perkutan koroner girişimler

İNVAZİF KARDİYOLOJİ:
Perkutan Girişimler.
Bölüm- I: TANISAL
YÖNTEMLER.
Prof Dr Rasim ENAR
İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD
Perkutan Girişim Tipleri:
A.Tanı Amaçlı:
Kateterizasyon:
Sağ ve sol kalp kat.
Koroner anjiyografi.
EFÇ, İVUS…
B.Tedavi Amaçlı:
1- standart PKG: PTCA, Stentler.
2- İntrakoroner Yeni cihazlar: Aterektomi, Rotablatör,
Laser,Brakiyoterapi (radyoterapi), Trombektomi, distalkorunma.
3- Nonkoroner Girişimler:
Valvuloplasti, Septal ablasyon, septal defekt kapatılması,
Kapak replasmanı ….
KATETERİZASYON
Tanımı:
Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini saptamak
için yapılan invazif (damar ve kalp içi) işlemler .
Sağ ve sol kalbin kateterizasyonu ve koroner anjiyografi
değişik yöntemlerle ve çeşitli kateterler kullanılarak
yapılmaktadır.
Kateter: İçerisinde boş bir tunel bulunan küçük plastik
tüpler.
PKG’nin temel koşulu:…”Olmazsa olmazı”…
Uygun Kat Lab ve Ekibi.
• Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı: Hastanın yattığı
Hareketli masa, - film kamerası yerleştirilmiş, döner başlıklı
Röntgen cihazı, -anjiyografi ve intra kardiyak basınç ve EKG
takibinin yapıldığı Monitorlar. -acil CPR koşulları ve PKG
malzemeleri.
Kateterizasyon Yöntemleri.
ARTERİYEL GİRİŞ YOLLARI:
(a) Direk yol.- Brakiyal arterin disseksiyonu.
(b) Perkutan yol.- Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin
perkutan ponksiyonu.
(c) Diğer giriş yolları:
1. Transeptal.- Sol atriyuma girilmek istenmesi: MD’da mitral
Valvuloplasti için.
2. Direk SV ponksiyonu.- SV’ye mitral ve aort kapaklardan
geçilip girilemediği durumlar: “Tilting-protez kapaklar”.
Major Kalp Kateterizasyonları:
SAĞ KALP KATETERİZASYONU:
Vena kava, sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter, pulmoner
kapiller uç pozisyonlarda basınç değerleri ve oksijen
saturasyonlarının ölçülüp kaydedilmesi, kalp debisi’nin
desaplanması.
Önemi:
1- sağ basınçların ölçülmesi TD ve PD varlığı ve ciddiyetinin tayin
edilmesini sağlar.
2- Pulmoner hipertansiyonun etyolojisi değerlendirilir, Pulmoner
damar direnci de hesaplanabilir.
3- Pulmoner kapiller uç basınç; sol kalbin diyastolik dolumlarını
indirek olarak gösterir: sol atriyum ve SV diyastol sonu
basınçlarını indirek yansıtır. SV yetersizliği ve MD’da önemli bir
parametredir (yükselmiştir: >18 mm Hg).
SOL KALP KTETERİZASYONU:
Mitral ve Aort kapak fonksiyonları, sistemik damar direnci ve SV
fonksiyonları ile koroner arter anatomisi değerlendirilir.
Önemi:
1- AD ve MD’nin basınç ölçümleri ile tanısını koydurur.
(a) MD: SV diyastolik- Pulmoner kapiler uç basınçlarının arasında
birlikte kaydında gradiyent görülmesi.
(b) AD: SV’den kateteri Aortaya çekiş sırasında SV - Aort
sistolik zirve basınçları arasında gradiyent saptanması.
2- SV Anjiyografisinde AY ve MY’nin varlığı ve ciddiyetini gösterir:
Pompa ile SV’ye verlen kontrastın sol atriyuma kaçması MY’yi,
aort kapak düzeyi üzerinden çıkan Aortaya verilen kontrastın
SV’ye kaçması AY’yi göstermektedir.
3- SV fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Çalışmakta olan SV’nin
kontrast madde ile doldurularak; (a) SV’nin bölgesel duvar
hareketleri değerlendirilebilir, (b) SV EF’si (% fraksiyonel
kısalma) hesaplanabilir.
4- Koroner anjiyografi.
Perkutan arteryel giriş tekniği:
SOL VENTRİKÜLOGRAFİ
Typical catheters used for pressure measurements and angiography
Lange, R. A. et al. Circulation 2003;107:e111-e113
Copyright ©2003 American Heart Association
Sol KA Judkins tekniği:
Sağ KA JudkinsTekniği:
Normal Kalp Anatomisi.
Hemodinamik Ölçümler:
1. Kalp boşlukları ve büyük damarların (aort, pulmoner
arterler) basınç ölçümleri.
2. Kalp debisi, kardiyak indeks ve atım hacminin hesaplanması.
3. Basınç dalgalarının değerlendirilmesi.
4. Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi.
(a) kapak darlığı ve kapak alanın ölçülmesi.
(b) Kapak regürjitasyonun varlığı ve derecesi.
5. Sol- sağ şantın tayini.
6. Koroner Anjiyografi.
7- Sol ventrikülografi, Sağ ventrikülografi, Aortografi.
Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri:
Sol ventrikül ( mmHg):
Sistolik: 100- 140
End- diastolik: 3- 12
Sağ ventrikül (mmHg):
Sistolik: 15- 30
End- diastolik: 2- 8
Aort (mmHg):
Sistolik: 100- 140
Diastolik: 60- 90
Ortalama:70- 105
Sağ atriyum (mmHg):
Ortalama: 2 -8
A dalgası: 2- 10
V dalgası: 2- 10
Kardiyak İndeks: 2.6- 4.2 L/min/m2
Atım indeksi: 30- 65 mL/meat/m2
Sistemik Vasküler Direnç (Dynes-sec-cm-5
): 700- 1600
Pulmoner Vasküler Direnç: 20- 130
Pulmoner arter (mmHg):
Sistolik: 15- 30
Diastolik: 4- 12
Ortalama: 9- 18
Arteriyel oksijen saturasyonu (%): 93- 98
ArteriyoVenöz oksijen farkı (mL/L): 30- 50
PKUBP (mmHg) = ( Sol atrıyum):
Ortalama: 2- 12
A dalgası: 3- 15
V dalgası: 3- 15
AD ve MD: Basınç gradiyentleri.
AD:
SV- Aort arasında Sistolik gradiyent
MD:
SV- PKUB arasında
diyastolik gradiyent
AD ve MD; basınç gradiyentleri.
KORONER ANJİYOGRAFİ
TANISAL KALP KATETERİZASYONU
Temel İndikasyonlar:
1- FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile Şüphelenilmekte olan
kalp hastalığının varlığının kanıtlanması veya ekarte
edilmesi.
2- Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa
mevcut klinik tablonun aydınlatılması.
3- Açık Kalp ameliyatına gidecek hastalarda; mevcut patolojiye
ilave anomali ve patolojilerin araştırılması.
Koroner Anjiyografi İndikasyonları.
KLİNİK DURUMLAR:
Prensip: Klinik olay riski yüksek; bilinen veya ?KAH (>2 KAH RF).
1. StAP: Yüksek riskli hastalar: >CCS-II angina; +EgzEKG; +Sint;
SVEF < %45; polimorf veya süreğen VA.
2. NSTE- AKS: Acil, erken geç PKG için.
3. PostRevaskülarizasyon iskemi: (PKG, ACBG sonrası).
4. STEMİ ve SDB AMİ’de primertedavi ve risk derecelendirmesi
sonrası : Primer, erken, kurtarıcı, gecikmiş PKG öncesi, hst çıkışı
öncesi risk derecelemesi.
5. Kalp cerrahisi öncesi: >40 yaş opere olacak kapak, konjenital
kalp hastaları.
6. Konjestif kalp yetersizliği: İskemik ety?.
KA; Rölatif Kontrindikasyonlar.
1- Dekompanse KY (pulmoner ödem).
2- Kontrolsuz ventriküler iritabilite (hodinamiyi bozan aritmiler).
3- Kontrolsuz sistemik HTA.
4-Akut ve ciddi böbrek yetersizliği.
5- Damara girilmenin güç olması.
6- Elektrolit bozuklukları: Hipopotasemi, Hiperpotasemi.
7- Dijital intoksikasyonu.
8- Aktiv infeksiyon ve ateşli durumlar.
9- Kontrolsuz kanama diyatezi.
10- Ciddi anemi.
11- Aktiv iç organ kanaması.
12- Kontrast madde allerjisi.
13- Şuurun tam olarak açık olmaması.
* **!!!- MUTLAK KONTRİNDİKASYON: Şuuru açık olan kişinin
işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi.
KOMPLİKASYONLAR.
MAJOR KOMPLİKASYONLAR (%0.2- 0.3): Ölüm, AMİ, SVO.
Ölüm (%0.1- 0.2 ).
Sebebi: Kalp perforasyonu, aritmiler, AMİ, veya kontrast
anaflaksisi.
• Ölüm Riski Yüksek Hastalar :
(1) >70,<1 yaş hastalar.
(2) NYHA-4 KY veya angina. Ağır SV disfonksiyonu (EF<%25).
(3) Ciddi ve yaygın KAH (LMCA, 3- damar hst).
(4) Ciddi kapak hastalığı (birlikte SV disfonksiyonu).
(5) Ağır komorbid durumlar (böbrek,karaciğer, akciğer
hastalıkları).
(6) Bilinen kontrast allerjisi.
KONTRAST NEFROPATİSİ:
Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonk. olan ve
diyabetiklerde böbrek yetersizliğine sebep olabilir.
Önlemler ve Korunma:
a- İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın vucut
düzeyi ve serum kreatinin düzeyine göre hesaplanıp
kısıtlanması .
b- Noniyonik kontrast madde kullanılması.
c- Kateterizasyon öncesi oral Homosistein verilmesi ve bikarbonat
infüzyonu yapılması.
d- Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, diüretik dozu
atlanmalı ve özellikle diabetiklerde hidrasyon kontrol edilmeli.
Gerekirse işlem sırasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.
e- Kateterizasyondan sonra ilk 6-12 saatte yeterli olarak sıvı alımı
(1.5- 2 litre).
İNVAZİF KARDİYOLOJİ:
Perkutan Girişimler.
Bölüm- II: TEDAVİ YÖNTEMLERİ.
Prof Dr Rasim ENAR
İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD
PERKUTAN KORONER GİRİŞİM(PKG).
• Tanımı: Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerde ayni yolla
yapılan tedavi amaçlı işlemlerin tümünü kapsamaktadır.
• Geçmişte PTCA denmekteydi.
• Optimal işlem için: Standart kateterizasyon laboratuarı ve
•
•
•
•
dilatasyon malzemeleri ile bunları kullanabilen deneyimli
operatör ve ekip gerekmektedir.
İdeal Hasta: (a)-Tek damar hastalığı.
(b)- Yaşlı ve önceden ACBG geçirmiş, lezyonu belirgin ve frajil
(“diskret: uzunluğu: <10 mm. Damar çapı:>2.5 mm ) 3 damar
hastalarında da başarısı yüksektir.
(c)- AKS ve özellikle Akut STEMİ’de primer tedavi seçeneğidir.
PKG’nin gücü: >%90 başarılı olunması.
PKG’nin Kısıtlamaları.
1- Yaşlı ve uzun kronik total okluzyonlarda başarı oranı daha
düşüktür.
2- Safen ven greft lezyonlarında erken ve uzun dönem verimi
düşüktür.
YÜKSEK- RİSKLİ LEZYONLAR:
a- Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1.5- 2.0 mm.
b- Yoğun tortüöz proksimal segment.
c- İleri derece açılı segmnt (≥90 derece).
d- Total okluzyon (>3 ay). Derjenere ven greft (frajil lez).
e- Ostial lezyonlar, lezyondan yan-dal çıkması.
YAN ETKİLERİ:
a- Fatal olay (%1).
b- Akut ve geç iskemik komplikasyonlar (%2).
c- İlk aylarda anlamlı Restenoz sıklığı (%10).
PKG Komplikasyonları:
• 1. Mortalite.
(a) Sabil hastalarda: <%2.
(b) AMİ + KŞ’de: >%50.
2. Miyokard İnfarktüsü.
Kardiyak enzim yüksekliği: %5- 10.
3. No- (Re)Flow Fenomeni: Proksimal damar açılmış, ancak
miyokard dokusuna kan gitmiyor.
Proksimal lezyondaki trombusun parçalanması ile açığa çıkan
vazoaktif maddecikler ve aterotrombozun
mikroembolizasyonu.
Teşhisi: Yükselmiş kardiyak markerler, EKG’de ST- T
değişiklikleri ve bölgesel duvar hareket bozukluğu.
4. Koroner perforasyon veya Rüptür.
STENTLER.
Balonun kanıtlanmış tamamlayıcısıdır.
Rutin stentleme rutin PKG yaklaşımı durumuna
gelmiştir(“Direk Stentleme”).
TİPLERİ:
İlaç emdirilmiş Aktif- Stentler (“Drug Eluting Stent: DES) ,
Metal, Passif- Stentlerin (Çıplak- Stent: BES) yerini almıştır.
PKG’NİN SORUNLARI:
a- Kronik total okluzyonu geçmek.
b- Akut okluzyonlar için Antitrombosit ve Antitrombin
tedavilerin optimize edilmesi.
c- DES ile daha az olsa dahi “Restenoz” problemi, ilk 6 ayda
BES’lere göre daha fazla azalsa dahi, 2 yılda geç Restenoz
sıklığı daha yüksek.
PKG’NİN İNDİKLASYONLARI:
KLİNİK İNDİKASYONLAR:
1- Akut Koroner Sendromlar: STEMİ,NSTEMİ, ASAP).
2- Stabil AP: Pozitif efor Testi, SV disfonksiyonu, elektriki
instabilite.
3- Angina eşdeğerleri: aritmi, başdönmesi, dispne.
4- MS- CT’de; proksimal stenoz bulgusu(koroner anjiyo ile
doğrulandıktan sonra).
5- Reversibl iskeminin objektif bulguları.
ANJİYOGRAFİK İNDİKASYONLAR:
1- PKG’ye elverişli 1- 4 lezyon.
2- Bu lezyonların herhangi birinin 1 dakika okluzyonu hayati
tehlike oluşturmuyor.
3- Fonksiyonel, canlı, veya kollateral alan miyokard varlığı.
PKG KONTRİNDİKASYONLARI:
KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR:
1-Terminal hastalar (kontrolsuz AP hariç).
2- PostMİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile).
ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR:
1- Sol Ana Koroner Arter Hastalığı (LMCA).
2- LMCA eşdeğer: Proksimal LAD + CX hastalıkları.
3- Kalan son damar: Diğer 2 koroner tıkalı.
4- Üç- damar hastalığı,SV kötü (inoperabl hastalar hariç).
5- Olumsuz Lezyon Özellikleri:
a- Kronik total okluzyon.
b- Arter distaline kollateral olmaması.
c- Uzun eski lezyon (>20 mm).
d- Güdük olmaması(lezyonun proksimalinde).
e trombotik lezyon altında anlamsız KAH (<%50 darlık).
f- Diffuz hasta veya küçük çaplı damar(<2 mm).
g- Safen ven greft hastalığı.
PKG Malzemeleri:
PTCA ve Stentleme Mekanizması.
• Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerindeki intima ve
medianın disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile
sağlanan lumen kazancının (çapın artışı) anahtar
mekanizmasıdır.
• STENT: (a) Balonla genişleyen damarın “elastiğin geriye tepme
etkisini” (“recoil”) önlemektedir. (b) Gevşek intima ve plak
parçacıklarınını lumenden uzak tutmak (duvar- kafes arasında).
Balon ve + Stent: Stentleme sonrası Tdvi.
İLAVE TEDAVİLER:
1. Oral Antitrombosit Tdvi: ASA,
Klopidogrel.
2. İV antitrombosit Tdvi:
Glikoprotein 2b/3a- İnh.
3. Antitrombin Tdvi: Heparinler.
PKG’nin Etkinliği:
a- Girişimini başarı oranı: %95.
b- Girişim sonrası semptomların
düzelmesi: %90.
c- Komplikasyonlar: ≤ %2.
Şematize STENTLEME. İşlemin başlangıcı: Kılavuz kateterin
başarılı şekilde koroner ağzına
yerleştirilmesi ve kılavuz telin
lezyondan geçirilmesi:
A- Üzerinde Stent bulunan
Balonunun stenotik lezyondan
geçirilmesi. Öncesinde standart
balon ile lezyonun Predilatasyonu
gerekebilir.
B- Balonun şişirilmesi ve Stentin
açılması.
C, D- Balonun söndürülmesi ve
açılmış stentin içinden
çıkarılması.
Koroneranjiyografi: Başarılı STENTLEME
Perkutan ASD Kapatılması:Kapatma cihazı;”Şemsiye”
Perkutan Mitral Balon
Valvotomi (PMV)
Perkutan ASD kapatılması:
İndikasyonlar:
İnd: MK: Eko skoru < 8.
• MKA<1.0 cm2.
• Subvalvular fibroz yok.
• mobil, nonkalsifik kapak.
• Semptomlar( of dispne, yorgunluk) veya
SĞKY.
• Tekrarlayan pulmoner infeksiyon.
• Paradox embolizm.
• Küçük defekte rağmen atriyal aritmiler.
• Orta derece PHT ( pulmoner vasküler hastalık
olmaması).
• Asemptomatik büyük ASD (Qp/Qs>1.5:1.0);
SĞVH, volum yüklenmesi ( PHT olmaması).
CRT: Cardiac Resynchronısatıon Therapy
İndikasyonlar:
• SVEF<%35.
• Sinus ritmi.
• NYHA sınıfı –III-IV (OMT’ye rağmen).
• Eko’da dissenkromni bulunması,
QRS süresi: >120 ms.
ICD:
Implantabil Kardiyoverter Defibrillatör:
(PM lokalizasyonu X- Ray ve fig.
ICD İndikasyonları:
• Düşmüş EF; kardiyak arrest,VT,VF hikayesi olanlar.
• Iskemik KMP; en az post-MI 40 günde olan, EF <%30, NYHA II or III hastalar
(kronik OMT’ye rağmen).