Slayt Başlığı Yok

ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU
İLAÇLAR
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
AMAÇ
• 1. Kardiyak arrest durumunda kullanılan ilaçların
farmakolojisi ve kullanım alanlarını öğrenmek
• 2. Şoktaki bir hastayı kardiyak arrestten korumak
için gerekli ilaçların doz ve özelliklerini öğrenmek
• 3. Resüsitasyon sonrasında gelişen miyokardiyal
disfonksiyonu tedavi edebilmek
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
• VOLÜM
• IV SIVI
• SERUM FİZYOLOJİK
• RİNGER LAKTAT
• ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
Kolloid ya da Kristalloid
Sıvıların Kullanımı
• Şoktaki bebek ve çocuklarda, şokun tipi ne
olursa olsun ilk sıvı resusitasyonunda izotonik
kristalloidlerin kullanımı önerilmektedir.
• Bu amaçla herhangi bir izotonik kristalloid sıvı
kullanılabilir,
izotonik
kristalloid
sıvılardan
birinin diğerine karşı üstün olduğu konusunda
yeterince kanıt bulunmamaktadır.
VASKÜLER YOL VE İLAÇLARIN
VERİLMESİ
• Erken vasküler yol açılması için kemik iliğinin
kullanılması önerilmektedir.
• İlaçların
etkinliği
olmayabilen
trakeal
bakımından
yolun
bu
kullanımı geri planda bırakılmalıdır.
güvenli
amaçla
İlaç Doz Hesaplaması
• Obez
olmayan
çocuk
hastalarda
resusitasyonda kullanılan ilaç dozları gerçek
vücut ağırlığına göre (ideal vücut ağırlığına
hemen hemen eşittir) hesaplanmalıdır.
• Obez çocuk hastalarda resusitasyon ilaçları
boy dikkate alınarak tahmin edilebilen ideal
vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır.
• Obez çocuklarda ilaç dozlarının gerçek
vücut ağırlığına göre hesaplanması ilaç
toksisitesine neden olabilir.
• Hem obez, hem de obez olmayan
hastalarda resusitasyon ilaçlarının
sonraki dozları, gözlenen klinik
etkiler ve toksisite bulguları dikkate
alınarak hesaplanmalıdır.
• Dozlar
istenen
etkiye
göre
ayarlanabilir ancak erişkin dozları
aşılmamalıdır.
KARDİYAK ARRESTTE VE RESÜSİTASYONDA KULLANILAN
İLAÇLAR
•
•
•
•
•
•
Epinefrin
Atropin
Dopamin
Dobutamin
Glukoz
Sodyum
Bikarbonat
• Magnezyum
• Sodyum
Nitroprussid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amiodaron
Lidokain
Vazopressin
Nalokson
Norepinefrin
PGE2
Milrinon
Bretilyum
Prokainamid
Sotalol
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
KARDİYAK ARREST
• Kalp kasılmıyor
• Vital organlara kan akımı
sağlanamıyor, oksijen sunulamıyor
• Kalp masajı
• İleri yaşam desteği:
Ne yapılmalı?
•
•
•
•
•
•
•
Kalbin kasılması uyarılmalı
Kalbin kasılma süresi uzatılmalı,
Kan basıncı yükseltilmeli
Koronerlerin kanlanması sağlanmalı
Aortik diastolik basınç artışı
Vazokonstruksiyon
Koronerlerin kanlanması
sağlanır.
EPİNEFRİN (ADRENALİN)
- ve -adrenerjik uyarı
-adrenerjik etki ile vazokonstrüksiyon  Aortik diastolik
basınç artar  Koroner perfüzyon basıncı artar  Göğüs
masajı boyunca koronere daha fazla oksijen gider.
•Kalbin kasılma süresini uzatmakta, kendiliğinden olan
kasılmaları uyarmakta ve defibrilasyonun başarı şansını
artırmaktadır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
EPİNEFRİN:
Preparatları:
1 ml hacminde ampülleri mevcuttur
0,25 mg/ml (1/4’lük)
0,5 mg/ml (1/2'lik)
1 mg/ml.lik (1/1'lik)
Cilt altı veya endotrakeal yoldan kullanıldığında 1/1000'lik ampulleri
tercih edilmelidir.
IV olarak kullanıldığında 1/10.000'lik solusyonlar haline getirildikten
sonra uygulanmalıdır. Bunun için:
•1/4'lük (0,25 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 1,5 ml serum fizyolojik ile
sulandırılmalıdır.
•1/2'lük (0,5 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 4 ml serum fizyolojik ile
sulandırılmalıdır.
•1/1'lük (1 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 9 ml serum fizyolojik ile
sulandırılmalıdır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
EPİNEFRİN:
DİKKAT!
• Kullanmadan önce direkt ışıktan
korunmalıdır.
• İnfüzyon sıvısı olarak serum fizyolojik
kullanılmalıdır. Zorunlu kalınırsa %5 dekstroz
ve Ringer Laktat da kullanılabilir.
• Yüksek ısıya maruz bırakılmamalıdır.
• Rengi değişmiş solusyonlar
kullanılmamalıdır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
EPİNEFRİN:
Endikasyonları:
Kardiyak arrest
Nabızsız elektriksel aktivite
Ventriküler fibrilasyon ve ventriküler taşikardilerde defibrilasyon
işlemleri arasında
Semptomatik bradikardi (Yeterli O2 ve ventilasyona yanıt
vermeyen)
Hipotansiyon
Hipovolemiye bağlı olmayan şok durumları (Kardiyojenik,
Distribütif)
Anafilaktik şok
Akut astım atakları
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Bradikardide Epinefrin Kullanımı:
Oksijenasyon ve ventilasyona yanıt vermeyen ve
perfüzyonun bozuk olduğu bradikardisi olan
bebek ve çocuklarda epinefrin kullanılabilir.
EPİNEFRİN:
ÖZELLİKLERİ :
•IV verildiğinde etkisi hızla başlar.
•Etkisi 5-15 dk. gibi kısa sürelidir.
•Yarılanma ömrü 3 dk.dır.
•Alkalen solusyonlarla geçimsizdir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
EPİNEFRİN:
UYGULAMA
•IV veya IO yolla 0,01 mg/kg
(1/10.000’likten 1 dzm/kg)
•ET ve SC yolla 0,1 mg/kg
(1/1.000’likten 1 dzm/kg)
Tedaviye dirençli bradikardi
olgularında
0,1-0,3 g/kg/dk hızında
devamlı epinefrin uygulaması
düşünülebilir.
•Yanıt alınamazsa aynı doz 3-5 dk.da bir
tekrar edilebilir.
***Yüksek doz epinefrin uygulaması önerilmemektedir (Beta bloker doz aşımı gibi özel
durumlar dışında…).***
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Bebek ve çocuklarda hastane içi ya da
dışındaki kardiyak arrestlerde epinefrin için
önerilen ilk ve sonraki dozlar 10
µgr/kg/doz (0.01 mg/kg/doz)
Epinefrin için maksimum tek doz: 1 mg
Pediyatrik arrestte yıllardır kullanılan ve halen kullanılması önerilen
vazopressör epinefrin olmasına rağmen, henüz pediyatrik arreste herhangi
bir vasopressörün (epinefrin ya da vazopressin) etkinliğini gösteren yüksek
kalitede bir pediyatrik çalışma bulunmaması nedeniyle, epinefrin kullanımı
konusundaki önerinin sınıflamadaki derecesi düşürülmüştür (1).
Pediyatrik arrest olgularında epinefrin ya da başka bir vazopressörün
kullanımının getireceği sonuçlar bakımından daha kesin kanıtların elde
edilmesi için, mevcut çalışmaların sağladıklarından daha kesin verilerin
elde edileceği, daha yüksek kalitede çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.
de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, et al; Pediatric Basic Life Support and
Pediatric Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 6: Pediatric Basic Life Support and
Pediatric Advanced Life Support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.
Circulation 2015;132(16Suppl1):177-203.
EPİNEFRİN:
Kontrendikasyonları:
Hipovolemik şok
Hipertansiyon
Sol ventrikül çıkım yolu darlıkları
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
EPİNEFRİN-YAN ETKİLERİ:
•Damar dışına kaçarsa yerel iskemi, doku hasarı ve ülserasyona
neden olabilir.
•Taşikardiye, nabız basıncında artışa ve ektopik atımlara neden
olabilir.
•Yüksek infüzyon dozları; aşırı vazokonstrüksiyona 
ekstremitelerin, mezenterik ve renal kan akımının bozulmasına,
şiddetli hipertansiyona ve taşiaritmilere neden olabilir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
ATROPİN
• AV blok
• Sinoatriyal nod ve atriyoventriküler
noddan ileti geçiş hızlarını artırmak
gerekli
ATROPİN
Entübasyon sırasında vagal uyarıya bağlı
bradikardinin önlenmesi ya da giderilmesi
amacıyla kullanım:
2015:
Entübasyon öncesi premedikasyonda atropin,
bradikardi için artmış risk varsa kullanılabilir.
Entübasyon öncesi premedikasyonda atropinin gerekliliğini,
etkinliğini ve uygun dozların ne olacağını gösteren kanıt düzeyi
yüksek verilerin elde edileceği çalışmalara gereksinim
bulunmaktadır.
Bradikardide Atropin Kullanımı
Atropin, vagal tonus artışı ya da kolinerjik ilaç
zehirlenmesi olan hastalarda kullanılabilir.
Pediatrik kardiyak arrestte atropinin rutin
kullanımını destekleyen ya da reddettiren yeterince
kanıt bulunmamaktadır.
ATROPİN:
0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml ve 1 mg/ml.lik ampüller şeklinde
•SAN ve AVN hızlarını arttırır, AV iletimi kolaylaştırır.
•AV blokta veya vagal uyarı nedeniyle oluşan semptomatik bradikardi tedavisi
için önerilmektedir.
•Perfüzyonun yeterli olmadığı ve hipotansiyonun eşlik ettiği bradikardilerin
tedavisinde de kullanılabilir, ancak bu durumlarda epinefrin daha etkilidir.
•Asistol ve 60/dk altındaki NEA durumlarında da gözönüne alınabilir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
ATROPİN-DOZ:
• 0,02 mg/kg IV/IO, 0,03 mg/kg ET
• Her doz en az 0,1 mg olmalı. Daha az olursa paradoksal
bradikardi ?
• Her doz çocuklarda en fazla 0,5 mg, adolesanda 1 mg
olabilir,
• Günlük toplam doz çocuklarda 1 mg, adolesanda 2 mg’ı
aşmamalıdır (organofosfor zehirlenmeleri hariç)
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Paradoksal bradikardi ve ATROPİN:
Atropin kullanırken bir alt doz sınırı yeni rehberde olmayıp, 0.02
mg/kg/dozda kullanılabileceği belirtilmekle beraber, <0.1 mg dozlarda
paradoksal bradikardi ortaya çıkmayacağını destekleyen kanıt düzeyi
yüksek veriler henüz olmadığı için, <5 kg’luk bebeklerde atropin 0.1
mg/dozda uygulanırsa, toksisiteye yol açmamak için bu dozun tekrar
edilmemesi uygun bir yaklaşım olabilir.
•
•
•
•
•
Hasta hala hipotansif, hipovolemik
Serebral perfüzyonu bozuk
Nabızları hala filiform.
Kan basıncının daha fazla artmasını ve
Kalp ve beyine daha fazla kan gitmesini
istiyoruz.
Ne yapalım?
• Vücutta daha fazla su tutalım,
• Daha çok vazokonstruksiyon olsun,
• Koroner, serebral ve renal arterlerde
ise vazokonstruksiyon artmasın.
• Diğer kısımlarda (cilt, iskelet kasları,
barsaklar, yağ dokusu vb)
vazokonstruksiyon
VAZOPRESSİN
• V1 reseptörleri etkileyerek sistemik
vazokonstrüksiyona ve
• V2 reseptörleri etkileyerek renal tübüllerden su
reabsorbsiyonuna neden olur.
• Cilt, iskelet kasları, barsaklar ve yağ dokusunda
vazokonstrüksiyon yaparken;
• Serebral , koroner ve renal bölgede nispeten daha az
vazokonstrüksiyon yapmaktadır  Bu durum kalbe ve
beyne, böbreklere daha fazla kan gitmesine neden
olmaktadır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
VAZOPRESSİN
• Deneysel çalışmalarda vazopressin kullanımı epinefrine
göre uzun dönem sağ kalım süresini uzatmaktadır.
• 2000 yılı resüsitasyon rehberinde erişkinlerde şoka
dirençli VF’de alternatif bir vazopressör (40 U, tekrarı
önerilmiyor) olarak kabul edilmiştir.
• Ancak bebek ve çocuklarda yeterli kanıt olmadığı için
henüz öneride bulunulmamıştır.
• Pediatrik kardiyak arrestte vazopressin ya da uzun etkili
analoğu olan terlipressinin kullanımına yönelik yeterince
kanıt bulunmamaktadır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Vazoaktif ilaçlar
• Kardiyak arrest sonrasında kardiyovasküler
disfonksiyonu saptanan ya da olduğu
düşünülen bebek ve çocuklara vazoaktif
ilaçlar uygulanabilir.
• Bu ilaçlar, yan etkilerinin imkan verdiği
ölçüde miyokardiyal disfonksiyonun ve/veya
organ perfüzyonunun düzeltilmesine yönelik
olarak seçilmeli ve dozları ayarlanmalıdır.
DOPAMİN
• Hipovolemi düzeltildiği halde hipotansif
• Dolaşımı bozuk, vital organlar iyi
kanlanmıyor
• Kalp atım hacmi artsın
• Kalp debisi artsın
• Pozitif inotrop etki-- 1-adrenerjik uyarı
• İskelet kaslarında vazokonstruksiyon-- adrenerjik etki
DOPAMİN-Preparatları:
200 mg/5 ml ampul (DOPMİN)
50 mg/5ml (GILUDOP)
200 mg/10 ml ampul (GILUDOP)
Dopaminerjik ve - adrenerjik özelliklere sahip
doğal bir sempatomimetik ajandır.
Norepinefrinin prekürsörüdür.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOPAMİN
Farmakolojik Etkileri:
1. 1-adrenerjik etki ile kalp kasının kasılabilirliğini artırır.
2. -adrenerjik etki ile iskelet kaslarında vazokonstruksiyona neden
olur.
3. Pozitif inotropik etkiyle kalp atım hacmini ve kalp debisini artırır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOPAMİN
Endikasyonları:
●Hipovolemik olmayan
dekompanse şokta,
Miyokard fonksiyonları
bozulmuşsa
●Kardiyojenik şokta
●Septik şokta
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOPAMİN
Özellikleri
IV yolla verildiğinde etkisi 5 dk içinde başlar.
Yarılanma ömrü 2 dk.dır.
Etki süresi 10 dk.dan azdır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOPAMİN
Doz ve Uygulanış Şekli:
•2-20 g/kg/dk hızında IV infüzyon şeklinde verilir.
•Etkisi tamamen doza bağımlıdır.
•20 g/kg/dk'nın üzerinde verilmemelidir.
•Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde veya bir arada
karıştırıldığında inaktive olur.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOPAMİN
Tablo: Dopaminin Doza Bağımlı Etkisi
İnfüzyon Hızı
Reseptör
Etkisi
Doku
Özgüllüğü
Etkisi
1-3
Dopaminerji
k
Renal Doz
Renal ve mezenterik perfüzyonu artırır.
Kalp hızına ve kan basıncına etkisi
yoktur. RENAL DOZ artık önerilmiyor.
4-10
1-adrenerjik
Kardiyak Doz
Kardiyak
atım
hacmini
artırır.
Genellikle kalp hızına ve kan
basıncına etkisi yoktur.
10-20
-adrenerjik
Vazopressor
Doz
Periferal
vazokonstriksiyon
ve
pulmoner okluzif basıncı ve sistemik
basıncı artırır.
20 üzeri
-adrenerjik
Tehlikeli Doz
Renal ve mezenterik damarlardaki
dilatasyonu tersine çevirir ve bu
bölgelerin kan akımını azaltır.
Miyokardiyal
kan
akımını
da
azaltabilir.
(g/kg/dk)
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOPAMİN
İnfüzyon sıvısı hazırlanırken dopamin %5 Dekstroz veya
serum fizyolojik içinde hazırlanabilir.
Damla infüzyon hesabı şu şekilde kolaylıkla yapılabilir:
A
r
z
u
l
a
n
a
n
İ
n
f
ü
z
y
o
n
D
o
z
u
(

g
/
k
g
/
d
k
)
x
A
ğ
ı
r
l
ı
k
(
k
g
)
x
S
ı
v
ı
H
a
c
m
i
(
m
l
)
=
İ
n
f
ü
z
y
o
n
H
ı
z
ı
(
d
a
m
l
a
/
d
k
)
D
o
p
a
m
i
n
M
i
k
t
a
r
ı
(
m
g
)
x
5
0
A
r
z
u
l
a
n
a
n
İ
n
f
ü
z
y
o
n
D
o
z
u
(

g
/
k
g
/
d
k
)
x
A
ğ
ı
r
l
ı
k
(
k
g
)
=
İ
n
f
ü
z
y
o
n
H
ı
z
ı
(
d
a
m
l
a
/
d
k
)
İ
n
f
ü
z
y
o
n
S
ı
v
ı
s
ı
n
ı
n
K
o
n
s
a
n
t
r
a
s
y
o
n
u
(

g
/
d
a
m
l
a
)
A
r
z
u
l
a
n
a
n
İ
n
f
ü
z
y
o
n
D
o
z
u
(

g
/
k
g
/
d
k
)
x
A
ğ
ı
r
l
ı
k
(
k
g
)
x
S
ı
v
ı
H
a
c
m
i
(
m
l
)
=
İ
n
f
ü
z
y
o
n
H
ı
z
ı
(
m
l
/
d
k
)
D
o
p
a
m
i
n
M
i
k
t
a
r
ı
(

g
)
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
6’LAR KURALI
• Gereken dopamin miktarı (mg) =
• 6 x kg
• Bulduğumuz dopamin miktarını (mg)
100 ml sıvı içine koyduğumuzda:
• 1 ml / saat  1 µgr / kg / dk
• 10 ml / saat  10 µgr / kg / dk
10 kg çocuk
• Dopamin (mg) = 6 x 10 = 60 mg
• 100 ml SF içine 60 mg koyup,
• 10 µgr / kg / dk  10 ml / saat
• 5 µgr / kg / dk  5 ml / saat
25 kg çocuk
• 6 x 25 = 150 mg dopamin
• 100 ml % 5 dekstroz içine
• 8 µgr / kg / dk  8 ml / saat
DOPAMİN
Kontrendikasyonlar:
Hipovolemik durumlar
Ventriküler fibrilasyon
Düzeltilmemiş taşiaritmiler
Sol ventrikül çıkım yolu darlıkları
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
• Şoktaki hasta
• İkinci sıvı yüklemesinde dispnesi ve
taşipnesi, yaş ralleri gelişti,
• Taşikardisi arttı.
• Kardiyojenik şok
• Konjestif kalp yetersizliği
DOBUTAMİN
Preparatları: 10 ml.lik sulandırıcısı ile birlikte 250 mg.lık
flakonlar halinde (DOBUTREX)
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
Sentetik 1-adrenerjik agonisttir.
Bu nedenle kalbin kasılabilirliğini artırırken
kalp hızının da artmasına neden olur.
Ayrıca zayıf 2-adrenerjik etkisi ile hafif
vazodilatasyona da neden olabilir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
Pozitif inotropik, hafif pozitif kronotropik
etkiye sahiptir.
Kalp atım hacmini ve koroner arter
perfüzyonunu artırır.
Dopaminden farklı olarak endojen norepinefrin
salınımına aracılık etmez.
Periferik damar direncini azaltır. Sistemik
vazodilatasyona neden olabilir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
Endikasyonları:
Konjestif kalp yetmezliği
Kardiyojenik şok
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
Etkisi 2 dk içinde başlar.
Pik etkisi 10 dk. sonunda ortaya çıkar.
Plazma yarılanma ömrü 2 dk.dır. Bu nedenle
devamlı infüzyonla verilmesi gerekir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
Doz ve Uygulanış Şekli:
2-20 g/kg/dk dozunda verilir.
%5 dekstroz veya serum fizyolojik içinde verilebilir.
Özellikler
Taşikardi ve aritmi yan etkisi dopamine göre daha
azdır.
Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde veya bir
arada karıştırıldığında inaktive olur.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
DOBUTAMİN
Kontrendikasyonları:
Sol ventrikül çıkım yolu darlıkları
Aritmiler
Hipertansiyon
Trisiklik antidepresan zehirlenmesi
Hipovolemik şok
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Etkileşimleri
• Beta-blokerler
• Siklopropan,
halotan
• Kalsiyum
glukonat
• Magnezyum
sülfat
• KCl
• Furosemid
•
•
•
•
•
•
•
Heparin
Fenitoin
Diazepam
Digoksin
Adrenalin
Aminofilin
Trisiklik
antidepresanlar
Spontan dolaşıma geri dönmüş olan pediyatrik hastalarda kullanılabilecek
spesifik bir vazoaktif ajanı tanımlayan bir çalışma yoktur.
Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalarda, spontan dolaşıma geri dönmüş
olan hastalarda görülen hipotansiyonun kötü sağ kalımla ve kötü nörolojik
sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.1,2
Yeni rehberde spontan dolaşıma geri dönüş sonrası, sistolik kan basıncını yaşa
göre 5. persentilin üstünde tutmak için sıvılar ve inotroplar ve/veya
vazopressörlerin kullanılması gerektiği belirtilmektedir.
Kan basıncını devamlı izlemek ve hipotansiyonu tanıyıp tedavi etmek için invazif
arteryel basınç izlemi yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.
Sonuç: Arrest sonrası spontan dolaşıma geri dönüş sağlanan olgularda kan
basıncını normotansif düzeylerde tutmak önemlidir ve bu amaçla herhangi bir
vazoaktif ajan ya da ajanlar kullanılabilir.
1.
2.
1- Kleinman ME, et al; Pediatric Basic and Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 10: Pediatric basic and advanced life
support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. See comment in PubMed Commons belowCirculation. 2010 19;122(16 Suppl 2):S466-515.
2- Valente C. Emergency Management. In: Harriet Lane Handbbok, Tschudy MM, Arcara KM, eds. 19th edition. Elsevier Mosby
Philadelphia, 2012: pages: 5-6.
GLUKOZ
• Uzamış resusitasyon
• Süt çocuğunda glikojen depoları
yetersiz olabilir.
• Serebral iskemi durumunda
hiperglisemiden kaçınmak gerekir.
• Hipoglisemi varlığında kullanılabilir.
GLUKOZ
%5, %10, %20, %30
Resüsitasyon sırasında ve sonrasında glukoz
solusyonu kullanmak yararlı olmadığı gibi zararlı
olabilir.
Sadece hipoglisemi durumunda kullanılmalıdır.
DOZ:
•0,5-1 gr/kg
%10 dekstroz (5-10 ml/kg)
veya
%25 dekstroz (2-4 ml/kg)
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Kardiyak arrest sonrasında hipoglisemiyi ve hiperglisemiyi
önlemek amacıyla kan glukoz düzeyleri izlenmelidir.
Bebek ve çocuklarda kardiyak arrest sonrasında hiperglisemi
yönetiminde uygulanacak spesifik bir stratejinin önerilmesi için
yeterince kanıt bulunmamaktadır.
Çocuklarda spontan dolaşıma dönüş sonrasında hiperglisemi
tedavi edilirken, hipoglisemi ataklarının önlenmesi için kan
glukoz konsantrasyonları dikkatle izlenmelidir.
SODYUM BİKARBONAT
• Uzamış resusitasyon
• Uygun sıvı ve solunum desteği
sağlanıyor,
• Adrenalin dozları uygulanmış,
• Şok durumu devam ediyor,
• Hipotansif,
• Metaboliz asidozda
SODYUM BİKARBONAT
Her resüsitasyon girişiminde sodyum bikarbonat yapmak yararlı
değildir, hatta zararlı olabilir.
ENDİKASYONLARI:
1- Uzamış kardiyak arrest (eğer kan gazı ölçümü yapılamıyorsa her 10
dk.da bir yapılması düşünülebilir)
2- Şiddetli metabolik asidozun olduğu şok durumları (Yeterli solunum
desteğine rağmen)
3- Hiperkalemide
4- Hipermagnezemi
5- Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde
6- Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmelerde
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
SODYUM BİKARBONAT
Doz:
•IV / IO yoldan 1 mEq/kg’dır (%8,4’lük solusyonundan 1 ml/kg).
•Yenidoğanda osmotik yüklenmeden kaçınmak için sodyum bikarbonat
yarı yarıya sulandırılmalıdır (%4,2’lik solusyon haline getirilmelidir).
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
SODYUM BİKARBONAT
YAN ETKİLERİ:
1- Metabolik alkaloz
2- Dokulara O2 salınımı azalır.
3- Hipokalemi
4- Hipokalsemi
5- Hipernatremi
6- Hiperosmolarite
7- VF eşik düzeyinin düşmesi
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
KALSİYUM
• Kalbin eksitasyon-kontraksiyon işlevi
• Hücre ölümünün son basamağı,
reperfüzyon hasarı
• 5-7 mg/kg elementer kalsiyum
• Kalsiyum klorür tercih nedeni
• Kalsiyum glukonat
• 10-20 sn
• 5-10 dk yavaş
KALSİYUM
Resüsitasyon sırasında kalsiyum verilmesi gerekli değildir.
Sadece aşağıdaki durumlarda verilmelidir:
•Hipokalsemi
•Hiperkalemi
•Hipermagnezemi
•Kalsiyum kanal blokerleri ile zehirlenmeler
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Pediatrik kardiyak arrestte
hipokalsemi,
kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi,
hipermagnezemi ya da
hiperkalemi yoksa
kalsiyumun kullanımı önerilmemektedir.
MAGNEZYUM
• Kalsiyum kanallarının inhibisyonu
• Hücre içi kalsiyum konsantrasyonu
düşerDüz kaslar gevşer
• Akut şiddetli astım
•
Torsades de pointes
MAGNEZYUM
Endikasyonları:
•Hipomagnezemi
•Torsades de pointes
Torsades de pointes olgularında 2550 mg/kg (maksimum 2 gr) bir kaç
dakika içinde IV infüzyonla
verilmektedir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
SODYUM NİTROPRUSSİD
•
•
•
•
•
•
Şoktaki hasta
Kalp debisi düşük
Perfüzyonu düzelmedi
Sistemik damar direnci artmış
Ön yük artmış
Hipotansif değil / Hipertansif
Sodyum Nitroprussid
• Tüm damar yataklarında bölgesel
nitrik oksit üretimini artırarak damar
tonusunu azaltırVazodilatasyon
• Sistemik ve pulmoner damar
direncini azaltırKalp debisini artırır
• Venleri de genişletirÖn yükü azaltır
SODYUM NİTROPRUSSİD
Endikasyonları:
•Hipertansif Aciller
•Kardiyojenik şok
Başlangıç olarak 0,1-1 μg/kg/dk hızında
ayarlanır. Gerektikçe artırılarak 8 μg/kg/dk
dozuna kadar çıkılabilir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
SODYUM NİTROPRUSSİD
DİKKAT!
•Sadece dekstroz içeren solusyonlarla hazırlanmalı
•ASLA! NaCl içeren solusyonlarla hazırlanmamalı
•Işıktan korunmalı
•Solusyon hafifçe soluk kahverengimsi renk alabilir.
•Solusyonun dibinde renkli çöküntüler olursa yeniden
hazırla
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
ANTİARİTMİK TEDAVİ
Sodyum kanalları blokajı
Potasyum kanalları blokajı
Lidokain
Amiodaron
Şoka dirençli VF ve/veya nabızsız VT tedavisinde lidokain ya da
amiodaron tercih edilebilir.
de Caen AR, Maconochie IK, Aickin R, Atkins DL, Biarent D, et al; Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced
Life Support Chapter Collaborators. Part 6: Pediatric Basic Life Support and Pediatric Advanced Life Support: 2015
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Circulation 2015;132(16Suppl1):177-203.
AMİODARON
•Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmilerin tedavisinde başlangıç
dozu;
•5 mg/kg bir kaç dk. ile bir saatlik süre içinde infüzyon şeklinde
verilir. Bu süre VF/Nabızsız VT için hızlı bolus (3 dk.dan az
olmamak üzere) şeklinde iken, nabızlı taşikardilerde yavaş
infüzyon şeklinde verilmesine dikkat edilmelidir.
•Tekrar dozları 5 mg/kg.dır.
•Günde en fazla 15 mg/kg. yapılabilir.
IV uygulamadan sonra en erken yan etkilerinden biri
HİPOTANSİYON ve BRADİKARDİ’dir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
LİDOKAİN
•Sodyum kanal blokeridir.
•Defibrilasyona dirençli VF veya nabızsız VT tedavisinde
kullanılması düşünülebilir.
•Önerilen doz; 1 mg/kg hızlı IV enjeksiyon ve hemen ardından
20-50 g/kg/dk hızında infüzyon şeklindedir.
•Eğer IV bolus ile infüzyon arasındaki süre 15 dk.yı geçerse
yükleme dozu tekrar edilmelidir.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
ÖRNEK-OLGU SENARYOSU
4 yaşında bir kız çocuğunda letarji ve ateş yakınmaları
var.
5 gündür suçiçeği olduğunu, son 18 saattir ise karın bölgesinde
bir çok lezyonun kırmızılaştığı, hassas ve şiş hale geldiğini
öğreniyorsunuz.
Fizik muayenesinde çok hasta görünümü mevcut. Sorulara yanıt
vermiyor, ağrılı uyaranlara anlamsız yanıt veriyor.
Nabız 175/dk, solunum sayısı 60/dk ve solunum derin, vücut
sıcaklığı 39,4 oC, kan basıncı 70/29 mmHg.
Ekstremite uçları soğuk ve cilt benekli görünümde, periferik
nabızlar zorlukla palpe ediliyor. Kapiller geri dolum zamanı 6-8 sn.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Hastayı inceledikten sonra ilk değerlendirmeleriniz nelerdir?
•Hastanın bilinç değişikliği var.
• Kapiller dolum zamanı 6-8 sn.
•Yaşına göre kan
Düşük. 70 + (2 x 4 yaş) = 78 mmHg
basıncı
•Periferik nabızları neredeyse palpe edilemiyor.
•Solunumu zorlu olmamakla birlikte taşipneik.
BU HASTA
DEKOMPANSE ŞOKTA
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Hastayı tedavi ederken ilk aşamada neler yapılmalıdır?
•Havayolu açıklığı garanti altına alınır ve %100 O2 verilir
•Hemen ardından solunum değerlendirilir.
•Devamlı EKG monitorizasyonu ve nabız oksimetresi ile
yakın izleme alınır.
•Damar yolu açılır ve bolus şeklinde sıvı verilir
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Hangi tip, ne kadar sıvı verilmeli ve süresi ne olmalıdır?
•20 ml/kg SF veya RL solusyonunu bolus şeklinde ver ve
perfüzyon bulgularını yeniden değerlendir.
•Konjestif kalp yetmezliği bulguları yönünden karaciğer
muayenesi yap.
•Sistemik perfüzyonu ve kan basıncını normale
döndürebilmek için gerektikçe bolus sıvı tedavisini yenile.
•Bu sırada solunum sıkıntısı yönünden de yakın takip et.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Kan basıncını ve kalp debisini normale getirmek için ve kardiyak
arrestten korumak için hangi ilaçları kullanmayı düşünürsünüz?
•Hipovolemik bir çocuğa sıvı verdikten sonra kan basıncı
yükselirse, bu durum sıvı açığının kapatıldığını gösterebilir.
•Ayrıca aşağıdaki seçeneklerden herhangi biri veya ikisinin
kullanılması gerekebilir.
•Sıvı açığı kapatıldıktan sonra eğer kan basıncı bir miktar düzelmiş
ancak hala düşükse dopamin orta düzeydeki dozlarda yararlı
olabilir.
•Sıvı açığı kapatıldıktan sonra eğer kan basıncı düzelmiş ancak
hala düşükse dobutamin kullanılması sistemik damar
direncini azaltarak kalp debisininin artmasına neden olabilir.
•Eğer yeterli sıvı tedavisine rağmen tansiyonu düşük
kalmaya devam ederse adrenalin
önüne al.
infüzyonunu göz