PowerPoint Sunusu
advertisement
ST SEGMENT YÜKSELMELİ MİYOKART ENFARKTÜS Prof. Dr. H. Yekta Gürlertop Kardiyoloji A.D. Miyokart Enfarktüs Tipleri • Tip 1: Primer miyokart enfarktüsü • Tip 2: Sunum / tüketim dengesizliğine bağlı sekonder miyokart enfarktüsü • Tip 3: Biyobelirteç değerleri olmadan ölümle sonuçlanan miyokart enfarktüsü • Tip 4a: Perkütan koroner girişim (PKG) ilişkili miyokart enfarktüsü • Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü • Tip 4c: PKG restenozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü • Tip 5: Koroner arter baypas greftleme (KABG) ile ilişkili miyokart enfarktüsü 2 Miyokart Enfarktüs Tanısı Kardiyak hasar belirteçlerinde dinamik değişikliğin yanı sıra EN AZ BİRİNİN VARLIĞI İLE GERÇEKLEŞİR • İskeminin klinik bulguları • Yeni ST-T değişiklikleri veya Sol Dal Bloğu • EKG de patolojik Q dalgalarının gelişmesi • Kardiyak görüntülemede canlı miyokart yada kasılmada kayıp • Anjiyografi yada otopside intrakoroner trombüs 3 Akut Koroner Sendromu Düşündüren Klinikler • Tipik iskemik ağrı • Dispne • Aşırı halsizlik • Bulantı, kusma, terleme • Genel durum bozukluğu • Senkop • Ani kardiyak arest 4 AT EKG de STYMI Kriterleri • V2-3 derivasyonları dışında (V7-9 ve V4R dahil) • 1 mm (0,1 mV) ST segment yükselmesi • V2-3 derivasyonlarında • Erkeklerde 40 yaş üstü 2 mm (0.2 mV) ST segment yükselmesi • Erkeklerde 40 yaş altı 2,5 mm (0.25 mV) ST segment yükselmesi • Kadınlarda 1,5 mm (0,15mV) ST segment yükselmesi (Ardışık en az iki derivasyonda [V4R hariç] olmak şartı ile) • Yeni veya muhtemelen yeni sol dal bloğu 5 AT EKG de Olası STYMI • V1-4 ST çökmesi (Posteriyor MI !!!) • AVR de ST yüksekliğinin eşlik ettiği yaygın ST çökmesi • Hiperakut T sivriliği İlave derivasyonların kaydı veya koroner görüntüleme gereklidir 6 AT Akut STYMI Hastasına Yaklaşım ST Yükselmeli MI 0 -12 saat PKG Yapılamayan Hastane PKG Kapasiteli Hastane 30 dk 90 dk PKG Kapasiteli Hastaneye Nakil 30 dk Reperfüzyon Tedavisi Derhal Anjiyografi Ünitesi 60 dk Başarısız Reperfüzyon 3 – 24 saat içinde Başarılı Reperfüzyon 7 AT Kime Perkütan Koroner Girişim? 1. Semptom başlangıcın ilk 12 saati içinde olup işleme erişim süresi < 60/120 dk olanlar İlk 6 saat sonrası PKG tercih edilmelidir ! 2. Semptom başlangıcın ilk 12 saati içinde olup, trombolitik tedavinin kontrendike olduğu hastalar ( Sevk süresine bakılmaksızın) 3. Semptom başlangıcın 12-24 saat içinde olup iskemi semptomları devam edenler 4. Kardiyojenik şok ve akut ciddi KY tablosunda olanlar 8 AT Kime Trombolitik Tedavi? 1. Semptom başlangıcın ilk 12 saati içinde olup PKG ulaşım süresi > 60/120 dk olanlar 65 yaş altı, Anteriyor MI, ilk 120 dk içinde olup PKG süresi > 90 dk olanlar ! 2. Kardiyojenik şok ve akut ciddi KY tablosunda olanlar 9 AT Trombolitiklerin Kontrendikasyonları • Mutlak • • • • • • • Geçirilmiş intrakranial kanama Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon ( AV Malformasyon) Primer yada metastatik malign intrakranial neoplazi Son 3 ay içindeki iskemik inme ( İlk 3 saat hariç) Aort diseksiyonu şüphesi Son 3 ayda ciddi kafa travması Aktif kanama yada kanama diyatezi (Mens hariç) • Rölatif • • • • • • • • • • • • Kronik, ciddi, kötü kontrollü hipertansiyon Başvuruda ciddi, kontrolsüz hipertansiyon ( SKB> 180 mmHg ve/veya DKB>110 mmHg) 3 aydan daha eski iskemik inme hikayesi, Demans, bilinen intrakranial patoloji ( Kontrendikasyonlara girmeyen) Travmatik veya uzamış (10 dk dan uzun) CPR Son 3 hafta içinde major cerrahi Son 2- 4 hafta içinde internal kanama Komprese edilemeyen vasküler girişim Gebelik Aktif peptik ülser Antikoagülan kullanımı ( Yüksek INR, yüksek kanama riski) Streprokinaz ve APSAC kullanımını için, bu ilaçların 5 günden daha öncede uygulanmış olması yada bu ajanlara karşı allerjik reaksiyon hikayesi 10 AT PKG planlanan Akut STYMI Hastaları 1. 2. 3. Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. Antiagregan – 600 mg Klopidogrel – 180 mg Tikagrelor – 60 mg Prasugrel (8 adet) (2 adet ) (6 Adet, TIA ve inme hikayesi yok ise) Antikoagülan – 70-100 Ünite/kg UFH – 0,5 mg/kg Enoxaparin İV – 0.75-mg/kg IV 1.75-mg/kg/h Bivaluridin 11 AT Trombolitik Planlanan Akut STYMI Hastaları 1. Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. 2. Antiagregan 3. – 300 mg Klopidogrel 75 yaş ↓olanlar (4 adet) – 75 mg Klopidogrel 75 yaş ↑olanlar (1 adet) Antikoagülan – Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg Bolus u takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – 60 Ünite/kg UFH Bolus sonrası 12ünite/kg/h infüzyon – Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC 12 AT Başarılı Reperfüzyonun Tespiti KLİNİK • EKG 60. dk da ST yüksekliğini azalması • >%70 (Komplet Rezolüsyon) • % 30 – 40 (Parsiyel Rezolüsyon) • <% 30 ( Rezolüsyon Yok) • Ağrının azalması yada kaybolması • Reperfüzyon aritmileri • Erken enzim peak ANJİYOGRAFİK 13 AT Reperfüzyon Planlanmayan Akut STYMI Hastaları 1. Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. 2. Antiagregan 3. – 300 mg Klopidogrel (4 Adet) – 180 mg Tikagrelor (2 Adet) Antikoagülan – Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg Bolus 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC – 60 Ünite/kg UFH sonrası 12ünite/kg/h infüzyon 14 AT Beta Blokerler • Kalp yetersizliği belirtileri olanlar • Düşük debi bulguları olanlar • Kardiyojenik şok riski artmış olanlar • 70 yaş üstü • Sistolik TA < 120 mmHg • Başvuru kalp hızı > 110/ dk • Reperfüzyon yapılamayanlar ERTELENMELİDİR 15 AT Akut STY MI Komplikasyonları • Kardiyojenik Şok • Aritmiler • Ventriküler Septal Rüptür • Sağ ventrikül enfarktüsü • Serbest Duvar Rüptürü • Perikardit • Sol ventrikül Anevrizması • Kalp Yetersizliği • Tromboemboli • Mitral Yetersizlik 16 AT Ventriküler Aritmiler • En önemli mortalite sebebi • Trombolitik yapılanlarda % 10, PKG yapılanlarda % 6 görülür • % 90 vakada ilk 48 saat içinde • Risk Faktörleri • Kalp yetersizliği • Hipo TA • Taşikardi -- Şok -- Koroner akım bozukluğu • 48 saat sonrası görülenler daha mortal • Tedavi predispozan durumların önlenmesi, ilaç, ICD 17 AT Supraventriküler Aritmiler • En sık AF ( % 8-22) • Post MI dönemde % 30 hastada ( özellikle düşük EF) • Medikal yada elektriki tedavi • Antikoagülan 18 AT Bradiaritmiler • Özellikle inferiyor MI ile birlikte • AV tam blok • % 3.7 İnferiyor MI ile • % 1.1 Anteriyor MI ile • Atropin yada Geçici Pacemaker • Anterior MI larda yüksek mortalite 19 AT Kardiyojenik Şok • MI ların % 6-10 da görülür • Kardiyak indeks < 2.2 lt, TA<90 mmHg, PCWP > 18 mmHg, Organ hipoperfüzyonu belirtileri • Pompa yetersizliğine bağlı ise genelde ilk 24 st içinde • Revaskülarizasyon en önemli tedavi • İnotropikler • Dopamin, • Noradrenalin, • Levosimendan, Dobutamin ! • Mekanik tedaviler • Mortalite > % 50 20 AT Sol Kalp Yetersizliği • Yaklaşık % 18 hastada görülür • Revaskülarizasyon en önemli tedavi • Betablokerler erken dönem önerilmez • İnotropikler • Levosimendan, • Dobutamin, • Dopamin, Noradrenalin! • ACEİ/ARB • Aldesteron Antagonistleri • Diüretik (Furosemid) • Mekanik tedaviler • ICD/CRT 21 AT Sağ Ventrikül MI • İnferiyor MI ların 1/3 de görülür • HipoTA, normal Akciğer dinleme, Sağ KY, bulguları • V4R da > 0,1 mV ST yükselmesi vardır • Preload desteklenir • Diüretik ve Nitrat Kontrendike 22 AT Mitral Yetersizlik • Hastaların % 13 de görülür. • Akut olarak Papiller adele rüptür (%1) yada iskemisi • Posteromedial papiller kasta, anterolaterale göre sık • Yeni ortaya çıkan yada şiddeti değişen sistolik üfürüm • Sol ventriküler remodelling ile uzun dönemde oluşabilir • İleri MY vakalarında cerrahi gerekir ( % 20 mortalite) 23 Serbest Duvar Rüptürü • Sıklığı % 0,8 ile % 6,2 arasında değişiyor. • Kadınlar, yaşlılar, anterior MI geçirenlerde daha sık • Kortikosteroid ve NSAI kullanımı ile artıyor • Çok mortal 24 Ventriküler Septal Rüptür • Trombolitik yapılanlarda (%0,2-0,3) • Kardiyojenik şok ta (%4) daha sık • Genelde ilk 24 saat içinde • Yeni ortaya çıkan sistolik üfürüm, Hipo TA, Dirençli Sol Kalp Yetmezliği • Cerrahi tedavi ( % 20-87 mortalite) • Perkütan cihaz ile kapatma ? 25 Perikardit • Atipik ağrı, frotman, EKG değişikliği • Tedavisi ASA (Anti inflamatuar Doz ~ 2gr) • 1 haftadan sonra Dressler Send (%3-4) • 1 cm üstündeki efüzyonlarda antikoagülanlar kesilir 26 Sol ventrikül Anevrizması • MI vakalarının % 5 kadarında görülür • Anteriyor MI larda daha sık • EKG de 1 aydan uzun süre sebat eden ST yükselmesi • Medikal tedaviye dirençli KY, aritmi ve embolide cerrahi 27 Tromboemboli • Çağdaş tedavilerin kullanıldığı hastalarda % 5 görülür. • LV anevrizmasına bağlı apikal trombüsü olanlar • AF atakları sonrası • Apikal trombüste en az 3 ay süreli OAK önerilir 28 Uzun Dönem Tedavi • ASA 100 mg 1x1 Ömür Boyu • P2Y12 Res. Blokerleri (12 Ay boyunca) • Beta Bloker Ömür Boyu • ACEİ-ARB Ömür Boyu • Statin Ömür Boyu • Antikoagülan (LV Trombüs, AF) 29
