipler geçerlidir. Cerrahi tedavi genellikle tek başına olan lezyonlarda düşünülmemektedir. Patellar Tendinit (Tendinosis): “Jumper’s Knee” olarak bilinen bu durum dizin ekstansör mekanizmasının aşırı stress altında olması sonucu patellar tendonun aşırı kullanım yaralanmasıdır. Sık tekrarlayan sıçrama, koşma gibi aktiviteleri ,içeren sporlarda (voleybol, basketbol tenis ve atletlerde) sıklıkla görülür. Bu aktivitelerde eksentrik kontraksiyonlar ve buna eşlik eden kuvvetler sıklıkla ortaya çıktığı için tendonlarda gerilme ve yırtık olasılığı artar. Diğer aşırı kullanım yaralanmalarında olduğu gibi burada da olaya neden olan iç ve dış kaynaklı nedenler vardır. Yanlış ve hatalı antrenman teknikleri (yetersiz ısınma, antrenmanın yoğunluğunu ve sıklıkla hızla artırma, spor yapılan zeminin sert oluşu...))ve sporcunun anatomik yapısında bozukluklar ( kas kuvvet/esneklik dengesinin bozukluğu, hamstring kaslarının esnekliğinin az oluşu femurun anteversiyon açısının fazla oluşu...) bunların önemli bir bölümünü oluşturur. Yapılan histolojik çalışmalarda tendonda inflamasyon saptanmaması bunun yerine dejeneratif değişikliklerin görülmesi son zamanlarda tendinit yerine tendinosis teriminin kullanılmasını gündeme getirmiştir. Dizin ön tarafında aktivite sonrasında ağrı oluşması en tipik semptomudur. Bunun yanında uzun süreli oturmak veya merdiven çıkmaktan sonra katılık ve ağrı oluşması da tipik bulgulardır. Fizik muayenede dizin ön tarafında özelliklede patellar tendonun patellaya yapıştığı noktada duyarlık olması karakteristik bulgudur. Dizin dirence karşı ekstansiyon hareketni yapması sırasında ağrı artar. Yardımcı tanı yöntemlerinden ultrasound görüntüleme teknikleri yararlı olabilir. Tedavide önemli konu ağrıyı azaltmaktır. Bu konuda medikal tedavinin yanı sıra fizik tedavi yöntemlerinin de önemli bir yeri vardır. Ağrı giderildikten sonra etyolojik nedenlere yönelik rehabilitasyon programı planlanmalıdır. Quadriceps Tendiniti; Quadriceps kası tendonunun patellanın üst kutbuna yapışma yerinde ağrı ile ortaya çıkan aşırı kullanım yaralanmasıdır. Bu tendon dizin ekstansör mekanizmasının bir bölümünü oluşturur. Özellikle koşma ve sıçrama eylemlerini içeren sporları yapan sporcularda ve sıkça diz çöken, çömelen ve merdiven çıkan kişilerde de görülür. Patellanın üst kısmında hareket sonrasında ağrı, yanma duyusu ve zaman zaman ses duyulması ile belirir. Fizik muayenede yerel duyarlık olması önemli bulgusudur. Tedavi patellar tendinit tedavisi gibi yapılır. Patellofemoral Sendrom: Dizi ilgilendiren en sık görülen sendromdur. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülür. Bu kadar sık görülkmesine karşın hastalığın etyolojisi konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Ancak hastalığın aşırı kullanım yaralanması olduğu ve bu artan yükün patellafemoral eklemde fiziksel ve biyomekanik değişikliklere neden olabileceği varsayılmaktadır. Hastalar genellikle dizin ön tarafında sinsi, şiddeti fazla olmayan bir ağrıdan yakınırlar. Ağrı özellikle dizler fleksiyon pozisyonunda uzun süreli oturma ile artar buna “tiyatro belirtisi” denilmektedir. Bunun dışında patellofemoral eklemde fazla yüklenme oluşturan merdiven inme ve çıkma ile çömelme, diz çökme pozisyonlarında da ağrı artar. Fizik muayenede patellanın iç ve dış kenarlarında duyarlılığın olması dışında dizde ağrı yapabilecek diğer durumların gözden geçirilmesi gerekir. Femoral anteversiyon, tibiada iç rotasyon, ayakta aşırı pronasyon, Q açısının artması ve kalça fleksörleri, quadriseps, iliotibial band ve gastrosoleus kaslarında esnekliğin azalması gibi durumlar değerlendirilmelidir. Patellanın otururken ve ayakta duurken pozisyonları değerlendirilmelidir (baja/alta). PFS klinik olarak tanı konulur. Radyolojik incelemeler Q açısını ve patellanın pozisyonel durumunu saptamak amacı ile yapılır. MRI PFS tanısını koymak için değil eğer eklem içi patoloji düşünülüyorsa bunları değerlendirmek için yapılabilir. Tedavi tüm aşırı kullanım yaralanmalarında olduğu gibidir. Ağrıyı azaltmak tedavinin başlangıcındaki hedeftir. Bu amaçla istirahat ve soğuk uygulamalar ve inflamasyon için Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Patellayı açıkta bırakacak bir dizlik özellikle dizde propriosepsiyonu korumak amacı ile kullanılabilir. Tedavinin ileri dönemlerinde rehabilitasyon teknikleri yukarıda belirtilen biyomekanik bozuklukların varlığına göre yönlendirilerek yapılmalıdır. Bu şekilde altta var olduğu düşünülen biyomekanik dengesizlikler kuvvet, esneklik ve propriosepsiyon egzersizleri ile düzeltilmeye çalışılır. Eklem içi enjeksiyonların bu durumda kesin yeri yoktur. Rehabilitasyonun iyi bir şekilde uygulandığı olgularda cerrahi tedaviye gereksinim yoktur.
